DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI,

BALITA DAN PRA SEKOLAH DENGAN METODE SOAP

Disusun Oleh :
Rike Safitri 1614083
Satal Lia Azzizah 1614085
Sella Dafita 1614087
Siti Mubarokah 1614089
Venika Atika Furi 1614093
Viona Adelia Andini P 1614095
Winda Ariska 1614097
Yeni Fatimah 1614099
Yuli Nur Asiyah 1614101
Zulaika 1614103
Diah Ayu Lestari 1668001
Neti Fiya 1668010

AKADEMI KEBIDANAN PANCA BHAKTI

BANDAR LAMPUNG
2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Neonatus, Bayi, dan Balita
dengan Metode SOAP” dapat diselesaikan untuk memenuhi tugas mata kuliah
Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, dan Anak Balita.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu
saran dan kritik yang membangun dari pembaca sangat penulis harapkan. Harapan
penulis semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca yang
budiman.

Karawang, Maret 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR..............................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN
1.1......................................................................................................................... Latar Belakang
........................................................................................................................1
1.2......................................................................................................................... Tujuan
........................................................................................................................1

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1......................................................................................................................... Pengertian
........................................................................................................................2
2.2......................................................................................................................... Metode Pendokum
........................................................................................................................2
2.3......................................................................................................................... Pendokumentasia
........................................................................................................................5
2.4......................................................................................................................... Dokumentasi Asu
........................................................................................................................6
2.4.1 Catatan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru
Lahir/Neonatus.....................................................................................13
2.4.2 Catatan Pendokumentasian SOAP........................................................19
2.5.........................................................................................................................Dokumentasi Asu
Prasekolah......................................................................................................19
2.5.1 Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada
Tumbuh Kembang Balita......................................................................29

BAB III PENUTUP

iii
 3.1......................................................................................................................... Kesimpulan
........................................................................................................................37
3.2.........................................................................................................................Saran
........................................................................................................................37

DAFTAR PUSTAKA
LEMBAR KONSUL

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.
Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara
lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat
mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan
pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah.
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien,
bidan dan tim kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan
kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi
yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta
dari suatu kejadian dalam suatu waktu. Dalam kebidanan banyak hal penting
yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan
oleh bidan salah satunya asuhan kebidanan neonatus, bayi, anak balita dan pra
sekolah.

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1. Pengertian
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien,
bidan dan tim kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).

2.2. Metode Pendokumentasian Soap

Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah
catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada
pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan
yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses
berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-
langkah manajemen kebidanan.
Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan
dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data Subjektif, O adalah
data Objektif, A adalah Analysis/Assement dan P adalah Planning. Merupakan
catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode
SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
 S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnesa ( Apa yang dikatakan klien ). Tanda gejala subjektif

2
 yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga
( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan,
riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola
hidup.)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang ” S ” diberi tanda” 0 ”
atau ” X ” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.
 O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien,
hasil laboratorium, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh
bidan setelah melakukan pemeriksaan ). 
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda
KU, vital sign, fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi ( hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-
lain ) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan
dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
 A : Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan
( Kesimpulan apa yang telah dibuat dari data S dan O ).
Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-

3
 pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
a. Diagnosa / masalah
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai
kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir .
Berdasarkan hasil analisa data yang didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan
klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan /
kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
b. Antisipasi masalah lain / diagnosa potensial
 P: Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi
berdasarkan Assesment ( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan
hasil evaluasi tersebut ). SOAP untuk perencanaan, implementasi dan
evaluasi dimasukkan dalam  ” P “ sedangkan Perencanaan membuat
rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Didalam Planning dapat berisikan tentang :
- Konsul
- Tes diagnostic / laboratorium
- Rujukan
- Pendidikan konseling
- Follow Up
- Pendokumentasian asuhan kebidanan

4
  Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
 Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi
masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila
kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan.
 Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

2.3. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Manajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang
diberikan pada bayi jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam
setelah kelahiran. Asuhan kebidanan bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan
asuhan yang adekuat dan tersandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan
riwayat bayi selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah
dilahirkan.
Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru
lahir, adalah terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk
melakukan pengkajian, membuat diagnosis, mengindentifikasikan masalah dan

5
kebutuhan bayi, mengindentifikasikan diagnosis dan masalah potensial, tindakan
segera serta merencanakan asuhan

2.4. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Neonatus

1. Langkah 1 : Pengkajian Data
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang
dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir
a. Pengkajian segera setelah lahir
Pengkajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari
kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus, yaitu dengan
penilaian APGAR, meliputi appearence( warna kulit ), pulse ( denyut
jantung ), grimace ( reflek), activity ( tonus otot ), and respirator effort
(usaha bernapas). Pengkajian ini sudah dimulai sejak kepala tampak
dengan diameter besar di vulva (crowning).
b. Pengkajian keadaan fisik
Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk memastikan bayi dalam
keadaan normal atau mengalami penyimpangan.Data subjektif bayi
baru lahir yang harus dikumpulkan, antara lain:
Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji
antara lain :
a. Faktor genetik,meliputi kelainan/gangguan metabolik pada keluarga
dan sindroma genetik.
b. Faktor maternal, meliputi adanya penyakit jantung, diabetes
mellitus,penyakit ginjal,penyakit hati, hipertensi, penyakit kelamin,
riwayat penganiyaan, riwayat abortus.
c. Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya riwayat
pendarahan, preeklampsia, infeksi, perkembangan janin terlalu
besar/terganggu, diabetes gestasional,poli/oligohidramnion.
d. Faktor perinatal, meliputi prematur/postmatur, partus lama,
penggunaan obat selama persalinan , gawat janin,suhu ibu meningkat,
posisi janin tidak normal, air ketuban bercampur mekonium ,

6
amnionitis, KPD, pendarahan dalam persalinan, prolapsus tali pusat,
ibu hipotensi, asidosis janin, jenis persalianan.
Data objektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan, antara lain:
a. Pemeriksaan fisik
Dalam 24 jam, bila bayi tidak tidak mengalami masalah
apapun, lakukanlah pemeriksaan fisik yang lengkap.
Pemeriksaan umum :
1) Pernapasan . pernapasan BBL, normal 30-60 kali per
menit tanpa rektraksi dada dan tanpa suara merintih pada
fase ekspirasi. Pada bayi kecil, mungkin terdapat rektaksi
dada ringan dan jika bayi terhenti napas secara periodik
selama beberapa detik masih dalam batas normal.
2) Warna kulit. Bayi baru lahir aterm keliatan lebih pucat
dibanding bayi preterm karena kulit lebih tebal.
3) Denyut jantung. Denyut jantung BBL, normal antara 100-
160 kali per menit, tetapi dianggap masih normal jika di
atas 160 kali permenit dalam jangka waktu yang pendek
beberapa kali dalam satu hari selama beberapa hari
pertama kehidupan , terutama bila bayi mengalami
distress. Jika ragu, ulangi perhitungan denyut jantung.
4) Suhu aksila 36,50C-37,50C.
5) Postur dan gerakan. Postur normal BBL dalam keadaan
istirahat adalah kepalan tangan longgar, lutut semi fleksi.
Gerakan ekstremitas bayi harus secara spontan dan
simetris disertai gerakan sendi penuh. Bayi normal dapat
sedikit gemetar.
6) Tonus otot/ tingkat kesadaran. Rentang normal tingkat
kesadaran BBL adalah mulai dari diam hingga penuh dan
dapat ditenangkan jika rewel. Bayi dapat dibangunkan jika
diam atau sedang tidur.
7) Ekstremitas. Periksa posisi, gerakan, reaksi bayi bila
ekstremitas disentuh dan pembengkakan.

7
8) Kulit. Warna kulit dan adanya verniks kaseosa,
pembengkakan atau bercak hitam, tanda lahir/ tanda
mongol.
9) Talipusat, normal warna putih kebiruan pada hari pertama,
mulai kering dan mengkerut/mengecil akhirnya lepas
setelah 7-10 hari.
10) Berat badan normal 2500-400 gram.
Pemeriksaan fisik :
1) Kepala: ubun-ubun , sutura, molase, caput succedaneum,
cephal haematoma hidrasefalus, ubun-ubun besar,ubun-
ubun kecil
2) Muka : tanda-tanda paralisis
3) Mata : keluar nanah , bengkak pada kelopak mata,
pendarahan subkunjungtiva dan kesimetrisan
4) Telinga : kesimetrisan letak dihubungan dengan mata dan
kepala
5) Hidung : kebersihan, palatokisis
6) Mulut : labio/palatokisis, trush , sianosis, mukosa
kering/basah
7) Leher : pembengkakan dan benjolan
8) Klavikula dan lengan tangan : gerakan , jumlah jari
9) Dada : bentuk dada, puting susu , bunyi jantung dan
pernapasan
10) Abdomen: penonjolan sekitar tali pusat pda saat menangis
, pendarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah pada tali
pusat, distensi, gastrokisis, omfalokel,
11) Tungkai dan kaki : gerakan , bentuk dan jumlah jari
12) Anus : berlubang / tidak , berfungsi spingter ani
13) Punggung ; spina bifida ,mielomeningokel
14) Refleks : moro, rooting, walking, graphs, sucking,
tonicneck
15) Antrometri : BB, PB, LK, LD, LP, LLA

8
 16) Eliminasi : BBL normal biasanya kkencing lebih dari 6
kali per hari. Dicurigai diare apabila frekuensi lebih dari 3
kali atau lebih , tinja hijau .
Langkah 2. Interprestasi Data
Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa masalah dan kebutuhan bayi
berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1.
Contoh
Diagnosis
1. Bayi cukup bulan, sesuai dengan masa kehamilan, dengan asfiksia sedang
2. Bayi kurang bulan, kecil masa kehamilan dengan hipotermi atau gangguan
pernapasan
Masalah
1. Ibu kurang informasi
2. Ibu menderita PEB
3. Ibu post SC sehingga tidak bisa melakukan skin to skin contact secara
maksimal
Kebutuhan
1. perawatan rutin bayi baru lahir

Langkah 3. Identifikasi Diagnosis Atau Masalah Pontensial

Mengindentifikasikan diagnosis atau masalah potensial yang mungkin
akan terjadi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah
diindentifikasi
Contoh
Diagnosis potensial
1. Hipotermi pontensial terjadi gangguan pernapasan
2. Hipoksia potensial terjadi asidosis
3. Hipoglikemi potensial terjadi hipotermi
Masalah potensial
1. Potensial terjadi masalah ekonomi bagi orang tua yang
tidak mampu kerena bayi membtuhkan perawatan intensif dan lebih
lama

9
Langkah 4. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan Yang Memerlukan
Penanganan Segera
Mengindentifikasikan perlunya tindakan segera oeh bidan/dokter atau
ada hal yang perlu dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi bayi. Contohnya adalah bayi
tidak segera bernapas spontan dalam 30 detik. Segera lakukan resusitasi

langkah 5. Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh

Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan
pada langkah sebelumnya
contoh
1. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat
2. Perawatan mata
3. Memberikan identitas bayi
4. Memperlihatkan bayi pada orang tuanya
5. Menfasilitasi kontak dini pada ibu
6. Memberikan vitamin K1
7. Konseling
8. Imunisasi

Langkah 6. Melaksanakan Perencanaan

Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan
aman.
Contoh
1. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat, dengan cara memastikan
bayi tetap hangat, dan terjadi kontak dengan kulit bayi dengan kulit
ibu, mengganti handuk/ kain basah dan bungkus bayi dengan selimut
dan memastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak kaki
setiap 15 menit. Apabila telapak kaki berasa dingin, memeriksa suhu
aksila bayi.
2. Perawatan mata

10
 Obat mata eritromisin 0,5 % atau tetrasiklin 1 % dianjurkan untuk
mencegah penyakit mata karena clamidia. Obat mata perlu diberikan
pada jam pertama setelah persalinan
3. Memberikan identitas bayi
Alat pengenal untuk memudahkan identitas bayi perlu dipasang
segera setelah lahir. Tanda pengenal harus mencantumkan nama( bayi
dan ibu ) tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin
4. Memperlihatkan bayi dengan keluarganya
5. Menfasilitasi kontak dini bayi dengan ibu
a. Berikan bayi kepada ibu sesegera mungkin. Kontak dini antara
ibu dan bayi penting untuk: mempertahankan suhu bayi, ikatan
batin bayi terhadap ibu, pemberian ASI
b. Doronglah ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi telah siap.
Jangan paksakan bayi untuk menyusui
c. Bila memungkinkan,jangan pisahkan ibu dengan bayi, biarkan
bayi bersama ibu paling tidak 1 jam setelah bayi lahir
6. Memberikan vitamin K1
Untuk mencegah terjadinya pendarahan karena defisiensi vitamin
K1 pada bayi baru lahir, lakukan hal-hal sebagai berikut .
a. Semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi
vitamin K per oral 1 mg/hari selama 3 hari
b. Bayi resiko tinggi diberikan vitamin K1 parenteral dengan dosis
0,5-1 mg IM
7. Konseling
Ajarkan pada ibu/ orang tua untuk :
a. Menjaga kehangaan bayi
b. Pemberian ASI
c. Perawatan tali pusat
1) Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar
terkena udara dan tutupi dengan kain bersih secara longgar
2) Lipatlah popok dibawah sisa tali pusat

11
 3) Jika tali puasat terkena kotoran atau tinja cuci dengan sabun
dan air bersih dan keringkan
d. Mengawasi tanda-tanda bahaya
8. Imunisasi
Dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi dipulangkan, berikan
imunisasi BCG , anti polio oral dan Hepatitis B

Langkah 7. Evaluasi
Mengevaluasi keefektifitas asuhan yang diberikan,mengulangi kembali
proses manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah
dilaksanakan tetapi belum efektif

12
 2.4.1 CATATAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS

I.        PENGUMPULAN DATA

A.     Identitas/Biodata
Nama bayi :
Umur bayi :
Tgl/jam/lahir :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Panjang badan :

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/kebangsaan :
Suku/kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Almt. Rumah :
Almt. Kantor :

13
 Telp : Telp :
Almt. Kantor :
Telp :

B.           Anamnesa (Data Subjektif)

Pada tanggal : Pukul :
1.      Riwayat penyakit kehamilan
        Pendarahan :
        Pre eklamsia :
        Eklamsia :
        Penyakit kelamin :
        Lain-lain :

2.      Kebiasaan waktu hamil

        Makanan :
        Obat-obatan :
        Merokok :
        Lain-lain :

3.      Riwayat Persalinan sekarang

        Jenis persalinan :
        Ditolong oleh :
        Lamanya persalinan
Kala I : Jam :
Kala II : Jam :
        Ketuban pecah :

14
 Warna :
Jumlah :
        Komplikasi persalinan
Ibu :
Bayi :

        Keadaan bayi baru lahir :

Nilai APGAR : 1-5 menit I : 5-10 menit II :

Jumlah
Tanda 0 1 2
Nilai
Frekwensi jantung [ ] tdk ada [ ] < 100 [ ] > 100
Usaha menangis [ ] tdk ada [ ] lambat [ ] menangis
tidak
teratur Kuat
Tonus obat [ ] lumpuh [ ] ekstremilasi [ ] gerakan
flexi sedikit Aktif
Menit I

Refleks [ ] tidak [ ] gerakan [ ] menangis

Beraksi Sedikit
[ ] biru
Warna kulit Pucat [ ] tubuh ke- [ ] kemerahan
merahan
tangan dan
kaki biru
Frekwensi jantung [ ] tdk ada [ ] < 100 [ ] > 100
Usaha menangis [ ] tdk ada [ ] lambat [ ] menangis
tidak
teratur Kuat
Tonus obat [ ] lumpuh [ ] ekstremilasi [ ] gerakan
Menit V

flexi sedikit Aktif

Refleks [ ] tidak [ ] gerakan [ ] menangis
Beraksi Sedikit
[ ] biru
Warna kulit Pucat [ ] tubuh ke- [ ] kemerahan
merahan

15
 tangan dan
kaki biru

Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik telapak kaki kanan bayi

Sidik jempol tangan kiri ibu Sidik jempol tangan kanan ibu

RESUSITASI
Penghisapan lendir : rangsangan
:
Ambu : lamanya :
Massage jantung : lamanya :
Intubasi endutracheal : nomor :

16
 Oksigen : lamanya :
Therapy :
Keterangan :

II. Pemerikasaan Fisik (Data Objektif)

1. Keadaan Umum :
2. Tanda vital
        Suhu :
        Resp :
        BB sekarang :

        LK :

3. Pemeriksaan secara sistematis

        Kepala :
        Ubun-ubun :
        Muka :
        Mata :
        Telinga :
        Mulut :
        Hidung :
        Leher :
        Dada :
        Tali pusat :
        Genetalia :
        Anus :

4.      Refleks
        Refleks moro :
        Refleks walking :
        Refleks graph :
        Refleks sucking :
        Refleks tonic neck :

17
 5.      Antropometri
        Lingkar kepala :
        Lingkar dada :
        Lingkar lengan atas :

6.      Eliminasi
        Miksi
Warna :
Tanggal :
Pukul :

        Mekonium :
Warna :
Tanggal :
Pukul :

18
 2.4.2 CATATAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

Tanggal

S :

O :Laju jantung : Resp :

BB : Anus :
PB : kelcong :
Suhu : Vit K :
LK :
Mata :
Mulut :

A :

P :

2.5 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH

KEMBANG BALITA ANAK PRASEKOLAH

19
 Komunikasi bidan dengan anak merupakan sesuatu yang sangat penting
dalam menjaga hubungan dengan anak. Melalui komunikasi, bidan bisa lebih
mudah mengumpulkan berbagai data pada anak. Data yang telah dikumpulkan
selanjutnya diinterpretasi dan dirumuskan rencana asuhan yang menyeluruh bagi
anak. Apabila komunikasi dengan anak terjalin, baik, pemberian asuhan juga akan
lebih efektif dan meminimalisir dengan anak usia bawah lima tahun (balita)
menurut umur (Hidayat, 2005, Iyer and Champ, 2005)

Langkah 1. Pengkajian Data

Data subjektif pada anak yang harus dikumpulkan, antara lain:
Riwayat kesehatan anak yang penting dan harus dikaji, meliputi:
a. Faktor genetik, meliputi kelainan/gangguan metabolik pada keluarga dan
sindroma genetik.
b. Faktor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit jantung, diabetes mellitus,
penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, penyakait kelamin, riwayat
penganiayaan, riwayat abortus, RH/isoimunisasi.
c. Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya riwayat perdarahan,
preeklamsia, infeksi, perkembangan janin terlalu besar/terganggu, diabetes
gestasional, poli/oligohidramnion.
d. Faktor perinatal, meliputi prematur/postmatur, partus lama, penggunaan
obat selama persalinan, gawat janin, suhu ibu meningkat, posisi janin tidak
normal, air ketuban bercampur mekonium, amnionitis, Ketuban Pecah
Dini (KPD), perdarahan dalam persalinan, prolapsus tali pusat, ibu
hipotensi, asidosis janin, jenis persalinan serta keadaan bayi baru lahir.
e. Riwayat pemberian nutrisi, meliputi pemberian ASI eksklusif, pengganti
ASI, makanan pendamping ASI (M-PASI) atau makanan tambahan pada
anak.
f. Riwayat alergi, meliputi adanya riwayat alergi makanan, debu dan obat-
obatan pada anak.
g. Riwayat imunisasi yang sudah diberikan, meliputi imunisasi dasar dan
imunisasi anjuran yang diberikan pada anak. Berikut ini jadwal imunisasi
rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) tahun 2004.
h. Riwayat uji skrining yang pernah dilakukan.

20
 i. Riwayat kesehatan.

Data Objektif pada pertumbuhan dan perkembangan anak yang harus

dikumpulkan antara lain:
a. Pengukuran berat badan
Pengukuran ini digunakan untuk menilai hasil peningkatan atau penurunan
semua jaringan yang ada pada tubuh, misalnya tulang, otot, lemah, cairan
tubuh, sehingga diketahui status keadaan gizi dan tumbuh kembang anak.
Berat badan juga dijadikan dasar perhitungan dosis obat dan makanan
yang diperlukan untuk pengobatan.
b. Pengukuran panjang badan
Pengukuran ini digunakan untuk menilai status perbaikan gizi di samping
faktor genetik. Pengukuran ini dapat dilakukan dengan sangat mudah.
c. Pengukuran lingkar kepala.
Pengukuran lingkar kepala dapat digunakan untuk menilai pertumbuhan
otak. Pertumbuhan otak kecil (mikrosefali) menunjukkan adanya retardasi
mental, apabila otaknya besar (volume kepala meningkat) terjadi akibat
penyumbatan aliran cairan serebrospinal. Penilaian menggunakan kurve
lingkar kepala (Matondang , dkk 2000 cit. Hidayat,2005).
d. Pengukuran lingkar lengan atas.
Penilaian ini digunakan untuk menilai jaringan lemak dan otot. Penilaian
ini tidak cocok untuk menilai jaringan lemak tubuh, tetapi dapat digunakan
untuk menilai status gizi pada anak pra sekolah.
e. Pemeriksaan fisik.
Penilaian dilakukan dengan melihat bentuk tubuh, perbandingan bagian
tubuh dan anggota gerak lainnya, menentukan jaringan otot dengan
memeriksa lengan atas, pantat dan paha, menentukan jaringan lemak pada
pemeriksaan triseps dan memeriksa rambut serta gigi geligi.
f. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai keadaan pertumbuhan dan
perkembangan dengan keadaan penyakit, antara lain pemeriksaan kadar

21
 haemoglobin, serum protein (albumin dan globulin), hormonal dan lain-
lain.
g. Pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai umur tumbuh kembang seperti
umur tulang apabila dicurigai adanya gangguan pertumbuhan.

Pemeriksaan fisik secara lengkap pada anak ditujukan untuk melengkapi data
pertumbuhan dan perkembangannya antara lain meliputi:

1. Keadaan umum, meliputi status kesadaran, status gizi, tanda-tanda

vital dan lain-lain.
a. Pemeriksaan Kesadaran
Dilakukan dengan penilaian kualitatif dan kuantitatif. Penilaian secara
kualitatif diperoleh nilai-nilai, yakni composmentis (sadar penuh dan respon
cukup terhadap stimulus yang diberikan), apatis (acuh tak acuh terhadap
keadaan sekitar), somnolen (kesadaran lebih rendah, anak tampak mengantuk,
selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan ringan dan masih
memberikan respon pada rangsangan yang kuat), sopor (anak tidak
memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan sedikit
respon pada rangsangan yang kuat, ditandai refleks pupil terhadap cahaya
masih positif), koma (anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apaapun,
reflex pupuil terhadap cahaya tidak ada), delirium (tingkat kesadaran paling
bawah, disorientasi, sangat iritatif, kacau, salah persepsi terhadap rangsangan
sensorik).

Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur dengan penilaian

skala koma Glasgow (glasgow coma scale, GCS), nilai koma di bawah 10 dan
penilaiannya sebagai berikut:

1) Membuka mata: Spontan (4), dengan di ajak bicara (3), dengan

rangsangan nyeri (2), tidak membuka (1).
2) Respon verbal: Sadar dan orientasi ada (5), berbicara tanpa kacau (4),
berkata tanpa arti (3), hanya mengerang (2), tidak ada suara (1).

22
 3) Respon motorik: Sesuai perintah (6), terhadap rangsangan nyeri timbul
gerakan normal (5), terhadap rangsangan nyeri fleksi cepat dan
abduksi bahu (4), terhadap rangsangan nyeri fleksi lengan dan adduksi
bahu (3), terhadap rangsangan nyeri ekstensi lengan, adduksi,
endorotasi bahu, pronasi lengan bawah (2), terhadap rangsangan nyeri
tidak ada gerakan (1).

b. Status Gizi

Penilaian dapat dilakukan dengan pemeriksaan antropometrik, meliputi

pemeriksaan berat badan, panjang badan, lingkar lengan atas, pemeriksaan klinis
dan laboratorium. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk menentukan apakah
anak mengalami gizi baik, cukup atau kurang.

c. Tanda Vital

Pemeriksaan nadi, seharusnya dilakukan pada saat tidur atau istirahat dan
disertai dengan pemeriksaan denyut jantung untuk mengetahui adanya pulsus
defisit. Pemeriksaan nadi ini bertujuan untuk menilai kecepatan dan frekuensi
nadi, irama dan kualitas nadi. Pemeriksaan Tekanan Darah, harus mencantumkan
posisi atau keadaan anak pada saat dilakukan pemeriksaan, apakah tidur, duduk,
berbaring atau menangis. Pemeriksaan tekanan darah dapat dilakukan secara
langsung atau tidak langsung, dengan menggunakan tensimeter. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk menilai adanya kelainan pada sistem kardiovaskuler. Pemeriksaan
pernafasan, dilakukan dengan nilai frekuensi, irama, kedalaman, dan tipe atau
pola pernafasan. Pemeriksaan suhu, dapat dilakukan melalui rektal, aksila dan oral
untuk menilai keseimbangan suhu tubuh dan membantu menentukan diagnosis
dini suatu penyakit.

2. Pemeriksaan Kulit, Kuku, Rambut dan Kelenjar Getah Bening

23
 1) Pemeriksaan Kulit : Dilakukan untuk menilai pigmentasi, adanya
sianosis, ikterus, ekzema, pucat, purpura, eritema, makula, papula,
vesikula, pustula, ulkus, turgor kulit, kelembaban kulit, tekstur kulit dan
edema.
2) Pemeriksaan Kuku : Dilakukan dengan inspeksi warna, bentuk dan
keadaan kuku.
3) Pemeriksaan Rambut : Untuk menilai warna, kelebatan, distribusi dan
karakteristik lain.
4) Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening : Dengan melakukan palpasi
daerah leher atau inguinal.
3. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Kepala : Menilai lingkar kepala dan ubun-ubun.
2) Wajah : Menilai kesimetrisan wajah, adakah paralisis wajah, dan
pembengkakan.
3) Mata : Menilai visus, keadaan palpebra, kelenjar lakrimalis, duktus
nasolakrimalis, sklera, kornea, pupil, lensa, dan bola mata.
4) Telinga :Menilai telinga bagian luar, yaitu bentuk, besar dan posisi
daun telinga, lubang telinga, membran tympani, pembesaran daerah
mastoid dan fungsi pendengaran.
5) Hidung : Menilai kelainan bentuk, adanya epistaksis.
6) Mulut :Adakah trismus, halitosis, labioskisis, edema dan
peradangan gusi, kelainan pada lidah, ukuran dan adanya tremor
lidah, keadaan gigi dan pengeluaran saliva.
7) Faring :Menilai adanya hiperemia, edema, abses dan adanya
pseudomembran.
8) Laring : Adanya obstruksi laring disertai stridor, batuk dan suara
serak.
9) Leher :Menilai tekanan vena jugularis, massa pada leher dan
pembesaran kelenjar tiroid.

4. Pemeriksaan Dada

24
 Untuk menilai bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada, deformitas
penonjolan, pembengkakan, dan kelainan lain.
a. Payudara : Pemeriksaan payudara untuk menilai perkembangan dan
kelainan payudara anak, adanya ginekomastia patologis, galaktore
sebelum pubertas.
b. Paru : Inspeksi pengembangan paru saat bernafas, adakah kelainan
patologis, palpasi kesimetrisan, fremitus dan krepitasi, perkusi
langsung dan tidak langsung untuk mengidentifikasi suara paru, dan
auskultasi untuk menilai suara nafas dasar dan tambahan.
c. Jantung :Dengan cara inspeksi, palpasi denyut apikal, detak pulmonal,
dan getaran bising. Perkusi pembesaran jantung, auskultasi suara
jantung meliputi suara jantung, irama dan bising.
5. Pemeriksaan Abdomen
Dengan inspeksi ukuran dan bentuk, auskultasi peristaltik usus dan suara
bising, palpasi dinding abdomen, nyeri tekan, pembesaran organ dan
perkusi abdomen. Auskultasi didahulukan, agar tidak terpengaruh
stimulasi dari luar, antara lain palpasi dan perkusi. Periksa organ hati,
ginjal dan lambung. Pemeriksaan dilanjutkan ke organ lain seperti anus
dan rektum.
6. Pemeriksaan Genetalia
Laki-laki perhatikan ukuran dan bentuk penis, testis, kelainan lubang
urethra dan peradangan testis dan skrotum. Perempuan adalah epispadia,
tanda seks sekunder dan pengeluaran cairan.
7. Pemeriksaan Tulang Belakang dan Ekstremitas
Inspeksi adanya kelainan, kelemahan dan nyeri pada tulang belakang.
Periksa tulang, otot dan sendi, jari tubuh, nyeri tekan, gaya berjalan,
ataksia, spasme otot, paralisis, atropi/hipertropi otot, kontraktur dan lain-
lain.
8. Pemeriksaan Neurologis
Pertama, inspeksi kelainan neurologis seperti kejang, tremor, twitching,
korea, parese, paralisis, diplegia, paraplegia, tetraplegia, hemiparese,
hemiplegi. Kedua, pemeriksaan refleks superfisial, tendon dan patologis.

25
Ketiga, tanda meningeal, Brudzinski I dan II. Keempat, pemeriksaan
kekuatan dan tonus otot.

Langkah 2. Interpretasi Data

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis masalah dan
kebutuhan tumbuh kembang anak berdasarkan data yang telah
dikumpulkan pada langkah 1.
Contoh 1.
Diagnosis :
Bayi laki-laki 9 bulan, dengan pertumbuhan dan perkembangan normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
a. Imunisasi hepatitis B.3 dan campak
b. Konseling umum tentang gizi anak, imunisasi anjuran dan stimulasi
perkembangan anak.

Contoh 2.
Diagnosis :
Anak perempuan 3 tahun, dengan gizi buruk dan perkembangan suspect
ada kelainan.
Masalah :
a. Ganguan makan: pika berupa kebiasaan anak makan kertas.
b. Pengabaian anak karena sosial ekonomi dan pengetahuan keluarga
rendah.
c. Anak tidak pernah mendapatkan imunisasi dasar dan lanjutan.
Kebutuhan :
a. KIE tentang kebutuhan dan pemenuhan gizi anak balita dan
bahaya pika.
b. KIE tentang perkembangan dan stimulasi perkembangan pada
anak.

Langkah 3. Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial

26
 Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin
akan terjadi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi.
Contoh
Diagnosis potensial
a. Gizi buruk dan tidak mendapatkan imunisasi potensial imunitas
tubuh menurun.
Masalah potensial
a. Potensial terjadi masalah ekonomi bagi orang tua yang tidak
mampu, karena anak membutuhkan perawatan intensif dan
lebih lama.
b. Kebiasaan pika potensial menimbulkan anemia dan keracunan.

Langkah 4. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan

Penanganan Segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter

atau ada hal yang perlu dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi anak, contoh : anak, usia 1
tahun yang semula disimpulkan berjenis kelamin perempuan terdeteksi
adanya ambigue genetalia, membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut
dengan dokter dan psikiatri untuk identifikasi jenis kelamin dan
mencegah trauma psikologis.

Langkah 5. Merencanskan Asuhan yang Menyeluruh

Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan
temuan pada langkah sebelumnya. Contohnya adalah:
1. Anak dengan kelainan atau masalah yang berkaitan dengan tumbuh
kembang
a. Gagal tumbuh, memberikan stimulasi lingkungan pada anak,
makanan tambahan untuk mengurangi defisiensi protein, vitamin,
dan lain-lain,
b. Gangguan makan, dengan memberikan terapi simptomatis,
psikoterapi pada keluarga dan terapi kombinasi dalam makanan

27
c. Ganguan tidur, dengan melindungi anak dari kecelakaan (cedera),
memberikan kenyamanan, membantu anak tidur dan brkolaborasi
dengan dokter bila ganguan berkepanjangan.
d. Enuresis fungsional, dengan mambatasi pemasukan cairan sebelum
tidur, melatih mengendalikan retensi urine, latihan menahan
kencing, dan berkolaborasi dengan dokter bila perlu.
e. Enkopresis fungsional, dengan melatih anak toiletting saat buang
air besar, psikoterapi dan kolaborasi dengan dokter bila perlu.
f. Gagap, dengan memberikan terapi psikologis pada anak dan
psikoterapi pada keluarga serta kolaborasi dokter bila perlu.
g. Mutisme efektif, dengan memberikan terapi suportif agar anak mau
bicara, dan psikoterapi pada keluarga.
h. Retardasi mental, dengan mencegah terjadinya ganguan kesehatan
lain, selalu memperbaiki status gizi anak, melatih dan membantu
anak melaksanakan tugas dan keterampilan yang minimal dapat
dikuasai anak sesuai tingkat retardasinya, selalu melibatkan ahli
terapi wicara, ahli rehabilitasi medis, psikater, dan lain-lain.

28
2.5.1 Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada
Tumbuh Kembang Balita

ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG BALITA

………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………

NO. REGISTER : …………………….

MASUK RS TANGGAL, JAM : …………………….
DIRAWAT DIRUANG : …………………….

Biodata
Nama bayi :
……………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………….. Jam :
……………………
Jenis kelamin : …………………………..
Nama ibu : ………………………….. Ayah :
……………………
Umur :
…………………………………………………………….
Agama :
…………………………………………………………….

29
Suku/ bangsa :
…………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………….
Alamat : ...
…………………………………………………………..
No. telepon/ Hp :
…………………………………………………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama (anak/ orang tua)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………
3. Respon keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………….......
4. Riwayat kesehatan yang lau
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : ……………………………………minggu
Lahir tanggal : ……………………………………jam
………….........
Penolong : …………………………… di
………………………….

30
 Lama persalinan : Kala I …………… jam ………….. menit
……………
Kala II ……………. jam ………….
menit…………….
Komplikasi
1) Ibu : hipertensi/ hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/
suhu badan naik, KPD, perdarahan.
2) Janin : premature/ postmatur, malposisi/ malpresentasi, gawat
janin, ketuban campur mekonium, prolaps tali pusat
Keadaan bayi baru lahir
BB/ PB lahir :
…………………………………………………………………….
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit/ 10 menit : …/…/…
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASi eksklusif ya/ tidak. Lama pemberian ASI…………………..
bulan/ tahun
PASI sejak umur …………………… Bulan/ tahun, jenis
…………………….
Keluhan
…….................................................................................................
5. Status kesehatan terakhir
a. Riwayai alergi
Jenis makanan :
…………………………………………………………….
Debu :
…………………………………………………………….
Obat :
…………………………………………………………….

b. Imunisasi Dasar

Jenis imunisasi Pemberian Ke atau Tanggal Pemberian Keterangan

I II III IV

31
 BCG
HEPATITIS B
ANTI POLIO
DPT
CAMPAK

Imunisasi Ulang : ………………………………. tanggal

: ………………………………. tanggal
c. Uji skrining :
…………………………………………………………...
d. Riwayat Penyakit yang lalu
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
…………………………………………………………….
b. Kesadaran :
…………………………………………………………….
Tekanan darah :
…………………………………………………………….
Nadi :
…………………………………………………………….
Pernafasan :
…………………………………………………………….
Suhu :
…………………………………………………………….
c. Status gizi : TB …… cm, BB ……. kg, LK ..… cm,
LILA ……. cm

32
 d. Kulit :
…………………………………………………………….
e. Kuku :
…………………………………………………………….
f. Kelenjar getah bening/ limfe (palpasi leher atau inguinal)

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
…………………………………………………………….
Rambut :
…………………………………………………………….
Ubun-ubun :
………………………………………………………….....
Wajah :
…………………………………………………………….
Mata :
…………………………………………………………….
Telinga :
…………………………………………………………….
Hidung :
…………………………………………………………….
Mulut :
…………………………………………………………….
Faring dan Laring :
…………………………………………………………….
b. Leher :
…………………………………………………………….
c. Dada
Bentuk :
…………………………………………………………….

33
 Gerakan :
…………………………………………………………….
Payudara :
…………………………………………………………….
Paru :
…………………………………………………………….
Jantung :
…………………………………………………………….
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk :
…………………………………………………………….
Gerakan :
…………………………………………………………….
Dinding perut :
…………………………………………………………….
Auskultasi :
…………………………………………………………….
Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan rectum :
…………………………………………………………….
f. Genetalia
Laki- laki : (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan/
peradangan)
Perempuan : (epispadia, tanda seks sekunder, cairan)
g. Tulang belakang :
…………………………………………………………….
h. Ekstremitas :
…………………………………………………………….
i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan dan
tonus otot)

34
3. Pemeriksaan Penunjang
ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
2. Masalah
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
3. Kebutuhan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
4. Diagnosis Potensial
............................................................................................................
............................................................................................................
....................
5. Masalah Potensial
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
6. Kebutuhan Tindakan segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
…………………………………………………………………
……………….
…………………………………………………………………
……………….
b. Kolaborasi
…………………………………………………………………
……………….

35
 …………………………………………………………………
……………….
c. Merujuk
......................................................................................................
......................................................................................................
......................

PLANNING (Termasuk pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)

Tanggal ………………………………………… jam
…………………………………...

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal……………………………………………………….
jam………………………

DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………

DATA OBJEKTIF
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………

36
 ASESSMENT
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………...

PLANNING
Tanggal …………………………………………… Jam
……………………………….

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/
bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan
tim kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga
kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan,
prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien
terhadap semua asuhan yang di berikan
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan
yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses
berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-
langkah manajemen kebidanan

3.2 Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu
banyak memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat
memahami isi dari makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya untuk
mahasiswa Akademi Kebidanan Panca Bhakti dan bagi lembaga pendidikan
Akademi Kebidanan Panca Bhakti Bandar Lampung

37
 DAFTAR PUSTAKA

Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba

Medika

Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes

38