LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA GAGAL JANTUNG KONGESIVE

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh :

WIDY SEBRI PRADINA

NIM : 40220020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA GAGAL JANTUNG KONGESIVE

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Widy Sebri Pradina

NIM : 40220020
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, Desember 2020

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Kaprodi

Wildan Akasyah, S.Kep. Ns., M.Kep Sri Wahyuni, S.Kep. Ns., M.Kep
NIK. NIK.
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk
keperluan metabolisme jaringan tubuh pada konsisi tertentu, sedangkan tekanan
pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi (Aspiani, 2015).
Gagal jantung kongestif atau Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu
keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal
memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan untuk
kemampuanya ada hanya kalau di sertai peninggian tekanan ventrikel kiri (Sujono
Riadi, 2011).
Saat ini dikenal istilah gagal jantung kiri, kanan dan kombinasi atau kongestif. Pada
gagal jantung kiri terdapat bendungan paru, hipotensi, dan vasokontriksi perifer yang
menyebabkan penurunan perfusi jaringan. Gagal jantung kanan ditandai dengan adanya
edema perifer, asites dan peningkatan tekanan vena jugularis. Gagal jantung kongestif
merupakan gabungan kedua gambaran tersebut. Namun demikian, definisi tersebut
tidak terlalu bermanfaat karena baik kelainan fungsi jantung kiri maupun kanan sering
terjadi secara bersamaan (Muttaqin, 2014).

B. KLASIFIKASI
Menurut Aspiani (2015), pada gagal jantung kongestif atau Congestive Heart
Failure (CHF) terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan. New York
Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas. Klasifikasi
penyakit gagal jantung kongestif sesuai dengan kelasnya :
1. Kelas I
a. Tidak ada batasan aktivitas fisik
b. Aktivitas fisik yang biasa tidak menyebabkan dispnea napas, palpitasi, atau
keletihan berlebihan
2. Kelas II
a. Gangguan aktivitas fisik ringan
b. Merasa nyaman ketika beristirahat
c. Aktivitas fisik biasa menimbulkan keletihan, dan palpitasi
 3. Kelas III
a. Keterbatasan aktivitas fisik yang nyata
b. Merasa nyaman ketika beristirahat
c. Aktivitas fisik yang tidak biasanya menyebabkan dispnea napas, palpitasi, atau
keletihan berlebihan
4. Kelas IV
a. Tidak dapat melakukan aktivitas fisik apapun tanpa merasa tidak nyaman
b. Gejala gagal jantung kongestif ditemukan bahkan pada saat istirahat
c. Ketidaknyaman semakin bertambah ketika melakukan aktivitas fisik apapun

C. ETIOLOGI
Etiologi gagal jantung kongestif menurut Brunner & Suddarth (2013) yaitu :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit degeneratif atau inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadinya hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Peningkatan afterload akibat hipertensi sitemik maupun pulmonal mengakibatkan
beban kerja jantung meningkat dan hipertrofi otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi
mikoard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi pada akhirnya hipertrofi otot jantung
tadi lama-kelamaan tidak dapat berfungsi secara normal dan akhirnya akan terjadi
gagal jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
 Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (stenosis katup semilunar),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade pericardium, pericarditis
konstriktif), pengosongan jantung abnormal (inefisiensi katup AV), peningkatan
mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik dapat
menyebabkan gagal jantung.
f. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor sistemik yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia dan anemia
memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen
sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung.
Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Tambayong (2010) gagal jantung kongestif dimanifestasikan sesuai
klasifikasinya :
a. Gagal jantung kiri, ditandai :
1. Edema Pulmo (penumpukan cairan pada rongga dada)
2. Dispnea
3. Wheezing
4. Mudah lelah
5. Ansietas
b. Gagal jantung kanan, ditandai :
1. Oedem depend (penumpukan cairan pada daerah distal dari jantung)
2. Hepatomegali (pembesaran hati)
3. Asites (penumpukan cairan pada rongga peritoneum)
4. Distensi vena jugularis (adanya bendungan pada vena jugularis)

E. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mendasari gagal jantung diakibatkan dari kelelahan miokard akan
menyebabkan kontraktilitas ventrikel menurun sehingga terjadi peningkatan volume
residu ventrikel. Dari peningkatan volume residu ventrikel akan menyebabkan
hipertropi miokard dan menjadi penurunan kontraksi mengakibatkan penurunan curah
jantung, efek ke depan menimbulkan oliguria dan kelemahan ketidakmampuan atrium
kanan memompakan darah ke paru-paru sehingga terjadi intoleransi aktivitas. Efek ke
belakang akan terjadi edema paru karena ketidakmampuan ventrikel kiri memompakan
darah keseluruh tubuh menyebabkan darah kembali ke paru-paru menimbulkan
peningkatan pernafasan dypsnea dan ortopneu mengakibatkan gangguan pertukaran gas
dan pola nafas tidak efektif. Dari peningkatan volume residu ventrikel akan mengalami
peningkatan kebutuhan O2 untuk kompensasi sehingga mengakibatkan
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2 miokard dan terjadi injury iskemik dan
infark. Dari peningkatan volume residu ventrikel juga menyebabkan dilatasi ventrikel
yang dimana bisa menyebabkan total pertahanan sistem perifer meningkat sehingga
mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa
darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan artiole (peningkatan
afterload), akan menyebabkan gagal jantung.
Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom bila curah jantung berkurang,
sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung berkurang, sistem saraf
simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.
Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang
memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk
mempertahankan curah jantung. Volume sekuncup yaitu jumlah darah yang dipompa
pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor : preload, kontraktilitas dan afterlod.
Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut
otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat
dipertahankan. (Smeltzer, 2012).
F. WOC
A. KOMPLIKASI
a. Kegagalan organ tubuh lain
Salah satu organ yang bisa mengalami kegagalan fungsi adalah ginjal. Hal
ini terjadi karena pada penderita gagal jantung kongestif, aliran darah ke ginjal
akan berkurang. Jika tidak diberikan pengobatan, dapat berujung kepada kerusakan
organ ginjal atau gagal ginjal. Penumpukan cairan juga bisa terjadi pada organ hati.
Ketika kondisi ini tidak ditangani, maka dapat terjadi gangguan fungsi hati.
b. Gangguan katup jantung
Gagal jantung kongestif dapat menyebabkan peningkatan tekanan aliran
darah jantung. Kondisi ini lama-lama dapat menyebabkan gangguan katup jantung.
Gagal jantung kongestif stadium lanjut juga dapat menyebabkan pembengkakan
jantung atau membesarnya jantung, sehingga fungsi katup jantung tidak dapat
berjalan dengan normal.
c. Aritmia
Aritmia atau gangguan irama jantung dapat diderita oleh pasien gagal
jantung kongestif. Aritmia ini dapat terjadi karena gangguan aliran listrik jantung
yang berfungsi mengatur irama dan detak jantung. Jika penderita gagal jantung
kongestif kemudian menderita aritmia, maka akan berisiko tinggi terkena stroke.
Penderita juga rentan mengalami tromboemboli, yaitu sumbatan pada pembuluh
darah akibat bekuan darah yang terlepas.
d. Henti jantung mendadak
Salah satu komplikasi berbahaya yang perlu diwaspadai pada gagal jantung
kongestif adalah henti jantung mendadak. Ketika fungsi jantung terganggu dan
tidak tertangani, lama kelamaan kinerja jantung akan mengalami penurunan drastis
dan berisiko mengalami henti jantung mendadak. Ada beberapa hal yang
menyebabkan kondisi ini dapat terjadi pada gagal jantung kongestif. Di antaranya
karena jantung tidak mendapat cukup oksigen, terjadi gangguan saraf yang
mengatur fungsi jantung, atau akibat perubahan bentuk jantung.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik menurut Doenges, Moorhouse, Geisster (2000) yaitu :
a. EKG : hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemik dan
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia misal : takikardi, fibrilasi atrial,
kenaikan segmen ST/T.+.
 b. Scan jantung (Multigated Alquistion/MUGA) : memperkirakan gerakan dinding.
c. Katerisasi jantung : tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri dan stenosis katup atau
insufisiensi. Juga mengkaji potensi arteri kororer.
d. Rontgen dada : dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan
dilatasi atau hipertropi bilik, perubahan pembuluh darah mencerminkan
peningkatan tekanan pulmonal, bulging pada perbatasan jantung kiri dapat
menunjukkan aneurisma ventrikel.
e. Enzim hepar : meningkat dalam gagal kongesti hepar.
f. Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretik.
g. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mugkin rendah terutama jika gagal jantung kanan
akut memperburuk penyakit paru abstruksi menahun atau gagal jantung kronis.
h. Blood Urea Nitrogen, Kreatinin : peningkatan blood nitrogen menandakan
penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik blood ureanitrogen dan kreatin merupakan
indikasi gagal ginjal.
i. Albumin : mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau
penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti.
j. Hitung sel darah merah : mungkin terjadi anemia, polisitemia atau perubahan
kepekatan menandakan retensi urine. Sel darah putih mungkin meningkat
mencerminkan miokard infark akut, perikarditas atau status infeksi lain.
k. Pemeriksaan tiroid : peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid
sebagai pre pencetus gagal jantung kanan.

C. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medis menurut Smeltzer (2012), meliputi :
a. Digitalis untuk kekuatan kontraksi jantung dengan efek peningkatan curah jantung,
penurunan tekanan vena dan volume darah, peningkatan diuresis dan mengurangi
edema.
b. Diuretik diberikan untuk memacu sekresi natrium dan air melalui ginjal.
c. Vasodilator digunakan untuk mengurangi tekanan terhadap penyembuhan oleh
ventrikel dan peningkatan kapasitas vena.
d. Diet : pembatasan natrium dan lemak.
Penatalaksanaan pada klien dengan gagal jantung ditujukan untuk :
 a. Memperbaiki kontraktilitas jantung dengan menghambat produksi angiotesin II dan
menurunkan tekanan darah.
b. Mengobati gejala dengan pemberian :
1. Diuretik (mengurangi kelebihan cairan)
2. Digitalis (meningkatkan Ca2+)
3. Nitrat (meningkatkan kapasitas vena, menurunkan venous return 
menurunkan preload)
c. Menurunkan beban jantung dengan :
1. Pembatasan aktivitas : Bedrest total pada 12 jam pertama jika hemodinamik
stabil dan bebas sakit kepala.
2. Menghindari valsava dengan pencahar terutama untuk usia < 45 tahun
pemberian diet rendah garam.
3. Meningkatkan oksigen.
4. Pemberian oksigen.
5. Menurunkan konsumsi oksigen dengan bedrest.

D. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan dimana pada
tahap ini perawat melakukan pengumpulan data yang diperoleh dari hasil :
observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, catatan keperawatan atau tim kesehatan
lainnya serta analisa data. Adapun data subyektif dan obyektif dari hasil pengkajian
pada klien dengan gagal jantung kongestif secara teoritis sebagai berikut :
a. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas klien
Identitas klien yang berhubungan dengan penyakit gagal jantung
adalah :
 Umur : Gagal jantung adalah penyakit sistem kardiovaskuler yang
banyak terjadi pada orang dewasa.
 Pendidikan : Pendidikan yang rendah dapat mempengaruhi terhadap
pengetahuan klien tentang penyakit gagal jantung.
  Pekerjaan : Ekonomi yang rendah akan berpengaruh karena dapat
menyebabkan gizi yang kurang sehingga daya tahan tubuh klien
rendah dan mudah jatuh sakit.
b) Identitas penanggung jawab meliputi :
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.
2) Riwayat Penyakit
a) Keluhan utama
Pada umumnya klien dengan penyakit gagal jantung keluhan yang
paling utama adalah penurunan cardiac output, dispnu, edema, mudah
lelah, anoreksia dan kegelisahan atau kecemasan.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian meliputi keluhan pada saat datang ke RS dan keluhan pada
saat pengkajian yang dikembangkan dengan menggunakan PQRST
P : Provokatif / Paliatif
Apakah yang menyebabkan keluhan dan memperingan keluhan serta
memperberat keluhan.
Q : Quantiti / Qualiti
Qualitas berat ringannya keluhan.
R : Radiasion / Region
Lokasi keluhan dirasakan dan arah penyebaran keluhan sejauh mana.
S : Scale
Intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang dan berat.
T : Timing
Kapan keluhan dirasakan, seberapa sering, apakah berulang-ulang,
dimana hal ini menentukan waktu atau durasi, keluhan dirasakan
menetap atau tidak.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji kebiasaan klien : merokok, jarang berolah raga, kebiasaan minum
kopi dan kebiasaan minum alcohol
Riwayat  penyakit : hipertensi, anemia, infark miocard.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Kaji riwayat keluarga apakah ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien, riwayat penyakit menular atau keturunan.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem pernafasan
Gejala yang ditemukan biasanya dispnu terjadi akibat penimbunan
cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas, sesak disertai
dengan nyeri dada, suara paru ralles, dispnu bahkan dapat terjadi saat
istirahat atau dicetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang.
b) Sistem cardiovaskuler
Suara jantung S3, S4, adanya penurunan tekanan darah, tachicardi,
berkeringat dingin, cianosys pada kuku dan bibir, CRT lebih dari 3
detik, peningkatan JVP.
c) Sistem pencernaan
Ditemukan perut ascites, anoreksia, mual, hepatomegali, abdomen
teraba keras, perkusi ditemukan dalnes, terjadi peningkatan berat badan
karena oedema dan ascites.
d) Sistem perkemihan
Penurunan output urine, meningkatkan renin angiotensin sehingga
menimbulkan retensi cairan, urine warna kuning pekat, penurunan
perfusi ke ginjal timbul oliguri dan nokturia.
e) Sistem persyarapan
Penurunan cardiak output, suplay O2 ke otak menurun terjadi hipoksia,
menyebabkan pusing, sakit kepala dan mimpi buruk, gelisah dan
kecemasan.
f) Sistem Integumen
Akral dingin, kulit bersisik, adanya edema, keringat dingin, suhu 36-
37oC.
g) Sistem musculoskeletal
Edema dimulai pada kaki dan tumit, (edema dependen), dan secara
bertahap bertambah keatas tungkai pada dan akhirnya ke genetalian
ekterna dan tubuh bagian bawah, kelemahan pada kedua kaki, kekuatan
otot terganggu, aktivitas di bantu.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
a) Nutrisi
 Biasanya klien kehilangan nafsu makan, mual, nyeri tekan kuadran
kanan atas abdomen, terjadi akibat pembesaran vena di hepar
(hepatomegali).
b) Eliminasi
Klien merasakan ingin kencing pada malam hari (oliguri) terjadi karena
perfusi ginjal dan di dukung oleh posisi penderita pada saat berbaring,
terjadi penurunan output urine, warna urine kuning pekat.
c) Istirahat tidur
Istirahat klien terganggu akibat sesak nafas, nyeri abdomen. Hal ini
merupakan mecanoreseptor terhadap reticulate aktivity sistem (RAS)
sebagai pusat tidur terjaga.
d) Personal hygiene
Biasanya mengalami gangguan akibat edema dan kelemahan otot, serta
sesak nafas bila banyak bergerak sehingga aktivitas terganggu.
5) Aspek Psikologis
Pada umumnya klien merasa takut akan penyakitnya, cemas karena
perawatan yang lama di rumah sakit dan perasaan tidak bebas di rumah
sakit akibat hospitalisasi, dan juga karena kurangnya pengetahuan tentang
prosedur dan penyakit yang dialami klien.
6) Aspek Sosial
Pada umumnya klien akan mengalami gangguan dalam berhubungan karena
klien mengalami perubahan kondisi dan merasa dirinya tidak bisa
memenuhi perannya di keluarga maupun di masyarakat.
7) Aspek Ketuhanan
Pada umumnya kepercayaan klien tidak terganggu,  tetapi biasanya klien
kurang dapat memenuhi kewajibannya secara optimal karena sakit, dan
klien percaya bahwa dengan perawatan dan pengobatan penyakitnya akan
sembuh.
8) Data Penunjang
a) Laboratorium
Hipokalemia, peningkatan BUN dan kreatinin, penurunan piltrasi
glomerulus, peningkatan glukosa serum, proteinuria, glukosuria.
b) Arteri gas darah
Hipoksia, penurunan suturasi oksigen.
 c) Pemeriksaan EKG
Abnormalitas ST-T : depresi ST dan inversi gelombang T pada lead V 1-
V4  dan II, III, dan AVF.

d) Radiologi dengan thorak photo

Radiologi dada menunjukan adanya kongesti pulmonal, bayangan
pembesaran jantung area hilus yang kabur dan berkabut, terdapat garis
kerley B karena adanya edema intraseptal, efusi pleura.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
berhubungan dengan intervensi selama 3x24 Observasi
imobilitas. jam maka toleransi 1. Identifikasi gangguan
aktivitas meningkat fungsi tubuh
dengan kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik
1. Kemudahan dalam dan emosional
melakukan aktivitas 3. Monitor pola dan jam tidur
sehari-hari 4. Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan selama
2. Kecepatan berjalan melakukan aktivitas
meningkat Terapeutik
3. Jarak berjalan 1. Sediakan lingkungan yang
meningkat nyaman dan rendah
4. Kekuatan tubuh stimulus
bagian atas 2. Lakukan latihan gerak
meningkat pasif atau aktif
5. Kekuatan tubuh 3. Berikan aktivitas distraksi
bagian bawah yang menenangkan
 meningkat 4. Fasilitasi duduk di sisi
6. Keluhan lelah tempat tidur, jika tidak
menurun dapat berpindah atau
7. Perasaan lemah berjalan
menurun Edukasi
8. Tekanan darah 1. Anjurkan tirah baring
membaik 2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
jantung berhubungan intervensi selama 3x24 Observasi
dengan perubahan jam maka curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala
kontraktilitas. meningkat dengan primer penurunan curah
kriteria hasil : jantung (meliputi dipsnea,
1. Kekuatan nadi kelelahan, edema,
perifer meningkat ortopnea, paroxysmal
2. Palpitasi menurun nocturnal dyspnea,
3. Takikardia menurun peningkatan CVP)
4. Gambaran EKG 2. Identifikasi tanda/gejala
aritmia menurun sekunder penurunan curah
5. Lelah menurun jantung (meliputi
6. Edema menurun peningkatan berat badan,
7. PND menurun hepatomegali, distensi
8. Tekanan darah vena jugularis, palpitasi,
membaik ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output
cairan
5. Monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri
dada
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan
irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium
jantung
11. Monitor fungsi alat pacu
jantung
12. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung yang
sesuai
3. Gunakan stocking elastis
atau pneumatik intermiten,
sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan
 keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress,
jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Moorhouse, Geisster. (2010). Pencana Keperawatan, Pedoman Umum

Perencanaan, Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran ECG.

Nugroho, Taufan. (2011). Buku ajar keperawatan untuk mahasiswa keperawatan.

Yogjakarta: Nuha Medika.

Rosdhal, Carolina Bunker. (2014). Buku ajar keperawatan dasar. Jakarta: EGC.

Smeltzer & Bare. (2012). Keperawatan medikal bedah. Edisi 8 Vol.1. Alih Bahasa. Agung
waluyo. Jakarta: EGC.

Sudarta, Wayan. (2013). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Cardiovaskuler. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Sujono Riyadi, S. M. (2011). Buku Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Pustaka

Pelajar.

Tambayong, J. (2010). Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus PPNI.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Data umum
: Ny. S
Nama
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kediri
No. Registrasi : 13122020
Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongesiv
Tanggal MRS : 13 Desember 2020 Pukul : 13.00
Tanggal pengkajian : 16 Desember 2020 Pukul : 08.00
Bila pasien di IGD

Triage pada pukul : 08.00

Kategori triage : P1 P2 P3

Data khusus

1. Subyektif

Keluhan utama (chief complaint) : Pasien mengeluh mengalami pembatasan

aktifitas karena adanya bengkak pada kedua kaki kanan dan kiri, pasien juga
mengeluh pusing dan nafsu makan menurun.

Riwayat penyakit Sekarang : Pasien Ny. B mengeluh mengalami pembatasan

aktifitas karena adanya bengkak pada kedua kaki kanan dan kiri, pasien juga
mengeluh pusing dan nafsu makan menurun. Hasil anamnese EKG serial
didapatkan nekrose inferior dan injury anteroseptal, TD : 90/60 mmHg, nadi
cepat dan lemah, k/u compos mentis, diaphoresis (+), PND (+).
 Kasus non trauma(PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif = Saat spontan
Q : Qualitas =
R : Regio =
S : Severity =
T : Time =

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
1 Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri
 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
2  Nyeri Ringan ringan Menurut
 Pasien nampak gelisah Wong
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa Baker
ditahan/sedang (Data
3  Nyeri  Pasien nampak gelisah
Sedang Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dalam keperawatan
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan/berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak
5  Nyeri Sangat tertahankan/sangat berat
Berat  Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
Obyektif) :

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
A : Allergies
 M : Medication
P : Pertinent medical history
L : Last meal (or medication or menstrual period)
E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat alergi : Ya Tidak
Jelaskan : -
2. Obyektif

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

A. Airway
Snoring Ya Tidak
Gurgling Ya Tidak
Stridor Ya Tidak
Wheezing Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Benda asing Ya Tidak
Sebutkan :-

B. Breathing
Gerakan dada Simetris Asimetris
Gerakan paradoksal Ya Tidak
Retraksi intercosta Ya Tidak
Retraksi suprasternal Ya Tidak
Retraksi substernal Ya Tidak
Retraksi supraklavikular Ya Tidak
Retraksi Intraklavikula Ya Tidak
Gerakan diafragma Normal Tidak
C. Circulation
Akral tangan dan kaki Hangat Dingin
Kualitas nadi Kuat Lemah
CRT <2dtk >2dtk
Perdarahan Ya Tidak

D. Disability/ Status Neurologi

Tingkat Kesadaran
Alert :
Verbal :
Pain :
Unresponsive :
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
 Pupil Isokor Anisokor
Reaksi cahaya Ya Tidak
E. Exposure/Environment (focus area injury) : -
F. Full Of Vital Sign & Five Interventions
TD : 90/60 mmHg
RR : 26x/menit
Nadi : 120x/menit
Suhu : 37 0C Rektal Oral Aksiler
MAP : -
Infus : RL 20 tpm
Kateter Urin Terpasang Tidak
Produksi urin : 300cc/3jam
Warna urin Kuning jernih Keruh Ada darah
NGT Terpasang Tidak
Monitor jantung Terpasang Tidak
Pulse Oxymetri Terpasang Tidak
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
A Darah Lengkap
.
Leukosit : …………… N : 3.500 - 10.000 L
…
Eritrosit : …………… N : 1,2 juta - 1,5 juta
…
Trombosit : …………… N : 150.000 – 350.000 / L
…
Hemoglobin : …………… N : 11,0 – 16,3 gr / dl
…
Hematocrit : …………… N : 35,0 – 50 gr / dl
…
PCV : …………… N : 35 – 50
…
B. Kimia darah
Ureum : …………… N : 10 – 50 mg / dl
…
Creatinine : …………… N : 07 – 1,5 mg / dl
…
SGOT : …………… N : 2 – 17
…
SGPT : …………… N : 3 – 19
…
BUN : …………… N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl
…
Bilirubin : …………… N : 1,0 mg / dl
…
Total Protein : …………… N : 6,7 – 8,7 mg / dl
…
 GD Puasa : …………… N : 100 mg / dl
…
GD 2 JPP : …………… N : 140 – 180 mg / dl
…
C. Analisa Elektrolit
Natrium : …………… N : 136 – 145 mmol / l
…
Kalium : …………… N : 3,5 – 5,0 mml / l
…
Clorida : …………… N : 98 – 106 mmol / l
…
Calcium : …………… N : 7,6 – 11,0 mg / dl
…
Phosphor : …………… N : 2,5 – 7,07 mg / dl
…
D Analisa gas darah
.
PH : …………… N : 7,35 – 7,45
…
pCO2 : …………… N : 35 – 45 mmHg
…
pO2 : …………… N : 80 – 100 mmHg
…
HCO3 : …………… N : 21 – 28
…
SaO2 : …………… N : >85
…
Base Excess : …………… N : -3 – +3
…
Pemeriksaan penunjang lain :
Jenis Pemeriksaan Hasil

Foto Rontgent

USG

EKG Terdapat nekrose inferior dan injury

anteroseptal.
EEG

CT-Scan

MRI

Endoscopy
 Lain-lain

G. Give Comfort : memposisikan pasien senyaman mungkin

H. History (MIVT)
M : Mechanism = -
I : Injuries Suspected = -
V : Vital sign on scene = -
T : Treatment received = -
I. Head To Toe Assesment
Kepala
Bentuk Normal Tidak
Contusio Ya Tidak
Abrasi/luka babras Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk Ya Tidak
Burns/luka bakar Ya Tidak
Laserasi/jejas Ya Tidak
Swelling/bengkak Ya Tidak
Ramut dan kulit kepala Bersih Kotor
Grimace Ya Tidak
Battle’s Sign Ya Tidak
Mata
Palpebra Ya Tidak
Oedema
Sklera Ikterik kemerahan Normal
Konjungtiva Anemis Kemerahan Normal
Pupil Isokor Anisokor
Midriasis Ø : mm
Miosis Ø : mm
Reaksi cahaya : +/+
Raccoon eyes Ya Tidak
Hidung
Bentuk Normal Tidak
Laserasi/jejas Ya Tidak
Epistaksis Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Pernafasan cuping hidung Ya Tidak
Terpasang oksigen Ya, … lpm Tidak
Gangguan penciuman Ya Tidak
Telinga
Bentuk Normal Tidak
Otorhea Ya Tidak
Cairan Ya Tidak
Gangguan pendengaran Ya Tidak
Luka Ya Tidak
Mulut
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
 Luka Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Muntahan Ya Tidak
Leher
Deviasi trakhea Ya Tidak
JVD Normal Meningkat
Menurun
Pembesaran Kelenjar Tiroid Ya Tidak
Deformitas Leher Ya Tidak
Contusio/memar Ya Tidak
Abrasi/luka babras Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk Ya Tidak
Burns/luka bakar Ya Tidak
Tenderness/kekakuan Ya Tidak
Laserasi Ya Tidak
Swelling/bengkak Ya Tidak
Pain/nyeri Ya Tidak
Instability Ya Tidak
Crepitasi Ya Tidak
Thoraks
Deformitas Ya Tidak
Contusion/memar Ya Tidak
Abrasi/luka babras Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk Ya Tidak
Burns/luka bakar Ya Tidak
Laserasi Ya Tidak
Swelling/bengkak Ya Tidak
Instability Ya Tidak
Crepitasi Ya Tidak
Gerakan paradoksal Ya Tidak

Paru-paru
Pola nafas, irama Teratur Tidak teratur
Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Takhipnea Lain-lain
Suara nafas vesikuler bronkial bronkovesikuler
Suara nafas tambahan Ronkhi Wheezing Stridor
Crackles Lain-lain
Batuk Ya Tidak
Produktif Ya Tidak
Sputum Warna : Jumlah :
Bau : Konsistensi :
Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS II
Irama jantung Regular irreguler
S1/s2 tunggal ya Tidak
Bunyi jantung murmur Gallops rhitme Lain-lain
tambahan
 Nyeri dada Ya Tidak
Pulsasi Sangat kuat Kuat, teraba Lemah
Teraba Hilang timbul Tidak teraba
CVP ada Tidak ada
Tempat CVP subklavia Brachialis Femoralis
Pacu jantung Ada Tidak
Jenis : Permanen Sementara
Abdomen
Jejas Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Distensi Ya Tidak
Massa Ya Tidak
Peristaltic usus Ya, 20x/menit Tidak
Mual Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
Frekuensi : Jumlah : Warna :
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran linen Ya Tidak
Ekstremitas
Deformitas Ya Tidak
Contusion/memar Ya Tidak
Abrasi/luka babras Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk Ya Tidak
Burns/luka bakar Ya Tidak
Tenderness/kekakuan Ya Tidak
Leserasi/jejas Ya Tidak
Swelling/bengkak Ya Tidak
Restraint Ya Tidak
Kontraktur Ya Tidak
Parese Ya Tidak
Plegi Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Pulsasi Sangat kuat Kuat, teraba Lemah
Teraba Hilang timbul Tidak teraba
Fraktur Ya Tidak
Crepitasi Ya Tidak
Kekuatan otot
5 5

3 3

Oedema
- -
+ +

Kulit
Turgor Baik Sedang Jelek
Decubiktus Ada Tidak Lokasi :
 Pelvis/genetalia
Deformitas Ya Tidak
Swelling/bengkak Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Instability Ya Tidak
Crepitasi Ya Tidak
Kebersihan genital Bersih Kotor
Priapsimus Ya Tidak
Incontinensia urin Ya Tidak
Retensi urin Ya Tidak

J. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Pemenuhan Makan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum
1. Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: 1 kali Makan: 1 kali
Minum: 2-3 kali Minum: 1 kali
Siang Siang
Makan: 1 kali Makan: 1 kali
Minum: 2-3 kali Minum: 2 kali
Malam Malam
Makan: 1 kali Makan: 1 kali
Minum: 2 kali Minum: 2 kali

2. Jenis Nasi: nasi putih Nasi: bubur

 Lauk: ayam, tahu, Lauk: ayam
tempe, ikan Sayur: sop
Sayur: sop, dll Minum/Infus: air
putih / RL 20 tpm
Minum: teh, susu,
airputih
3. Pantangan / Alergi
- -
4. Kesulitan makan dan
minum - -
5. Usaha untuk
mengatasi masalah - -

2.
Pola eliminasi
Pemenuhan eliminasi
No Sebelum sakit Setelah sakit
BAB/BAK
1. Jumlah/waktu Pagi Pagi
BAK: 2 kali BAK: 1 kali
BAB: 1 kali BAB: 1 kali
Siang Siang
BAK: 2 kali BAK: 2 kali
BAB: - BAB: -
Malam Malam
BAK: 2 kali BAK: 1 kali
BAB: - BAB: -

2. Warna BAK: Kuning jernih BAK: Kuning jernih

BAB: Kuning BAB: Kuning
kecoklatan kecoklatan
3. Bau BAK: Amoniak BAK: Amoniak
BAB: Khas tinja BAB: Khas tinja

4. Konsistensi BAK: Cair BAK: Cair

BAB: Lunak
BAB: Lunak
5. Masalah eliminasi
- -

6. Cara mengatasi
masalah - -

3.
Pola istirahat tidur
Pemenuhan Istirahat
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pagi :-
Siang : 2 jam Siang : 1 jam
Malam : 7-8 jam Malam : 6 jam

2 Gangguan tidur
- -

3 Upaya mengatasi masalah

gangguan tidur - -

4 Hal yang mempermudah

tidur - -

5 Hal yang mempermudah

bangun - -

4.
Pola kebersihan diri
Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1. Frekuensi mencuci 3 kali seminggu
-
rambut
2. Frekuensi Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
3. Frekuensi Gosok gigi 3 kali sehari 2 kali sehari
4. Memotong kuku 2 kali seminggu -
5. Ganti pakaian 2-3 kali sehari 1 kali sehari

K. Inspect of back posterior

Deformitas leher Ya Tidak
Contusion/memar Ya Tidak
Abrasi/luka babras Ya Tidak
Peetrasi/luka tusuk Ya Tidak
Burns/luka bakar Ya Tidak
Tenderness/kekakuan Ya Tidak
Laserasi Ya Tidak
Swelling/bengkak Ya Tidak
L. Terapi yang diberikan
Nama Obat Dosis
M. Daftar prioritas masalah
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.
2. Penurun curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

ANALISA DATA
N ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Ketidakadekuatan Intoleransi
- Pasien mengeluh dalam memompa Aktivitas
mengalami pembatasan
aktifitas karena adanya Terjadi penumpukan
bengkak pada kedua kaki darah
kanan dan kiri
- Pasien mengeluh pusing Interior dan superior
dan merasa lemah vena cava
DO :
- Pasien tampak lemah Darah balik ke seluruh
- Terdapat oedema tubuh
ekstremitas (kaki kanan
dan kiri) Terutama di area distal
- EKG : nekrose inferior jantung
dan injury anteroseptal
- Diaphoresis (+) Oedema ekstremitas
- PND (+)
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 37 0C
 - Kekuatan otot :

5 5

3 3

- Oedema :
- -

+ +

2. DS : Jantung gagal Penurunan curah

- Pasien mengeluh pusing memompa darah ke jantung
dan merasa lemah seluruh tubuh
DO :
- Pasien tampak lemah COP meningkat
- Terdapat oedema
ekstremitas (kaki kanan Kontraktilistas miokard
dan kiri) menurun
- EKG : nekrose inferior
dan injury anteroseptal Kebutuhan
- Diaphoresis (+) metabolisme tubuh
- PND (+) tidak cukup
- Nadi cepat dan lemah
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 37 0C
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
berhubungan dengan intervensi selama Observasi
imobilitas. 3x24 jam maka 1. Identifikasi gangguan
toleransi aktivitas fungsi tubuh
meningkat dengan 2. Monitor kelelahan fisik dan
kriteria hasil : emosional
1. Kemudahan 3. Monitor pola dan jam tidur
dalam melakukan 4. Monitor lokasi dan
aktivitas sehari- ketidaknyamanan selama
hari meningkat melakukan aktivitas
2. Kecepatan Terapeutik
berjalan 1. Sediakan lingkungan yang
meningkat nyaman dan rendah
3. Jarak berjalan stimulus
meningkat 2. Lakukan latihan gerak pasif
4. Kekuatan tubuh atau aktif
bagian atas 3. Berikan aktivitas distraksi
meningkat yang menenangkan
5. Kekuatan tubuh 4. Fasilitasi duduk di sisi
bagian bawah tempat tidur, jika tidak
meningkat dapat berpindah atau
6. Keluhan lelah berjalan
menurun Edukasi
7. Perasaan lemah 1. Anjurkan tirah baring
menurun 2. Anjurkan melakukan
8. Tekanan darah aktivitas secara bertahap
membaik 3. Anjurkan menghubungi
 perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
jantung berhubungan intervensi selama Observasi
dengan perubahan 3x24 jam maka curah 1. Identifikasi tanda/gejala
kontraktilitas. jantung meningkat primer penurunan curah
dengan kriteria jantung (meliputi dipsnea,
hasil : kelelahan, edema, ortopnea,
1. Kekuatan nadi paroxysmal nocturnal
perifer meningkat dyspnea, peningkatan CVP)
2. Palpitasi 2. Identifikasi tanda/gejala
menurun sekunder penurunan curah
3. Takikardia jantung (meliputi
menurun peningkatan berat badan,
4. Gambaran EKG hepatomegali, distensi vena
aritmia menurun jugularis, palpitasi, ronkhi
5. Lelah menurun basah, oliguria, batuk, kulit
6. Edema menurun pucat)
7. PND menurun 3. Monitor tekanan darah
8. Tekanan darah 4. Monitor intake dan output
membaik cairan
5. Monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan
irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium
jantung
11. Monitor fungsi alat pacu
jantung
12. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung yang
sesuai
3. Gunakan stocking elastis
atau pneumatik intermiten,
sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress,
jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO TG JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
DX L
1. 16 09.00 Manajemen Energi Jam evaluasi 13:30
Des
1. Mengidentifikasi S:
2020
gangguan fungsi tubuh  Pasien masih
2. Memonitor kelelahan mengeluh mengalami
fisik dan emosional pembatasan aktifitas
3. Memonitor lokasi dan karena adanya
ketidaknyamanan bengkak pada kedua
selama melakukan kaki kanan dan kiri
aktivitas  Pasien mengatakan
4. Menyediakan pusing menurun dan
lingkungan yang tidak merasa lemah
nyaman dan rendah O :
stimulus  Pasien masih tampak
5. Melakukan latihan lemah
gerak pasif atau aktif  Odema pada
6. Memberikan aktivitas ekstremitas (kaki
distraksi yang kanan dan kiri)
menenangkan menurun
7. Memfasilitasi duduk di  Kekuatan otot :
sisi tempat tidur, jika
5 5
tidak dapat berpindah
atau berjalan
3 3
8. Menganjurkan tirah
baring
 Oedema :
9. Menganjurkan
- -
melakukan aktivitas
secara bertahap + +
 10. Menganjurkan  EKG : nekrose
menghubungi perawat inferior dan injury
jika tanda dan gejala anteroseptal
kelelahan tidak  Diaphoresis (+)
berkurang  PND menurun
11. Mengajarkan strategi  TTV :
koping untuk TD : 100/80 mmHg
mengurangi kelelahan N : 110 x/menit
12. Melakukan kolaborasi RR : 24 x/menit
dengan ahli gizi tentang S : 36,5 0C
cara meningkatkan A :
asupan makanan. Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2. 16 11.00 Perawatan Jantung S:

Des
1. Mengdentifikasi  Pasien mengatakan
2020
tanda/gejala primer pusing menurun dan
penurunan curah tidak merasa lemah
jantung (meliputi O :
dipsnea, kelelahan, - Pasien tampak lemah
edema, ortopnea, - Odema pada
paroxysmal nocturnal ekstremitas (kaki
dyspnea, peningkatan kanan dan kiri)
CVP) menurun
2. Mengidentifikasi - EKG : nekrose
tanda/gejala sekunder inferior dan injury
penurunan curah anteroseptal
jantung (meliputi - Diaphoresis (+)
peningkatan berat - PND menurun
badan, hepatomegali, - Nadi kuat
distensi vena jugularis, - TTV :
palpitasi, ronkhi basah, TD : 100/80 mmHg
oliguria, batuk, kulit N : 110 x/menit
 pucat) RR : 24 x/menit
3. Memonitor tekanan S : 36,5 0C
darah A:
4. Memonitor intake dan Masalah belum teratasi
output cairan P:
5. Memonitor EKG 12 Intervensi dilanjutkan
sadapan
6. Memeriksa tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
7. Memeriksa tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian
obat
8. Memposisikan pasien
semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
9. Memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress, jika
perlu
10. Memberikan dukungan
emosional dan spiritual
11. Menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
12. Menganjurkan
beraktivitas fisik secara
bertahap
13. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output cairan
 harian
14. Melakukan kolaborasi
pemberian antiaritmia,
jika perlu