LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

Sera Fadila Gustami

1102014243

Pembimbing :
dr. Edi Prasetyo , Sp. S, M.H

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Arjawirangun
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Periode 2020
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 50 Tahun
Agama : Islam
Satatus pernikahan : Menikah
Alamat : Senen
Tanggal masuk RS : 2 Juli 2020
Tanggal pemeriksaan : 2 Juli 2020

II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis
Keluhan utama :
Pasien mengeluh mendadak bicara pelo sekitar 2 jam yang lalu
Keluhan tambahan :
Sebelum berbicara pelo pasien sempat merasakan pusing kepala
Riwayat penyakit sekarang :
Wanita berusia 50 tahun datang ke IGD RS Arjawiranangun tanggal 2
Juli 2020 dengan keluhan utama mendadak berbicara pelo sekitar 2 jam
yang lalu. Keluhan dirasakan pada saat makan kemudian bicara mendadak
pelo. Sesaat sebelum berbicara pelo pasien merasakan sakit kepala. Saat
datang kerumah sakit pasien sudah tidak berbicara pelo. Keluhan tersebut

2
 baru pertama kali dialami oleh pasien. Penurunan kesadaran saat kejadian
disangkal, muntah dan mual disangkal, pusing kepala berputar disangkal,
gangguan penglihatan disangkal, kejang disangkal. BAB dan BAK normal.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma. Pasien memiliki riwayat darah tinggi
semenjak tahun satu tahun yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat hipertensi : (+) sejak tahun satu tahun,
mengkonsumsi obat amlodipin
- Riwayat diabetes : (-)
- Riwayat jantung : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat epilepsi : (-)

Riwayat Kebiasaan
- Alkohol : disangkal
- Narkoba : disangkal
- Merokok : disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat darah tinggi pada orang tua bapak pasien

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 Juli 2020
Kesadaran umum : Mampu berjalan, komunikasi, habitus astenikus
Kesadaran : Compos Mentis (15)
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : kiri 190/100 mmHg (MABP 130)
kanan 180/100 mmHg (MABP 127)

3
 Pernafasan : 18x/menit (normal)
Nadi : 100x/menit, reguler, tekanan teraba kuat, vol isi
cukup
Suhu : 36,8oC

Status Generalis
1. Kepala :Normocephal, rambut sudah berubannya, turgor kulit
Mulai menurun
2. Mata : Mata normal, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis
-/- membran timpani/-, pupil Isokor diameter
3mm/3mm, nistagmus -/-
3. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret
4. Mulut : Bibir normal, lidah normal dan tidak deviasi, uvula
tidak deviasi, tidak ada fasikulasi, tidak ada atrofi
5. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan, tidak hiperemis, tidak ada sekret yang keluar,
membran timpani intak.
6. Leher : Letak trakea ditengah, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening-/-, tidak terdapat massa
7. Thoraks
Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur (-),gallop (-)
Pulmo : suara napas vesicular, ronki(-),wheezing (-)
8. Abdomen:
Inspeksi : Perut simetris, sikatrik (-), pembesaran massa (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-),
Ekstremitas : akral hangat, tidak Perkusi: Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
9. ada deformitas, CTR <3 detik

4
 Status Neurologis
GCS: E4 M6 V5 : 15
Tanda Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -

Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -

Saraf Kranial
Kanan Kiri
N.I Baik Baik
N.II
Visus Hipermetropi Hipermetropi
Lapang pandang Baik Baik
Refleks Cahaya Langsung + +
Warna Normal Normal
Funduskopi Normal Normal
N.III, IV, VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebral Normal Normal
Refleks tak langsung + +
N.V
Sensorik Normal Normal
V1
V2
V3
Refleks Kornea + +

Motorik
Mengigit Normal Normal
Membuka rahang Normal Normal
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3
Normal
anterior lidah)
Motorik Mengerutkan dahi = Simetris
Mengangkat alis = Simetris
Memejamkan mata = Simetris
Meringis/senyum = Simetris
Menggembungkan pipi = Simetris
N.VIII
Gesekan tissue Normal
Garpu tala
Rhinne Normal
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Normal
Pengecapan 1/3 posterior
Normal
lidah
N.X
Refleks muntah +
Letak uvula Normal, tidak
deviasi
Disfoni (-)
Disatria (-)
Disfagi (-)
N.XI
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N.XII
Deviasi lidah (menjulur) (-)
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Tremor (-)
Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 5555
Ekstremitas bawah 5555 5555
Refleks Fisiologis
Tonus
Biceps
Ekstermitas atas +2
Normotonus +2
Normotonus
Triceps bawah
Ekstremitas +2
Normotonus +2
Normotonus
Patella
Klonus +2 +2
Achilles
Patella (-)+2 (-)+2
Refleks Patologis
Achiles (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski dan babinski grup (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gorda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
Nyeri
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +

Suhu
Ekstremitas atas +
Ekstremitas bawah +
Getar
Ekstremitas atas +
Ekstremitas bawah +
Posisi
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
 P - Clopidogrel
- Citicoline
- Asam Folat

IV. Resume
Wanita berusia 50 tahun datang ke IGD RS Arjawiranangun tanggal 2 Juli 2020
dengan keluhan utama mendadak berbicara pelo sekitar 2 jam yang lalu.
Keluhan dirasakan pada saat makan kemudian bicara mendadak pelo. Sesaat sebelum
berbicara pelo pasien merasakan sakit kepala. Saat datang kerumah sakit pasien sudah
tidak berbicara pelo. Keluhan tersebut baru pertama kali dialami oleh pasien.
Penurunan kesadaran saat kejadian disangkal, muntah dan mual disangkal, pusing
kepala berputar disangkal, gangguan penglihatan disangkal, kejang disangkal.
BAB dan BAK normal. Pasien tidak memiliki riwayat trauma. Pasien memiliki
riwayat darah tinggi semenjak tahun satu tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik di IGD saat pasien baru datang didapatkan tekanan
darah 190/110 mmHg, frekuensi pernapasan 18 kali per menit, denyut nadi 84 kali per
menit, suhu tubuh 36,8°C. 

V. Diagnosis Kerja:
Diagnosis klinik : disatria (+) hipertensi urgensi (+)
Diagnosis topis : Nervus 10
Diagnosis etiologis : Iskemik
Diagnosis patologis : Iskemik
Diagnosis Banding : Trancient Iskemic Attack

VI. Rencana pemeriksaan

 Darah rutin
 Profil Lipid
 Rotgen Thorax
 EKG
  CT Scan non kontrast kepala
 Pemeriksaan elektrolit

VII. Pentalaksanaan
Terapi non farmakologis
Aktivitas tirah baring
Diet
 Kalori 1100-1500 kkal/hari
 Protein cukup 0,8-1 g/kbBB
 Lemak cukup, 20-25% dari kebutuhan total energi. Mengutamakan lemak
tak jenuh ganda, batasi lemak jenuh (<10% total energi). Kolesterol
<300mg per hari.
 Vitamin, mineral dan serat yang cukup
 Cairan intake 2 liter per hari
 Bentuk makanan sesuai kemampuan pasien, porsi kecil tapi sering.
Terapi farmakologis
Terapi suportif
 Pemantauan temperatur
 Pemantauan tekanan darah dan fungsi jantung
 Pemantauan kadar gula darah
 Terapi cairan RL 75/100ml/kam
Terapi obat, hitung skor ABCD2
Umue ≥ 60 tahun 0
Tekanan darah ≥ 140/90 mmhg 1
Gambaran klinis:
 Kelemahan unilateral 0

 Gangguan bicara tanpa kelemahan 1

Durasi
 60 menit 1
 10-59 menit
Diabetes 0
Total skor 3
 Aspirin 75-300mg 1x1
Clopidogrel 200mg 2x1
Amlodipin 5-10 mg 1x1
Tunggu hingga 48 jam bila gejala muncul kembali = stroke iskemik
Bila dalam kurang dari 2 minggu sembuh total tanpa gejala reversible iskemic
neurological deficit (RIND)

VIII. Prognosis
Ad vitam :Dubia ad bonam
Ad functionam :Dubia ad bonam
Ad sanationam :Dubia ad bonam

IX. Edukasi

Kontrol tekanan darah secara teratur

Hindari makanan yang mengandung lemak jenuh