ARTIKEL PENELITIAN

Waktu goyahnya pertumbuhan memiliki implikasi penting

untuk analisis observasi dari faktor penentu yang
mendasari hasil nutrisi

Harold Alderman *, Derek Headey

Institut Penelitian Kebijakan Pangan Internasional, Washington, District of Columbia, Amerika Serikat

* H.alderman@cgiar.org

a1111111111
a1111111111
Abstrak
a1111111111
a1111111111
a1111111111 Latar Belakang

Kegagalan pertumbuhan sebagian besar terjadi dalam 23 bulan pertama setelah kelahiran dan dianggap sangat ditentukan oleh

berbagai kondisi sosial ekonomi yang berbahaya atau protektif. Anak-anak berusia 23 bulan atau lebih muda, bagaimanapun,

hanya sebagian terpapar pada kondisi ini, menyiratkan bahwa hubungan statistik antara kondisi ini dan pertumbuhan anak
AKSES TERBUKA mungkin jauh lebih kecil dalam sampel yang mencakup anak-anak yang lebih kecil.

Kutipan: Alderman H, Headey D (2018) Waktu goyah

pertumbuhan memiliki implikasi penting untuk analisis
observasi
Tujuan
penentu hasil nutrisi. PLoS ONE 13 (4): e0195904. https://doi.org/10.1371/journal.

Untuk menguji prediksi bahwa asosiasi antara hasil antropometri anak dan berbagai kondisi sosial ekonomi berbeda
pone.0195904
secara sistematis untuk anak yang lebih tua dan yang lebih muda.
Editor: Zulfiqar A. Bhutta, Rumah Sakit Anak Sakit,
KANADA

Metode
Diterima: 31 Oktober 2017

Kami menganalisis data untuk 699.421 anak usia 0–59 bulan, diambil dari 125 DHS yang diterapkan antara tahun 1992
Diterima: 2 April 2018
dan 2014 di 57 negara. Variabel hasil adalah skor Z tinggi hijauan (HAZ) dan stunting (HAZ <-2), dan skor z berat badan
Dipublikasikan: 25 April 2018
untuk tinggi badan (WHZ) dan wasting (WHZ <-2). Variabel independen termasuk kekayaan rumah tangga, pendidikan
Hak cipta: © 2018 Alderman, Headey. Ini adalah artikel akses terbuka
orang tua, tinggi badan ibu, faktor demografis, dan keterpaparan pada WASH dan layanan kesehatan. Kami
yang didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Atribusi Creative
menggunakan regresi terpilah usia untuk memeriksa bagaimana hubungan antara variabel dependen dan independen
Commons , yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi

tanpa batas dalam media apa pun, dengan mencantumkan nama bervariasi di berbagai rentang usia anak.
penulis dan sumber aslinya.

Pernyataan Ketersediaan Data: Tersedia dari: http: //

Hasil
dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm .

Hasil regresi non-parametrik menegaskan kembali bahwa sebagian besar pertumbuhan linier goyah dan wasting terjadi
Pendanaan: Didanai oleh Bill andMalinda Gates

Foundation Grant Agreement Investment ID OPP1112307.

sebelum usia 23 bulan. Perkiraan besarnya hubungan dengan kekayaan, pendidikan dan peningkatan penggunaan toilet dari

regresi HAZ secara sistematis lebih besar pada sampel anak-anak 24–59 bulan dibandingkan pada sampel 0–23 bulan atau

Ketertarikan yang bersaing: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak

0–59 bulan; yang sebaliknya berlaku untuk regresi WHZ.

ada kepentingan yang bersaing.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 1/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Kesimpulan
Analisis pengamatan sebelumnya tampaknya secara substansial meremehkan dampak perlindungan dari berbagai faktor

penentu yang mendasari stunting. Sebaliknya, tingkat wasting biasanya rendah untuk anak-anak berusia 24–59 bulan, yang

menyiratkan bahwa hubungan antara kondisi yang mendasari dan wasting mungkin lebih kuat untuk anak-anak usia 0–23

bulan.

Analisis seperti itu harus lebih memperhatikan pemisahan usia; peneliti harus menyadari pengaruh usia yang dilaporkan

dalam penelitian ini dan analisis saat ini dikelompokkan berdasarkan usia.

pengantar
Penelitian berpengaruh oleh Victora et al. dan Shrimpton et al. [ 1 , 2 ] secara grafis menunjukkan bahwa pertumbuhan goyah

menggunakan metrik yang umum digunakan dari skor Z tinggi badan untuk usia (HAZ) di antara anak-anak di negara berkembang

sebagian besar terjadi sebelum ulang tahun kedua seorang anak. Meskipun pertumbuhan yang goyah dapat berlanjut setelah 24

bulan, yang dikaburkan dengan menggunakan HAZ dalam analisis ini [ 3 ], ada sedikit keraguan bahwa bayi dan anak kecil sangat

rentan terhadap pola makan yang buruk dan infeksi selama 1000 hari pertama ini. Namun, terdapat sedikit konsensus tentang

pentingnya penyebab dasar seperti faktor sosial ekonomi dan lingkungan yang secara tidak langsung mempengaruhi faktor penentu

yang mendasari stunting dan wasting, dengan badan-badan penelitian yang signifikan menilai, menilai ulang dan memperdebatkan

besaran dan peran relatif kekayaan, pendapatan dan pertumbuhan ekonomi [ 4 - 7 ], pendidikan orang tua [ 8 - 10 ], sanitasi rumah tangga

dan komunitas [ 11 - 13 ] dan faktor demografis [ 14 , 15 ]. Studi lain yang lebih agnostically mencoba untuk mengidentifikasi faktor

penentu yang mendasari menjelaskan pengurangan stunting atau wasting dari waktu ke waktu dalam kisah sukses nutrisi [ 16 - 19 ].

Kelangkaan relatif dari survei panel tentang gizi anak berarti bahwa relatif sedikit penelitian yang menggunakan data longitudinal

untuk memastikan peran faktor penentu yang mendasari kekurangan gizi [ 20 , 21 ]. Namun, banyak penelitian lain yang

mengeksplorasi determinan cross-sectional dari stunting menggunakan survei tunggal, termasuk beberapa ratus penelitian yang

menggunakan data Survei Kesehatan Demografis (DHS) tentang gizi anak [ 22 , 23 ].

Dengan sedikit pengecualian, bagaimanapun, analisis observasi ini sebagian besar berfokus pada ukuran
pertumbuhan linier untuk anak-anak usia 0–59 bulan, atau dalam beberapa kasus usia 0–36 bulan [ 6 ]. Dengan
memasukkan sub-sampel dari anak-anak yang lebih kecil (yaitu 0–23 bulan) yang masih dalam proses
pertumbuhan yang goyah, penelitian ini gagal untuk sepenuhnya memperhitungkan implikasi dari waktu goyahnya
pertumbuhan pada hubungan antara pertumbuhan anak dan berbagai faktor penentu. Secara khusus, dalam
model regresi multivariabel standar, koefisien pada berbagai faktor penentu nutrisi yang mendasari dapat
dianggap sebagai rata-rata tertimbang dari asosiasi yang ada di seluruh rentang usia penuh yang digunakan.
Namun, anak usia 0–23 bulan boleh dibilang harus dianalisis secara terpisah dari anak yang lebih tua, karena
status gizi mereka tidak mencerminkan dampak penuh dari berbagai penghinaan gizi pascakelahiran, atau
sebaliknya, manfaat dari berbagai faktor perlindungan pascakelahiran (misalnya kekayaan, pendidikan, sanitasi )
belum terwujud sepenuhnya.

Kami menyebut pelemahan ini "bias eksposur parsial". Bias ini telah diakui dalam literatur eksperimental tentang nutrisi
dengan referensi untuk memulai perawatan untuk anak-anak dari kelompok usia yang sangat muda (yaitu kurang dari 24
bulan), dan menilai dampak ketika anak-anak telah melewati usia 24 bulan [ 24 , 25 ]. Misalnya, uji coba sanitasi baru-baru ini
secara eksplisit menguji sensitivitas hasil inti mereka terhadap usia saat pertama kali terpapar program [ 26 ], meskipun

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 2/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

uji sanitasi sebelumnya yang hanya berfokus pada stunting sebagai indikator hasil sekunder cenderung mengabaikan
masalah bias eksposur [ 27 ]. Bias pajanan juga telah dikenali dalam beberapa studi observasi tentang determinan yang
mendasari nutrisi [ 8 , 17 , 28 ], meskipun tingkat bias ini belum diukur secara ekstensif. Bias keterpaparan parsial dapat
terjadi akibat studi yang gagal memperhitungkan dampak kumulatif dari determinan nutrisi yang mendasari ketika faktor
tersebut memiliki pengaruh yang penting selama berbulan-bulan. Mungkin juga menjadi masalah ketika determinan
memiliki peran spesifik usia yang ditentukan secara biologis.

Dengan skor Z berat badan untuk tinggi badan (WHZ) atau wasting, seseorang mungkin mengharapkan pola yang berlawanan dengan

bias atenuasi yang berasal dari inklusi anak yang lebih tua (yaitu 24-59 bulan). Di sebagian besar wilayah, skor WHZ menurun sejak lahir dan

mencapai titik nadir sederhana sekitar 12 bulan, tetapi meningkat setelahnya; sebagian, hal ini sejalan dengan anak-anak yang lebih besar

secara bertahap mencapai sistem kekebalan yang lebih kuat yang mengurangi dampak infeksi pada berat badan anak [ 1 , 2 ]. Akibatnya,

tingkat wasting yang lebih rendah di antara anak-anak yang sedikit lebih tua (24-59m) kemungkinan besar mengarah pada koefisien regresi

yang dilemahkan pada sebagian besar faktor penentu yang mendasari karena ada lebih sedikit variasi dalam skor WHZ untuk dijelaskan

(penjelasan statistik) dan karena ketahanan imunologis yang lebih besar terhadap penghinaan yang mungkin memiliki dampak yang lebih

merugikan pada tahap awal kehidupan (alasan biologis) [ 29 ].

Dalam makalah ini tujuan kami ada dua. Pertama, kami bertujuan untuk mengidentifikasi apakah hubungan antara HAZ
/ stunting dan faktor penentu nutrisi dasarnya berkurang secara signifikan saat menggunakan sampel anak-anak yang lebih
muda (misalnya 0,23 bulan) dibandingkan dengan sampel anak-anak yang lebih tua (24-59 bulan). Tujuan kedua kami
adalah untuk mengidentifikasi apakah ada bias eksposur parsial dalam regresi mengeksplorasi asosiasi WHZ / wasting
untuk anak-anak berusia 0–59 bulan relatif terhadap sampel anak-anak yang lebih kecil (0–23 bulan). Dalam kedua kasus,
bukti atenuasi akan menyiratkan bahwa pendekatan konvensional dalam analisis observasi nutrisi, menggunakan sampel
lengkap anak-anak usia 0-59 bulan dalam analisis regresi observasi, mengarah pada meremehkan kontribusi potensial dari
berbagai faktor penentu dasar (misalnya kekayaan, pendidikan orang tua,

Metode
Kami menganalisis semua survei DHS yang sesuai [ 30 ] untuk mereplikasi secara luas studi DHS multi-negara baru-baru ini
tentang faktor penentu nutrisi yang mendasari. Kami mengecualikan survei DHS yang tidak mengukur skor HAZ atau WHZ
(relatif terhadap standar pertumbuhan WHO 2007 untuk keseluruhan rentang usia 0–59 bulan, serta observasi dengan skor Z di
bawah -6 atau di atas 6. Kami juga mengecualikan survei yang tidak mengumpulkan data tentang nutrisi yang biasa digunakan

dalam analisis data DHS, seperti indeks kekayaan rumah tangga, pendidikan orang tua, status gizi ibu (tinggi badan), sanitasi dan

jenis sumber air, jarak kelahiran, jumlah anak lahir, dan apakah seorang anak lahir di rumah atau di medis fasilitas. Satu hal yang

perlu diperhatikan adalah kami menyusun indeks kekayaan kami sendiri dengan menggunakan empat indikator karakteristik

perumahan dan empat aset rumah tangga dengan menggunakan pendekatan konvensional untuk mendapatkan bobot indeks dari

analisis komponen utama [ 31 ]. Namun, dalam kasus ini, kami memperoleh indeks dengan bobot yang umum untuk semua negara

untuk meningkatkan komparabilitas antar negara. Akan tetapi, kami mencatat bahwa indeks ini sangat berkorelasi dengan indeks

yang menggunakan bobot spesifik per negara (r = 0,97 di semua negara).

Kumpulan data akhir berisi sampel dari 125 survei DHS dengan data 699.421 anak dari 57 negara. Negara, tahun
survei, dan angka stunting dan wasting berdasarkan usia tercantum di
Tabel S1 . Lebih dari setengah (54%) dari pengamatan ini berkaitan dengan anak-anak dari sub-Sahara Afrika, 9% dari
Asia Selatan, 10% dari Timur Tengah dan Afrika Utara, 22% dari Amerika Latin dan Karibia, 3% dari Eropa Timur dan
Asia Tengah dan hanya 2% dari Timur

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 3/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Asia. Oleh karena itu, sampel yang sesuai terdiri dari negara-negara berpenghasilan rendah dengan tingkat kekurangan gizi yang

tinggi. Namun, kami tidak menerapkan bobot populasi dalam analisis kami, meskipun hasil kami kuat untuk penggunaan bobot.

Untuk mengeksplorasi bukti bias eksposur parsial, kami menggunakan STATA v14 untuk menerapkan tiga pendekatan statistik

yang saling melengkapi. Sebagai langkah pertama, kami memverifikasi bahwa pola usia dalam data terbaru benar untuk diketik

seperti di Victora et al. [ 1 ] dan Shrimpton et al. [ 2 ]. Mengikuti studi terbaru [ 16 , 17 ], kami menurunkan skor HAZ dan WHZ terhadap

usia anak menggunakan regresi polinomial lokal (the lpolyci.dll perintah di STATA v14) dan memplot kurva yang dihaluskan dengan

interval kepercayaan 95%. Plot ini mirip dengan kurva pertumbuhan yang goyah yang dilaporkan dalam makalah sebelumnya,

dengan perbedaan utama adalah plot berbasis regresi yang lebih halus yang memperlakukan data sebagai stokastik. Ini diperlukan

jika ada kesalahan dalam pelaporan tinggi atau usia anak, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian terbaru [ 32 ].

Sebagai langkah kedua kami memperkirakan regresi kuadrat terkecil dari HAZ dan WHZ untuk sampel penuh anak-anak 0–59 bulan

serta secara terpisah untuk anak-anak 0–23 bulan dan 24–59 bulan. Kami kemudian membandingkan perbedaan persentase dalam

koefisien yang dihasilkan oleh sampel yang berbeda untuk mencari bukti bias keterpaparan parsial, dan secara resmi menguji hipotesis

nol dari persamaan koefisien di seluruh sampel menggunakan uji Wald. Akhirnya, kami membagi sampel lebih jauh ke dalam kelompok

usia yang lebih kecil (0–5 bulan, 6–11 bulan, 12–17 bulan, 18–23 bulan, 24–35 bulan, 26–47 bulan dan 48–59 bulan), kembali -mestimasi

model regresi kuadrat terkecil, dan plot koefisien untuk setiap sub-sampel menggunakan coefplot perintah di STATA v14 dengan interval

kepercayaan 95%. Hal ini memungkinkan kami untuk memeriksa pola koefisien yang berpotensi lebih kompleks yang dapat dibandingkan

dengan perkembangan HAZ dan WHZ berdasarkan usia anak yang diperkirakan pada langkah 1. Kesalahan standar pada Langkah 2

dan 3 disesuaikan untuk pengelompokan survei (meskipun hal ini tidak mungkin dilakukan dengan metode nonparametrik. regresi pada

Langkah 1).

Hasil

Karakteristik sampel
Tabel 1 melaporkan sarana dan deviasi standar dari variabel yang termasuk dalam analisis. Seperti yang diharapkan dengan

pengaturan data DHS, sampel anak-anak ini memiliki skor HAZ rata-rata rendah (-1,42), dan rumah tangga terkait sebagian besar

memiliki akses terbatas ke pendidikan, perawatan kesehatan, sanitasi, dan sumber air yang layak. Tingkat kesuburan rata-rata juga

tinggi, begitu pula dengan usia ibu remaja dan perawakan pendek di antara para ibu. Sekitar dua pertiga dari sampel berada di

pedesaan, dan 51% adalah anak laki-laki.

Gambar 1 menegaskan kembali penurunan cepat tinggi badan untuk usia relatif terhadap norma internasional sejak lahir sampai kira-kira

usia 21 bulan. Setelah itu, tidak ada penurunan lebih lanjut dalam skor HAZ, mengkonfirmasikan bahwa pertumbuhan yang goyah

sebagaimana diukur oleh HAZ sebagian besar terjadi dalam 1000 hari pertama kehidupan. Namun, kami tidak memplot data menurut wilayah

seperti yang dilaporkan dalam Victora et al. [ 1 ], meskipun kami menyajikan pola berdasarkan gender. Hal ini menunjukkan bahwa anak

laki-laki cenderung dilahirkan lebih kecil daripada anak perempuan dibandingkan dengan norma internasional khusus gender, dan secara

substansial tetap berada di bawah norma tersebut selama 1000 hari pertama. Namun, setelah itu, keuntungan nyata yang dimiliki anak

perempuan di lingkungan berpenghasilan rendah sehubungan dengan anak laki-laki secara bertahap menghilang dan menghilang sama

sekali pada usia 40 bulan. Perbedaan gender dalam skor HAZ berdasarkan usia anak kadang-kadang dilaporkan dalam literatur untuk

masing-masing negara [ 33 ], tetapi tidak sering ditampilkan sebagai pola global. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah, sesuai dengan

presentasi grafis, Tabel S1

menegaskan bahwa tingkat stunting jauh lebih tinggi pada anak-anak usia 24–59 bulan dibandingkan anak-anak usia 0–23 bulan.

Gambar 2 juga menegaskan kembali hasil sebelumnya untuk skor WHZ, yang sangat berbeda dengan dinamika HAZ. Rata-rata,

baik anak laki-laki maupun perempuan di negara berkembang tampaknya dilahirkan dengan

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 4/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Tabel 1. Statistik deskriptif untuk sampel dari 125 Survei Kesehatan Demografis dari 57 negara.

Variabel Berarti Std. Dev.

HAZ - 1.43 1.70

WHZ - 0,05 1.52

Tercile termiskin (= 1) 0.38 0.49

tercile tengah (= 1) tercile 0.29 0.45

tertinggi (= 1) 0.33 0.47

Wanita> 9 tahun pendidikan (= 1) 0.25 0.44

Pasangan> 9 tahun pendidikan (= 1) 0.33 0.47

Pasangan hilang (= 1) 0,06 0.23

Lahir di rumah (= 1) 0.45 0,50

Interval kelahiran pendek (= 1) 0.15 0.36

3–4 anak (= 1) 0.31 0.46

5 anak lebih (= 1) 0.31 0.46

Ibu remaja (<20 tahun) Wanita 0.17 0.38

<145cm (= 1) 0,05 0.23

Wanita 145-150cm (= 1) Wanita 0.14 0.34

150-155cm (= 1) Jamban yang 0.24 0.43

diperbaiki (= 1) Jamban Dasar (= 0.26 0.44

1) 0.45 0,50

Perbaikan air (= 1) 0.65 0.48

Pedesaan (= 1) 0.65 0.48

Laki-laki (= 1) 0,51 0,50

Usia anak (bulan) 28.91 17.09

Sumber: Statistik berasal dari 125 Survei Kesehatan Demografis dari 57 negara. (N = 669.421).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.t001

WHZ yang memadai, tetapi dengan cepat turun negatif, dengan titik nadir pada usia sekitar 12-13 bulan (Asia Selatan adalah

pengecualian karena WHZ rendah sejak lahir di wilayah ini, meskipun ada juga penurunan lebih lanjut dalam dua tahun pertama).

Setelah 12–13 bulan rata-rata skor WHZ pulih ke rata-rata populasi referensi internasional sekitar 26 bulan dan tetap stabil hingga

sekitar 48 bulan sebelum kembali sedikit menurun. Konsisten dengan Gambar 1 , skor meanWHZ untuk anak laki-laki jauh di bawah

skor perempuan dalam 24 bulan pertama kehidupan pascakelahiran, meskipun dari sekitar 44 hingga 59 bulan perempuan memiliki

skor meanWHZ yang jauh lebih rendah daripada laki-laki Tabel S1 menegaskan bahwa tingkat wasting umumnya lebih tinggi pada

anak-anak 0–23 bulan dibandingkan pada anak-anak 24–59 bulan.

Analisis regresi
Meja 2 melaporkan hasil regresi multivariabel dari Langkah 2 analisis kami, regresi HAZ untuk sampel
penuh anak-anak 0–59 bulan, dan subsampel 0–23 bulan dan 24–59 bulan. Dengan pengecualian
kehadiran ayah, semua koefisien signifikan secara statistik dalam regresi keseluruhan serta di semua
kecuali satu dari sub-sampel usia. Namun, besaran koefisien sering berbeda antar sampel; Sesuai
dengan asosiasi sumber daya rumah tangga yang meningkat dari waktu ke waktu, koefisien dari banyak
variabel jauh lebih besar dalam besaran absolut untuk sampel anak-anak berusia 24 bulan ke atas
dibandingkan dengan anak-anak yang lebih kecil. Selain itu, perbedaan ini biasanya signifikan secara
statistik pada tingkat 5% atau lebih tinggi. Sebagai contoh,

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 5/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

0
−.5
Skor HAZ

−1
−1,5
−2

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Usia anak (bulan)

95% CI Cewek

95% CI Anak laki-laki

Gambar 1. Sebuah plot regresi polinomial lokal skor z tinggi-untuk-usia terhadap usia anak untuk 699.421 anak usia 0–57 bulan di 58 negara. Catatan:
Grafik ini didasarkan pada perkiraan penghalusan polinomial lokal dari skor HAZ terhadap usia anak untuk 699.421 anak dari 125 Survei Kesehatan
Demografis untuk 57 negara. Interval kepercayaan 95% (CI) dilaporkan dalam bayangan abu-abu.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.g001
.1
0
−.1
Skor WHZ

−.2
−.3
−.4

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Usia anak (bulan)

95% CI Cewek

95% CI Anak laki-laki

Gambar 2. Sebuah plot regresi polinomial lokal skor z berat badan-untuk-tinggi terhadap usia anak untuk 699.421 anak usia 0-59 bulan di 57 negara.
Catatan: Grafik ini didasarkan pada perkiraan penghalusan polinomial lokal dari skor WHZ terhadap usia anak untuk 699.421 anak dari 125 Survei Kesehatan
Demografis untuk 57 negara. Interval kepercayaan 95% (CI) dilaporkan dalam bayangan abu-abu.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.g002

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 6/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Tabel 2. Regresi kuadrat terkecil dari HAZ anak terhadap variabel penjelas standar untuk anak-anak berusia 0–59 bulan, 0–23 bulan dan 24–59 bulan dari 57 negara berkembang.

(1) (2) (3) Perbedaan antar sampel: Sebuah

N = 699.421 N = 288.754 N = 410.667 (3) kurang (1) (3) kurang (2)

0–59 bulan 0–23 bulan 24–59 bulan

Variabel

(kategori dasar)

Kekayaan menengah tercile coef. 0.141 0.109 0,164 15,3% 46,9%

(vs terendah) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Kekayaan kelas atas tercile coef. 0,372 0.289 0.426 14,7% 47,3%

(vs terendah) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu 9 tahun sekolah (vs tidak sama coef. 0.161 0.120 0.202 24,1% 62,0%

sekali) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ayah 9 tahun sekolah (vs tidak coef. 0.109 0,094 0.121 10,7% 30,5%

sama sekali) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Lahir di rumah coef. - 0,170 - 0.157 - 0,185 8,1% 15,5%

(vs kelahiran institusional) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Interval lahir <24m coef. - 0,189 - 0,146 - 0,205 8,1% 39,6%

(vs> 24m) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

3–4 Anak-anak lahir coef. - 0,042 - 0,022 - 0,054 26,2% 152,4%

(vs 1–2 anak) p-val < 0,001 (0,008) < 0,001

5+ Anak lahir coef. - 0.112 - 0.112 - 0.103 - 9,8% - 12,2%

(vs 1–2 anak) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu remaja (<20 tahun) (vs> 19 coef. - 0,145 - 0,126 - 0,154 8,2% 28,2%

tahun) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu <145 cm coef. - 0,948 - 0,957 - 0,942 - 0,8% - 1,9%

(vs> 155 cm) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu 145–150 cm coef. - 0,628 - 0,625 - 0,630 - 0,2% - 0,6%

(vs> 155 cm) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu 150-155cm coef. - 0,368 - 0,375 - 0,363 - 1,6% - 3,6%

(vs> 155cm) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Jamban yang lebih baik coef. 0.195 0,169 0.209 8,9% 29,4%

(vs tidak ada jamban) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Jamban yang belum diperbaiki coef. 0,032 0,036 0,029 5,1% 13,9%

(vs tidak ada jamban) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Air yang ditingkatkan coef. 0,015 - 0,002 0,028 93,3% 680,0%

(vs air yang tidak diperbaiki) p-val 0,015 0.790 < 0,001

Pedesaan coef. - 0,088 - 0,064 - 0.104 18,2% 62,5%

(vs perkotaan) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Nak coef. - 0.135 - 0.231 - 0,067 - 50,4% - 71,0%

(vs perempuan) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ayah hilang coef. 0,008 - 0,010 0,029 - 49,3% - 69,9%

(vs sekarang) p-val 0,357 0.440 0,006

R-kuadrat 0.187 0.160 0.174

Catatan:

p <0,01,

p <0,05,

p <0,1 nilai-p didasarkan pada kesalahan standar yang disesuaikan untuk pengelompokan di tingkat kluster DHS. Regresi mencakup variabel dummy untuk masing-masing dari 125 survei (efek tetap negara-tahun) dan

boneka usia anak-anak setiap bulan.

Sebuah. Ini adalah persentase perbedaan antara koefisien yang dilaporkan dalam kolom (1) dan (3) dan (2) dan (3), dengan uji Wald dari hipotesis nol persamaan koefisien di seluruh persamaan regresi.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.t002

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 7/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Gambar 3. Estimasi kuadrat terkecil untuk skor HAZ menurut sub-sampel dengan batasan usia: Kekayaan rumah tangga, akses fasilitas kesehatan, pendidikan orang tua,
sanitasi rumah tangga dan variabel air. Catatan: Angka tersebut melaporkan koefisien dan interval kepercayaan 95% berdasarkan kesalahan standar yang disesuaikan kluster dari
regresi kuadrat terkecil multivariabel dari HAZ terhadap semua variabel yang terdaftar di Tabel 1 , serta efek tetap tahun-negara dan variabel dummy untuk setiap bulan usia anak.
Ukuran sampel untuk regresi yang diperkirakan untuk berbagai kelompok umur adalah 67.384 (0–5 bulan; m0to5), 75.965 (6–11 bulan; m6to11), 76.711 (12–17 bulan; m12to17), 68.694
(18–23 bulan; m18to23), 129.174 (24–35 bulan; m24-35), 138.342 (36–47 bulan; m36to47), 132.242 (48–59 bulan; m48to59).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.g003

Dibandingkan dengan sampel konvensional 0–59 bulan, koefisien kekayaan dan pendidikan pada sampel 24–59 bulan lebih
besar 8–24%. Indikasi serupa dari bias pajanan parsial juga terlihat dalam koefisien untuk sebagian besar variabel lain,
dengan pengecualian utama adalah tinggi badan ibu, yang tidak terpengaruh oleh batasan usia, mungkin karena tinggi badan
ibu mempengaruhi ukuran saat lahir, dan dengan demikian menentukan lintasan untuk pertumbuhan pascakelahiran. Secara
keseluruhan, hasil sangat menunjukkan bahwa regresi cross sectional untuk sampel konvensional 0-59 bulan secara
substansial meremehkan hubungan antara hasil pertumbuhan anak dan penentu dasar utama yang mendasari.

Gambar 3 memplot koefisien dari regresi multivariabel untuk faktor pelindung yang masuk akal oleh sub-sampel usia anak yang

lebih terpilah dengan interval kepercayaan 95%, sementara Gambar 4 melakukan hal yang sama untuk faktor risiko yang merugikan.

Meskipun analisisnya tidak longitudinal, angka-angka tersebut memberikan perspektif tentang jalur waktu asosiasi stunting dan

korelasinya. Gambar 3 menunjukkan bahwa asosiasi kekayaan, terutama untuk rumah tangga di kelas atas, terus meningkat seiring

bertambahnya usia anak. Kecenderungan yang sangat mirip untuk peningkatan koefisien seiring bertambahnya usia juga berlaku untuk

pendidikan ibu dan sanitasi yang lebih baik. Koefisien diplot Gambar 4 ulangi

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 8/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Gambar 4. Estimasi kuadrat terkecil untuk skor HAZ berdasarkan sub-sampel yang dibatasi usia: Indikator demografi anak, ibu dan rumah tangga dan tinggi badan ibu. Catatan:
Angka tersebut melaporkan koefisien dan interval kepercayaan 95% berdasarkan kesalahan standar yang disesuaikan kluster dari regresi kuadrat terkecil multivariabel dari HAZ
terhadap semua variabel yang terdaftar di Tabel 1 , serta efek tetap tahun-negara dan variabel dummy untuk setiap bulan usia anak. Ukuran sampel untuk regresi yang diperkirakan
untuk berbagai kelompok umur adalah 67.384 (0–5 bulan; m0to5), 75.965 (6–11 bulan; m6to11), 76.711 (12–17 bulan; m12to17), 68.694 (18–23 bulan; m18to23),

129.174 (24–35 bulan; m24-35), 138.342 (36–47 bulan; m36to47), 132.242 (48–59 bulan; m48to59).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.g004

pola ob s dilayani Gambar 1 , bahwa dalam 1000 hari pertama anak laki-laki mengalami retardasi pertumbuhan yang lebih besar tetapi pada

usia yang sedikit lebih tua tidak ada perbedaan dalam HAZ dibandingkan dengan anak perempuan.

Tabel 3 dan Gambar 5 dan 6 mereplikasi analisis di atas untuk skor WHZ. Mengingat bahwa WHZ bukan ukuran kumulatif, dan

WHZ mencapai titik nadir pada sekitar usia 12 bulan dalam sampel DHS ini, orang akan mengharapkan asosiasi dengan berbagai

faktor penentu yang mendasari menjadi lebih besar untuk anak-anak yang lebih muda. Hampir secara universal itulah yang kami

amati, dan perbedaannya secara umum signifikan secara statistik. Koefisien pada kekayaan terciles dan pendidikan orang tua,

misalnya, 44 hingga 65% lebih besar pada sub-sampel 0–23 bulan dibandingkan dengan sub-sampel 24–59 bulan. Menggunakan

sub-sampel 0–59 bulan yang biasa dilaporkan juga menyebabkan pelemahan substansial relatif terhadap sub-sampel 0–23 bulan

untuk koefisien ini, dengan sebagian

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 9/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Tabel 3. Regresi kuadrat terkecil dari childWHZ terhadap variabel penjelas standar untuk anak usia 0–59 bulan, 0–23 bulan dan 24–59 bulan dari 57 negara berkembang.

(1) (2) (3) Perbedaan antar sampel: Sebuah

N = 699.421 N = 288.754 N = 410.667 (3) kurang (1) (3) kurang (2)

0–59 bulan 0–23 bulan 24–59 bulan

Variabel

(kategori dasar)

Kekayaan menengah tercile coef. 0,052 0,082 0,029 - 44,0% - 65,0%

(vs terendah) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Kekayaan kelas atas tercile coef. 0.121 0.179 0,084 - 30,2% - 52,5%

(vs terendah) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu 9 tahun sekolah (vs tidak sama coef. 0,070 0,085 0,054 - 26,1% - 40,0%

sekali) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ayah 9 tahun sekolah (vs tidak coef. 0,046 0,059 0,036 - 24,4% - 44,2%

sama sekali) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Lahir di rumah coef. - 0,077 - 0.107 - 0,054 - 27,8% - 47,7%

(vs kelahiran institusional) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Interval lahir <24m coef. - 0,002 - 0,020 - 0,003 NA NA

(vs> 24m) p-val (0,698) (0,017) (0,521)

3–4 Anak-anak lahir coef. - 0,031 - 0,038 - 0,018 - 48,3% - 59,4%

(vs 1–2 anak) p-val < 0,001 < 0,001 (0,001)

5+ Anak lahir coef. - 0,051 - 0,122 - 0,004 - 94,1% - 97,5%

(vs 1–2 anak) p-val < 0,001 < 0,001 (0,518)

Ibu remaja (<20 tahun) (vs> 19 coef. - 0,034 - 0,045 - 0,021 - 42,4% - 59,5%

tahun) p-val < 0,001 < 0,001 (0,001)

Ibu <145 cm coef. - 0,080 - 0,091 - 0,072 - 13,2% - 27,2%

(vs> 155 cm) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu 145–150 cm coef. - 0,070 - 0,099 - 0,049 - 30,0% - 51,0%

(vs> 155 cm) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ibu 150-155cm coef. - 0,032 - 0,043 - 0,024 - 29,4% - 48,9%

(vs> 155cm) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Jamban yang lebih baik coef. 0.104 0.127 0,091 - 14,7% - 31,5%

(vs tidak ada jamban) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Jamban yang belum diperbaiki coef. 0,051 0,064 0,042 - 14,0% - 29,5%

(vs tidak ada jamban) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Air yang ditingkatkan coef. - 0,022 - 0,021 - 0,024 0,0% 5,2%

(vs air yang tidak diperbaiki) p-val < 0,001 (0,010) < 0,001

Pedesaan coef. 0,014 0,010 0,017 25,0% 66,7%

(vs perkotaan) p-val (0,028) (0,262) (0,019)

Nak coef. - 0,026 - 0,085 0,016 - 176,0% - 121,6%

(vs perempuan) p-val < 0,001 < 0,001 < 0,001

Ayah hilang coef. - 0,000 0,014 - 0,019 1300,0% - 240,0%

(vs sekarang) p-val (0,983) (0,218) (0,037)

R-kuadrat 0.120 0.122 0.126

Catatan:

p <0,01,

p <0,05,

p <0,1 nilai-p didasarkan pada kesalahan standar yang disesuaikan untuk pengelompokan di tingkat kluster DHS. Regresi mencakup variabel dummy untuk masing-masing dari 125 survei (efek tetap negara-tahun) dan

boneka usia anak-anak setiap bulan.

Sebuah. Ini adalah persentase perbedaan antara koefisien yang dilaporkan dalam kolom (1) dan (3) dan (2) dan (3), dengan uji Wald dari hipotesis nol persamaan koefisien di seluruh persamaan regresi.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.t003

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 10/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Gambar 5. Estimasi kuadrat terkecil untuk skor WHZ menurut sub-sampel dengan batasan usia: Kekayaan rumah tangga, akses fasilitas kesehatan, pendidikan orang tua,
sanitasi rumah tangga dan variabel air. Catatan: Angka tersebut melaporkan koefisien dan interval kepercayaan 95% berdasarkan kesalahan standar yang disesuaikan kluster dari
regresi kuadrat terkecil multivariabel dari HAZ terhadap semua variabel yang terdaftar di Tabel 1 , serta efek tetap tahun-negara dan variabel dummy untuk setiap bulan usia anak.
Ukuran sampel untuk regresi yang diperkirakan untuk berbagai kelompok umur adalah 67.384 (0–5 bulan; m0to5), 75.965 (6–11 bulan; m6to11), 76.711 (12–17 bulan; m12to17), 68.694
(18–23 bulan; m18to23), 129.174 (24–35 bulan; m24-35), 138.342 (36–47 bulan; m36to47), 132.242 (48–59 bulan; m48to59).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.g005

bias eksposur bervariasi antara 24 dan 44%. Perbedaan besar terlihat pada koefisien dari banyak variabel lain, termasuk lahir di

rumah, memiliki jumlah anak yang lebih banyak, boneka tinggi badan ibu, indikator sanitasi dan boneka anak laki-laki. Gambar 5 dan

6 mengungkapkan pola yang sangat konsisten dengan grafik WHZ-usia anak yang digambarkan dalam Gambar 2 : koefisien

meningkat besarnya dari 0–5 bulan menjadi 12–17 bulan di mana mereka biasanya mencapai puncaknya, sebelum terus menurun

untuk kelompok usia yang lebih tua.

Hasil dilaporkan dalam S2 dan S3 Tabel menghitung pola analog untuk stunting sedang (HAZ <-2) dan
wasting (WHZ <-2) menggunakan model probabilitas linier, karena indikator dikotomis ini banyak dilaporkan
dalam literatur. Di Tabel S2 misalnya, beralih dari sampel konvensional 0–59 bulan ke sampel 24–59 bulan
meningkatkan nilai absolut dari semua koefisien kekayaan dan pendidikan ibu dalam regresi HAZ sekitar 25%.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 11/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Gambar 6. Estimasi kuadrat terkecil untuk skor WHZ berdasarkan sub-sampel yang dibatasi usia: Indikator demografi anak, ibu dan rumah tangga, dan tinggi badan ibu.
Catatan: Angka tersebut melaporkan koefisien dan interval kepercayaan 95% berdasarkan kesalahan standar yang disesuaikan kluster dari regresi kuadrat terkecil multivariabel dari
HAZ terhadap semua variabel yang terdaftar di Tabel 1 , serta efek tetap tahun-negara dan variabel dummy untuk setiap bulan usia anak. Ukuran sampel untuk regresi yang
diperkirakan untuk berbagai kelompok umur adalah 67.384 (0–5 bulan; m0to5), 75.965 (6–11 bulan; m6to11), 76.711 (12–17 bulan; m12to17), 68.694 (18–23 bulan;

m18to23), 129.174 (24–35 bulan; m24-35), 138.342 (36–47 bulan; m36to47), 132.242 (48–59 bulan; m48to59).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904.g006

Kami juga mereplikasi Tabel 2 dan 3 untuk setiap wilayah utama. Hasil spesifik wilayah untuk HAZ danWHZ menunjukkan pola

yang sangat mirip dengan yang dilaporkan di Tabel 2 dan 3 . Singkatnya, S1

dan S2 Gambar meringkas perbedaan koefisien untuk tiga variabel kunci (kategori kekayaan atas, pendidikan ibu dan jamban
yang lebih baik) dari regresi HAZ dan WHZ untuk sampel 0–23 dan 24–59 bulan. Hasil spesifik wilayah untuk HAZ danWHZ
menunjukkan pola yang sangat mirip dengan yang dilaporkan di Tabel 2 dan 3 : koefisien yang lebih besar pada sampel
anak-anak yang lebih tua (24–59 bulan) untuk variabel seperti kekayaan rumah tangga, pendidikan orang tua dan sanitasi
berlaku di semua wilayah utama ketika HAZ adalah variabel dependen, dan pola yang berlawanan ketika WHZ adalah variabel
dependen. Oleh karena itu, hasil utama kami tidak didorong oleh wilayah tertentu, dan kemungkinan besar berlaku di berbagai
sub-sampel nasional dan regional.

Tabel S4 juga membahas kekhawatiran tentang masalah dengan HAZ yang berasal dari fakta bahwa deviasi standar referensi

pertumbuhan meningkat seiring bertambahnya usia. Mengikuti saran dari [ 4 ], Tabel S4 menggunakan defisit tinggi mutlak dalam

sentimeter dari median standar pertumbuhan WHO 2006

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 12/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

ketinggian (HAD). Perbedaan persentase antara sampel 0–23 dan 24–59 bulan bahkan lebih besar daripada
perbedaan analog untuk HAZ yang dilaporkan Meja 2 , menyarankan pesan utama kami tidak terbatas pada
pengukuran berdasarkan HAZ.

Kesimpulan
Meskipun pengaruh programatik yang lebih luas dari penelitian penting tentang pentingnya pertumbuhan yang goyah dan sia-sia

dalam 1000 hari pertama kehidupan [ 1 , 2 ], penelitian eksperimental dan observasi pada pertumbuhan dan pemborosan linier sering

hanya mengukur eksposur parsial ke determinan yang mendasari minat tanpa memperhatikan dinamika usia yang berbeda dari

pertumbuhan yang goyah seperti yang didefinisikan oleh HAZ dan WAZ atau oleh HAD. Hasil dalam penelitian ini menunjukkan

bahwa hubungan regresi multivariabel antara indikator-indikator ini dan berbagai determinan nutrisi yang mendasari menggunakan

data DHS sangat sensitif terhadap batasan usia, dengan pola yang sepenuhnya konsisten dengan hipotesis bias paparan parsial.

Batasan paling jelas dari hasil ini adalah bahwa mereka didasarkan pada data observasi cross sectional, yang
menyiratkan bahwa koefisien ini dapat menderita karena kelalaian faktor perancu yang relevan dan berbagai jenis
kesalahan pengukuran, dan bahwa setiap kesimpulan tentang dinamika pertumbuhan goyah dan pemborosan harus
disimpulkan dari perbandingan antar kelompok, bukan dalam kelompok. Namun, tujuan utama dari analisis kami
adalah untuk mengukur sensitivitas temuan yang disimpulkan dari literatur observasi yang sudah ekstensif tentang
faktor penentu nutrisi yang mendasari. Literatur ini ada karena berbeda dengan bukti yang didasarkan pada program
nutrisi tertentu, evaluasi eksperimental tentang dampak nutrisi dari banyak faktor yang mendasarinya mahal dan sulit
diterapkan. Sebagai contoh, 8 ]. Karenanya, sangat sedikit studi eksperimental yang menilai dampak gizi dari program
yang menargetkan pendidikan orang tua, pendapatan / aset rumah tangga, akses ke layanan kesehatan atau
keluarga berencana. Dengan tidak adanya banyak eksperimen seperti itu, peneliti dan pembuat kebijakan sangat
bergantung pada analisis observasi untuk menyelidiki faktor-faktor ini atau untuk menyimpulkan peran mereka dalam
skenario pemodelan; Makalah ini berangkat untuk menilai seberapa sensitif analisis tersebut terhadap bias eksposur
parsial.

Temuan ini memiliki implikasi penting untuk penelitian di masa depan. Untuk analisis observasi indikator pertumbuhan linier,

meminimalkan bias eksposur parsial dalam studi determinan yang mendasari umumnya memerlukan fokus analisis regresi pada

anak-anak berusia 24 bulan atau lebih yang telah menyelesaikan 1000 hari pertama kerentanan tinggi terhadap berbagai

penghinaan gizi. Satu pengecualian yang diperlukan adalah analisis hubungan antara HAZ / stunting dan diet anak-anak [ 34 , 35 ],

karena DHS sekarang hanya mengukur hasil diet untuk anak-anak 0–23 bulan (sebelumnya banyak survei telah mencatat informasi

ini untuk anak-anak 0-35 bulan). Namun bahkan dalam kasus ini para peneliti harus menguji kepekaan terhadap penggunaan

sub-sampel yang lebih tua (misalnya 18-23 bulan) dan bisa dibilang menggunakan sub-sampel anak-anak yang lebih tua sebagai

hasil yang disukai, seperti pada [ 36 ]. Pengecualian lain adalah analisis yang difokuskan pada tahapan tertentu dari proses

pertumbuhan anak, seperti penelitian yang mengeksplorasi faktor penentu HAZ pascanatal dan hubungannya dengan nutrisi ibu atau

perawatan pranatal.

Untuk analisis WHZ atau wasting, direkomendasikan strategi sebaliknya: analisis regresi umumnya harus berfokus pada

anak-anak usia 0–23 bulan, karena anak-anak ini jauh lebih rentan terhadap berbagai penghinaan baru-baru ini yang memengaruhi

hasil nutrisi berbasis berat badan. Paling tidak, penelitian harus mengelompokkan analisis mereka dengan tanda kurung usia yang

sesuai, dan mengakui bahwa bias paparan parsial dapat menjadi pengaruh penting pada koefisien yang diperkirakan.

Rekomendasi ini dapat dengan mudah diterapkan dengan data yang sering dikumpulkan dalam survei standar. Lebih
tidak langsung, hasil ini juga memiliki implikasi untuk penelitian eksperimental

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 13/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

dan dengan demikian untuk sampel yang dipilih atau untuk durasi studi yang diperlukan. Intervensi khusus nutrisi sering
kali sangat mempertimbangkan dinamika usia stunting, tetapi tidak selalu. Sebagai contoh, banyak analisis intervensi
yang peka nutrisi, seperti uji coba sanitasi, sering kali memberikan perhatian terbatas pada masalah ini, terutama ketika
indikator nutrisi merupakan hasil sekunder yang menarik [ 27 ].

Hasil ini memiliki implikasi penting bagi pesan kebijakan yang disimpulkan dari penelitian yang ada tentang determinan gizi

anak yang sebagian besar menggunakan sampel anak usia 0–59 bulan. Temuan kami menunjukkan bahwa banyak penelitian

sebelumnya telah meremehkan dampak dari berbagai faktor penentu yang mendasari pertumbuhan linier, terutama pendidikan dan

kekayaan orang tua, pendapatan dan pertumbuhan ekonomi [ 4 - 7 ]. Menariknya, analisis kami tentang penentu berat badan anak

untuk tinggi badan juga menunjukkan bahwa kekayaan dan pendidikan orang tua memiliki asosiasi yang lebih kuat dengan WHZ

dan pemborosan dalam sampel berusia 0-23 bulan yang lebih sesuai.

Singkatnya, kami berpendapat bahwa implikasi analitis dari meningkatnya kerentanan anak-anak terhadap penghinaan gizi dalam

1000 hari pertama kehidupan belum diintegrasikan dengan tepat ke dalam literatur besar dan berpengaruh yang terlibat dalam analisis

observasi dari faktor penentu yang mendasari hasil gizi anak. Melakukan hal itu menghasilkan hasil baru yang penting, dengan

kekayaan rumah tangga, pendidikan orang tua, dan banyak faktor penentu mendasar lainnya yang memiliki asosiasi yang lebih kuat

dengan stunting dan wasting daripada yang disarankan analisis sebelumnya.

Informasi pendukung
Tabel S1. Angka stunting (HAZ <-2) dan kurus (WHZ <-2) untuk anak-anak 0–59 bulan, 0–23 bulan dan
24–59 bulan untuk 125 Survei Kesehatan Demografis.
(DOCX)

Tabel S2. Regresi probabilitas linier dari stunting anak terhadap variabel penjelas standar untuk anak
usia 0–59 bulan, 0–23 bulan dan 24–59 bulan dari 57 negara berkembang.

(DOCX)

Tabel S3. Regresi probabilitas linier dari wasting anak (WHZ <-2) terhadap variabel penjelas
standar untuk anak usia 0–59 bulan, 0–23 bulan dan 24–59 bulan dari 57 negara berkembang.

(DOCX)

Tabel S4. Regresi kuadrat terkecil dari tinggi anak untuk defisit usia (cm) terhadap variabel penjelas standar
untuk anak-anak berusia 0–59 bulan, 0–23 bulan dan 24–59 bulan dari 57 negara berkembang.

(DOCX)

S1 Gambar. Contoh perbedaan koefisien dari regresi HAZ di sampel 0-23 dan 24-5 bulan untuk empat
wilayah terbesar dalam sampel DHS penuh. Catatan: SSA (Afrika Sub-Sahara); SAS (Asia Selatan), LAC
(Amerika Latin dan Karibia dan MNA (Timur Tengah dan Afrika Utara)

(TIF)

S2 Gambar Contoh perbedaan koefisien dari regresi WHZ di sampel 0-23 dan 24-59 bulan untuk empat
wilayah terbesar dalam sampel DHS penuh. Catatan: SSA (Afrika Sub-Sahara); SAS (Asia Selatan), LAC
(Amerika Latin dan Karibia dan MNA (Timur Tengah dan Afrika Utara)

(TIF)

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 14/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Purnima Menon dan Marie Ruel atas berbagai komentarnya pada draf awal
naskah ini.

Kontribusi Penulis
Konseptualisasi: Harold Alderman, Derek Headey.

Kurasi data: Derek Headey.

Analisis formal: Harold Alderman, Derek Headey.

Akuisisi pendanaan: Derek Headey.

Penyelidikan: Derek Headey.

Metodologi: Harold Alderman, Derek Headey.

Penulisan - draf asli: Harold Alderman, Derek Headey.

Menulis - meninjau & mengedit: Harold Alderman, Derek Headey.

Referensi
1. Victora CG, de Onis M, Curi Hallal P, Blössner M, Shrimpton R. Worldwide Waktu Pertumbuhan yang Goyah: Meninjau Implikasi untuk
Intervensi. Pediatri. 2009; 2010 (125): 473–80.

2. Shrimpton R, Victora CG, De Onis M, Costa Lima R, Blössner M, Clugston G. Waktu Seluruh Dunia Goyah Pertumbuhan: Implikasi untuk
Intervensi Nutrisi. Pediatri. 2001 (107): e75.

3. Leroy JL, Ruel M, Habicht JP, Frongillo EA. Defisit pertumbuhan linier terus menumpuk setelah 1000 hari pertama di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah: bukti global dari 51 survei nasional. J Nutr. 2014; 144 (9): 1460–6. https://doi.org/10.3945/jn.114.191981
PMID: 24944283

4. Haddad L, Alderman H, Appleton S, Lagu L, Yohannes Y. Mengurangi malnutrisi anak: Seberapa jauh pertumbuhan pendapatan membawa
kita? Tinjauan Ekonomi Bank Dunia. 2003; 17 (1): 107–31.

5. Ruel MT, Alderman H. Intervensi dan program yang peka nutrisi: bagaimana mereka dapat membantu mempercepat kemajuan dalam
meningkatkan gizi ibu dan anak? Lancet. 2013; 382 (9891): 536–51.

6. Vollmer S, Harttgen K, SubramanyamMA, Finlay J, Klasen S, Subramanian SV. Asosiasi antara pertumbuhan ekonomi dan kekurangan gizi
anak usia dini: bukti dari 121 Survei Demografi dan Kesehatan dari 36 negara berpenghasilan rendah dan menengah. Kesehatan Global
Lancet. 2013; 2 (4): e225– e34.

7. Headey D. Pendorong perkembangan perubahan nutrisi: Analisis lintas negara. Perkembangan Dunia. 2013; 42 (Februari): 76–88.

8. Alderman H, Headey DD. Seberapa Penting Pendidikan Orang Tua untuk Gizi Anak? Perkembangan Dunia. 2017; 94: 448–64. https://doi.org/10.1016/j.worldd
PMID: 28579669

9. Vollmer S, Bommer C, Krishna A, Harttgen K, Subramanian SV. Asosiasi pendidikan orang tua dengan kekurangan gizi masa kanak-kanak di
negara berpenghasilan rendah dan menengah: membandingkan peran pendidikan ayah dan ibu. Jurnal Internasional Epidemiologi. 2017; 46
(1): 312–23. https://doi.org/10. 1093 / ije / dyw133 PMID: 27501820

10. Desai S, Alva S. Pendidikan ibu dan kesehatan anak: Apakah ada hubungan sebab akibat yang kuat? Demografi. 1998; 35 (1): 71–81.
PMID: 9512911

11. Spears D. Berapa banyak variasi internasional dalam tinggi badan anak yang dapat dijelaskan oleh sanitasi? Universitas Princeton,
NJ2013.

12. Spears D, Ghosh A, Cumming O. Buang Air Besar Sembarangan dan Stunting Anak di India: Analisis Ekologi Data Baru dari 112 Kabupaten.
PLoSONE. 2013; 8 (9): e73784. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0073784 PMID: 24066070

13. Fink G, Günther I, Hill K. Pengaruh air dan sanitasi pada kesehatan anak: bukti dari survei demografi dan kesehatan 1986–2007. Jurnal
Internasional Epidemiologi. 2011; 40 (5): 1196–204.
https://doi.org/10.1093/ije/dyr102 PMID: 21724576

14. Rutstein SO. Pengaruh interval kelahiran sebelumnya pada kematian neonatal, bayi dan balita dan status gizi di negara berkembang: bukti
dari survei demografi dan kesehatan. Jurnal Internasional Kebidanan Ginekologi. 2005; 89 (1): 26.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 15/16

 Implikasi dari waktu pertumbuhan

15. Jensen R. Mulut Lain untuk Memberi Makan? Pengaruh Kesuburan (In) pada Malnutrisi. Studi Ekonomi CESifo. 2012; 58 (2): 322–47.

16. Headey D, Hoddinott J, Ali D, Tesfaye R, Dereje M. The Other Asian Enigma: Menjelaskan Pengurangan Cepat Kekurangan Gizi di
Bangladesh. Perkembangan Dunia. 2015; 66 (0): 749–61.

17. Headey DD, Hoddinott J. Understanding the Rapid Reduction of Undernutrition in Nepal, 2001–2011. PLoSONE. 2015; 10 (12): e0145738. https://doi.org/10.1
PMID: 26699135

18. Headey D, Hoddinott J, Park S. Pendorong perubahan nutrisi di empat negara Asia Selatan: analisis observasi dinamis. Nutrisi Ibu & Anak.
2016; 12: 210–8.

19. Zanello G, Srinivasan CS, Shankar B. Apa yang Menjelaskan Keberhasilan Kamboja dalam Mengurangi Stunting Anak 2000-2014? PLoSOne.
2016; 11 (9): e0162668. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0162668 PMID:
27649080

20. Schott WB, Crookston BT, Lundeen EA, Stein AD, Behrman JR. Periode pertumbuhan anak hingga usia 8 tahun di Ethiopia, India, Peru dan
Vietnam: Faktor utama rumah tangga dan komunitas di daerah distal. Ilmu Sosial & Kedokteran. 2013; 97: 278–87.

21. Dearden KA, Schott W, Crookston BT, Humphries DL, Penny ME, Behrman JR. Anak-anak dengan akses ke sanitasi yang lebih baik tetapi tidak air yang
lebih baik berisiko lebih rendah mengalami stunting dibandingkan dengan anak-anak tanpa akses: sebuah studi kohort di Ethiopia, India, Peru, dan
Vietnam. BMC Kesehatan Masyarakat. 2017; 17 (1): 110.
https://doi.org/10.1186/s12889-017-4033-1 PMID: 28114914

22. Short Fabic M, Choi Y, Bird S. Tinjauan sistematis Survei Demografi dan Kesehatan: ketersediaan dan pemanfaatan data untuk penelitian.
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia. 2012; 90 (8): 604–12. https: // doi.org/10.2471/BLT.11.095513 PMID: 22893744

23. Corsi DJ, NeumanM, Finlay JE, Subramanian S. Survei demografi dan kesehatan: profil. Jurnal Internasional Epidemiologi. 2012.

24. Linnemayr S, Alderman H. Hampir acak: Mengevaluasi program nutrisi acak skala besar dengan adanya persilangan. Jurnal Ekonomi
Pembangunan. 2011; 96 (1): 106–14.

25. Menon P, Rawat R, Ruel M. Melakukan evaluasi yang ketat pada program skala besar untuk meningkatkan pemberian makan dan gizi bagi
bayi dan anak kecil: desain evaluasi untuk prakarsa Alive & Thrive. Buletin Nutrisi Pangan. 2013; 34 (3 Suppl): S195–211. https://doi.org/10.1177/1564826513
PMID: 24261077

26. Pickering AJ, Djebbari H, Lopez C, Coulibaly M, Alzua ML. Pengaruh intervensi sanitasi yang dipimpin masyarakat pada diare anak dan
pertumbuhan anak di pedesaan Mali: uji coba terkontrol secara acak cluster. Kesehatan Global Lancet. 2015; 3 (11): e701 – e11. https://doi.org/10.1016/S221
PMID:
26475017

27. Headey D. Apakah penelitian meremehkan efek sanitasi terhadap gizi anak? Kesehatan Global Lancet. 2016; 4 (3): e159. https://doi.org/10.1016/S2214-109X
PMID: 26848090

28. Rieger M, Trommlerová SK. Korelasi Spesifik Usia dari Pertumbuhan Anak. Demografi. 2016; 53 (1): 241–
67. https://doi.org/10.1007/s13524-015-0449-3 PMID: 26728262

29. Richard SA, Black RE, Gilman RH, Guerrant RL, Kang G, Lanata CF, dkk. Wasting Berhubungan dengan Stunting pada Anak Usia Dini.
Jurnal Nutrisi. 2012; 142 (7): 1291–6. https://doi.org/10.3945/jn.
111.154922 PMID: 22623393

30. Program Survei Demografi dan Kesehatan [Internet]. 2015 [dikutip 22 Mei]. http: // dhsprogram. com / data / tersedia-dataset.cfm .

31. Filmer D, Pritchett L. Memperkirakan efek kekayaan tanpa data pengeluaran — atau air mata: aplikasi untuk pendaftaran pendidikan di
negara bagian India. Demografi. 2001; 38 (1): 115–32. PMID: 11227840

32. Larsen AF, Headey DD, MastersWA. Salah melaporkan bulan lahir: Implikasi untuk penelitian nutrisi. Masuk: Institute IFPR, editor. Makalah
Diskusi IFPRI 1617. Washington DC2017.

33. Tumilowicz A, Habicht JP, Pelto G, Pelletier DL. Persepsi gender memprediksi perbedaan jenis kelamin dalam pola pertumbuhan bayi dan
anak kecil Guatemala asli. The American Journal of Clinical Nutrition. 2015; 102 (5): 1249–58. https://doi.org/10.3945/ajcn.114.100776 PMID: 26423387

34. Jones AD, Ickes SB, Smith LE, MbuyaMNN, Chasekwa B, Heidkamp RA, dkk. Indikator pemberian makan bayi dan anak kecil Organisasi
Kesehatan Dunia dan hubungannya dengan antropometri anak: sintesis dari temuan baru-baru ini. Nutrisi Ibu & Anak. 2014; 10 (1): 1–17.

35. ArimondM, Ruel MT. Keragaman makanan dikaitkan dengan status gizi anak: Bukti dari 11 Survei Demografi dan Kesehatan. Jurnal
Nutrisi. 2004; 134: 2579–85. https://doi.org/10. 1093 / jn / 134.10.2579 PMID: 15465751

36. Headey D, Hoddinott J, Hirvonen K. Makanan bersumber hewani dan stunting anak. Dalam: (IFPRI) IFPRI, editor. Makalah Diskusi IFPRI
1695. Washington DC2017.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195904 25 April 2018 16/16