LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA

PASIEN ULKUS DIABETIKUM

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh :

WIDY SEBRI PRADINA

40220030

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA
PASIEN ULKUS DIABETIKUM

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Widy Sebri Pradina

NIM : 40220030
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, Oktober 2020

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Kaprodi Pendidikan Profesi Ners

Ely Isnaeni, S.Kep, Ns, M.Kes Sri Wahyuni, S. Kep, Ns. M.Kep
1. Laporan Pendahuluan Ulkus Diabetikum
A. Definisi
Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes mellitus
berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
jaringan setempat. Luka diabetes atau biasa disebut ulkus diabetikum atau luka
neuropati adalah infeksi, ulkus atau kerusakan jaringan yang dalam terkait dengan
gangguan neurologis dan vaskuler pada tungkai (Hidayah, 2012).
Ulkus adalah rusaknya barier kulit sampai ke seluruh lapisan (full thickness)
dari dermis. Ulkus kaki diabetik termasuk nekrosis atau gangren. Gangren
diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh penyumbatan
pembuluh darah (ischemic necrosis) karena adanya mikroemboli aterotrombosis
akibat penyakit vaskular perifir oklusi yang menyertai penderita diabetes sebagai
komplikasi menahun dari diabetes itu sendiri. Ulkus kaki diabetik dapat diikuti
oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan pembusukan, dapat terjadi di setiap
bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai bawah (Lewis dkk, 2007).

B. Klasifikasi
Menurut Wagner-Meggit klasifikasi ulkus diabetikum dibuat berdasarkan
kedalaman ulkus dan luasnya jaringan.

Tingkat Lesi
Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki
Derajat 1 Ulkus diabetes superfisial (partial atau full thickness)
Derajat II Ulkus meluas sampai ligament, tendon, kapsula sendi atau
fasia dalam tanpa abses atau osteomilitis
Derajat III Ulkus dalam dengan abses, osteomilitis atau sepsis sendi
Derajat IV Gangrene yang terbatas pada kaki bagian depan atau tumit
Derajat V Gangrene yang melas meliputi seluruh kaki
 Klasifikasi menurut University of Texas Classification System

grade
stase
0 I II III
A Lesi pre atau post Lesi superfisial Luka sampai Luka sampai
ulkus yang tidak sampai pada pada tendon atau tulang atau
mengalami tendon kapsul kapsul sensi
epitelisasi atau tulang
sempurna
B Lesi pre atau post Lesi superfisial Luka sampai Luka sampai
ulkus yang tidak sampai pada tendon atau tulang atau
mengalami tendon, kapsul kapsul sendi
epitelisasi atau tulang Mengalami Mengalami
sempurna Mengalami infeksi infeksi
Mengalami infeksi infeksi
C Lesi pre atau post Lesi superfisial Luka sampai Luka sampai
ulkus yang tidak sampai pada pada tendon atau tulang atau
mengalami tendon, kapsul kapsul sendi
epitelisasi atau tulang Mengalami Mengalami
sempurna dengan Mengalami iskemia infeksi
iskemia iskemia

C. Etiologi
Penyebab dari luka diabetes antara lain :
a. Diabetik neuropati
Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes mellitus
yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi ini sistem
saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom. Neuropati perifer
pada penyakit diabetes meliitus dapat menimbulkan kerusakan pada serabut
motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan
kelemahan otot, sensoris dan autonomy dan bersama dengan adanya neuropati
memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi
akibat rusakanya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri
sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki.
 b. Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi karena adanya arteriosklerosis dan
ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi penurunan elastisitas dinding arteri
sedangkan pada aterosklerosis terjadi akumulasi “plaques” pada dinding arteri
berupa; kolesterol, lemak, sel-sel otot halus, monosit, pagosit dan kalsium.
Faktor yang mengkontribusi antara lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan
hipertensi.
c. Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya
trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau trauma yang
berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit menyebabkan tekanan yang
berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi pada kaki.
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes mellitus,
infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia merusak respon
immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan patogen yang
masuk, selain itu iskemia menyebabkan penurunan suplai darah yang
menyebabkan antibiotik juga efektif sampai pada luka.
D. Manifestasi Klinis
Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga
gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa
hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal.
Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Proses makroangiopati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :

1) Pain (nyeri).
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
4) Pulselessness (denyut nadi hilang).
5) Paralysis (lumpuh).
E. Patofisiologi
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus
adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga factor yang sering
disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.
 Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi
komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena
adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson
menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot,
atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak
hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan
darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan
adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan
menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri
dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.
Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang
biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Price, 2007).
Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan
menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah.
Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya
suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam
jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang
menjadi ulkus diabetika.
Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan
penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama
kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang
kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali akan
menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada
pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran
albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan
timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika.
Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C
yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh
eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi
jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang
selanjutnya timbul ulkus diabetika (Windharto, 2007).
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit
menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah
 menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh
darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.
Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida
plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan
hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan
merangsang terjadinya aterosklerosis (Barbara, 2001).
Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan
lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein)
sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya factor risiko lain yaitu hipertensi
akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya
aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi,
dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. aerobik
Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium
perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum Patogenesis ulkus
diabetika pada penderita (Soeparman, 2000).
F. Penatalaksanaan
Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa penatalaksanaan pada pasien ulkus
diabetikum, antara lain :
1. Pengobatan
Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan
dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan
pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar
kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari penatalaksanaan perawatan
luka diabeti ada beberapa tujuan yang ingin dicapai antara lain:
a. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
b. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
c. Dukungan kondisi klien atau host ( nutrisi, control diabetes melitus dan
control faktor penyerta )
d. Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
2. Perawatan luka diabetic
a. Mencuci luka
Merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat
proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjadinya
 infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan
nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisi balutan yang digunakan dan sisa
metabolik tubuh pada permukaan luka.
b. Debridement
Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada luka.
Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi atau selulitis,
karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan
jumlah bakteri.
c. Terapi antibiotikka
Pemberian antibiotic biasanya diberi peroral yang bersifat menghambat
kuman garam positi fan gram negatif.
d. Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan dalam
penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik biasanya diberikan diet B1
dengan gizi : yaitu 60% kalori karbohidrat, 20 % kalori lemak, 20 % kalori
protein.
G. Pemeriksaan penunjang
Menurut (Suddarth, 2014), pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum
adalah:
1. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktifitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki, atau jari kaki (-), kalus,
claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
b) Palpasi
Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal, klusi arteri dingin, pulsasi
(-), ulkus : kalus keras dan tebal
2. Pemeriksaan radiologis : ga s subcutan, benda asing, asteomielitis
3. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah puasa .
120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
b) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
 dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil dapat dilihat memalui
perubahan warna urine ( hijau , kuning, merah , dan merah bata )
c) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotic
yang sesuai dengan jenis kuman.
H. Asuhan Keperawatan Teori
1. Pengkajian
Menurut penjabaran Arisman (2011), Pengkajian merupakan tahap awal
dalam membeikan asuhan keperawatan, dalam pengkajian didapatkan data –
data yang berguna dalam mengakkan diagnose keperawatan yang nantinya
akan berpengaruh pada pemberian asuhan keperawatan yang sesuai.
a. Identitas pasien
Nama, Jenis Kelamin, Agama, status perkawinan, alamat, orang
terdekat yang mudah dihubungi, hubungan dengan pasien, tanggal
masuk rumah sakit, diagnosa medis, dan nomer rekam medis.
b. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat kesehatan pasien meliputi lama diabetes, keluhan yang
dirasakan sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat keturunan, alergi,
obat-obatan yang digunkaan, pola hidup, kebiasaan merokok, minum
alcohol dan kepatuhan terhadap diet.
c. Pemeriksaan fisik
1. Status penampilan kesehatan
Meliputi keadaan penderita, kesadaran (normal, letargi, stupor, koma),
suara bicara, tinggi badan dan berat badan kurus ramping (pada diabetes
mellitus fase lanjutan dan lama tidak mengalami terapi), gemuk padat,
gendut (pada fase awal penyakit atau penderita lanjutan dengan
pengobatan yang tidak rutin dan pola makan yang masih tidak
terkontrol).
2. Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : hipertensi (karena peningkatan viskositasdarah oleh
glukosa sehingga terjadi peningkatan tekanan pada dinding
pembuluh darah dan risiko terbentuknya plak pada pembuluh darah).
b) Frekuensi nadi : takikardi (terjadi kekurangan energi sel sehingga
jantung melakukan kompensasi untuk meningkatkan pengiriman).
 c) Frekuensi pernafasan : takhipnea (pada kondisi ketoasidosis).
d) Suhu tubuh : deman (pada penderita dengan komplikasi infeksi pada
luka atau pada jaringan lain), hipotermia (pada penderita yang tidak
mengalami infeksi atau penurunan metabolik akibat menurunnya
masukkan nutrisi secara drastis.
3. Kulit
a) Warna : perubahan-perubahan pada melanin, kerotenemia (pada
penderita yang mengalami peningkatan trauma mekanik yang
berakibat luka sehingga menimbulkan gangren. Tampak warna
kehitam – hitaman disekitar luka. Daerah yang sering terkena adalah
ekstremitas bawah).
b) Kelembaban : lembab (pada penderita yang tidak mengalami diuresis
osmosis dan tidak mengalami dehidrasi), kering (pada pasien yang
mengalami diuresis osmosis dan dehidrasi).
c) Suhu : dingin (pada penderita yang tidak mengalami infeksi dan
menurunnya masukan nutrisi), hangat (mengalami infeksi atau
kondisi intake nutrisi normal sesuai aturan diet).
d) Tekstur : halus (cadangan lemak dan glikogen belum banyak di
bongkar), kasar (terjadi pembongkaran lemak, protein, glikogen otot
untuk produksi energi).
e) Turgor : menurun pada dehidrasi.
4. Kuku : warna pucat, sianosis (penurunan perfusi pada kondisi
ketoasidosis atau komplikasi infeksi saluran pernafasan), mudah patah,
bentuk seperti sendok (koilonisha).
5. Rambut
a) Kuantitas : tipis (banyak yang rontok karena kekurangan nutrisi dan
buruknya sirkulasi, lebat),
b) Penyebaran : jarang atau alopesia total.
c) Tekstur : halus atau kasar
6. Kepala
a) Kulit kepala : termasuk benjolan atau lesi, antara lain : kista pilar dan
psoriasis (yang rentan terjadi pada penderita diabetes melitus karena
penurunan antibody).
b) Tulang tengkorak : termasuk ukuran dan kontur.
 c) Wajah : termasuk simetris dan ekspresi wajah, antara lain : paralisis
wajah (pada penderita dengan komplikasi stroke) dan emosi.
7. Mata : perlu dikaji lapang pandang dan uji ketajaman pandang dari
masing-masing mata (ketajaman menghilang). Inspeksi :
a) Sklera dan konjungtiva : sklera mungkin ikterik, konjungtiva anemis
pada penderita yang sulit tidur karena banyak kencing pada malam
hari.
b) Kornea, iris dan lensa : penderita diabetes melitus sangat berisiko
pada kekeruhan lensa mata.
c) Pupil : miosis, midriosis atau anisokor.
8. Telinga
a) Lubang telinga : produksi serumen tidak sampai mengganggu
diameter lubang.
b) Gendang telinga : kalau tidak menutup serumen berwarna putih
keabuan, dan masih dapat bervibrasi dengan baik apabila tidak
mengalami infeksi sekunder.
c) Pendengaran : ketajaman pendengaran terhadap bisikan dapat
mengalami penurunan.
9. Hidung : jarang terjadi pembesaran polip dan sumbatan hidung kecuali
ada infeksi sekunder seperti influenza.
10. Mulut dan Faring
a) Bibir : sianosis, pucat (apabila mengalami asidosis atau penurunan
perfusi jaringan pada stadium lanjut).
b) Mukosa oral : kering (dalam kondisi dehidrasi akibat diuresis
osmosis).
c) Gusi perlu diamati kalau ada gingivitis karena penderita memang
rentan terhadap pertumbuhan mikroorganisme.
d) Langit-langit mulut : mungkin terdapat bercak keputihan karena
pasien mengalami penurunan kemampuan personal hygiene akibat
kelemahan fisik.
e) Lidah mungkin berwarna keputihan dan berbau akibat penurunan oral
hygiene.
f) Faring mungkin terlihat kemerahan akibat proses peradangan
(faringitis).
11. Leher : pembesaran kelenjar limfe leher dapat muncul apabila ada
infeksi sistemik.
12. Toraks dan paru-paru
a) Inspeksi frekuensi : irama, kedalaman dan upaya bernafas antara
lain takipnea, hipernea, dan pernafasan Chyne Stoke (pada kondisi
ketoasidosis).
b) Bentuk dada : normal atau dada tong.
c) Dengarkan pernafasan : stridor (pada obstruksi jalan nafas), mengik
(apabila penderita sekaligus mempunyai riwayat asma atau
bronkhitis kronik)
13. Dada
a) Inspeksi : deformitas atau asimetris.
b) Palpasi : adanya nyeri tekan atau tidak.
c) Perkusi : pada penderita normal area paru terdengar sonor
d) Auskultasi : bunyi nafas vesikuler atau bronko vesikuler.
14. Aksila : inspeksi terhadap kemerahan, infeksi dan pigmentasi.
15. Siatem Kardiovaskuler : adanya riwayat hipertensi, infark miokard akut,
takikardi, tekanan darah yang cenderung meningkat, disritmia, nadi
yang menurun, rasa kesemutan dan kebas pada ekstremitas merupakan
tanda dan gejala dari penderita diabetes melitus.
16. Abdomen
a. Inspeksi : pada kulit apakah ada strie dan simetris adanya
pembesaran organ
b. Auskultasi : bising usus apakah terjadi penurunan atau peningkatan
motilitas.
c. Perkusi : pada abdomen terhadap proporsi dan pola tympani serta
kepekaan.
d. Palpasi : untuk mengetahui adanya nyeri tekan/massa.
17. Ginjal : palpasi ginjal apakah ada nyeri tekan sudut kosta vertebral.
18. Genetalia : inspeksi apakah ada kemerahan pada kulit skrotum.
19. Sistem Muskuloskeletal : sering mengalami penurunan kekuatan
muskuloskeletal.
 20. Sistem Neurosensori : pada penderita diabetes melitus biasanya
merasakan gejala pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesia, dan gangguan penglihatan.

d. Pemeriksaan Diagnostik menurut Doenges (2012)

adalah :
a) Glukosa darah : Meningkat 200-100 mg/dL, atau lebih.
b) Aseton plasma (keton) : Positif secara mencolok.
c) Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.
d) Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330
mOsm/l.
e) Elektrolit
1. Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.
2. Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler),
selanjutnya akan menurun.
3. Fosfor : Lebih sering menurun.
f) Hemoglobin glikosilat : Kadarnya meningkat 2 – 4 kali lipat dari normal
yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama
hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfat dalam membedakan DKA
dengan control tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan
insiden.
g) Gas darah arteri : Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada
HCOᴈ (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
h) Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi); leukositosis,
hemokonsentrasi, merupakan respons terhadap stress atau infeksi.
i) Ureum/kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/penurunan
fungsi ginjal).
j) Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
k) Insulin darah : Mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau
normal sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi
insulin/gangguan dalam penggunaannya (endogen/eksogen). Resisten
insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibody
(autoantibodi).
 l) Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
m)Kultur dan sensitivitas : Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,
infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna nutrien
3. Hipertermi b.d proses penyakit (infeksi)
3. Intervensi Keperawatan

No Masalah Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas kulit b.d intervensi selama …. 1. Monitor karakteristik luka
neuropati perifer Maka penyembuhan (drainase, warna, ukuran,
luka meningkat bau)
dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda
hasil : infeksi
1. Penyatuan Terapeutik
tepi luka 1. Bersihkan luka dengan
meningkat cairan NaCl atau
2. Jaringan pembersih nontoksik,
granulasi sesuai kebutuhan
meningkat 2. Bersihkan jaringan
3. Bau tidak nekrotik
sedap pada 3. Berikan salep yang sesuai
luka menurun ke kulit/lesi, jika perlu
4. Nekrosis 4. Pasang balutan sesuai jenis
menurun luka
5. Infeksi 5. Pertahankan teknik steril
menurun saat melakukan perawatan
luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
 7. Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
8. Berikan suplemen vitamin
dan mineral sesuai indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi protein
dan kalori
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement
2. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Observasi
ketidakmampuan intervensi selama … 1. Identifikasi penyebab
mencerna nutrien maka status nutrisi hiperglikemia
membaik dengan 2. Monitor kadar glukosa
kriteria hasil : darah jika perlu
1. IMT 3. Monitor tanda dan
membaik gejala hiperglikemi
2. Tebal lipatan 4. Monitor intake dan
kulit trisep output cairan
membaik Terapeutik
3. Perasaan 1. Berikan asupan cairan
cepat oral
kenyang 2. Konsultasi medis jika
menurun tanda dan gejala
 4. Membrane hipeglikemia tetap ada
mukosa dan atau memburuk
membaik Edukasi
1. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
2. Anjurkan untuk
monitor kadar gula
darah secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan
diet dan olahraga
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Observasi
proses penyakit intervensi selama … 1. Identifikasi penyebab
(infeksi) maka termoregulasi hipetermia
membaik dengan 2. Monitor suhu tubuh
kriteria hasil : 3. Monitor keluaran urine
1. Menggigil 4. Monitor komplikasi
menurun akobat hipertermia
2. Suhu tubuh Terapeutik
mrmbaik 1. Sediakan lingkungan
3. Tekanan yang dingin
darah 2. Longgarkan atau
membaik lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
 5. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
6. Lakukan pendinginan
eksternal (kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
2. Konsep Kebutuhan Nutrisi
A. Definisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-
bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat
sisa.
Nutrisi merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh. Pada
umumnya tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi
organ dan pergerakan badan. Ketika energi tunuh dipenuhi lengkap oleh asupan
kalori pada makanan. Ketika energy tubuh dipenuhi lengkap oleh asupan kalori
pada makanan, maka berat badan tidak berubah. Jika pemasukan kalori melebihi
kebutuhan energi, maka berat seseorang akan bertambah, begitu juga sebaliknya.
(Potter Perry, 1997).
B. Fungsi Nutrisi
Tubuh kita terbentuk dari zat-zat yang berasal dari makanan. Oleh karena itu
kita memerlukan masukan makanan yaitu untuk memperoleh zat-zat yang
diperlukan tubuh. Zat-zat ini disebut nutrisi yang berfungsi membentuk dan
memelihara jaringan tubuh, memperoleh tenaga, mengatur pekerjaan didalam
tubuh, dan melindungi tubuh terhadap, serangan penyakit. Dengan demikian,
fungsi utama nutrisi adalah memberikan energy bagi aktivitas tubuh, membentuk
struktur kerangka dan jaringan tubu serta mengatur berbagai proses kimiawi tubuh
(Jauhari dan Nasution, 2013).
C. Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Fisiologis (intake nutrient)
a. Kemampuan mendapat dan mengolah makanan
b. Pengetahuan
c. Gangguan menelan
d. Perasaan tidak nyaman setelah makan
e. Anoreksia
f. Nausea dan vomitus
g. Intake kalori dan lemak yang berlebih
 2. Kemampuan mencerna nutrient
a. Obstruksi saluran cerna
b. Malaborbsi nutrient
c. Diabetes Mellitus
3. Kebutuhan metabolism
a. Pertumbuhan
b. Stres
c. Kondisi yang meningkatkan BMR (latihan,hipertyroid)
d. Kanker
4. Gaya hidup dan kebiasaan
Kebiasaan makan yang baik perlu diterapkan pada usia toddler
5. Kebudayaan dan kepercayaan
Kebudayaan orang asia lebih memilih padi sebagai makanan pokok
6. Sumber ekonomi
7. Tinggal sendiri
Seseorang yang hidup sendirian sering tidak mempedulikan tugas memasak
untuk menyediakan makanannya.
8. Kelemahan fisik
Contohnya atritis atau cedera serebrovaskular (CVA) yang menyebabkan
kesulitan untuk berbelanja dan masak. Mereka tidak mampu merencanakan dan
menyediakan makanannya sendiri.
9. Penyakit saluran pencernaan
Termasuk sakit gigi, ulkus
D. Jenis Nutrisi
Nutrisi yang terkandung dalam suatu makan sebagian besar terdiri dari enam
kategori, yaitu :
a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energy utama dalam diet. Tiap gram
karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori. Karbohidrat diperoleh terutama dari
tumbuhan, kecuali laktosa. Tanaman menyimpan karbohidrat seperti tepung.
Zat tepung dibuat dari biji yang tertutup oleh dinding sel. Karbohidrat sendiri
punya peranan dalam nutrisi manusia karena bias menambah serat untuk diet.
Serat berguna pada pencegahan dan penyembuhan penyakit ketika pemberian
makanan melalui selang.
 Karbohidrat memiliki fungsi utama yaitu sebagai sumber energy yang
murah, sumber energy utama pada otak dan saraf, cadangan untuk tenaga
tubuh, berperan dalam pengaturan metabolism lemak, memberikan rasa
kenyang dan dapat mengurangi penggunaan protein.
b. Protein
Protein berfungsi pada tubuh untuk mensitesis jaringan tubuh dalam
pertumbuhan, pemeliharaan, dan perbaikan. Dalam bentuk albumin berperan
dalam keseimbangan cairan yaitu dengan meningkatkan tekanan osmotic
kloloid serta keseimbangan asam basa. Portein juga berfungsi sebagai
pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh, sumber energy disamping
karbohidrat dan lemak. Serta didalam bentuk kromoson, protein berperan
sebagai tempat menyimpan dan meneruskan sifat-sifat keturunan.
Protein yang lengkap terdiri dari semua asam amino essensial dalam
kualitas yang cukup untuk pertumbuhan dan mempertahankan keseimbangan
nitrogen dalam tubuh. Ketika tubuh dalam keadaan nitrogen lebih, maka maka
tubuh dalam keseimbangan nitrogen positive. Nitrogen yang berlebih akan
digunakan untuk pembangunan, perbaikan, dan penempatan kembali jaringan
tubuh.
c. Lipid
Lipid atau lemak merupakan bentuk penghasul energy tubuh utama.
Monogliserida dari porsi lipid yang dicerna dapat diubah menjadi glukosa
dalam proses glukoneogenesis. Semua sel tubuh kecuali sel darah merah dan
neuron dapat mengoksidasi asam lemak dari energi. Lemak mempunyai fungsi
sebagai sumber energy, melarutkan vitamin, penyusun hormone seperti
biosintesis hormone steroid serta untuk aktivasi enzim seperti fosfolipid.
d. Air
Air merupakan komponen kritis dalam bentuk cairan dalam tubuh karena
fungsi sel bergantung pada lingkungan cair. Air menyusun 60 % - 70 % dari
seluruh berat badan. Ketika kehilangan air, seseorang dapat bertahan tidak
lebih dari beberapa jam di padang pasir atau beberapa hari di lingkungan yang
sangat terlindungi. Kebutuhan cairan dipenuhi oleh konsumsi cairan dan
makanan padat yang tinggi kadar air, seperti buah-buahan dan sayur-sayuran.
Orang yang sakit mengalami peningkatan kebutuhan cairan seperti penderita
demam.
e. Vitamin
Vitamin merupakan substansi organik dalam jumlah kecil pada makanan yang
essensial untuk metabolisme normal. Vitamin sangat berperan dalam proses
metabolisme karena fungsinya sebagai katalisator. Vitamin terbagi menjadi 2
jenis yaitu vitamin larut air yang terdiri dari vitamin C dan B, sedang vitamin
yang lainnya masuk kedalam klasifikasi vitamin larut lemak seperti vitamin
A,D,E, dan K.
1. Vitamin B1
Vitamin B1, banyak terdapat pada biji-bijian tumbuhan seperti padi,
kacang tanah, kacang hijau, gandum, roti, sereal, jaringan, tubuh hewan,
ginjal, hati dan ikan. Fungsinya adalah mencegah terjadinya penyakit beri-
beri, neuropati perifer, gangguan konduksi sistem saraf, dan ensefalopati
wernicke.
2. Vitamin B2
Vitamin B2, banyak terdapat pada ragi, hati, ginjal, susu, keju, kacang
almond, dan yoghurt. Fungsinya adalah memperbaiki kulit, mata serta
mencegah terjadinya hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir yang
mendapatkan fototerapi.
3. Vitamin B3
Vitamin B3, banyak terdapat pada berbagai jenis makanan dari hewani dan
nabati seperti sereal, beras, dan kacang- kacangan. Fungsi vitamin ini
adalah menetralisasi zat racun, berperan dalam sintesis lemak,
memperbaiki kulit dan saraf, serta sebagai koenzim.
4. Vitamin B5
Vitamin B5, sumber vitamin ini melimpah di berbagai jenis makanan, baik
di tumbuhan dan hewani, sehingga jarang terjadi kekurangan vitamin B5.
Fungsinya sebagai katalisator reaksi kimia dalam pembentukan koenzim A
yang berperan dalam pembentukan energy (ATP).
5. Vitamin B6
Vitamin B6, vitamin ini banyak terdapat pada hati, ikan, daging, telur,
pisang, sayuran, fungsinya berperan dalam proses metabolism asam amino,
proses glikogenesis pembentukan antibodi, serta regenerasi sel darah
merah.
6. Vitamin B12
Vitamin B12, vitamin ini banyak terdapat pada daging, ikan, kepiting,
telur, susu, dan tempe. Fungsinya membantu pembentukan sel darah
merah, mencegah kerusakan sel saraf, dan membantu metabolisme protein.
7. Vitamin C
Vitamin C, sumbernya banyak pada sayuran dan buah saperti jeruk,
mangga, tomat, stroberi, asparagus, kol, susu, mentega, ikan, dan hati.
Fungsinya membantu pembentukan tulang,otot, dan kulit, membantu
penyembuhan luka, meningkatkan daya tahan tubuh, membantu
penyerapan zat besi, serta melindungi tubuh dari radikal bebas.
8. Asam Folat
Asam Folat, sumbernya terdapat pada hati, daging, sayuran hijau, kacang-
kacangan, fungsinya dalam membantu metabolisme, khususnya asam
amino, pematangan sel darah merah, serta mencegah terjadinya penyakit
jantung bawaan.
9. Vitamin D
Vitamin D, sumber vitamin ini adlah ikan, telur, daging, susu, keju, tahu,
dan tempe. Fungsinya adalah meningkatkan penyerapan kalsium, fosfor
untuk kekuatan tulang dan gig, pengaturan produksi hormon, serta
pengaturan kadar kalsium darah.
10. Vitamin A
Vitamin A, banyak terdapat pada ikan, telur, daging, hati, susu, wortel,
labu, dan bayam. Fungsinya membangun sel-sel kulit, melindungi sel-sel
retina dari kerusakan.
11. Vitamin E
Vitamin E, sumbernya banyak terdapat pada minyak sayur, alpukat, kacang
kacangan, sayuran, daging, telur, susu, ikan. Manfaat vitamin ini adalah
sebagai antioksidan dengan cara memutuskan berbagai reaksi rantai radikal
bebas.
12. Vitamin K
Vitamin K, vitamin ini banyak terdapat pada jaringan tanaman, sayuran,
dan hewan sebagai bahan makanan, produksi oleh bakteri usus. Fugsinya
 adalah membantu dalam proses pembekuan darah dan jika terjadi
kekurangan dapat mengakibatkan penyakit perdarahan.

f. Mineral
Mineral adalah elemen essensial nonorganic pada tubuh sebagai katalis dalam
reaksi biokimia. Kenutuhan mineral sehari-hari adalah 100 mg. ketika
berkurang maka elemen renik juga akan berkurang dari kadar kebutuhan
sehari-hari. Mineral dan vitamin tidak menghasilkan energy, tetapi merupakan
elemen kimia yang berperan dalam mempertahankan proses tubuh.
E. Patofisiologi
Kondisi fisiologis yang mempengaruhi status nutrisi termasuk tingkat aktivitas,
keadaan penyakit, kemampuan daya beli dan menyiapkan makanan serta prosedur
dan pengobatan yang dilakukan. Bergantung pada tingkat aktivitas, maka nutrisi
dan kilokalori diperlukan untuk meningkatkan, sehingga tingkat aktivitas akan
meningkat atau menurun. Sementara, status penyakit dan prosedur atau
pengobatan yang dilakukan mempunyai dampak pada asupan makanan,
pencernaan, absorbsi, metabolisme dan ekskresi.
Beberapa kondisi fisiologis dapat menyebabkan menurunnya zar makanan
tertentu, dan suatu saat akan meningkat. Penyakit ginjal dapat menurunkan
kebutuhan protein oleh karena protein di ekskresi oleh ginjal. Penyakit-penyakit
fisik biasanya meningkatkan kebutuhan zat makanan. Biasanya terjadi pada
penyakit-penyakit saluran cerna.
Gangguan fisik dapat terjadi di sepanjang saluran pencernaan yang
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi. Gangguan absrobsi, gangguan
tranportasi, atau penggunaan yang tidak sepantasnya. Luka pada mulut dapat
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi akibat nyeri saat makan. Diare dapat
menurunkan absorbs nutrisi karena didorong lebih cepat. Terhadap penyakit pada
kandung empedu, di mana kandung empedu tidak berfungsi secara wajar, empedu
yang berfungsi untuk mencerna lemak menjadi tidak efektif.
F. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Kekurangan nutrisi
 Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan
tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
ketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolism.

2. Kelebihan nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebihan.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih
dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan
asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.
4. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi
pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang
tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan
rendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan
tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pucat pada kulit,
membrane mukosa, konjungtiva dan lain- lain
5. Diabetes mellitus
Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan
adanya gangguan metabolism karbohidrat akibat kekurangan insulin atau
penggunaan karbohidrat secara berlebihan.
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas,
serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.
7. Penyakit jantung coroner
Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yang sering disebabkan
oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini, penyakit
jantung koroner sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang
tidak sehat, obesitas dan lain-lain.
 8. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
pengonsumsian lemak secara berlebihan.

G. Asuhan keperawatan Teori

1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatann dan diet.
Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan, apakah ada diet yang
dilakukan secara khusus, adakah penurunan dan peningkatan berat badan
dan berapa lama periode waktunya, adakah sttus fisik pasien ang dapat
meningkatakan diet seperti luka bakar dan demam, adakah toleransi
makanan/minumam tertentu.
b. Factor yang mempengaruhi diet
Status keehatan, kultur dan keperrcayaan, status sosial ekonomi, factor
psikolpgis, informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
c. Pemeriksaan fisik
1. Penampilan umum : lesu, apatis
2. Berat badan : obesitas atau kurus
3. Postur : bahu kendur, dada cekung, punggung bungkuk
4. Otot : Penampilan lemah, tonus buruk, tonus tidak berkembang, nyeri,
edema penampilan terbuang, tidak mampu berjalan dengan baik
5. Kontrol system saraf : kurang perhatian, iritabilitas, bingung tangan dan
kaki teras terbakar dan kesemutan (prestesia), kehilangan posisi dan rasa
vibratorik, kelemahan dan nyeri otot (dapat menyebabkan
ketidakmampuan berjalan), penurunan atau kehilangan refleks lutut dan
tumit, tidak adanya ras vibtratorik
6. Fungsi gastrointestinal : anoreksia, tidak dapat mencerna, konstipasi
atau diare, pembesaran hati atau limpa
7. Fungsi kardiovaskuler : laju denyut jantung cepat (diatas100 kali/
menit), pembesaran jantung, irama tidak normal, tekanan darah
meningkat
8. Vitalitas umum : mudah lelah, kurang energi, mudah tertidur,
penampilan capek dan apatis
9. Rambut : rambut berserabut, kusam, kusut, kering, tipis dan kasar,
penampilan depigmentasi helai mudah terlepas
 10. Kulit (umum) : kasar, kering, bersisik, pucat, berpigmen, penampilan
iritasi, lebam, petechiae, kehilangan lemak pada subkutan
11. Wajah dan leher : penampilan berminyak, diskolorasi bersisik, bengkak,
kulit gelap di pipi dan di bawah mata, tidak halus atau kasar pada kulit
sekitar hidung dan mulut
12. Bibir : penampilan kering, bersisik,bengkak, kemerahan atau
bengkak (keilosis), lesi angular pada sudut mulut; fisura atau skar
(stomatitis)
13. Mulut dan membrane mukosa : membran mukosa mulut yang lembut,
bengkak
14. Gusi : gusi bengkak dan mudah berdarah, margin kemerahan inflamasi,
gusi tertarik kebelakang
15. Lidah : penampilan bengkak dan kasar, warna magenta, seperti daging
(glositis), papilla hiperemia dan hipertropi dan papil atrop
16. Gigi : karies tidak terisi, gigi tidak ada, penampilan salah posisi
17. Mata : membran mata pucat (konjungtiva puicat), membran kemerahan
(injeksi konjungtiva), kering, tanda-tanda infeksi atau sclera, tidak ada
lingkaran bintik bitot, kemerahan, dan fisura pada sudut kelopak mata
(angular palpebritis), kekeringan membrane mata (konjungtival serosis),
penampilan buram dari kornea (korneal serosis), kornea lunak
(keratomalasia)
18. Leher (kelenjar) : pembesaran tiroid
19. Kuku : bentuk kuku seperti sendok (koilonishia), mudah patah
20. Kaki dan tungkai : edema, nyeri betis, kesemutan, lemah
21. Kerangka : kaki bengkok, lutut menyatu, deformitas pada dada
diafragma, skapula & rusuk menonjol
d. Pemeriksaan penunjang
1. Lingkar lengan dan pergelangan tangan
2. Lipatan kulit pada otot trisep
3. Penilaian IMT (kurus, normal, gemuk)
4. Pengukuran biokimia (albumin, tranferin, hemoglobin, BUN, ekskresi
kreatinin untuk 24jam)
2. Diagnosa keperawatan
 Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan/ ketidakmampuan
mencerna makanan/ ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient/ peningkatan
kebutuhan metabolism/ faktor ekonomi/ faktor psikologis.

3. Intervensi

No Masalah Kriteria HAsil Intervensi

Keperawatan
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi
intervensi selama … 1. Identifikasi status
maka status nutrisi nutrisi
membaik dengan 2. Identifikasi alergi dan
kriteria hasil : intoleransi makanan
1. Porsi makan 3. Identifikasi makanan
yang yang disukai
dihabsikan 4. Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori dan jenis nutrient
2. Perasaan 5. Identifikasi perlunya
cepat penggunaan selang
kenyang nasogastric
menurun 6. Monitor asupan makan
3. Sariawan 7. Monitor berat badan
menurun 8. Monitor hasil
4. IMT pemeriksaan
membaik laboratorium
5. Frekuensi Terapeutik
makan 1. Lakuka oral hygiene
membaik sebelum makan, jika
6. Bising usus perlu
membaik 2. Fasilitasi menentukan
7. Membrane pedoman diet
mukosa 3. Sajikan makanan secara
membaik menarik
4. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi
 protein
5. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
kanan (pereda nyeri,
atiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
WOC
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 03 Oktober 2020 Jam Masuk :18.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2020 No. RM : 123456

Jam Pengkajian : 07.00 WIB Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Mojo Kab. Kediri

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P

Umur                                 : 68

Pekerjaan                          : Petani

Pendidikan                        : SMP

Jenis Kelamin                    : laki-laki

Agama                              : Islam
 Alamat                             : Mojo Kab. Kediri

Hubungan dengan pasien  : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA ( ALASAN MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : keluhan luka pada tungkai kaki, luka pada tungkai
kaki kiri, luka berbau, berwarna kuning dan menghitam
b. Saat Pengkajian : pada saat pengkajian pasien mengeluhkan luka pada kaki
tungkai kiri yang tak kunjung sembuh. Pasien mengeluhkan bahwa lukanya berbau
dan berwarna kuning menghitam.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → pasien datang ke UGD pada tanggal 03

oktober 2020 pukul 18.00 WIB. Pasien mengeluhkan luka pada tungkai kaki kiri yang
berbau, berwarna kuning dan menghitam. Luka tersebut didapatkan setelah pulang
dari sawah menginjak kerikil kecil kurang lebih satu bulan yang lalu. Pasien mengira
hanya luka kecil biasa sehingga hanya dibersihkan dengan air tanpa diberi obat namun
luka semakin membesar dan tak kunjung sembuh. Pasien mengatakan semakin hari
badannya semakin lemah dan demam, serta luka pada tungkai kaki kirinya juga
semakin memburuk. Pasien memiliki riwayar DM yang didapatkan dari ayah dan
ibunya.

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Diskripsi
Nyeri

1 √ Tidak √ Pasien mengatakan tidak nyeri

Nyeri

2 Nyeri Pasien mengatakan sedikit

Ringan nyeri atau ringan

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri Pasien mengatakan nyeri

Sedang masih bisa ditahan / sedang

Pasien nampak gelisah

 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm
keperawatan

4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri

tidak dapat ditahan / berat

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku

pasien

berubah

5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak

Berat tertahankan / sangat berat

Perubahan ADL yang

mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan : - diagnosa : -
b. Riwayat penyakit kronik dan menular : √ ya tida jenis : DM
c. Riwayat kontrol : -
d. Riwayat penggunaan obat :-
e. Riwayat alergi : ya √ tidak jenis : -
f. Riwayat operasi : ya √ tidak kapan : -

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

√ Ya Jenis penyakit : DM

Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit

BB : 57 kg ND : 78x/menit
TB : 148 cm SH : 39oC

Kesadaran : √ Compos Mentis Somnolen

Sopor Koma Apatis

2. Keadaan Umum : lemah

3. HEAD TO TOE

KEPALA

Bentuk kepala √ simetris tidak

Ketombe √ ada tidak

Kotoran pada kulit kepala ada √ tidak

Pertumbuhan rambut merata √ tidak

Lesi ada √ tidak

Nyeri tekan ya √ tidak

KULIT

Kulit ikterik sianosis kemerahan √ hiperpigmentasi

Turgor kulit baik √ kurang jelek

Lesi √ ada tidak

Oedema √ ya tidak

Peradangan √ ya tidak

PENGLIHATAN

Bola mata √ simetris tidak

Pergerakan bola mata √ normal tidak

Refleks pupil terhadap cahaya √ normal tidak

Kornea √ bening tidak

Konjungtiva √ anemis tidak

Sclera ikterik √ tidak

Pupil √ isokor anisokor

ketajaman pengelihatan √ normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG

Bentuk simetris √ tidak

Fungsi penciuman baik √ tidak

Peradangan ada √ tidak

Polip ada √ tidak

Perdarahan ya √ tidak

PENDENGARAN/TELINGA

Bentuk daun telinga √ simetris tidak

Letak √ simetris tidak

Peradangan ada √ tidak

Fungsi pendengaran baik √ menurun

Serumen ada √ tidak

Cairan ada √ tidak

Perdarahan ya √ tidak

MULUT

Mulut bersih √ kotor berbau

Bibir √ pucat cyanosis merah

Mukosa bibir lembab √ kering stomatitis

Gigi bersih √ tidak

Gusi berdarah ya √ tidak

Tonsil radang √ tidak

Lidah tremor ya √ tidak

Fungsi pengecapan √ baik tidak

LEHER

Benjolan/massa ada √ tidak

Kekakuan ya √ tidak

Nyeri tekan ya √ tidak

Kedudukan trachea √ normal tidak

Gangguan bicara ada √ tidak

DADA/PERNAFASAN

PARU

Inspeksi

Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif Kering Darah

Sekret : - Konsistensi : -

Warna : - Bau : -

Irama nafas √ teratur tidak teratur

Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bentuk dada √ Simetris Asimetris

Bentuk thorax √ Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel

chest

Retraksi Intercosta ya tidak

Retraksi Suprasternal ya tidak

Pernafsn cuping hidung ya tidak

Alat bantu napas ya √ tidak

Jenis :- Flow : -
Palpasi

Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama /
tidak sama ), lebih bergetar pada sisi -

Perkusi

Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi

Suara nafas :

Area Vesikuler Bersih Halus Kasar

Area Brochial Bersih Halus Kasar

Area Bronkovesikuler Bers Halus Kasar

Suara tambahan : Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG

Inspeksi

Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran - cm

Palpasi

Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas – batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS II

Batas bawah : ICS V

Batas Kiri : ICS V Mid clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid sternalis Dextra

Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )

BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )

Bunyi jantung tambahan :

BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :

a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak

b. Irama jantung √ reguler ireguler

S1/S2 tunggal √ ya tidak

c. CRT : > 2 detik

d. Akral √ hangat panas dingin kering basah

e. JVP √ normal meningkat menurun

f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN

Bentuk √ simetris tidak

Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya √ tidak

Peristaltik usus : ..........................x/menit

Oedem ya √ tidak

REPRODUKSI

Radang pada genitalia eksterna ya √ tidak

Lesi ya √ tidak

Siklus menstruasi teratur tidak

Pengeluaran cairan ya √ tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH

Pembatasan gerak √ ya tidak

 Varises √ ada tidak

Tromboplebitis ada √ tidak

Nyeri ya √ tidak

Kemerahan √ ya tidak

Kelemahan tungkai/tidak √ ya tidak

4 4
Kekuatan otot
4 2

- -
Oedem -
+

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

makan dan
Minum

1 Jumlah / Pagi : 1x porsi habis Pagi : setengah porsi

Waktu
Siang : 1x porsi habis Siang : setengah porsi

Malam : 1x porsi habis Malam : setengah porsi

2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih

Lauk :tahu, ikan goreng Lauk : ayam goreng

Sayur : bayam Sayur : sop

Minum : air mineral, teh Minum / Infus: air mineral/

hangat

3 Pantangan / - -
Alergi

4 Kesulitan - -
makan dan
 minum

5 Usaha untuk - -
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Eliminasi
BAB BAK BAB BAK
BAB / BAK

1 Jumlah / Pagi : 1x Pagi : 3-4x Pagi : 1x Pagi : 3x

Waktu
Siang : - Siang : 4x Siang : - Siang : 2x

Malam : - Malam : 5-6x Malam : - Malam : 4x

2 Warna Kuning Kuning jernih coklat Kuning

kecoklatan kunyit

3 Bau khas tinja Amoniak Bau tidak Khas

sedap amoniak dan
obat

4 Konsistensi Padat lembek cair padat Cair

5 Masalah - - - -
eliminasi

6 Cara - - - -
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Istirahat
Tidur
 1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak tidur pagi Pagi :-

Siang : 1 jam Siang : setengah jam

Malam : 7 jam Malam : 7jam

2 Gangguan tidur - Bising area rumah sakit

3 Upaya - Didampingi keluarga

mengatasi
masalah
gangguan tidur

4 Hal yang - Mendengarkan radio

mempermudah
tidur

5 Hal yang - Suara gaduh

mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Personal Hygiene

1 Frekuensi mencuci 2-3x seminggu 1x seminggu

rambut

2 Frekuensi Mandi 2-3 x sehari Hanya diseka keluarga

3 Frekuensi Gosok gigi 2x sehari 1x sehari

4 Memotong kuku 2x seminggu 2x seminggu

5 Ganti pakaian Setiap selesai mandi Setiap pagi

e. Merokok ya √ tidak

f. Alkohol ya tidak
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

√ Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam √ gelisah

tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif

tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya √ tidak

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang √ tidak pernah

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :

A. Darah Lengkap

Leukosit : - ( N : 3.500 - 10.000 mL )

Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )

Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah

Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )

SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
 SGPT :..........................( N : 3 – 19 )

BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )

GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit

Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )

Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )

Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil

Foto Rontgent -

USG -

EKG -

EEG -

CT- Scan -

MRI -

Endoscopy -

Lain – lain -

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN : -

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d proses penyakit

2. Gangguan inegritas kulit b.d neuropati perifer

Kediri, Oktober 2020

(WIDY SEBRI PRADINA)

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
ANALISA DATA

No. Analisa Data Etiologi Masalah

1. DS : Ulkus diabetic Hipertermi
Pasien mengatakan
badanya terasa lemas Kurang perawatan
dan demam
Pathogen masuk
DO :
 Kulit terasa hangat Leukosit gagal melawan

 Kulit area luka

Proses infeksi
memerah
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
ND : 78x/menit
SH : 39oC

2. DS : Kerusakan neuropati Gangguan integritas kulit

 Pasien
mengeluhkan luka
pda tungkai Perubahan jaringan

kirinya syaraf

 Pasien
mengatakan
Fungsi kelenjar perifer
mempunyai
menurun
riwayat DM
 Pasien
mengatakan luka
Timbul fisura
sudah 1 bulan
DO :
 Terdapat luka Hyperkeratosis
terbuka di tungkai
kiri
 Luka berbau
 Luka berwarna
kuning dan hitam
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
ND : 78x/menit
SH : 39oC
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
INTERVENSI

No Masalah Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Observasi
proses penyakit intervensi selama 2 x 1. Identifikasi penyebab
(infeksi) 24 jam maka hipertermia
termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh
membaik dengan Terapeutik
kriteria hasil : 1. Sediakan lingkungan
1. Menggigil yang dingin
menurun 2. Longgarkan atau
2. Suhu tubuh lepaskan pakaian
mrmbaik 3. Basahi dan kipasi
3. Tekanan permukaan tubuh
darah 4. Berikan cairan oral
membaik 5. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
6. Lakukan pendinginan
eksternal (kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas kulit b.d intervensi selama 3 x 1. Monitor karakteristik luka
neuropati perifer 24 jam Maka (drainase, warna, ukuran,
penyembuhan luka bau)
meningkat dengan 2. Monitor tanda-tanda
kriteria hasil : infeksi
1. Penyatuan Terapeutik
tepi luka 1. Bersihkan luka dengan
meningkat cairan NaCl atau
2. Jaringan pembersih nontoksik,
granulasi sesuai kebutuhan
meningkat 2. Bersihkan jaringan
3. Bau tidak nekrotik
sedap pada 3. Berikan salep yang sesuai
luka menurun ke kulit/lesi, jika perlu
4. Nekrosis 4. Pasang balutan sesuai jenis
menurun luka
5. Infeksi 5. Pertahankan teknik steril
menurun saat melakukan perawatan
luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi protein
dan kalori
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement
2. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
1. 06 Okt 08.00 1. Mengidentifikasi Jam evaluasi 13.00
2020 penyebab hipertermia S:
2. Memonitor suhu Pasien mengatakan
tubuh badanya terasa lemas dan
3. Menyediakan masih panas
lingkungan yang
dingin O:
4. Melonggarkan atau  Kulit terasa hangat
lepaskan pakaian  Kulit area luka
5. Memberikan kompres memerah
pada permukaan  TTV :
tubuh (kompres TD : 110/70 mmHg
dingin pada dahi, RR : 20x/menit
leher, dada, abdomen, ND : 78x/menit
aksila) SH : 39oC
6. Memberikan cairan
oral A:
7. Mengganti linen Masalah belum teratasi
setiap hari atau lebih
sering jika mengalami P :
hyperhidrosis Lanjutkan Intervensi
8. Menganjurkan tirah
baring
9. Melakukan
kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
2. 06 Okt 09.00 1. Memonitor Jam evaluasi 14.00
2020 karakteristik luka S :
(drainase, warna,  Pasien masih
ukuran, bau) mengeluhkan luka pda
2. Memonitor tanda- tungkai kirinya
tanda infeksi  Pasien mengeluhkan
3. Membersihkan luka lukanya berbau
dengan cairan NaCl
atau pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
4. Membersihkan O:

jaringan nekrotik  Terdapat luka di

5. Memberikan salep tungkai kiri yang sudah

yang sesuai ke dibalut

kulit/lesi, jika perlu  Luka berbau

6. Memasang balutan  Luka berwarna kuning

sesuai jenis luka dan hitam
7. Mempertahankan  TTV :
teknik steril saat TD : 110/70 mmHg
melakukan perawatan RR : 20x/menit
luka ND : 78x/menit
8. Mengganti balutan SH : 39oC
sesuai jumlah eksudat
dan drainase A:
9. Menjelaskan tanda Maslaah belum teratasi
dan gejala infeksi
10. Menganjurkan P:

mengkonsumsi LAnjutkan intervensi

makanan tinggi
protein dan kalori
11. Kolaborasi prosedur
debridement
12. Kolaborasi pemberian
antibiotik
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara. (2001), Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses

keperawatan), Bandung
Fauziyah, Ardini. 2016. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada klien ny. Sr dengan
Diabetes Melitus Komplikasi Ulkus Diabetikum di Paviliun Marwah Bawah RS
Islam Jakarta Cempaka Putih. Fakultas Ilmu Keperawatan. Universtas
Muhammadiyah Jakarta
Hasriani. (2018). Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes Melitus dalam
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi di Ruang Perawatan RSAD DR. R Ismoyo Kota
Kendari. KTI. Kendari : Poltekes Kendari
Intifidah, Nur. 2018. Asuhan Keperawtan Gangguan Kebutuhan Dasar Pda Ny. S
Dengan Diabetes Melitus DI Pailiun Marwah Atas RS. Islam Jakarta Cempaka Putih.
Universitas Muhammadiyah. Jakarta
Jauhari, Ahmad., Nasution, Nita. (2013). Nutrisi dan Keperawatan. Yogyakarta:
Dua Satria Offset
Munifah, Khomsatun. 2012. Laporan Pendahuluan Ulkus Diabetikum Ruang
Dahlia Rumah Sakit Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. Universitas
Jendral Sodirman. Purwokerto
Perry, Potter. (1997). Fundamental of Nursing. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2012). Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses
Penyakit, Ed: 6, Vol: 2. Jakarta: EGC
Soeparman. (2000). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Jakarta: Gaya Baru.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaram Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Oyibo, S. O. 2001. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification
Systems: The Wagner and The University of Texas would classification systems.
Diabetes Care. 24 (1): 84-88.
Widharto. (2007). Kencing Manis (Diabetes Melitus). Jakarta: Sunda kelapa
Pustaka.