BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gagal jantung adalah keadaan dimana jantung tidak mampu memompakan

darah dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme dan

oksigen jaringan (Nugroho dan Taufan, 2011).

Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi

memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme ke jaringan (I

wayan Sudarta,2013)

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung

yang berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan dan untuk kemampuanya ada hanya kalau di sertai peninggian

tekanan ventrikel kiri (sujono riadi,2011)

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA)
Kelas :
1. Para penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak

menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak nafas atau

berdebar-debar aabila melakukan kegiatan biasa.

2. Penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Tidak mengeluh apa-

apa pada waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan

gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar-debar, sesak

nafas atau nyeri dada.

3. Penderita penyakit dengan bayak pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak

mengeluh apa-apa waktu istirahat akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari
 kegiatan baiasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti

yang tersebut diatas.

4. Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan

keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun

sangat ringan.

2.3 Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) penyebab gagal jantung meliputi :

1. Kelainan otot jantung misalnya : aterosklerosis koroner (keadaan patologis

dimana terjadi penebalan arteri koronoris oleh lemak “streak”).

2. Hipertensi sistemik (peningkatan tekanan darah diatas 140/90 MmHg) atau

hipertensi pulmonal (peningkatan tekanan darah diparu-paru akibat kongesti

pulmonal).

3. Peradangan dan penyakit degeneratif, misalnya : miokarditis (peradangan pada

otot jantung), endokarditis (penyakit infeksi pada endokard atau katupjantung)

rematik (setiap kondisi yang disertai nyeri dan kaku pada musculoskeletal).

4. Penyakit jantung lain, misalnya : pada mekanisme gangguan aliran darah melalui

jantung (stenosis atau penyempitan katup semilunar dan katup alveonar), pada

peningkatan afterload mendadak hipertensi maligna (peningkatan tekanan darah

berat disertai kelainan pada retina,ginjal dan kelainan serebal).

5. Faktor siskemik,misal : pada meningkatnya laju metabolisme (demam

tiroktosikosis) meningkatnya kebutuhan oksigen jaringan (hipoksia atau

berkurangnya oksigen dalam darah, anemia atau berkurangnya kadar

hemoglobin), asidosis metabolik dan abnormal elektrolit dapat menurunkan

kontraktilitas otot jantung.

2.4 Manifestasi Klinis

Menurut Tambayong (2000) gagal jantung dimanifestasikan sesuai klasifikasinya :

1. Gagal jantung kiri, ditandai :

a. Edema Pulmo (penumpukan cairan pada rongga dada)

b. Dispnea

c. Wheezing

d. Mudah lelah

e. Ansietas

2. Gagal jantung kanan, ditandai :

a. Oedem depend (penumpukan cairan pada daerah distal dari jantung)

b. Hepatomegali (pembesaran hati)

c. Asites (penumpukan cairan pada rongga peritoneum)

d. Distensi vena jugularis (adanya bendungan pada vena jugularis)

2.5 Patofisiologi

Mekanisme yang mendasari gagal jantung diakibatkan dari kelelahan miokard

akan menyebabkan kontraktilitas ventrikel menurun sehingga terjadi peningkatan

volume residu ventrikel. Dari peningkatan volume residu ventrikel akan menyebabkan

hipertropi miocard dan menjadi penurunan kontraksi mengakibatkan penurunan curah

jantung, efek ke depan menimbulkan oliguria dan kelemahan ketidak mampuan

atrium kanan memompakan darah ke paru - paru sehingga terjadi intoleransi aktivitas.

Efek ke belakang akan terjadi edema paru karena ketidak mampuan ventrikel kiri

memompakan darah keseluruh tubuh menyebabkan darah kembali ke paru - paru

menimbulkan peningkatan pernafasan dypsnea dan ortopneu mengakibatkan

gangguan pertukaran gas dan pola nafas tidak efektif. Dari peningkatan volume residu

ventrikel akan mengalami peningkatan kebutuhan O2 untuk kompensasi sehingga

 mengakibatkan ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan O2 miocard dan terjadi

injury iskemik dan infark. Dari peningkatan volume residu ventrikel juga

menyebabkan dilatasi ventrikel yang dimana bisa menyebabkan total pertahanan

sistem perifer meningkat sehingga mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang

harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang

ditimbulkan oleh  tekanan artiole ( peningkatan afterload), akan menyebabkan gagal

jantung.

Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom bila curah jantung

berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung berkurang,

sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan

curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi

jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan

diri untuk mempertahankan curah jantung. Volume sekuncup yaitu jumlah darah yang

dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor : preload, kontraktilitas dan

afterlod. 

Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan

serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih

dapat dipertahankan. (Smeltzer, 2002).

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik menurut Doenges, Moorhouse, Geisster (1999), yaitu :

1. EKG : hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemik dan

kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia misal : takikardi, fibrilasi atrial,

kenaikan segmen ST/T.`+.

2. Scan jantung (Multigated Alquistion/MUGA) : memperkirakan gerakan dinding.

3. Katerisasi jantung : tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri dan stenosis katup atau

insufisiensi. Juga mengkaji potensi arteri kororer.

4. Rontgen dada : dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan

mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, perubahan pembuluh darah

mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal, bulging pada perbatasan jantung

kiri dapat menunjukkan aneurisma ventrikel.

5. Enzim hepar : meningkat dalam gagal kongesti hepar.

6. Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi

ginjal, terapi diuretik.

7. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mugkin rendah terutama jika gagal jantung

kanan akut memperburuk penyakit paru abstruksi menahun atau gagal jantung

kronis.

8. Blood Urea Nitrogen, Kreatinin : peningkatan blood nitrogen menandakan

penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik blood urea nitrogen dan kreatin

merupakan indikasi gagal ginjal. 9) Albumin : mungkin menurun sebagai akibat

penurunan masukan protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang

mengalami kongesti.

9. Hitung sel darah merah : mungkin terjadi anemia, polisitemia atau perubahan

kepekatan menandakan retensi urine. Sel darah putih mungkin meningkat

mencerminkan miokard infark akut, perikarditas atau status infeksi lain.

10. Pemeriksaan tiroid : peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas

tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kanan.

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan me dis menurut Smeltzer (2001), meliputi :

1. Digitalis untuk kekuatan kontraksi jantung dengan efek peninghkatan curah

jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah, peningkatan diuresis dan

mengurangi edema.

2. Diuretik diberikan untuk memacu sekresi natrium dan air melalui ginjal.

3. Vasodilator digunakan untuk mengurangi tekanan terhadap penyembuhan oleh

ventrikel dan peningkatan kapasitas vena.

4. Diet : pembatasan natrium dan lemak.

Penatalaksanaan pada klien dengan gagal jantung ditujukan untuk :

1. Memperbaiki kontraktilitas jantung dengan menghambat produksi angiotesin II

dan menurunkan tekanan darah.

2. Mengobati gejala dengan pemberian :

a. Diuretik (mengurangi kelebihan cairan)

b. Digitalis (meningkatkan Ca2+

c. Nitrat (meningkatkan kapasitas vena, menurunkan venous return 

menurunkan preload)

3. Menurunkan beban jantung dengan :

a. Pembatasan aktivitas : Bedrest total pada 12 jam pertama jika hemodinamik

stabil dan bebas sakit kepala.

b. Menghindari valsava dengan pencahar terutama untuk usia < 45 tahun

pemberian diet rendah garam.

c. Meningkatkan oksigen

d. Pemberian oksigen
 e. Menurunkan konsumsi oksigen dengan bedrest.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

3.1. Kasus
Pasien bernama Tn. K, dengan Umur 75 tahun, jenis kelamin adalah laki-laki dengan
NO RM 13430193, pasien tinggal di alamat Lirboyo 4 Kota Kediri Pendidikan terakhir
SD dan bekerja sebagai petani, pasien masuk RSUD Pandan Arang pada 29 april 2013
jam 11.20 WIB dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada dengan diagnosa medis
CHF.
Data umum
Nama : Tn. K
Umur : 75 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lirboyo Kota Kediri
No. Registrasi : 13430193
Diagnosa medis : CHF
Tanggal MRS : 6 januari 2020 Pukul: 07.00
Tanggal pengkajian : 6 januari 2020 Pukul : 12.00
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul :.......................
Kategori triage :  P1 P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): Nyeri
Riwayat penyakit Sekarang :
Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke
RS secara lengkap.
Tn. K mengeluhkan dada kiri terasa sakit dan sesak nafas. Sesak nafas tidak kunjung
berkurang walapun sudah istirahat. Tn.K merasakan badan lemas dan pusing. Nyeri pada
dada kiri menjalar ke punggung dan perut atas.

Kasus non trauma(PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif = Nyeri karena iskemia jantung
Q : Qualitas = Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Regio= Pada dada kiri menjalar ke punggung dan perut atas
S : Severity= 7
T : Time = hilang timbul
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 77 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri

1  Ti  Pasien mengatakan
dak Nyeri tidak nyeri
 Pasien mengatakan
 N
2 sedikit nyeri atau ringan
yeri
 Pasien nampak
Ringan
gelisah
 Pasien mengatakan nyeri
masih bisa ditahan /
sedang
3  Nyeri
 Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm
keperawatan
  Pasien mengatakan nyeri
tidak dapat ditahan / berat
4  Nyeri
 Pasien sangat gelisah
Berat
 Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
 Pasien mengataan
 N nyeri tidak tertahankan /
5 yeri sangat berat
Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
A : Allergies
M : Medication
P : Pertinent medical hystory
L : Last meal (or medication or menstrual period)
E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita : hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi
Riwayat alergi :
o ya  tidak
Jelaskan : ............................................................
2. Obyektif
Keadaan umum : Baik  Sedang  Lemah
A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
 Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak
C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak
D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon
terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 5 Total: 14
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak
E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury):
F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS
TD : 170/90 mmHg
RR : 28 x/menit
Nadi : 150 x/menit
Suhu : 37,5 ˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus : RL 20 tpm
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : 500 cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak
Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit :12.930 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 4,7 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 14,8 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit: 4,5 (N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : 68 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 29 ( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GDS : 109 ( N : 100 mg / dl )
 C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
D. Analisa Gas Darah
PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 : 90 ( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis Hasil
Pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG Irama ireguler, HR 150x/menit, atrial fibrillation with rapid
ventricular response left axis deviation septal infarct, age
undetermined (abnormal ECG)
EEG
CT-Scan
MRI
Endoscopy
Lain-lain

G. GIVE COMFORT : memposisikan senyaman mungkin

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism = iskemia jantung
I : Injuries Suspected =
V : Vital sign on scene =
 T : Treatment received = RL 20 tpm, oksigen 2-5L, ranitidine 2x1, cefotaxime 2x1,
aminophilin 1 ampul drip, furosemide 1x1, captropil 2x25 mg,
salbutamol

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: +/+
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: 2-5 lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama: Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna......... Jumlah.................. Bau....................
Konsistensi................
Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS 2
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 20 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan Ya  Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di......... Tidak
Kekuatan otot 54
55
Oedema --
--
Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
 Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

J. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: 1 porsi Makan: 1 porsi
Minum: 2 gelas Minum: 1 gelas
Siang Siang
Makan: 1 porsi Makan: 1 porsi
Minum: 3 gelas Minum: 2 gelas
Malam Malam
Makan: 1 porsi Makan: 1 porsi
Minum: 3 gelas Minum: 2 gelas
2 Jenis Nasi : putih Nasi : bubur
Lauk : telur, tempe Lauk : ayam
Sayur : bayam Sayur : kangkung
Minum : air putih Minum/Infus : air putih / RL
20 tpm

3 Pantangan / Alergi - -

4 Kesulitan makan dan

- -
minum
5 Usaha untuk
- -
mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
 BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
BAK: 2x BAK: 1x
BAB: 1x BAB: 1x
Siang Siang
BAK: 2x BAK: 2x
BAB: - BAB: -
Malam Malam
BAK: 2x BAK: 1x
BAB: - BAB : -
2 Warna BAK : kuningjernih BAK : kuning jernih
BAB : warnakhas BAB BAB : warna khas BAB
3 Bau BAK : baukhasurin BAK : baukhasurin
BAB : baukhas BAB BAB : baukhas BAB
4 Konsistensi BAK : cair BAK : cair
BAB : lunak BAB : lunak
5 Masalah eliminasi -
-

6 Cara mengatasi
- -
masalah
c. Pola Istirahat Tidur
No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :......................... Pagi :.......................
Siang : 2 jam Siang : 1 jam
Malam : 7 jam Malam : 5 jam
2 Gangguan tidur - Nyeri
3 Upaya mengatasi masalah Menciptakan
gangguan tidur - lingkungan yang
nyaman
4 Hal yang mempermudah - -
 tidur
5 Hal yang mempermudah
- -
bangun
d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut 3 hari sekali -
2 Frekuensi Mandi 2x / hari 2 hari sekali
3 Frekuensi Gosok gigi 2x / hari -
4 Memotong kuku Seminggu sekali -
5 Ganti pakaian 2x / hari 1x hari

K. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
RL 20 tpm cefotaxime 2x1 vial
oksigen 2-5 lpm aminophilin 1 ampul
drip
ranitidine 2x1 ampul furosemide 1x1 vial
captropil 2x25 mg, salbutamol
L. DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. pola nafas tidak efektif
2. Nyeri Akut
3.2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Tekanan diastol pola nafas tidak
efektif
- Pasien mengatakan mengalami
sesak nafas, tidak berkurang
walaupun saat istirahat
Bendungan atrium
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas

Hepatomegali
DO :
- Keadaan umum lemah
- TTV : Mendesak diafragma
TD : 170/90 mmHg
RR : 28 kali/menit
N : 150 kali/menit
S : 37 0 C Sesak nafas
I : ada retraksi dinding dada
P : simetris, ada otot bantu
pernafasan
P : sonor
A : terdengar ronchi
basah/crales
- Terdapat cupping hidung
- Mukosa bibir pucat
- Pasien tampak gelisah
2 DS : Kontraktilitas meningkat Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
dibagian dada kiri dan menjalar
ke perut bagian atas
- pasien mengatakan badannya
lemas Beban jantung meningkat
 DO :
- Keadaan umum lemah
- TTV :
TD : 170/90 mmHg
RR : 28 kali/menit
N : 150 kali/menit
S : 37 0 C

P : nyeri karena iskemia jantung

Q : Rasanya seperti ditusuk –
tusuk
R : dada bagian kiri menjalar ke
perut kuadran atas dan
punggung
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul

3.3. Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif b.d.
2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

3.4. Intervensi
3.5. Implementasi
3.6. evaluasi