Lampiran 2: Kuesioner ECOHIS

Data Orang Tua/Wali

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tingkat Pendidikan :
Data Anak
Nama :
Umur :
(Beri tanda centang () pada kolom di bawah ini yang dianggap sesuai keadaan)

ECOHIS
No Pertanyaan Tidak Sangat Kadang Sangat
Sering
Pernah Jarang -kadang Sering
Apakah anak ibu pernah mengalami
1
sakit pada gigi, mulut, dan rahang?
Apakah anak ibu pernah kesulitan
dalam minum minuman panas atau
2 dingin karena masalah pada gigi dan
mulut atau setelah mendapatkan
perawatan gigi?
Apakah anak ibu pernah kesulitan
makan beberapa jenis makanan
3 karena masalah pada gigi dan mulut
atau setelah mendapatkan perawatan
gigi?
Apakah anak ibu pernah kesulitan
dalam berbicara karena masalah
4
pada gigi dan mulut atau setelah
mendapatkan perawatan gigi?
Apakah anak ibu pernah tidak
sekolah karena masalah pada gigi
5
dan mulut atau setelah mendapatkan
perawatan gigi?
Apakah anak ibu pernah mengalami
kesulitan tidur karena masalah pada
6
gigi dan mulut atau setelah
mendapatkan perawatan gigi?
Apakah anak ibu pernah lekas marah
atau frustasi karena masalah pada
7
gigi dan mulut atau setelah
mendapatkan perawatan gigi?
8 Apakah anak ibu pernah menolak
untuk tersenyum atau tertawa di
depan anak lainnya karena masalah
pada gigi dan mulut atau setelah
 mendapatkan perawatan gigi?
Apakah anak ibu pernah menolak
untuk berbicara dengan anak lainya
9 karena masalah pada gigi dan mulut
atau setelah mendapatkan perawatan
gigi?
Apakah ibu atau anggota keluarga
lainnya pernah merasa kesal karena
10 masalah pada gigi dan mulut anak
anda atau setelah anak anda
mendapatkan perawatan gigi?
Apakah ibu atau anggota keluarga
lainnya pernah merasa bersalah
11 karena masalah pada gigi dan mulut
anak anda atau setelah anak anda
mendapatkan perawatan gigi?
Apakah ibu atau anggota keluarga
lainnya pernah tidak masuk kerja
12 karena masalah pada gigi dan mulut
anak anda atau setelah anak anda
mendapatkan perawatan gigi?
Apakah pernah masalah gigi atau
perawatan gigi anak anda
13
berdampak pada keadaan keuangan
keluarga anda?

Keterangan :

Tidak Pernah = Tidak pernah dalam sebulan

Sangat Jarang = Kurang dari 1kali sebulan

Kadang-kadang = 1/2 kali dalam sebulan

Sering = 1/2 kali dalam seminggu

Sangat Sering = Setiap hari