LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN NUTRISI DENGAN PASIEN ULKUS DIABETIKUM

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh :

WIDY SEBRI PRADINA

40220030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
1. Konsep Ulkus Diabetikum
A. Definisi
Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes mellitus
berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
jaringan setempat (Hidayah, 2012).
Luka diabetes atau biasa disebut ulkus diabetikum atau luka neuropati adalah
infeksi, ulkus atau kerusakan jaringan yang dalam terkait dengan gangguan
neurologis dan vaskuler pada tungkai (WHO, 2001).
Ulkus adalah rusaknya barier kulit sampai ke seluruh lapisan (full thickness)
dari dermis. Ulkus kaki diabetik termasuk nekrosis atau gangren.
Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh
penyumbatan pembuluh darah (ischemic necrosis) karena adanya
mikroemboli aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifir oklusi yang
menyertai penderita diabetes sebagai komplikasi menahun dari diabetes
itu sendiri. Ulkus kaki diabetik dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga
terjadi infeksi dan pembusukan, dapat terjadi di setiap bagian tubuh
terutama di bagian distal tungkai bawah (Lewis dkk, 2007).

B. Klasifikasi
Menurut Wagner-Meggit klasifikasi ulkus diabetikum dibuat berdasarkan
kedalaman ulkus dan luasnya jaringan.

Tingkat Lesi
Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki
Derajat 1 Ulkus diabetes superfisial (partial atau full thickness)
Derajat II Ulkus meluas sampai ligament, tendon, kapsula sendi atau
fasia dalam tanpa abses atau osteomilitis
Derajat III Ulkus dalam dengan abses, osteomilitis atau sepsis sendi
Derajat IV Gangrene yang terbatas pada kaki bagian depan atau tumit
Derajat V Gangrene yang melas meliputi seluruh kaki
Sumber : Manaf, 2015

Klasifikasi menurut University of Texas Classification System

stase grade
 0 I II III
A Lesi pre atau post Lesi superfisial Luka sampai Luka sampai
ulkus yang tidak sampai pada pada tendon atau tulang atau
mengalami tendon kapsul kapsul sensi
epitelisasi atau tulang
sempurna
B Lesi pre atau post Lesi superfisial Luka sampai Luka sampai
ulkus yang tidak sampai pada tendon atau tulang atau
mengalami tendon, kapsul kapsul sendi
epitelisasi atau tulang Mengalami Mengalami
sempurna Mengalami infeksi infeksi
Mengalami infeksi infeksi
C Lesi pre atau post Lesi superfisial Luka sampai Luka sampai
ulkus yang tidak sampai pada pada tendon atau tulang atau
mengalami tendon, kapsul kapsul sendi
epitelisasi atau tulang Mengalami Mengalami
sempurna dengan Mengalami iskemia infeksi
iskemia iskemia

C. Etiologi
Menurut Suriadi (2007) dalam Purbianto (2007); Robert (2000) penyebab
dari luka diabetes antara lain:
a. Diabetik neuropati
Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes mellitus
yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi ini sistem
saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom. Neuropati perifer
pada penyakit diabetes meliitus dapat menimbulkan kerusakan pada serabut
motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan
kelemahan otot, sensoris dan autonomy dan bersama dengan adanya neuropati
memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi
akibat rusakanya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri
sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki.
b. Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi karena adanya arteriosklerosis dan
ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi penurunan elastisitas dinding arteri
 sedangkan pada aterosklerosis terjadi akumulasi “plaques” pada dinding arteri
berupa; kolesterol, lemak, sel-sel otot halus, monosit, pagosit dan kalsium.
Faktor yang mengkontribusi antara lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan
hipertensi.
c. Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya
trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau trauma yang
berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit menyebabkan tekanan yang
berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi pada kaki.
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes mellitus,
infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia merusak respon
immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan patogen yang
masuk, selain itu iskemia menyebabkan penurunan suplai darah yang
menyebabkan antibiotik juga efektif sampai pada luka.
D. Manifestasi Klinis

Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga

gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa
hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal.
Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Proses makroangiopati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :
1) Pain (nyeri).
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
4) Pulselessness (denyut nadi hilang).
5) Paralysis (lumpuh).

E. Patofisiologi
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes
mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor
yang sering disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.
 Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan
terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan
syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan
akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek
otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila
diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena
kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini
disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi
jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut
nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin
dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Price, 2007).
Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan
menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah.
Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena
berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak
nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan
yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika.
Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan
dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah
terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi
berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak
terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram
basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat
terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah
ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika.
Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan
HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di
jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu
sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan
yang selanjutnya timbul ulkus diabetika (Windharto, 2007).
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit
menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah
 menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding
pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.
Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL,
trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan
menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang
akan merangsang terjadinya aterosklerosis (Barbara, 2001).
Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi
penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-
lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor
risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap
aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan
menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan
selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya
dimulai dari ujung kaki atau tungkai. aerobik Staphylokokus atau Streptokokus
serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan
Clostridium septikum Patogenesis ulkus diabetika pada penderita (Soeparman,
2000).
F. Penatalaksanaan
Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa penatalaksanaan pada
pasien ulkus diabetikum, antara lain :
1. Pengobatan
Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat
dan dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus
dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi
ulkus dan besar kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari
penatalaksanaan perawatan luka diabeti ada beberapa tujuan yang
ingin dicapai antara lain:
a. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
b. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
c. Dukungan kondisi klien atau host ( nutrisi, control diabetes melitus dan
control faktor penyerta )
d. Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
2. Perawatan luka diabetic
a. Mencuci luka
 Merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat
proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjadinya
infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan
nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisi balutan yang digunakan dan sisa
metabolik tubuh pada permukaan luka.
b. Debridement
Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada luka.
Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi atau selulitis,
karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan
jumlah bakteri.
c. Terapi antibiotikka
Pemberian antibiotic biasanya diberi peroral yang bersifat
menghambat kuman garam positi fan gram negatif.
d. Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan dalam
penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik biasanya diberikan diet B1
dengan gizi : yaitu 60% kalori karbohidrat, 20 % kalori lemak, 20 % kalori
protein.

G. Pemeriksaan penunjang

Menurut (Suddarth, 2014), pemeriksaan diagnostik pada ulkus

diabetikum adalah:

1. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktifitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki, atau jari kaki (-),
kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
b) Palpasi
Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal, klusi arteri dingin, pulsasi
(-), ulkus : kalus keras dan tebal
2. Pemeriksaan radiologis : ga s subcutan, benda asing, asteomielitis
3. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah puasa .
120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
b) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil dapat dilihat
memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning, merah , dan
merah bata )
c) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotic
yang sesuai dengan jenis kuman.
2. Konsep Kebutuhan Nutrisi
A. Definisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-
bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat
sisa.
Nutrisi merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh. Pada
umumnya tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi
organ dan pergerakan badan. Ketika energi tunuh dipenuhi lengkap oleh asupan
kalori pada makanan. Ketika energy tubuh dipenuhi lengkap oleh asupan kalori
pada makanan, maka berat badan tidak berubah. Jika pemasukan kalori melebihi
kebutuhan energi, maka berat seseorang akan bertambah, begitu juga sebaliknya.
(Potter Perry, 1997).
B. Fungsi Nutrisi
Tubuh kita terbentuk dari zat-zat yang berasal dari makanan. Oleh
karena itu kita memerlukan masukan makanan yaitu untuk memperoleh
zat-zat yang diperlukan tubuh. Zat-zat ini disebut nutrisi yang berfungsi
membentuk dan memelihara jaringan tubuh, memperoleh tenaga, mengatur
pekerjaan didalam tubuh, dan melindungi tubuh terhadap, serangan
penyakit. Dengan demikian, fungsi utama nutrisi adalah memberikan
energy bagi aktivitas tubuh, membentuk struktur kerangka dan jaringan
tubu serta mengatur berbagai proses kimiawi tubuh (Jauhari dan Nasution,
2013).
C. Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Fisiologis (intake nutrient)
a. Kemampuan mendapat dan mengolah makanan
b. Pengetahuan
c. Gangguan menelan
d. Perasaan tidak nyaman setelah makan
e. Anoreksia
f. Nausea dan vomitus
 g. Intake kalori dan lemak yang berlebih
2. Kemampuan mencerna nutrient
a. Obstruksi saluran cerna
b. Malaborbsi nutrient
c. Diabetes Mellitus
3. Kebutuhan metabolism
a. Pertumbuhan
b. Stres
c. Kondisi yang meningkatkan BMR (latihan,hipertyroid)
d. Kanker
4. Gaya hidup dan kebiasaan
Kebiasaan makan yang baik perlu diterapkan pada usia toddler
5. Kebudayaan dan kepercayaan
Kebudayaan orang asia lebih memilih padi sebagai makanan pokok
6. Sumber ekonomi
7. Tinggal sendiri
Seseorang yang hidup sendirian sering tidak mempedulikan tugas memasak
untuk menyediakan makanannya.
8. Kelemahan fisik
Contohnya atritis atau cedera serebrovaskular (CVA) yang menyebabkan
kesulitan untuk berbelanja dan masak. Mereka tidak mampu merencanakan dan
menyediakan makanannya sendiri.
9. Penyakit saluran pencernaan
Termasuk sakit gigi, ulkus
D. Jenis Nutrisi
Nutrisi yang terkandung dalam suatu makan sebagian besar terdiri dari enam
kategori, yaitu :
a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energy utama dalam diet. Tiap gram
karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori. Karbohidrat diperoleh terutama dari
tumbuhan, kecuali laktosa. Tanaman menyimpan karbohidrat seperti tepung.
Zat tepung dibuat dari biji yang tertutup oleh dinding sel. Karbohidrat sendiri
punya peranan dalam nutrisi manusia karena bias menambah serat untuk diet.
 Serat berguna pada pencegahan dan penyembuhan penyakit ketika pemberian
makanan melalui selang.
Karbohidrat memiliki fungsi utama yaitu sebagai sumber energy yang
murah, sumber energy utama pada otak dan saraf, cadangan untuk tenaga
tubuh, berperan dalam pengaturan metabolism lemak, memberikan rasa
kenyang dan dapat mengurangi penggunaan protein.
b. Protein
Protein berfungsi pada tubuh untuk mensitesis jaringan tubuh dalam
pertumbuhan, pemeliharaan, dan perbaikan. Dalam bentuk albumin berperan
dalam keseimbangan cairan yaitu dengan meningkatkan tekanan osmotic
kloloid serta keseimbangan asam basa. Portein juga berfungsi sebagai
pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh, sumber energy disamping
karbohidrat dan lemak. Serta didalam bentuk kromoson, protein berperan
sebagai tempat menyimpan dan meneruskan sifat-sifat keturunan.
Protein yang lengkap terdiri dari semua asam amino essensial dalam
kualitas yang cukup untuk pertumbuhan dan mempertahankan keseimbangan
nitrogen dalam tubuh. Ketika tubuh dalam keadaan nitrogen lebih, maka maka
tubuh dalam keseimbangan nitrogen positive. Nitrogen yang berlebih akan
digunakan untuk pembangunan, perbaikan, dan penempatan kembali jaringan
tubuh.
c. Lipid
Lipid atau lemak merupakan bentuk penghasul energy tubuh utama.
Monogliserida dari porsi lipid yang dicerna dapat diubah menjadi glukosa
dalam proses glukoneogenesis. Semua sel tubuh kecuali sel darah merah dan
neuron dapat mengoksidasi asam lemak dari energi. Lemak mempunyai fungsi
sebagai sumber energy, melarutkan vitamin, penyusun hormone seperti
biosintesis hormone steroid serta untuk aktivasi enzim seperti fosfolipid.
d. Air
Air merupakan komponen kritis dalam bentuk cairan dalam tubuh karena
fungsi sel bergantung pada lingkungan cair. Air menyusun 60 % - 70 % dari
seluruh berat badan. Ketika kehilangan air, seseorang dapat bertahan tidak
lebih
dari beberapa jam di padang pasir atau beberapa hari di lingkungan yang
sangat
 terlindungi. Kebutuhan cairan dipenuhi oleh konsumsi cairan dan makanan
padat yang tinggi kadar air, seperti buah-buahan dan sayur-sayuran. Orang
yang sakit mengalami peningkatan kebutuhan cairan seperti penderita demam.
e. Vitamin
Vitamin merupakan substansi organik dalam jumlah kecil pada makanan yang
essensial untuk metabolisme normal. Vitamin sangat berperan dalam proses
metabolisme karena fungsinya sebagai katalisator. Vitamin terbagi menjadi 2
jenis yaitu vitamin larut air yang terdiri dari vitamin C dan B, sedang vitamin
yang lainnya masuk kedalam klasifikasi vitamin larut lemak seperti vitamin
A,D,E, dan K.
1. Vitamin B1
Vitamin B1, banyak terdapat pada biji-bijian tumbuhan seperti padi,
kacang tanah, kacang hijau, gandum, roti, sereal, jaringan, tubuh hewan,
ginjal, hati dan ikan. Fungsinya adalah mencegah terjadinya penyakit beri-
beri, neuropati perifer, gangguan konduksi sistem saraf, dan ensefalopati
wernicke.
2. Vitamin B2
Vitamin B2, banyak terdapat pada ragi, hati, ginjal, susu, keju, kacang
almond, dan yoghurt. Fungsinya adalah memperbaiki kulit, mata serta
mencegah terjadinya hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir yang
mendapatkan fototerapi.
3. Vitamin B3
Vitamin B3, banyak terdapat pada berbagai jenis makanan dari hewani dan
nabati seperti sereal, beras, dan kacang- kacangan. Fungsi vitamin ini
adalah menetralisasi zat racun, berperan dalam sintesis lemak,
memperbaiki kulit dan saraf, serta sebagai koenzim.
4. Vitamin B5
Vitamin B5, sumber vitamin ini melimpah di berbagai jenis makanan, baik
di tumbuhan dan hewani, sehingga jarang terjadi kekurangan vitamin B5.
Fungsinya sebagai katalisator reaksi kimia dalam pembentukan koenzim A
yang berperan dalam pembentukan energy (ATP).
5. Vitamin B6
Vitamin B6, vitamin ini banyak terdapat pada hati, ikan, daging, telur,
pisang, sayuran, fungsinya berperan dalam proses metabolism asam amino,
 proses glikogenesis pembentukan antibodi, serta regenerasi sel darah
merah.
6. Vitamin B12
Vitamin B12, vitamin ini banyak terdapat pada daging, ikan, kepiting,
telur, susu, dan tempe. Fungsinya membantu pembentukan sel darah
merah, mencegah kerusakan sel saraf, dan membantu metabolisme protein.
7. Vitamin C
Vitamin C, sumbernya banyak pada sayuran dan buah saperti jeruk,
mangga, tomat, stroberi, asparagus, kol, susu, mentega, ikan, dan hati.
Fungsinya membantu pembentukan tulang,otot, dan kulit, membantu
penyembuhan luka, meningkatkan daya tahan tubuh, membantu
penyerapan zat besi, serta melindungi tubuh dari radikal bebas.
8. Asam Folat
Asam Folat, sumbernya terdapat pada hati, daging, sayuran hijau, kacang-
kacangan, fungsinya dalam membantu metabolisme, khususnya asam
amino, pematangan sel darah merah, serta mencegah terjadinya penyakit
jantung bawaan.
9. Vitamin D
Vitamin D, sumber vitamin ini adlah ikan, telur, daging, susu, keju, tahu,
dan tempe. Fungsinya adalah meningkatkan penyerapan kalsium, fosfor
untuk kekuatan tulang dan gig, pengaturan produksi hormon, serta
pengaturan kadar kalsium darah.
10. Vitamin A
Vitamin A, banyak terdapat pada ikan, telur, daging, hati, susu, wortel,
labu, dan bayam. Fungsinya membangun sel-sel kulit, melindungi sel-sel
retina dari kerusakan.
11. Vitamin E
Vitamin E, sumbernya banyak terdapat pada minyak sayur, alpukat, kacang
kacangan, sayuran, daging, telur, susu, ikan. Manfaat vitamin ini adalah
sebagai antioksidan dengan cara memutuskan berbagai reaksi rantai radikal
bebas.
12. Vitamin K
Vitamin K, vitamin ini banyak terdapat pada jaringan tanaman, sayuran,
dan hewan sebagai bahan makanan, produksi oleh bakteri usus. Fugsinya
 adalah membantu dalam proses pembekuan darah dan jika terjadi
kekurangan dapat mengakibatkan penyakit perdarahan.

f. Mineral
Mineral adalah elemen essensial nonorganic pada tubuh sebagai katalis dalam
reaksi biokimia. Kenutuhan mineral sehari-hari adalah 100 mg. ketika
berkurang maka elemen renik juga akan berkurang dari kadar kebutuhan
sehari-hari. Mineral dan vitamin tidak menghasilkan energy, tetapi merupakan
elemen kimia yang berperan dalam mempertahankan proses tubuh.
E. Patofisiologi
Kondisi fisiologis yang mempengaruhi status nutrisi termasuk tingkat
aktivitas, keadaan penyakit, kemampuan daya beli dan menyiapkan makanan serta
prosedur dan pengobatan yang dilakukan. Bergantung pada tingkat aktivitas, maka
nutrisi dan kilokalori diperlukan untuk meningkatkan, sehingga tingkat aktivitas
akan meningkat atau menurun. Sementara, status penyakit dan prosedur atau
pengobatan yang dilakukan mempunyai dampak pada asupan makanan,
pencernaan, absorbsi, metabolisme dan ekskresi.
Beberapa kondisi fisiologis dapat menyebabkan menurunnya zar makanan
tertentu, dan suatu saat akan meningkat. Penyakit ginjal dapat menurunkan
kebutuhan protein oleh karena protein di ekskresi oleh ginjal. Penyakit-penyakit
fisik biasanya meningkatkan kebutuhan zat makanan. Biasanya terjadi pada
penyakit-penyakit saluran cerna.
Gangguan fisik dapat terjadi di sepanjang saluran pencernaan yang
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi. Gangguan absrobsi, gangguan
tranportasi, atau penggunaan yang tidak sepantasnya. Luka pada mulut dapat
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi akibat nyeri saat makan. Diare dapat
menurunkan absorbs nutrisi karena didorong lebih cepat. Terhadap penyakit pada
kandung empedu, di mana kandung empedu tidak berfungsi secara wajar, empedu
yang berfungsi untuk mencerna lemak menjadi tidak efektif.
F. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Kekurangan nutrisi
 Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan
tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
ketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolism.

2. Kelebihan nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebihan.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih
dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan
asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.
4. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi
pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang
tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan
rendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan
tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pucat pada kulit,
membrane mukosa, konjungtiva dan lain- lain
5. Diabetes mellitus
Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan
adanya gangguan metabolism karbohidrat akibat kekurangan insulin atau
penggunaan karbohidrat secara berlebihan.
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas,
serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.
7. Penyakit jantung coroner
Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yang sering disebabkan
oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini, penyakit
jantung koroner sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang
tidak sehat, obesitas dan lain-lain.
 8. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
pengonsumsian lemak secara berlebihan.

3. Asuhan Keperawatan Teori

A. Pengkajian
Menurut penjabaran Arisman (2011), Pengkajian merupakan tahap awal dalam
membeikan asuhan keperawatan, dalam pengkajian didapatkan data – data yang
berguna dalam mengakkan diagnose keperawatan yang nantinya akan berpengaruh
pada pemberian asuhan keperawatan yang sesuai.
1. Identitas pasien
Nama, Jenis Kelamin, Agama, status perkawinan, alamat, orang
terdekat yang mudah dihubungi, hubungan dengan pasien, tanggal
masuk rumah sakit, diagnosa medis, dan nomer rekam medis.
2. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat kesehatan pasien meliputi lama diabetes, keluhan yang dirasakan
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat keturunan, alergi, obat-obatan
yang digunkaan, pola hidup, kebiasaan merokok, minum alcohol dan
kepatuhan terhadap diet.
3. Pemeriksaan fisik
1. Status penampilan kesehatan
Meliputi keadaan penderita, kesadaran (normal, letargi, stupor, koma), suara
bicara, tinggi badan dan berat badan kurus ramping (pada diabetes mellitus
fase lanjutan dan lama tidak mengalami terapi), gemuk padat, gendut (pada
fase awal penyakit atau penderita lanjutan dengan pengobatan yang tidak
rutin dan pola makan yang masih tidak terkontrol).
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : hipertensi (karena peningkatan viskositasdarah oleh
glukosa sehingga terjadi peningkatan tekanan pada dinding pembuluh
darah dan risiko terbentuknya plak pada pembuluh darah).
b. Frekuensi nadi : takikardi (terjadi kekurangan energi sel sehingga jantung
melakukan kompensasi untuk meningkatkan pengiriman).
 c. Frekuensi pernafasan : takhipnea (pada kondisi ketoasidosis).
d. Suhu tubuh : deman (pada penderita dengan komplikasi infeksi pada luka
atau pada jaringan lain), hipotermia (pada penderita yang tidak
mengalami infeksi atau penurunan metabolik akibat menurunnya
masukkan nutrisi secara drastis.
3. Kulit
a. Warna : perubahan-
perubahan pada melanin, kerotenemia (pada penderita yang mengalami
peningkatan trauma mekanik yang berakibat luka sehingga menimbulkan
gangren. Tampak warna kehitam – hitaman disekitar luka. Daerah yang
sering terkena adalah ekstremitas bawah).
b. Kelembaban : lembab (pada
penderita yang tidak mengalami diuresis osmosis dan tidak mengalami
dehidrasi), kering (pada pasien yang mengalami diuresis osmosis dan
dehidrasi).
c. Suhu : dingin (pada penderita
yang tidak mengalami infeksi dan menurunnya masukan nutrisi), hangat
(mengalami infeksi atau kondisi intake nutrisi normal sesuai aturan diet).
d. Tekstur : halus (cadangan
lemak dan glikogen belum banyak di bongkar), kasar (terjadi
pembongkaran lemak, protein, glikogen otot untuk produksi energi).
e. Turgor : menurun pada
dehidrasi.
4. Kuku : warna pucat, sianosis (penurunan
perfusi pada kondisi ketoasidosis atau komplikasi infeksi saluran
pernafasan), mudah patah, bentuk seperti sendok (koilonisha).
5. Rambut
a. Kuantitas : tipis (banyak
yang rontok karena kekurangan nutrisi dan buruknya sirkulasi, lebat),
b. Penyebaran : jarang atau
alopesia total.
c. Tekstur : halus atau kasar
6. Kepala
 a. Kulit kepala : termasuk benjolan atau lesi, antara lain : kista pilar dan
psoriasis (yang rentan terjadi pada penderita diabetes melitus karena
penurunan antibody).
b. Tulang tengkorak : termasuk ukuran dan kontur.
c. Wajah : termasuk simetris dan ekspresi wajah, antara lain : paralisis
wajah (pada penderita dengan komplikasi stroke) dan emosi.
7. Mata : perlu dikaji lapang pandang dan uji
ketajaman pandang dari masing-masing mata (ketajaman menghilang).
Inspeksi :
a. Sklera dan konjungtiva : sklera mungkin ikterik, konjungtiva anemis
pada penderita yang sulit tidur karena banyak kencing pada malam hari.
b. Kornea, iris dan lensa : penderita diabetes melitus sangat berisiko pada
kekeruhan lensa mata.
c. Pupil : miosis, midriosis atau anisokor.
8. Telinga
a. Lubang telinga : produksi
serumen tidak sampai mengganggu diameter lubang.
b. Gendang telinga : kalau tidak
menutup serumen berwarna putih keabuan, dan masih dapat bervibrasi
dengan baik apabila tidak mengalami infeksi sekunder.
c. Pendengaran : ketajaman
pendengaran terhadap bisikan dapat mengalami penurunan.
9. Hidung : jarang terjadi pembesaran polip
dan sumbatan hidung kecuali ada infeksi sekunder seperti influenza.
10. Mulut dan Faring
a. Bibir : sianosis, pucat (apabila mengalami asidosis atau penurunan
perfusi jaringan pada stadium lanjut).
b. Mukosa oral : kering (dalam kondisi dehidrasi akibat diuresis osmosis).
c. Gusi perlu diamati kalau ada gingivitis karena penderita memang rentan
terhadap pertumbuhan mikroorganisme.
d. Langit-langit mulut : mungkin terdapat bercak keputihan karena pasien
mengalami penurunan kemampuan personal hygiene akibat kelemahan
fisik.
 e. Lidah mungkin berwarna keputihan dan berbau akibat penurunan oral
hygiene.
f. Faring mungkin terlihat kemerahan akibat proses peradangan (faringitis).
11. Leher : pembesaran kelenjar limfe leher
dapat muncul apabila ada infeksi sistemik.
12. Toraks dan paru-paru
a. Inspeksi frekuensi : irama, kedalaman dan upaya bernafas antara lain
takipnea, hipernea, dan pernafasan Chyne Stoke (pada kondisi
ketoasidosis).
b. Bentuk dada : normal atau dada tong.
c. Dengarkan pernafasan : stridor (pada obstruksi jalan nafas), mengik
(apabila penderita sekaligus mempunyai riwayat asma atau bronkhitis
kronik)
13. Dada
a. Inspeksi : deformitas atau asimetris.
b. Palpasi : adanya nyeri tekan atau tidak.
c. Perkusi : pada penderita normal area paru terdengar sonor
d. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler atau bronko vesikuler.
14. Aksila : inspeksi terhadap kemerahan,
infeksi dan pigmentasi.
15. Siatem Kardiovaskuler : adanya riwayat
hipertensi, infark miokard akut, takikardi, tekanan darah yang cenderung
meningkat, disritmia, nadi yang menurun, rasa kesemutan dan kebas pada
ekstremitas merupakan tanda dan gejala dari penderita diabetes melitus.
16. Abdomen
a. Inspeksi : pada kulit apakah ada strie dan simetris adanya pembesaran
organ
b. Auskultasi : bising usus apakah terjadi penurunan atau peningkatan
motilitas.
c. Perkusi : pada abdomen terhadap proporsi dan pola tympani serta
kepekaan.
d. Palpasi : untuk mengetahui adanya nyeri tekan/massa.
17. Ginjal : palpasi ginjal apakah ada nyeri
tekan sudut kosta vertebral.
 18. Genetalia : inspeksi apakah ada kemerahan
pada kulit skrotum.
19. Sistem Muskuloskeletal : sering mengalami
penurunan kekuatan muskuloskeletal.
20. Sistem Neurosensori : pada penderita
diabetes melitus biasanya
merasakan gejala pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesia, dan gangguan penglihatan.
4. Pemeriksaan Diagnostik menurut Doenges (2012) adalah :
a. Glukosa darah : Meningkat 200-100 mg/dL, atau lebih.
b. Aseton plasma (keton) : Positif secara mencolok.
c. Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.
d. Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
e. Elektrolit
1. Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.
2. Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler),
selanjutnya akan menurun.
3. Fosfor : Lebih sering menurun.
f. Hemoglobin glikosilat : Kadarnya meningkat 2 – 4 kali lipat dari normal
yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama
hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfat dalam membedakan DKA
dengan control tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan
insiden.
g. Gas darah arteri : Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada
HCOᴈ (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
h. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi); leukositosis,
hemokonsentrasi, merupakan respons terhadap stress atau infeksi.
i. Ureum/kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/penurunan
fungsi ginjal).
j. Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
k. Insulin darah : Mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau
normal sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi
insulin/gangguan dalam penggunaannya (endogen/eksogen). Resisten
 insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibody
(autoantibodi).
l. Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
m. Kultur dan sensitivitas : Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,
infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer
2. Hipertermi b.d proses penyakit
3. Resiko infeksi b.d penyakit kronis/ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(kerusakan integritas kulit)
C. Intervensi Keperawatan

N Masalah Kriteria Hasil Intervensi

o Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas kulit b.dintervensi selama …. 1. Monitor karakteristik luka
neuropati perifer Maka penyembuhan (drainase, warna, ukuran,
luka meningkat bau)
dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda
hasil : infeksi
1. Penyatuan Terapeutik
tepi luka 1. Bersihkan luka dengan
meningkat cairan NaCl atau
2. Jaringan pembersih nontoksik,
granulasi sesuai kebutuhan
meningkat 2. Bersihkan jaringan
3. Bau tidak nekrotik
sedap pada 3. Berikan salep yang sesuai
luka menurun ke kulit/lesi, jika perlu
4. Nekrosis 4. Pasang balutan sesuai jenis
menurun luka
5. Infeksi 5. Pertahankan teknik steril
menurun saat melakukan perawatan
luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
7. Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
8. Berikan suplemen vitamin
dan mineral sesuai indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi protein
dan kalori
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement
2. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Observasi
proses penyakit intervensi selama … 1. Identifikasi penyebab
maka termoregulasi hipetermia
membaik dengan 2. Monitor suhu tubuh
 kriteria hasil : 3. Monitor keluaran urine
1. Menggigil 4. Monitor komplikasi akobat
menurun hipertermia
2. Suhu tubuh Terapeutik
mrmbaik 1. Sediakan lingkungan
3. Tekanan yang dingin
darah 2. Longgarkan atau
membaik lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
6. Lakukan pendinginan
eksternal (kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
4. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Observasi
penyakit intervensi selama … 1. Monitor tanda dan
kronis/ketidakadek maka tingkat infeksi gejala infeksi local atau
uatan pertahanan menurun dengan sistemik
tubuh primer kriteria hasil : Terapeutik
(kerusakan 1. Demam 1. Batasi jumlah
integritas kulit) menurun pengunjung
2. Kemerahan 2. Berikan perawatan kulit
menurun pada area edema
3. Bengkak 3. Cuci tangan sebelum
menurun dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik
aseptic pada psaien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
3. Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka
 4. Ajarkan meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi atau
vaksinasi, jika perlu
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :

Jam Pengkajian : Diagnosa Medis :

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Suku/ Bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Alamat :

     

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur                                 :

Pekerjaan                          :

Pendidikan                        :

Jenis Kelamin                    :

Agama                              :

Alamat                             :

Hubungan dengan pasien  :

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA ( ALASAN MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
:.....................................................................................................

b. Saat Pengkajian :......................................................................................................

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
..............................................................................................................

b. Q = Quality
..............................................................................................................

c. R = Regio
..............................................................................................................

d. S = Severity
..............................................................................................................

e. T = Time
..............................................................................................................

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak nyeri

2 Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan / sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berpartisipasi

dlm keperawatan

4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat

ditahan / berat

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

berubah

5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak

Berat tertahankan / sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......… diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................

Riwayat penggunaan obat :..............

3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Jenis penyakit…………………

Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital

TD :

ND :

SH :

RR :

BB :

TB :

Kesadaran : Compos Mentis Somnolen

Sopor Koma Apatis

2. Keadaan Umum
..................................................................................................................

3. HEAD TO TOE

KEPALA

Bentuk kepala simetris tidak

Ketombe ada tidak

Kotoran pada kulit kepala ada tidak

Pertumbuhan rambut merata tidak

Lesi ada tidak

Nyeri tekan ya tidak

KULIT

Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

Turgor kulit baik kurang jelek

Lesi ada tidak

Oedema ya tidak

Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN

Bola mata simetris tidak

Pergerakan bola mata normal tidak

 Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak

Kornea bening tidak

Konjungtiva anemis tidak

Sclera ikterik tidak

Pupil isokor anisokor

ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG

Bentuk simetris tidak

Fungsi penciuman baik tidak

Peradangan ada tidak

Polip ada tidak

Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA

Bentuk daun telinga simetris tidak

Letak simetris tidak

Peradangan ada tidak

Fungsi pendengaran baik tidak

Serumen ada tidak

Cairan ada tidak

Perdarahan ya tidak

MULUT

Mulut bersih kotor berbau

Bibir pucat cyanosis merah

Mukosa bibir lembab kering stomatitis

Gigi bersih tidak

Gusi berdarah ya tidak

Tonsil radang tidak

Lidah tremor ya tidak

Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak

Kekakuan ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

Kedudukan trachea normal tidak

Gangguan bicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN

PARU

Inspeksi

Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif Kering Darah

Sekret :…….. Konsistensi :......................

Warna :.......... Bau :..................................

Irama nafas teratur tidak teratur

Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bentuk dada Simetris Asimetris

Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel

chest

Retraksi Intercosta ya tidak

Retraksi Suprasternal ya tidak

Pernafsn cuping hidung ya tidak

Alat bantu napas ya tidak

Jenis................... Flow..............lpm

Palpasi

Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ), lebih
bergetar pada sisi........................

Perkusi

Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi

Suara nafas :

Area Vesikuler Bersih Halus Kasar

Area Brochial Bersih Halus Kasar

Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar

Suara tambahan :

Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG

Inspeksi

Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm

Palpasi

Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas – batas jantung normal adalah :

Batas atas :................................( N = ICS II )

Batas bawah :................................( N = ICS V )

Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )

Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )

Auskultasi

BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )

BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )

Bunyi jantung tambahan :

BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. CRT :.............detik

d. Akral hangat panas dingin kering

basah

e. JVP normal meningkat menurun

f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN

Bentuk simetris tidak

Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak

Peristaltik usus : ..........................x/menit

Oedem ya tidak
 REPRODUKSI

Radang pada genitalia eksterna ya tidak

Lesi ya tidak

Siklus menstruasi teratur tidak

Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH

Pembatasan gerak ya tidak

Varises ada tidak

Tromboplebitis ada tidak

Nyeri ya tidak

Kemerahan ya tidak

Kelemahan tungkai/tidak ya tidak

Kekuatan otot

Oedem

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

makan dan
Minum

1 Jumlah / Pagi :.............. Pagi :.................

Waktu
Siang :.............. Siang :.................

Malam :............... Malam :..................

2 Jenis Nasi :............... Nasi :..................

 Lauk :................ Lauk :...................

Sayur :................ Sayur :...................

Minum :............... Minum / Infus:........

3 Pantangan /
Alergi

4 Kesulitan
makan dan
minum

5 Usaha untuk
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Eliminasi
BAB / BAK

1 Jumlah / Pagi :................. Pagi :................

Waktu
Siang :................. Siang :.................

Malam :................. Malam :.................

2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah
eliminasi

6 Cara
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi :............. Pagi :................

Siang :............. Siang :................

Malam :............. Malam :................

 2 Gangguan tidur

3 Upaya mengatasi
masalah
gangguan tidur

4 Hal yang
mempermudah
tidur

5 Hal yang
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Personal
Hygiene

1 Frekuensi
mencuci rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok
gigi

4 Memotong kuku

5 Ganti pakaian

e. Merokok ya tidak

f. Alkohol ya tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah

tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif

tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan :...........................................................................

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

 b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Masalah Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :

A. Darah Lengkap

Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )

Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )

Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah

Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )

SGOT :..........................( N : 2 – 17 )

SGPT :..........................( N : 3 – 19 )

BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )

GD 2 JPP:..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit

Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )

Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )

Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil

 Foto Rontgent

USG

EKG

EEG

CT- Scan

MRI

Endoscopy

Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
........................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ..............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. ..............................................................................................................

4. ..............................................................................................................

5. ..............................................................................................................

................ , ........................
( .............................................)