Suatu Kasus Yang Jarang Terjadi Dari Pil Besi Yang Menyebabkan Gastritis Pada Seorang

Remaja Putri

Abstrak
Latar Belakang : Pengobatan anemia defisiensi besi dengan suplemen zat besi oral dapat
menimbulkan efek samping pada mukosa saluran pencernaan termasuk nekrosis, ulserasi,
atau iskemia. Temuan endoskopi dan pemeriksaan histopatologis tertentu dapat
menegakkan diagnosis gastritis erosif dengan endapan besi di mukosa lambung.
Kondisi Pasien : Kami menyajikan kasus seorang remaja perempuan berusia 14 tahun yang
dirawat di klinik kami untuk pendarahan pencernaan bagian atas, mual, melena, dan sakit
perut. Riwayat pribadinya mengungkapkan anemia defisiensi besi yang menerima suplemen
zat besi oral selama kurang lebih 2 minggu.
Diagnosis : Tes laboratorium pada saat masuk menunjukkan anemia, peningkatan kadar zat
besi serum (SI), peningkatan transaminase hati, penurunan tingkat feritin, tetapi dengan
tingkat kapasitas pengikatan zat besi total (TIBC) dan transferrin yang normal.
Intervensi : Eso-gastro-duodenoscopy ditemukan banyak deposit kecoklatan pada
permukaan mukosa lambung dan beberapa lesi hemoragik, di bawah tampak erosi di
seluruh mukosa lambung, tetapi lebih parah di bagian antrum, dan pemeriksaan
histopatologi mengkonfirmasi adanya deposit zat besi.
Kesimpulan : Gastritis yang diinduksi oleh pil-besi merupakan suatu kasus yang jarang dan
kurang terdiagnosis, yang dapat ditemukan bahkan pada usia anak-anak dengan potensi
dampak klinis yang parah.
Singkatan : ALT = alanine-aminotransferase, AST = aspartate-aminotransferase, GGT =
gamma-glutamyltransferase, GI tract = gastrointestinal tract, Hb = hemoglobin, Htc =
hematocrit, LDH = lactate dehydrogenase, MEH = medium erythrocyte hemoglobin, MEV =
medium erythrocyte volume, NSAIDs = nonsteroid anti-inflammatory drugs.
Kata kunci : anak, gastritis, suplemen zat besi oral

1. Pendahuluan
Erosi dan gastritis hemoragik atau gastropati merupakan entitas endoskopi daripada
entitas klinis yang ditandai dengan ditemukannya erosi multipel dan perdarahan mukosa
lambung. Di antara penyebab yang dapat menyebabkan erosi dan gastritis hemoragik, kita
dapat menemukan: “stres” gastropati, gastropati neonatal, gastropati traumatik, aspirin,
dan obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) lainnya, obat lain, hipertensi portal gastropati,
uremik gastropati, gastropati varioliform kronis, gastropati empedu, gastropati Henoch-
Schonlein, gastropati korosif, gastropati yang diinduksi oleh olahraga dan gastropati radiasi.
Namun demikian, penyebab-penyebab ini juga dapat menyebabkan gastritis nonerosive
atau gastropati. Meskipun aspirin dan OAINS lainnya adalah golongan obat yang paling
umum dikaitkan dengan efek samping pada saluran gastrointestinal (GI), ada juga jenis obat
lain atau zat beracun dengan efek yang serupa, seperti asam valproat, deksametason, agen
kemoterapi, alkohol, kalium klorida, zat besi, konsumsi fluoride jangka panjang, dan
sistamin.
Suplemen zat besi oral telah banyak digunakan selama bertahun-tahun untuk
pengobatan anemia defisiensi besi, kelainan umum di seluruh dunia yang menurut
Organisasi Kesehatan Dunia menimpa sekitar 25% populasi. Meskipun didokumentasikan
dengan baik bahwa dosis tinggi zat besi dapat menyebabkan kerusakan yang parah pada
saluran pencernaan seperti nekrosis mukosa, ulserasi, dan iskemia, dilaporkan juga bahwa
dosis terapi suplemen zat besi dapat memberikan efek yang sama. Tablet besi sulfat adalah
senyawa besi oral paling umum yang terkait dengan dampak negatif pada saluran
pencernaan. Diagnosis entitas medis langka ini didasarkan terutama pada temuan
endoskopi dan pemeriksaan histopatologis karena manifestasi klinisnya tidak spesifik dan
dapat berupa nyeri perut, mual, muntah, dan dalam beberapa kasus perdarahan
pencernaan bagian atas. Kerusakan mukosa yang disebabkan oleh besi mirip dengan yang
disebabkan oleh luka bakar kimia, secara endoskopi muncul di bagian bawah erosi, ulserasi,
atau gastritis difus. Pemeriksaan histopatologis akan menemukan adanya endapan
kecoklatan, terutama ekstraseluler, luminal, terletak berdekatan dengan permukaan epitel
atau keduanya. Besi kristalin juga dapat ditemui pada lapisan lamina propria, jaringan
granulasi, atau dalam pembuluh darah sebagai zat besi yang mengandung trombosit. Di sisi
lain, pigmen hemosiderin dapat ditemukan secara intraseluler, dalam sel epitel superfisial,
glandula antral, glandula fundus, dan memiliki permukaan butiran yang lebih halus. Jenis
kerusakan lambung ini dihasilkan akibat efek langsung zat besi pada mukosa lambung dan
diperkirakan bahwa tingkat keparahannya tergantung pada konsentrasi senyawa besi. Oleh
karena itu, efek ini tidak diperhatikan pada pasien yang menerima suplemen zat besi dalam
bentuk cair.
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk menggarisbawahi fakta bahwa meskipun jarang,
entitas reaktif, gastritis erosif yang disebabkan oleh suplemen zat besi oral juga dapat
ditemui pada anak-anak, meskipun sebagian besar kasus dilaporkan pada orang dewasa,
dan dapat menyebabkan komplikasi yang berpotensi fatal seperti pendarahan pencernaan
bagian atas yang parah.
Persetujuan (Informed consent) diperoleh dari ibu pasien (wali sah) untuk publikasi
laporan kasus ini.

2. Laporan Kasus
2.1. Presentasi Kasus
Kami menyajikan kasus seorang remaja putri berusia 14 tahun yang dirawat di klinik
kami dengan keluhan berikut: perdarahan pencernaan bagian atas selama sekitar 24 jam (8
episode muntah dengan darah segar, yang terakhir sekitar 100-150 mL), mual , melena
selama kurang lebih 5 hari, dan sakit perut, terutama di daerah epigastrium. Riwayat
pribadinya mengungkapkan bahwa dia didiagnosis dengan anemia defisiensi besi 1 bulan
yang lalu dimana dia menerima suplemen zat besi oral berupa senyawa besi sulfat selama
kurang lebih 2 minggu, yang diberikan sekitar 2 jam setelah makan.
2.2. Temuan Klinis
Pemeriksaan klinis yang dilakukan pada saat masuk berupa gejala patologis sebagai
berikut: wajah yang meringis kesakitan, pucat, dan nyeri tekan perut difus.
2.3. Fokus Diagnostik dan Analisa
Tes laboratorium pada saat masuk menunjukkan anemia (Hb: 11,2 g/dL, Htc: 35,2%,
MEV: 67,4 fL, MEH: 21,4 pg), peningkatan kadar zat besi serum (serum iron) (51,56 mmol/L),
peningkatan transaminase hati (AST: 404,8 U/L, ALT: 429,7 U/L, GGT: 52 U/L, LDH: 334 U/L),
tingkat ferritin yang menurun (6,7 ng/mL), tetapi dengan kadar besi total yang terikat dan
transferrin normal.
Biomarker koagulasi berada dalam kisaran normal. Kami mengecualikan patologi hepar
akut berdasarkan biomarker untuk hepatitis virus yang negatif, penanda untuk hepatitis
autoimun normal, dan juga dengan melakukan tes serologis untuk etiologi lainnya, seperti
infeksi parasit, tetapi hasilnya juga normal. Berdasarkan riwayat anemia defisiensi besi yang
positif dan peningkatan biomarker liver, serta dengan mengesampingkan penyakit celiac
berdasarkan pada hasil antitransglutaminase yang negatif dan antibodi antiendomysial.
Ultrasonografi abdomen tidak menunjukkan adanya temuan patologis. Kami juga melakukan
endoskopi pencernaan bagian atas yang ditemukan endapan kecoklatan pada mukosa
lambung, edematosa pada lipatan lambung, dan beberapa lesi hemoragik dari mukosa
lambung, di bagian bawah tampak erosi di seluruh mukosa lambung, tetapi lebih parah di
bagian antrum (Gambar. 1 dan 2). Kami mengambil beberapa biopsi dari gaster dan mukosa
duodenum.
Pemeriksaan histopatologis dari biopsi duodenum menunjukkan hasil yang normal,
namun pada mukosa lambung terdapat erosi, banyak sekali neutrofil intraepitel, dalam
korion mukosa dengan infiltrat inlamasi polimorfik yang tersebar luas dan deposit multipel
berwarna coklat yang menggambarkan adanya besi pada level ini (Gambar. 3 dan 4), sebagai
tanda dalam membangun diagnosis gastritis hemoragik akut yang diinduksi oleh pengobatan
per oral dengan suplemen zat besi. Pemeriksaan histopatologis meniadakan keberadaan
Helicobacter pylori dalam mukosa lambung.

2.4 Fokus terapeutik dan penilaian

Pada hari pemberian, kami melakukan bilas lambung dengan obat hemostatik (etamsilat),
dan kami memulai pengobatan dengan PPI dan asam amino yang dimasukkan dalam
pembuluh darah untuk memperbaiki hepar akut selama 5 hari. Dalam 3 hari pertama, kami
juga memberikan elektrolit dan cairan glukosa untuk rehidrasi per IV. Perubahan yang
terjadi sangat menguntungkan setelah dilakukan pemberian pengobatan, dan kami
memulangkan pasien dengan rekomendasi untuk melanjutkan pengobatan PPI dan
hepatoprotektor secara oral untuk 1 bulan.

2.5 Follow-up dan Hasil

Setelah 1 bulan, parameter laboratorium menunjukkan persistensi anemia defisiensi besi,
tetapi biomarker hati berada di rentang normal. Kami juga mengulangi endoskopi saluran
cerna bagian atas, namun aspek makroskopik dari mukosa lambung menunjukkan hasil yang
normal (Gambar. 5), dan pemeriksaan histopatologis tidak lagi menunjukkan adanya zat besi
pada mukosa lambung (Gambar. 6). Untuk memperbaiki anemia defisiensi besi, kami
merekomendasikan cairan berupa suplemen zat besi selama 1 bulan dengan koreksi nilai
hemoglobin dan serum besi.

3. Diskusi
suplementasi zat besi oral sebagai fero sulfat dalam bentuk pil atau tablet adalah pengobatan
yang banyak diresepkan untuk anemia defisiensi besi, suatu kondisi umum di seluruh dunia.
di antara efek samping umum dari suplemen zat besi, kami menemukan: sembelit, tinja gelap,
mual karena iritasi gastrointestinal. diketahui bahwa overdosis zat besi dapat menyebabkan
gangguan GI, tetapi dosis terapeutik masih belum teridentifikasi dengan jelas. dalam studi
160 pasien yang diselidiki untuk anemia defisiensi besi, kaye et al bertujuan untuk
mengidentifikasi efek suplemen zat besi oral pada saluran GI. Mereka menggarisbawahi
bahwa dari 16 pasien dengan endapan besi di mukosa lambung dikonfirmasi oleh
pemeriksaan histophatologis, 6 menunjukkan erupsi makroscopid pada tingkat ini tanpa
perbedaan mengenai usia, jenis kelamin, dan pemberian obat lain, seperti aspirin atau
NSAID. dalam penelitian yang sama, penulis juga memasukkan analisis retrospektif pada 59
pasien yang mengalami deposit besi pada biopsi. dari 59 subyek ini, 58 diberikan suplemen
zat besi oral, dan 31 terbukti menunjukkan erosi dan ulserasi pada endoskopi. dampak dari
panjang suplementasi zat besi oral pada pengembangan komplikasi GI tidak jelas ditetapkan.
Namun demikian, sebuah studi oleh laine et al, menyarankan tingkat keparahan cedera GI
meningkat dengan panjangnya suplemen zat besi oral. studi ini melibatkan sukarelawan sehat
tanpa suplemen zat besi oral sebelumnya dan mereka dibagi menjadi 2 kelompok.

Kelompok pertama termasuk subyek yang diberikan zat besi sulfat 3 kali sehari selama 2
minggu, dan yang kedua adalah dosis yang sama tetapi hanya 1 minggu. semua individu
dalam penelitian ini menjalani endoskopi sebelum dan sesudah terapi zat besi, dan
mengungkapkan temuan bahwa perubahan patologis mukosa lambung jauh lebih parah pada
mereka dengan suplemen zat besi oral yang lebih lama. juga, dari semua peserta dalam
penelitian yang disebutkan sebelumnya, 2 mengembangkan ulserasi lambung. dengan
demikian, berdasarkan semua temuan ini, tidak terlalu jelas persis antara lamanya
terapi dan manifestasi klinis. dalam kasus-kasus yang disajikan di atas, pasien kami telah
menerima suplemen zat besi oral selama 2 minggu karena mengalami perdarahan pencernaan
bagian atas.

Penyerapan zat besi pada tingkat saluran GI tidak sepenuhnya dipahami, tetapi tampaknya
bahwa siklus metabolisme zat besi diatur selama penyerapan di duodenum dan jejunum. Jika
sistem fisiologis ini terganggu oleh kadar zat besi yang tinggi (lokal atau sistemik), maka
penyerapan zat besi akan direalisasikan dengan sangat cepat, dengan cara bergantung
konsentrasi pasif yang mengarah ke kelebihan zat besi dalam tubuh, yang pada awalnya akan
disimpan sebagai hemosiderin di hati, yang mengarah pada gangguan fungsi hati. Dalam
kasus kami, pasien menunjukkan kadar zat besi serum tinggi dan peningkatan transaminase
hati yang menunjukkan gangguan fungsi hati. Telah diketahui secara umum bahwa
penumpukan zat besi pada organ yang berbeda akan mengarah pada pembentukan metabolit
oksigen reaktif dan radikal yang sangat reaktif karena fungsi katalitik ion besi dan besi,
seperti dalam kasus akumulasi zat besi di mukosa lambung, juga dikenal sebagai siderosis
lambung.
Baru-baru ini, terdapat 3 pola utama deposisi besi di mukosa lambung, juga disebut gastric
siderosis: tipe A, yang terdiri dari deposisi besi di makrofag, stroma, dan epitel; tipe B
dengan endapan besi sebagian besar ekstraselular, dengan sejumlah kecil deposit besi di
pembuluh darah, makrofag, dan epitel; dan tipe C yang terdiri dari endapan besi sebagian
besar dalam epitel kelenjar sel antral dan fundus. Pola-pola ini berkorelasi dengan data klinis
pasien dan disimpulkan bahwa 9% dari mereka dengan pola A menerima tablet zat besi sulfat
oral, dalam pola B, semua pasien menerima tablet besi sulfat oral, dan tidak ada pasien
dengan pola A yang menjalani perawatan ini. [10] Oleh karena itu, pola A juga disebut
"siderosis lambung tidak spesifik" yang terkait dengan peradangan lambung, ulserasi atau
perdarahan sebelumnya; pola B— "gastritis pil zat besi" terkait dengan asupan suplemen zat
besi oral; dan tipe C— “siderosis kelenjar lambung” yang dijumpai pada kelebihan sistemik
besi dari hemochromatosis herediter, beberapa transfusi darah, atau mungkin hipertensi portal
dan sirosis. eritema, dan perubahan warna coklat kekuningan pada mukosa, sedangkan
pemeriksaan histopatologis mengungkapkan deposit besi dalam epitel, lamina propria, dalam
lumen kelenjar, bahkan reaksi mikro-trombi atau sel raksasa. [13] Demikian pula, pada
pasien kami, kami menemukan beberapa erosi dan endapan berwarna coklat kekuningan pada
mukosa lambung karena adanya zat besi pada tingkat ini yang diidentifikasi oleh pemeriksaan
histopatologis.
Kecuali untuk suplemen zat besi oral, kondisi lain juga
telah dilaporkan berhubungan dengan siderosis lambung, seperti hemochromatosis,
penyalahgunaan alkohol, transfusi darah, sirosis hati, dan pirau portacaval spontan dengan
varises esofagus. Namun demikian, ada juga yang melaporkan 2 kasus dengan GS dan tanpa
faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya. Kasus khusus dari kondisi ini dilaporkan oleh
Hashash et al mengenai pria berusia 59 tahun dengan terapi besi oral, tetapi juga dengan
komorbiditas lain yang terkait: sirosis B-anak-B, diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia,
dan kronis penyakit ginjal. Para pasien yang disajikan oleh kami tidak menunjukkan adanya
komorbiditas teridentifikasi lainnya. Kasus lain yang dilaporkan dalam literatur melibatkan
seorang laki-laki berusia 76 tahun dengan anemia defisiensi besi dimana dia menerima tablet
ferrous sulfate oral selama 4 tahun, dan pemeriksaan histopatologis mengungkapkan deposit
kristal coklat dalam lamina propria dari mukosa lambung yang terkait dengan fibrosis,
peradangan kronis, dan reaksi benda asing. Dalam kasus kami, endapan coklat yang
ditemukan di mukosa lambung juga dikaitkan dengan infiltrat inflamasi, tetapi tanpa tanda-
tanda peradangan kronis. Karena mekanisme aksi tergantung konsentrasi pada mukosa
lambung, efek samping yang diinduksi oleh zat besi menyelesaikan jika pil atau tablet bentuk
suplemen digantikan oleh bentuk cair. Di antara senyawa padat dari zat besi oral, yang paling
berbahaya bagi saluran pencernaan adalah ferrous sulfate, diikuti oleh ferrous gluconate,
ferrous succinate, dan ferrous carbonate.Oleh karena itu, gastritis yang diinduksi pil-besi
harus dihindari dengan memilih suplemen zat besi yang tidak terlalu merusak saluran
pencernaan atau senyawa cairan besi oral atau, bahkan parenteral, dan pengobatannya terdiri
dari penghentian segera suplemen zat besi oral, pengobatan simtomatik, dan inisiasi senyawa
zat besi cair oral. Demikian pula, kasus kami menyajikan evolusi anemia yang
menguntungkan setelah inisiasi senyawa cairan oral suplemen zat besi.

Namun demikian, entitas langka ini telah didokumentasikan dengan baik pada orang
dewasa, penelitian, dan laporan kasus anak-anak dengan gastritis yang diinduksi pil besi
yang tersedia dalam literatur tidak jelas, tua dan sangat sedikit.Oleh karena itu, penting
untuk mengambil mempertimbangkan bahwa meskipun jarang, gastritis yang diinduksi pil
besi dapat ditemukan pada anak-anak dan dapat menyebabkan komplikasi yang
mengancam jiwa seperti pendarahan pencernaan bagian atas yang parah.

4.Kesimpulan
Gastritis yang diinduksi oleh suplemen zat besi oral, juga dikenal sebagai gastritis yang
diinduksi pil besi adalah entitas klinis yang jarang, kurang terdiagnosis yang dapat membawa
dampak klinis yang parah dengan komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa, seperti
perdarahan pencernaan bagian atas. Oleh karena itu, sangat penting bagi setiap ahli
gastroenterologi untuk menyadari kondisi ini dan mengenali fitur endoskopi yang dapat
hadir bahkan pada usia anak-anak.