PT Bank CIMB Niaga Tbk

FORMULIR SURAT PERNYATAAN HUBUNGAN KELUARGA

Nama Lengkap : ___________________ Tanggal : ________________
No Identitas : ___________________
Posisi : ___________________
Unit Organisasi : ___________________

Saya menyatakan dan mengkonfirmasi bahwa (berikan tanda √ pada kotak yang sesuai) :
Saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan karyawan dan/atau Direktur dan/atau
pemegang saham PT. Bank CIMB Niaga Tbk / Anak Perusahaan

Saya memiliki hubungan keluarga dengan karyawan dan/atau Direktur dan/atau

pemegang saham PT. Bank CIMB Niaga/ Anak Perusahaan, dengan nama-nama yang
tersebut dalam tabel dibawah ini.
Hubungan keluarga dengan karyawan adalah hubungan yang timbul karena ikatan pernikahan, hubungan
sedarah dan/atau semenda dari Suami/Istri, anak kandung/tiri/angkat, orang tua kandung/tiri/angkat, Mertua,
Saudara kandung/tiri/angkat/ipar, Paman/bibi dari orang tua atau mertua/orang tua angkat atau,keponakan dari
Saudara kandung/tiri/angkat.

Apabila memilih B, maka informasi di bawah ini harus dilengkapi.

Tabel Hubungan Keluarga
Posisi
Hubungan
NIK Nama Lengkap (Karyawan/ Direktur/ Jabatan Direktorat
Keluarga
Pemegang Saham)

Lampirkan ringkasan mengenai jabatan, sifat pekerjaan, tanggung jawab dan kewenangan
karyawan/calon karyawan yang memiliki hubungan keluarga serta keluarga karyawan

Saya mengkonfirmasi bahwa apabila terdapat benturan kepentingan antara jabatan dan pekerjaan
saya dengan jabatan/pekerjaan dari karyawan dan/atau Direktur dan/atau pemegang saham PT Bank
CIMB Niaga Tbk / Anak Perusahaan yang memiliki hubungan keluarga dengan saya maka ;

“Saya bersedia menempati posisi/jabatan yang tidak memiliki benturan kepentingan sesuai ketentuan
yang berlaku dalam waktu 3 bulan sejak hal tersebut di atas teridentifikasi atau mengundurkan diri dari
PT Bank CIMB Niaga Tbk /Anak Perusahaan, apabila tidak memenuhi persyaratan ini.”

Tanda tangan :____________

Menyetujui
Pejabat D1 Pejabat D1 Pejabat D1 terkait Direktur Direktur Direktur HR
Unit terkait 1 Unit terkait 2 yang membawahi Unit terkait 1 Unit terkait 2
HRBP

Rekomendasi : Rekomendasi : Rekomendasi : Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : ………… Nama : ………… Nama :…………….. Nama : Nama : ……… Nama : ………
Jabatan : ……… Jabatan : ……… Jabatan : ………… ……………
Direktur terkait 1 : Direktur dari karyawan / calon karyawan
Direktur terkait 2 : Direktur dari karyawan yang memiliki hubungan keluarga dengan karyawan yang mengajukan / calon karyawan