Pendahuluan

Sepsis masih menjadi masalah kesehatan yang harus diwaspadai dan merupakan salah satu
penyebab utama morbiditas dan mortalitas bayi dan anak diseluruh dunia. Pada tahun 2017,
diperkirakan 48,9 juta kasus insidens sepsis tercatat di seluruh dunia dan 11 juta kematian
terkait sepsis dilaporkan, mewakili 19,7% (18,2-21,4) dari semua kematian global. 1,2 Insiden
dan mortalitas sepsis bervariasi secara substansial melintasi wilayah, dengan beban tertinggi di
sub-Sahara Afrika, Oseania, Asia Selatan, Asia Timur, dan Asia Tenggara. Kejadian sepsis pada
anak adalah 48 kasus per 100 orang per tahun dan kejadian sepsis berat adalah 22 kasus per
100.000 orang per tahun dan diperkirakan kejadian 1,2 juta kasus sepsis pada anak-anak per
tahun. Kematian akibat sepsis berat pada anak berkisar antara 9% sampai 20%. 3 Penelitian
Sepsis Prevalence Outcomes and Therapies (SPROUT) pada tahun 2015 mengumpulkan data
PICU dari 26 negara, memperoleh data penurunan prevalens case fatality rate global sepsis
berat dari 10,3% menjadi 8,9%.3 Usia rerata penderita sepsis berat berusia 3 tahun, infeksi
terbanyak terdapat pada sistem respirasi sebesar 40% dan 67% kasus mengalami disfungsi
multi organ. Angka kematian selama perawatan di rumah sakit sebesar 25% dan tidak terdapat
perbedaan mortalitas antara 2 PICU di negara berkembang dan negara maju.3 Penelitian di Cina
yang dilakukan studi prospektif multi-pusat tentang sepsis pada anak-anak yang dirawat di
rumah sakit dan melaporkan bahwa prevalensi sepsis adalah 5,5%, di antaranya 1.530 anak
yang memenuhi kriteria sepsis, 121 (7,9%) mengalami sepsis berat dan 32 (2,1%) mengalami
syok sepsis. Berdasarkan data ini, kejadian sepsis pada anak-anak di Cina diperkirakan 181
kasus per 100.000 anak.4 Pada unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) tahun 2018, angka presentasi kejadian sepsis sebesar 20,8% dari 650 pasien anak yang
dirawat dengan angka mortalitasnya sebesar 10,7%.5 Pada pasien sepsis jika tidak dikenali
secara dini dan ditangani dengan segera dapat berkembang menjadi syok sepsis dan berakhir
pada kegagalan multi organ seperti jantung, otak, ginjal, dan hati. Sekitar 50% pasien dengan
sepsis mengalami gangguan kardiovaskular. 6 Sepsis dengan keterlibatan sistem kardiovaskular
akan meningkatkan angka mortalitas sebesar 70%-90% dibandingkan dengan sepsis tanpa
keterlibatan sistem kardiovaskular.7 Gangguan kardiovaskular yang dijumpai yaitu adanya
kerusakan miokardium akut, yang ditandai dengan gangguan fungsi sistolik maupun diastolik.
Pada anak-anak yang lebih kecil cenderung mengalami perubahan terutama pada fungsi
jantung sedangkan anak yang lebih besar cenderung mengalami perubahan pada tonus
pembuluh darah perifer.8 Perubahan ini bersifat reversible, pada sebagian besar pasien fungsi
jantung akan kembali normal dalam waktu 7-10 hari. 3 Tujuan dari penulisan sari pustaka ini
adalah mengetahui gangguan kardiovaskular yang terjadi pada anak dengan sepsis dan syok
sepsis. Definisi Sepsis Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-
threatening organ dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi.9,10
The Society of Critical Care Medicine (SCCM) dan the European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM) dalam konsensus internasional ke-3 tahun 2014 memperbaharui definisi
sepsis yang baru dan dikenal sebagai sepsis-3 (dalam JAMA 2016). Definisi sepsis-3 adalah
disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life threatening organ dysfunction) yang
disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi, sedangkan syok sepsis didefinisikan sebagai
bagian dari sepsis dimana terdapat abnormalitas dari sistem sirkulasi, selular, dan metabolik
yang menyebabkan peningkatan risiko mortalitas yang lebih besar yang ditandai dengan adanya
hipotensi 3 persisten yang memerlukan penggunaan vasopressor untuk mempertahankan
tekanan sistolik arteri dalam batas normal dan dijumpai hiperlaktatnemia.9 Surviving Sepsis
Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated
Organ Dysfunction in Children mendefinisikan syok sepsis sebagai infeksi berat yang
menyebabkan disfungsi kardiovaskular yang ditandai dengan hipotensi, kebutuhan penggunaan
vasoaktif atau adanya gangguan perfusi, sedangkan sepsis merupakan infeksi yang
menyebabkan disfungsi kardiovaskular dan atau non-kardiovaskular.11 Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Ikatan Dokter Anak Indonesia menjelaskan bahwa sepsis diawali oleh
proses infeksi yang mengakibatkan disregulasi respon imun yang menyebabkan disfungsi organ.
Sepsis yang disertai kegagalan organ atau hipoperfusi didefinisikan sebagai sepsis berat yang
dapat mengakibatkan syok sepsis dimana terjadi kegagalan organ kardiovaskular yang menetap
setelah pemberian resusitasi cairan yang adekuat dalam satu jam. Definisi kegagalan multi
organ adalah kegagalan pada dua atau lebih organ akibat berbagai sebab, salah satunya
sepsis.11,12 Penegakan Diagnosis Sepsis Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan adanya
infeksi dan tanda disfungsi/ gagal organ. Tanda klinis infeksi dinilai dari pemeriksaan klinis dan
laboratorium dengan penanda (biomarker) infeksi, seperti pemeriksaan darah tepi (leukosit,
trombosit, rasio neutrofil:limfosit, shift to the left), pemeriksaan morfologi darah tepi (granula
toksik, dohle body, dan vakuola dalam sitoplasma memiliki sensitivitas 80% untuk memprediksi
infeksi), c-reactive protein (CRP), dan prokalsitonin, dengan pemeriksaan berkala/berulang
sesuai dengan keputusan klinisi dan ketersediaan fasilitas pelayanan di tiap rumah sakit.11
Sepsis memerlukan pembuktian adanya mikroorganisme yang dapat dilakukan melalui
pemeriksaan apus gram, hasil kultur (biakan), atau polymerase chain reaction (PCR). Pencarian
fokus infeksi lebih lanjut dilakukan dengan pemeriksan analisis urin, feses rutin, lumbal pungsi,
dan pencitraan sesuai indikasi. Secara klinis respon inflamasi terdiri dari:11 1. Demam (suhu inti
>38,5°C atau suhu aksila >37,9°C) atau hipotermia (suhu inti < 5.0 5.0- 10.9 ≥ 11.0 Mean Arterial
Pressure (mmHg) 0 - < 1 bulan ≥ 46 31 - 45 17 - 30 ≤ 16 1 – 11 bulan ≥ 55 39 - 54 25 - 38 ≤ 24 12
- 23 bulan ≥ 60 44 - 59 31 - 43 ≤ 30 24 – 59 bulan ≥ 62 46 - 61 32 - 44 ≤ 31 60 – 143 bulan ≥ 65
49 - 64 36 - 48 ≤ 35 ≥ 144 bulan ≥ 67 52 - 68 38 - 51 ≤ 37 Renal Kreatinin (µmol/L) 0 - < 1 bulan ≤
69 ≥ 70 1 – 11 bulan ≤ 22 ≥ 23 12 - 23 bulan ≤ 34 ≥ 35 24 – 59 bulan ≤ 50 ≥ 51 60 – 143 bulan ≤
58 ≥ 59 ≥ 144 bulan ≤ 92 ≥ 93 Respiratori PaO2 (mmHg)/ FiO2 ≥ 61 ≤ 60 PaCO2 (mmHg) ≤ 58 59-
94 ≥ 95 Ventilasi Invasif Tidak ya Hematologi Hitung sel darah putih (x 109 /L) > 2 ≤ 2 Platelet (x
109 /L) ≥ 142 77- 141 ≤ 76 6 Gangguan Kardiovaskular pada Sepsis Sistem kardiovaskular adalah
salah satu organ yang paling sering terpengaruh pada keadaan sepsis. Sekitar 50% pasien
dengan sepsis mengalami gangguan kardiovaskular yang ditandai dengan gambaran sirkulasi
yang hiperdinamik, perfusi jaringan perifer yang baik (akral hangat), tahanan pembuluh darah
perifer yang rendah dan curah jantung yang tinggi. Hal ini terjadi pada fase awal syok sepsis
(warm shock). Jika sepsis terus berlangsung, syok sepsis tidak teratasi, fase yang terjadi
kemudian adalah cold shock, dengan gambaran penurunan curah jantung, perfusi perifer buruk,
dan ekstremitas yang dingin, pada akhirnya dapat menimbulkan kematian.6.7 Sepsis berkaitan
dengan gangguan kardiovaskular dimana dijumpai adanya kerusakan miokardium yang akut.
Disfungsi miokardium akibat sepsis ditandai dengan penurunan ejeksi fraksi dan dilatasi
ventrikel kiri. Gangguan miokardium sering terjadi pada pasien syok sepsis, dimana dijumpai
50% pasien sepsis terdapat penurunan ejeksi fraksi ventrikel kiri dan kenaikan end-sistolic dan
end-diastolic jantung.7 Saat ini definisi Sepsis Induced Myocardial Dysfunction (SIMD)
disederhanakan menjadi gangguan sistolik dan diastolik miokardium jantung yang disebabkan
oleh sepsis. Penelitian yang dilakukan di India, dijumpai prevalensi SIMD adalah 71% pada
penderita syok sepsis dan 23% pada penderita sepsis dengan disfungsi diastolik 45,2% lebih
banyak dibandingkan disfungsi sistolik 32,3% dan anak-anak dengan SIMD biasanya akan
memiliki kebutuhan inotropik yang lebih tinggi. 14 Pada anak-anak yang lebih kecil lebih
cenderung mengalami perubahan terutama pada fungsi jantung sedangkan anak yang lebih
besar lebih cenderung mengalami perubahan pada tonus pembuluh darah perifer. Perubahan
ini bersifat reversible pada sebagian besar pasien, dengan fungsi jantung akan kembali normal
dalm waktu 7-10 hari.8 Penelitian lain mengatakan bahwa syok sepsis yang berlangsung selama
48 jam dijumpai 24% hingga 44% pasien mengalami disfungsi sistolik ventrikel kiri dan 44%
lainnya memiliki gambaran ekokardiografi adanya disfungsi diastolik.8 Pada tahun 2014
dilakukan penelitian prospektif yang melibatkan 30 pasien anak di PICU dengan sepsis,
ekokardiografi dilakukan untuk mengevaluasi ukuran dan fungsi ventrikel kiri jantung yang
dinilai dengan Ejection Fraction (EF). PELOD skor digunakan untuk memprediksi mortalitas
pasien. Dari 30 pasien (usia 9,5 ± 7 tahun), 7%-nya meninggal dunia. Prevalensi disfungsi
miokardium sebesar 53% terdiri dari 11 pasien (37%) mengalami disfungsi sistolik, 10 pasien
(33%) mengalami disfungsi 7 diastolik, dan 5 pasien (17%) mengalami disfungsi sistolik dan
diastolik. Akan tetapi disfungsi miokardium tidak berkaitan dengan lama perawatan di rumah
sakit.15 Pada penelitian yang dilakukan di rumah sakit anak Zagazig yang berlokasi di Egypt
menunjukan bahwa disfungsi miokardium akut masih merupakan faktor signifikan mortalitas
anak dengan sepsis di PICU. Pada pasien anak di PICU, stres yang terjadi pada sepsis dapat
meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium ditandai dengan gejala demam, takikardi dan
dapat menurunkan distribusi oksigen oleh pompa jantung ke seluruh tubuh karena adanya
anemia, hipotensi dan hipoksemi yang akan mempengaruhi disfungsi jantung, kerusakan otot
jantung, ataupun keduanya.16 Pada keadaan normal, curah jantung dapat memenuhi
kebutuhan oksigen di jaringan. Gambar 1 memperlihatkan pada fase awal terjadi sepsis, fraksi
ejeksi ventrikel kiri jantung tidak terganggu (pengukuran EF > 55%), akan tetapi isi sekuncup
akan menurun akibat dari preload jantung yang rendah seiring dengan peningkatan
permeabilitas vaskular dan vasodilatasi perifer yang mengakibatkan edema mikrovaskular.
Kompensasi jantung untuk mempertahankan curah jantung adalah dengan peningkatan denyut
jantung. Peningkatan denyut jantung biasanya tidak cukup untuk mempertahankan curah
jantung, Pada keadaan seperti ini perlu diberikan loading cairan sehingga isi senkuncup akan
kembali. Setelah loading cairan, fraksi ejeksi ventrikel kiri akan menurun pada semua pasien
pada tiga hari pertama. Penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri bersifat sementara dan akan
kembali normal setelah 7-10 hari setelah onset terjadinya sepsis. Curah jantung dan isi
sekuncup yang rendah berkaitan dengan prognosis pasien sepsis yang buruk.7 Gambar 1.
Patofisiologi disfungsi miokardium7 8 Patogenesis Gangguan Fungsi Kardiovaskular pada Sepsis
Gangguan fungsi jantung pada keadaan sepsis diakibatkan oleh banyak faktor yang saling
terkait, agen dan respon inflamasi sistemik secara sinergis akan mempengaruhi fungsi jantung.
Adanya lipopolisakarida asing dalam tubuh akan mencetuskan timbulnya sitokin dan faktor
inflamasi yang bersifat kardiotoksik serta produksi nitric oxide yang berlebihan sebagai respon
terhadap sinyal inflamasi sistemik juga akan membawa dampak buruk bagi kontraktilitas
jantung.7 Pada individu normal, sistem kekebalan tubuh mengenali infeksi melalui pathogen-
associated molecular patterns (PAMPs) seperti, lipopolysaccharide (LPS), lipoteichoic acid,
flagellin dan DNA pada bakteri, mannan pada jamur, single atau double stranded RNA pada
virus. Mediator ini akan menempel pada patternrecognition receptor (PRRs) seperti toll-like
receptors (TLRs) yang terdapat pada permukaan sel inang.19 Rangsangan toksin dari patogen
yang masuk akan mengaktivasi dan menstimulasi TLRs secara terus-menerus sehingga merusak
endotel pembuluh darah, menyebabkan jejas jaringan dan disfungsi organ. Interaksi antara
TLRs dan PAMPs akan mengaktivasi translokasi nuklear faktor κβ (NF- κβ) dan transkripsi
mediator inflamasi.7,17 Dalam beberapa tahun terakhir, sitokin telah diidentifikasi sebagai
mediator utama depresi miokardium pada sepsis karena pelepasannya yang dipicu oleh respons
tubuh terhadap pembedahan, trauma, iskemik, atau sepsis. Adanya infeksi juga mengaktivasi
respon proinflamasi dari sistem imun innate. Pada keadaan sepsis akan terjadi disregulasi
respon dari sitokin. Sitokin diketahui akan menginduksi pelepasan faktor inflamasi tambahan
seperti prostanoid, Nitric Oxide (NO), dan banyak lainnya, yang pada akhirnya berkontribusi
pada gangguan fungsi kardiovaskular. 6,7,17 Faktor nekrosis tumor (TNF)-α, interleukin (IL) -1β
dan prostaglandin adalah sitokin pro-inflamasi yang paling umum dan dianggap sebagai
komponen terpenting dari mekanisme inflamasi. Sitokin proinflamasi ini menyebabkan aktivasi
dan proliferasi leukosit, aktivasi sistem komplemen, peningkatan regulasi molekul adhesi
endotel dan ekspresi kemokin. Pada pasien sepsis terjadi hiperkoagulasi yang diperkirakan
akibat dari pelepasan tissue factor dari sel endotel yang terganggu, serta terjadi penurunan
kadar protein C plasma, penurunan regulasi trombomodulin dan kadar protein S yang rendah,
sehingga memungkinkan terjadinya kaskade koagulasi yang tidak teratur yang dapat memicu
terjadinya trombosis mikrovaskular. Pada sepsis juga terjadi kebocoran cairan intravaskuler ke
dalam ruang interstisial sebagai akibat dari hilangnya fungsi barrier endotel yang disebabkan
oleh perubahan pada cadherin 9 endotel dan tight junction sehingga menyebabkan terjadinya
penumpukan cairan diruang interstisial. Sitokin ini juga dilepaskan oleh makrofag dan
mengakibatkan aktivitas depresi kontraktilitas jantung yang signifikan yang ditandai dari
penurunan komponen reseptor β-adrenergik, yang mengganggu respons adrenergik pada
tingkat kardiomiosit dalam proses yang dimediasi oleh berbagai zat proinflamasi.7,17,18 Nitric
Oxide (NO) dikenal luas sebagai kontributor sepsis dan menyebabkan vasodilatasi arteri dan
vena sehingga dapat mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena, keadaan hipotensi dan
syok sepsis. NO dalam jumlah yang berlebih dapat juga membawa efek buruk dengan
mendepresi fungsi jantung melalui pembentukan peroksi nitrit dan hambatan dalam
pembentukan energi pada tingkat seluler di otot jantung, dimana akan meningkatkan
kandungan Ca2+ di mitokondria dengan meningkatkan kebocoran Ca2+ dari retikulum
sarkoplasma dan menurunkan ambilan Ca2+ ke dalam organel yang sama. Ketika kadar Ca2+
sitoplasma berkurang, otot polos akan merelaksasi dan menyebabkan vasodilatasi. Ketika
proses ini terjadi pada sel jantung, hal itu mengakibatkan kontraksi miosit menurun dan akan
menyebakan gangguan fungsi miokardium.7,17 Selain NO, Endothelin-1 (ET-1) juga diketahui
berperan dalam kontraktilitas miokardium. Ekspresi ET-1 yang berlebihan pada sel otot jantung
akan meningkatkan respon inflamasi dan mengakibatkan jaringan interstitial disekitar otot
jantung terinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi sehingga dapat menginduksi terjadinya kardiomiopati
dan gagal jantung serta kematian. 8,17 Jantung adalah organ yang kaya akan mitokondria, hal
ini dapat dijelaskan mengapa disfungsi mitokondria sangat terkait dengan disfungsi jantung
yang diinduksi sepsis dan prognosisnya.7 Jantung kemungkinan besar akan terpengaruh oleh
disfungsi mitokondria yang diinduksi sepsis karena ketergantungannya yang kuat pada
Adenosine triphosphate (ATP) yang tinggi untuk mempertahankan kontraksi dan fungsi
diastoliknya. Kadar reactive oxygen species (ROS) meningkat karena disfungsi mitokondria pada
sepsis, menyebabkan cedera oksidatif dan menyebabkan kerusakan terus menerus pada sel dan
organ.17 Respon antiinflamasi menyebabkan terjadinya disfungsi mitokondria yang
mengakibatkan hipoksia selular (disoksia sel). Adanya gangguan dari metabolisme sel akan
mengakibatkan kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan akan memproduksi damage-associated
molecular patterns (DAMPs), yang akan menyebabkan disfungsi miokard, multiple organ failure
(MOF), dan kematian.7,17 10 Gambar 2. Faktor Molekular pada Pasien Sepsis yang
Berhubungan dengan Gangguan Fungsi Kardiovaskular8 Penilaian Fungsi Kardiovaskular pada
pasien Sepsis. Dalam perkembangan sepsis berat, disfungsi miokardium yang diinduksi sepsis
atau yang dikenal Sepsis Induced Myocardial Dysfunction (SIMD) berkontribusi pada morbiditas
dan mortalitas pasien. Identifikasi SIMD yang menyebabkan penekanan pada fungsi jantung
selama sakit yang berimplikasi pada menajemen pasien. 19 Gangguan miokardium sering
terjadi pada pasien syok sepsis, dimana dijumpai 50% pasien sepsis terdapat penurunan ejeksi
fraksi ventrikel kiri dan kenaikan end-systolic dan end-diastolic jantung. Kriteria disfungsi organ
kardiovaskular pada syok sepsis adalah dimana setelah pemberian cairan intravena 40 mL/kg
dalam kurang dari 1 jam, masih dijumpai keadaan hipotensi, memerlukan obat vasoaktif untuk
mempertahankan tekanan darah normal, disertai adanya gangguan perfusi. 11 Gangguan
perfusi dapat dinilai dari pemerikssan laktat dalam darah. Peningkatan laktat disebabkan akibat
dari inadekuat transport oksigen ke jaringan dan ketidakseimbangan antar kebutuhan oksigen
sehingga menyebabkan hipoksia jaringan. 20 Pada studi yang dilakukan di Australia dan New
Zealand, dijumpai peningkatan angka mortalitas sebesar 32% pada anak dengan hipotensi yang
membutuhkan vassopresor disertai nilai laktat lebih dari 2 mmol/L dibandingkan nilai laktat
kurang dari atau sama dengan 2 mmol/L yaitu sebesar 16,1%.21 Penggunaan teknik pencitraan
non-invasif, khususnya ekokardiografi telah menjadi pemeriksaan yang penting untuk
menentukan etiologi, memantau status hemodinamik, menentukan jenis obat-obatan
inotropik, serta mengevaluasi respon 11 tatalaksana syok sepsis, dimana terdapat efektivitas
yang cukup tinggi dalam mengevaluasi fungsi jantung yaitu sebesar 90% untuk menilai fungsi
sistolik jantung kiri, 99% menilai fungsi sistolik jantung kanan, dan 74% menilai fungsi diastolik
jantung kiri. 22 Pada penelitian randomized controlled trial (RCT) dari 90 anak yang dirawat di
PICU di Mesir, penambahan pemeriksaan ekokardiografi serial memberikan pengenalan awal
dari disfungsi miokardium akibat sepsis yang tidak terlihat dengan penilaian klinis dan
pemeriksaan laboratorium sehingga pemulihan dari syok sepsis lebih cepat, risiko kelebihan
cairan lebih rendah, rawatan inap lebih pendek dan mortalitas lebih rendah dibandingkan
kelompok tanpa ekokardiografi serial.23 Pada penelitian yang dilakukan di Amerika
menyimpulkan bahwa gangguan fungsi sistolik berhubungan dengan terjadinya warm shock
dan kebutuhan memerlukan obat vasoaktif, sedangkan gangguan fungsi diastolik berhubungan
dengan cold shock. 24 Sebagian besar penelitian menjumpai adanya disfungsi sistolik ventrikel
kiri yang yang ditandai dengan penurunan Left Ventricle Ejection Fraction (LVEF) selama fase
akut sepsis yang bersifat reversibel setelah tujuh hingga sepuluh hari. 3,25,26 Penentuan fungsi
sistolik sangat penting dalam penatalaksanaan anak yang secara hemodinamik tidak stabil.
Penentuan fungsi sistolik ini dapat kita ketahui dengan menggunakan ekokardiografi.
Ekokardiografi merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara yang
akan menghasilkan gambaran tomografi beresolusi tinggi dari struktur jantung, pegerakan
jantung dan juga struktur dari vaskular dalam bentuk M-Mode (1D), 2 Dimension (2D), ataupun
three dimensions (3D).27 Beberapa pemeriksaan ekokardiografi kuantitatif yang penting dinilai,
yaitu Fractional Shortening (FS), Ejection Fraction (EF), penilaian curah jantung/ Cardiac Output
(CO). Fractional Shortening merupakan presentase dari selisih left ventricular diastolic
dimension (LVDD) dengan left ventricular systolic dimension (LVSD) dibagi dengan LVDD. Nilai
FS yang menurun dapat dijumpai pada keadaan kompensasi ventrikel yang buruk, seperti pada
beban volume ventrikel yang berlebihan. Rata-rata nilai normal FS adalah 36% dengan rentang
nilai normal adalah 28%-44%.27 Ejection Fraction berkaitan dengan perubahan volume
ventrikel kiri saat kontraksi jantung. Ejection Fraction merupakan selisih dari left ventricular end
diastolic volume (LVEDV) dengan left ventricular end systolic volume (LVESV) dibagi dengan
LVEDV. Nilai rata-rata dari EF adalah 66% dengan rentang nilai normal 56%-78%.27 12 CO dapat
menurun dengan adanya gangguan fungsi ventrikel dan dapat membantu dalam menentukan
terapi. Untuk nilai normal CO adalah 1500-400mL/kg/hari.28 Respons jantung adaptif terhadap
penurunan akut kontraktilitas ventrikel kiri adalah dengan dilatasi ventrikel untuk
mempertahankan isi sekuncup dan curah jantung saat terjadi penurunan LVEF. Pada pasien
sepsis dengan penurunan LVEF, kurangnya dilatasi ventrikel kiri sebagai respons jantung adaptif
dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi. 17 Beberapa penelitian telah menunjukkan
disfungsi diastolik ventrikel kiri memiliki relevansi klinis yang lebih besar daripada disfungsi
sistolik ventrikel kiri dalam memprediksi hasil klinis yang lebih buruk pada pasien dengan sepsis
dan syok sepsis, termasuk mortalitas jangka panjang. 19,29,30 Pada penelitian yang dilakukan
di Sanghai, dimana dilakukan ekokardiografi pada 50 pasien dengan sepsis dan syok sepsis hari
1,2,3,7, dan 10 saat masuk PICU, dijumpai adanya gangguan yang signifikan terhadap gangguan
fungsi sistolik ventrikel kiri sebesar 50% pada hari 1,2, dan 3. Namun tidak ada perbedaan yang
signifikan pada hari 7 dan 10.31 Pada penelitian yang dilakukan di Amerika, dijumpai 23%
pasien sepsis mengalami disfungsi miokard dimana disfungsi diastolik 13% lebih sering terjadi
dibandingkan disfungsi sitolik 10%, namun dari 23% pasien dengan disfungsi miokardium tidak
ada satupun yang berkembang menjadi syok sepsis. Selama sepsis dan penyakit kritis,
parameter yang digunakan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik dapat bervariasi dan dinamis
dan dipengaruhi oleh penyakit yang mendasari, penggunaan cairan dan vasopresor pendukung.
14 Disfungsi ventrikel kanan terlihat pada hingga 60% dari semua pasien dengan gejala sepsis
berat dan syok septik dan sering muncul terkait dengan disfungsi sistolik dan/ atau diastolik
ventrikel kiri. Selama sepsis hilangnya tonus vaskular, penurunan curah jantung dan resusitasi
cairan yang tidak adekuat semuanya berkontribusi pada penurunan preload. Peningkatan
afterload dari ventrikel kanan dapat dijumpai pada cedera paru akut, vasokonstriksi hipoksia,
asidosis metabolik dan trombosis vaskular paru yang diinduksi sepsis. 19 Biomarker jantung
terutama troponin dan natriuretic peptide (NP) adalah indikator potensial lain dari disfungsi
miokardium yang memberikan informasi unik namun terkait tentang jantung. Troponin jantung
adalah protein regulator dari filamen aktin. Troponin T dan troponin I muncul akibat jejas pada
sel jantung dan sebagai penanda yang dari kerusakan jantung. Pada penelitian yang dilakukan di
New York, melaporkan bahwa peningkatan kadar troponin I jantung dijumpai >50% anak yang
13 menderita sepsis, dimana peningkatan ini berhubungan dengan penurunan fungsi sistolik
jantung dan peningkatan angka mortalitas.32 Penelitian di Israel, telah dilakukan ekokardiografi
lanjutan serta pengukuran high-sensitivity troponin-T pada 106 pasien dengan sepsis syok
septik dijumpai disfungsi sistolik ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan high-
sensitivity troponin-T dan adanya disfungsi diastolik ventrikel kiri dikaitkan dengan mortalitas
kematian di rumah sakit. 33 Namun, pada penelitian yang dilakukan di India mengatakan
Cardiac troponin I (cTNI) memiliki sensitivitas yang rendah 62,5% dan spesifitas 55,1% dalam
mendeteksi gangguan kardiovaskular. 14 Selain troponin, biomarker lain adalah Brain type
Natriuretic Peptide (BNP), hormon yang disintesis di miokardium akibat adanya peregangan
dari miosit. BNP dihasilkan dalam bentuk prohormon yang sebelum disekresi bersifat tidak aktif
yang disebut N- Terminal pro B-type Natriuretic Peptide (NT-proBNP), dan yang aktif disebut
BNP. 34 NT-proBNP memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 80% dalam mendeteksi ganguan
ventrikel kiri dan menilai prognostik pada pasien sepsis.35 Pada dua studi penelitian yang
dilakukan dimana dijumpai gangguan fungsi kardiovaskular pada pasien sepsis dengan nilai EF