Berobat tidak menunda ajal, sakit tidak mempercepat

datangnya ajal, berhusnudzonlah atas sakit yang sedang

dianugarhi Allah SWT.

Surat Akad Tindakan Terapi Doc. : FR.01/RSS /01 /2020

No.: .. /RSS/ .. / 2020 Rev. : 0
Rumah Sehat Sirodam (Metode PAZ Al Kasaw) Tanggal : 12 / 7 / 2020

Surat akad tindakan terapi

Bismillah,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ____________________________________
NIK : ____________________________________
Selaku paztrooper Rumah Sehat Sirodam atau yang mewakili, yang
selanjutnya disebut pihak pertama,
Nama : ____________________________________
NIK : ____________________________________
Selaku pazien Rumah Sehat Sirodam atau yang mewakili, yang selanjutnya
disebut pihak kedua.
Pada hari ini, ........, tanggal .............. berlokasi di
................................................................
kedua belah pihak sepakat untuk melakukan akad tindakan terapi dengan
metode paz al kasaw dengan dasar pemeriksaan terlampir :
1. FR.02/RSS/01/2020 atas nama .............., no.reg. : .......
2. FR.03/RSS/01/2020 atas nama .............., no.reg. : .......
Pihak kedua telah mendapatkan penjelasan atas dasar pemeriksaan
di atas dari pihak pertama dan telah diinformasikan mengenai rencana
tindakan terapi paz atas keluhan tersebut, kemungkinan resiko dan efek
pasca terapinya.
Pihak kedua dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan, menyatakan
setuju / tidak setuju agar diberikan tindakan terapi yang sesuai
sebagai bagian ikhtiar pengobatan atas keluhan yang dialaminya oleh
pihak pertama.
Pihak kedua setuju membayar uang senilai Rp. .................
sebagai biaya jasa atas upaya profesional paztrooper memberikan terapi
kepada pazien.
Kedua belah pihak sepakat bahwa tindakan terapi ini semata –
mata hanyalah bagian ikhtiar pengobatan sambil terus berdo’a sekiranya
Allah ridho atas ikhtiar ini dan mengabulkan sebagai sarana kesembuhan
bagi pazien.
Akan hal terjadi perselisihan atas akad tindakan terapi ini,
kedua belah pihak sepakat diselesaikan dengan asas kekeluargaan.
Semoga Allah memberkahi akad tindakan terapi ini.

Pihak Pertama (Paztrooper) Pihak Kedua (Pazien)

atau yang mewakili, atau yg mewakili,

___________________________ __________________________

Terimakasih atas kunjungan anda, semoga lekas sembuh.