Lampiran 9 Asuhan Keperawatan

A. Asuhan Keperawatan Anak 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : Flamboyan
Tgl. / Jam MRS : 16 September 2020
Dx. Medis : Bronkiolitis
No. Reg. : 10387xx
TGL/Jam Pengkajian : 16 September 2020

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. A
Nama Panggilan : An. A
Umur / Tgl. Lahir : 4 bulan / 28 Juli 2020
Jenis Kelamin : Perempuan

2. Identitas orang Tua

Nama Ayah : Tn. Ah Nama Ibu: Ny. S
Umur : 33 tahun Umur : 32 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia Bahasa : Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan: S1
Pekerjaan : Guru SD Pekerjaan: Guru SD
Penghasilan :5.000.000/bulan Penghasilan: 1.500.000/bulan
Alamat : Desa Bulakbanteng, Kenjeran, Surabaya

B. KELUHAN UTAMA
An. S mengalami demam dan batuk-pilek selama 3 hari terakhir. Batuk-batuk
ngekel, keluar dahak sedikit sehabis batuk.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

An. A mengalami demam, batuk ngekel, pilek sejak 14 September 2020.
Orang tua An. A sudah memberikan kompres hangat dan obat paracetamol
tetapi demam masih naik turun. An.A tetap batuk-batuk dan terlihat sesak
nafas. An. A juga terlihat gelisah, rewel dan tidak bisa tidur. Pada tanggal 16
September An. A mengalami diare, BAB 5x/hari, feces cair dan terdapat
ampas. Akhirnya pada tanggal 16 september 2020, An. A dibawa ke RS Mitra
Keluarga untuk mendapatkan perawatan.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Orang tua An. A mengatakan, An. A tidak pernah menderita penyakit
apapun

2. Riwayat operasi
Orang tua An. A mengatakan, An. A tidak pernah mengalami operasi
apapun

3. Riwayat Alergi
Orang tua An. A mengatakan, An. A tidak mempunyai alergi apapun

4. Riwayat Imunisasi
Orang tua An. A mengatakan, An. A sudah mendapatkan imunisasi HB0,
DPT dan polio.

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
An. A merupakan anak pertama dari pasangan Tn Ah dan Ny S. Pada saat
hamil, Ny. S sering rutin periksa ke posyandu tetapi setelah ada covid-19 Ny S
jarang periksa karena kegiatan posyandu dittiadakan. Saat hamil, Ny. S sering
mengkonsumsi suplemen vitamin, makanan bergizi (sayur-sayuran dan buah-
buahan). Saat hamil, Ny.S juga rajin berolahraga ringan seperti joging dan
melakukan kegiatan di rumah. Saat hamil dulu, Ny. S sempat mengalami
muntah-muntah saat trimester pertama.

2. Intra Natal
Ny. S melahirkan An. A dengan cara normal di bidan terdekat. Ny. S
melahirkan di usia yang cukup yaitu 38 minggu.

3. Post Natal (0-7 hari)

An. A dilahirkan dengan berat lahir 3 kg, dan panjang badan 50 cm. Setelah
melahirkan, asi dari Ny. S hanya keluar sedikit sehingga An. A juga diberi
tambahan susu formula.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn. Ah dan Ny. S tidak mempunyai riwayat penyakit apapun. Tetapi kakek
dari An. A mempunyai riwayat penyakit stroke. Tapi akhir-akhir ini Tn. Ah
mengalami batuk berdahak dan pilek selama kurang lebih 7 hari. Tn. Ah
hanya meminum obat biasa karena ia hanya bekerja dari rumah (sehingga
tidak mungkin terinfeksi virus covid-19 yang sekarang menjadi pandemi).
 GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
Jika dikaji menggunakan KPSP, tingkat perkembangan An. A cukup baik.
An. A sudah bisa tengkurap. An. A ikut tersenyum saat ada yang
tersenyum dengannya. An. A juga bisa menyangga kepalanya.

H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

An. A tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakeknya, karena neneknya
sudah meninggal dunia. Ayah dari An. A tidak merokok tetapi saat ini
memang sedang batuk-batuk. Tetapi kakek dari An. A memang perokok aktif.
Ny. S mengatakan bahwa sudah memberitahu kakek dari An. A agar tidak
merokok di dekat An. A. Ny. S mengatakan bahwa setiap hari, tetangganya
ada yang sering membakar sampah dan membakar dedaunan kering, sehingga
terkadang asap masuk ke rumahnya.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan

Tn. Ah mengatakan jika ada anggota keluarganya yang sakit dirawat dulu
di rumah dengan menggunakan obat-obatan toko atau menggunakan obat
herbal. Jika tidak ada perubahan, anggota keluarga yang sakit langsung
diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat.
 2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Ny. S mengatakan, sebelum anaknya sakit, proses menyusui lancar. Saat
ini, asi dari Ny. S sudah tidak keluar sehingga An. A diberikan susu
formula. An. A sangat aktif menyusu menggunakan dot. Tetapi setelah
sakit, An. S jadi rewel dan lemah dalam menyusu.

3. Pola eliminasi
Ny. I mengatakan bahwa An. S BAB sehari 5x, feces cair, bewarna kuning
dan terdapat ampas.

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

Sebelum sakit, An. A dimandikan secara rutin setiap hari 2x yaitu pagi dan
sore. Tetapi setelah sakit, An. A hanya diseka menggunakan handuk setiap
hari sekali di pagi hari. Sebelum sakit, An. A sering bermain dengan ayah
dan ibunya tetapi setelah sakit, An. A menjadi rewel dan lemas sehingga
tidak semangat ketika diajak bermain.

5. Pola Istirahat tidur

Sebelum sakit, An. A tidur kurang lebih selama 16 jam perhari. Tetapi
setelah sakit, Ny. S mengatakan An. A tidak bisa tidur karena mengalami
batuk-batuk.

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum :
An. S terlihat lemah, pucat dan rewel.

Kesadaran :
GCS 4,5,6
CRT : <2 detik
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg Suhu : 38 C
Nadi : 125 x/mnt RR : 57 x/mnt
Saturasi oksigen : 98%
CRT : <2 detik
Tinggi badan : 58 cm
Lingkar kepala : 39 cm
Lingkar lengan atas : 13 cm
Berat badan sebelum sakit : 4,7 kg
Berat badan saat ini : 4,5 kg
Berat badan ideal : 4,7 kg
Perkembangan BB : BB mengalami penurunan setelah An. A
mengalami sakit

2. Thorax / dada :
 I : frekuensi nafas cepat, adanya retraksi dada, nafas cuping hidung, batuk
terdapat sekret sedikit
P : pergerakan dada simetris
P : bunyi sonor di seluruh lapang paru
A : Terdapat suara nafas tambahan (wheezing)

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Hb = 11,4 g/dL
Leukosit = 11500
Seg/Lim = 70/15
Pcv = 34,2
Trombosit = 378 ribu
Crp = 17

2. Radiologi
Thoraks early broncopneumonia

3. Lain – lain
..............
………………………………………………………………………………
…
…………..............
………………………………………………………………………

L. Terapi
1. Oral
..............
………………………………………………………………………………
…
…………..............
………………………………………………………………………

2. Parenteral
..............
………………………………………………………………………………
…
…………..............
……………………………………………………………………....

3. Lain – lain
………………………………………………………………………………
…..............
………………………………………………………………………………
…..............
 ……………,
………………………..
Mahasiswa,

NIM.
 ANALISA DATA

Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi Nama Terang dan

15 1 DS :
September -Ny. S mengatakan An. A
2020 mengalami demam dan batuk-
pilek selama 3 hari terakhir.
Batuk-batuk ngekel, keluar
dahak sedikit sehabis batuk.
-Tn. Ah mengatakan akhir-akhir
ini Tn. Ah mengalami batuk
berdahak dan pilek selama
kurang lebih 7 hari.
-Ny. S mengatakan kakek dari
An. A memang perokok aktif.
Ny. S mengatakan bahwa sudah
memberitahu kakek dari An. A
agar tidak merokok di dekat An.
A.
-Ny. S mengatakan bahwa
setiap hari, tetangganya ada
yang sering membakar sampah
dan membakar dedaunan kering,
sehingga terkadang asap masuk
ke rumahnya.
DO :
An. S terlihat lemah, pucat dan
rewel.
Suhu : 38 C
Nadi : 125 x/mnt
Tanda Tangan
Mahasiswa
Bersihan jalan nafas Faktor penyebab :
tidak efektif Virus, bakteri, atau tertular
dari Tn. Ah
Dan terpajan asap rokok dari
kakek
An. A minum susu formula
(sehingga kekebalan tubuh
menjadi lemah)
Penetrasi patogen pada
mukosa saluran pernapasan
Timbul respon inflamasi akut
Peradangan pada bronkiolus
Hipersekresi mukus pada
bronkiolus
Bersihan Jalan Napas tidak
efektif
RR : 57 x/mnt
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang dan

Muncul Tanda Tangan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif yang
16 berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
September yang ditandai dengan DS : -Ny. S mengatakan
2020 An. A mengalami demam dan batuk-pilek
selama 3 hari terakhir. Batuk-batuk ngekel,
keluar dahak sedikit sehabis batuk.
-Tn. Ah mengatakan akhir-akhir ini Tn. Ah
mengalami batuk berdahak dan pilek selama
kurang lebih 7 hari.
-Ny. S mengatakan kakek dari An. A memang
perokok aktif. Ny. S mengatakan bahwa sudah
memberitahu kakek dari An. A agar tidak
merokok di dekat An. A.
-Ny. S mengatakan bahwa setiap hari,
tetangganya ada yang sering membakar
sampah dan membakar dedaunan kering,
sehingga terkadang asap masuk ke rumahnya.
DO :
An. S terlihat lemah, pucat dan rewel.
Suhu : 38 C
Nadi : 125 x/mnt
RR : 57 x/mnt
 PERENCANAAN

Diagnosa
TGL/ Keperawatan/
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
JAM Masalah
Kolaboratif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Jalan Napas (L.01011)
16 jam, masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dapat
Septembe teratasi dengan kriteria hasil Definisi :
r 2020 L. 01001. Bersihan Jalan Napas Mengidentifikasi dan mengelola
Tujuan kepatenan jalan napas
No Indikator Awal
1 2 3 4 5
1 Produksi Tindakan
sputum Observasi
2 Suara nafas 1. monitor pola napas (frekuensi,
(wheezing) kedalaman, usaha napas)
Keterangan: 2. monitor bunyi napas tambahan
1. Meningkat (wheezing dan wheezing)
2. Cukup meningkat
3. monitor sputum (jumlah, warna,
3. Sedang
aroma)
4. Cukup menurun
5. menurun
Tujuan
Terapeutik
No Indikator Awal 1. posisikan semifowler atau fowler
1 2 3 4 5
2. lalukan fisioterapi dada, jika perlu
1 Frekuensi nafas
3. lakukan penghisapan lendir kurang
2 Pola nafas dari 15 detik
Keterangan: 4. lakukan hiperoksigenasi sebelum
1. Memburuk penghisapan endotrakeal
2. Cukup memburuk
5. berikan oksigen jika perlu
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. membaik Edukasi
1. anjurkan asupan asi ditingkatkan
hingga 700-750 ml setiap harinya

Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Edukasi Fisioterapi Dada
(L.12372)
Definisi :
Mengajarkan memobilisasi sekresi
jalan napas melalui perkusi, getaran
dan drainase postural

Tindakan
Observasi
1. identifikasi kemampuan pasien
dan keluarga menerima informasi

Terapeutik
1. persiapkan materi dan media
edukasi
2. jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
3. berikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya

Edukasi
1. jelaskan kontraindikasi fisioterapi
dada
2. jelaskan tujuan dan prosedur
fisioterapi dada
3. jelaskan segmen paru-paru yang
mengandung sekresi berlebihan
4. jelaskan cara modifikasi posisi
agar dapat mentolelir posisi yang
ditentukan
5. jelaskan alat perkusi dada
pneumatik, akustik atau listrik yang
digunakan
6. jelaskan cara menggerakkan alat
dengan cepat dan kencang, bahu dan
lengan lurus, pergelangan tangan
kaku, di daerah yang akan
dikeringkan saat pasien menghisap
atau batuk 3-4 kali
7. anjurkan menghindari perkusi
pada tulang belakang, ginjal,
payudara, insisi, dan tulang rusuk
yang patah
8. ajarkan mengeluarkan sekresi
melalui pernapasan dalam
9. ajarkan batuk selama dan setelah
prosedur
10. jelaskan cara memantau
efektifitas prosedur

Pemantauan respirasi (I.01014)

Definisi:
Mengumpulkan dan menganalisa
data untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas
Tindakan
Observasi
1.Monitor frekuensi ,irama,
kedalaman dan upaya napas
2.Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Chryne-stokes,
3.Monitor kemampuan batuk efektif
4.Monitor adanya produksi sputum
5.Monitor adanya sumbatan jalan
napas
6.Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7.Auskultasi bunyi napas
8.Monitor saturasi oksigen
9.Monitor nilai AGD
10.Monitor hasil X- ray thotax

Terapeutik
1.Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2.Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1.Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2.Informasikan hasil
pemantauan,jika perlu

Fisioterapi dada (I.01004)

Definisi:
Memobilisasi sekresi jalan napas
melalui perkusi, getaran dan drainase
postural

Tindakan:
Observasi
1. Identifikasi indikasi dilakukan
fisioterapi dada (mis. Hipersekresi
sputum, sputum kental dan tertahan,
tirah baring lama)
2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi
dada (mis. Eksaserbasi PPOK akut,
penumonia tanpa produksi sputum
berlebih, kanker paru-paru)
3. Monitor status pernapasan (mis.
Irama, kecepatan, suara napas dan
kedalaman napas)
4. Periksa segmen paru yang
mengandung sekresi berlebihan
5. Monitor jumlah dan karakter sputum
6. Monitor tolransi selama dan setelah
prosedur
Terapeutik
1. Posisikan pasien sesuai dengan area
paru yang mengalami penumpukan
sputum
2. Gunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
3. Lakukan perkusi dengan posisi
telapak tangan ditangkupkan selama
3-5 menit
4. Lakukan vibrasi dengan posisi
telapak tangan rata bersamaan
ekspirasi melalui mulut
5. Lakukan fisioterapi dada setidaknya
 dua jam setelah makan
6. Hindari perkusi pada tulang
belakang, ginjal, payudara wanita,
insisi dan tulang rusuk yang patah
7. Lakukan penghisapan lendir untuk
mengeluarkan sekret, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
fisioterapi dada
2. Anjurkan batuk segera setelah
prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi perlahan dan
dalam melalui hidung selama proses
fisioterapi
 TINDAKAN PERAWATAN

Tgl No Jam Tindakan Nama

Perawatan Perawat/Mhs
 TINDAKAN PERAWATAN

Tgl No Jam Tindakan Nama

Perawatan Perawat/Mhs
 TINDAKAN PERAWATAN

Tgl No Jam Tindakan Nama

Perawatan Perawat/Mhs
 EVALUASI

Tgl No Diagnosa Evaluasi Nama

Perawat/
Mhs
 EVALUASI

Tgl No Diagnosa Evaluasi Nama

Perawat/
Mhs
 EVALUASI

Tgl No Diagnosa Evaluasi Nama

Perawat/
Mhs