ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PAD TN.

D
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA BERAT (CKB)
DIRUMAH SAKIT DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

DISUSUN OLEH :
RONA YULIANA SARAGIH
P07520217042

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI MEDAN

PRODI DIV KEPERAWATAN
T.A 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA BERAT

A. DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsungmaupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2016)
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2014), cedera kepalaadalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupundegeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yangdapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkankerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menariksuatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkanoleh trauma
benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit,
tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
B. ETIOLOGI
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepalameliputi trauma
oleh benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak,efek dari kekuatan/energi
yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi)
pada otak, selain itu dapat disebabkanoleh Kecelakaan, Jatuh, Trauma akibat
persalinan.
C. ANATOMI FISIOLOGI

1. Anatomi Kepalaa.
a.  Kulit kapalaPada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila
robek, pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang
dapatmenyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseriadan
diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampaidalam tengkorak
(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi,kontusio, laserasi, atau avulasi.
b. Tulang kepalaTerdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium
(dasartengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentukgaris (liners)
yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam)atau impresi. Fraktur
tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup(dua tidak rusak). Tulang kepala
terdiri dari 2 dinding yang dipisahkantulang berongga, dinding luar (tabula
eksterna) dan dinding dalam(labula interna) yang mengandung alur-alur artesia
meningia anterior,indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini
dapatmenyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.
c. Lapisan Pelindung otak / MeningesTerdiri dari 3 lapisan meninges yaitu
durameter, Asachnoid dandiameter.
1) Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidakelastis
menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameterrobek, tidak dapat
diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
a)Melindungi otak 
b) Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter danlapisan
endotekal saja tanpa jaringan vaskuler )
c) Membentuk periosteum tabula interna.
2) Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidakmenempel
pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdapatruang subdural yang
merupakan ruangan potensial. Pendarahansubdural dapat menyebar dengan
bebas. Dan hanya terbatas untukseluas valks serebri dan tentorium. Vena-
vena otak yang melewatisubdural mempunya sedikit jaringan penyokong
sehingga mudahcedera dan robek pada trauma kepala.
3) Diameter adalah membran halus yang sangat kaya
dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus danmembung
kus semua girus, kedua lapisan yang lain hanyamenjembatani sulkus. Pada
beberapa fisura dan sulkus di sisimedial homisfer otak. Prametar
membentuk sawan antar ventrikeldan sulkus atau vernia. Sawar ini
merupakan struktur penyokongdari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.
d.Otak.
 Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otakyang dijumpai
pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran :
1)Efek langsung trauma pada fungsi otak,
2)Efek-efek lanjutan dari sel- sel otak yang bereaksi terhadap trauma.Apabila
terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar(fraktur cranium
terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluardari hidung / telinga),
merupakan keadaan yang berbahaya karena dapatmenimbulkan peradangan
otak.Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dan
karenatengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini
akanmenimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak
(peninggiantekanan tekanan intra cranial).
e.Tekanan Intra Kranial (TIK)
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,volume
darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam
tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada po
sisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi
jaringanotak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap
2tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan
keadaankeseimbangan Hipotesa Monro.
D. PATOFISIOLOGI

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur,misalnya

kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh
darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan
adenosistripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala
dapatterbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepalasekunder,
cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yangterjadi secara
langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampakkerusakan jaringan otak.
Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat daricedera kepala primer, misalnya akibat
dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.Perdarahan cerebral menimbulkan
hematoma misalnya pada epiduralhematoma, berkumpulnya antara periosteun
tengkorak dengan durameter,subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada
ruang antara durameterdengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah
berkumpulnya darahdidalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera
 kepala terjadikarena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasimenimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia
jaringanotak. (Tarwoto, 2017).

E. MANIFESTASI KLINIS
1.Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2.Kebingungan
3.Iritabel
4.Pucat
5.Mual dan muntah
6.Pusing kepala
7.Terdapat hematoma
8.Kecemasan
9.Sukar untuk dibangunkan
10.Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari
hidung(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
11.Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, peningkatan pernafasan.

F. KOMPLIKASI

o Perdarahan intra cranial

o Kejang
o Parese saraf cranial
o Meningitis atau abses otak
o Infeksi pada luka atau sepsis
o Edema cerebri
o Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
o Kebocoran cairan serobospinal
o Nyeri kepala setelah penderita sadar
G. KLASIFIKASI

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
 1.Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15, dapat terjadikehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebutkurang dari 2 jam, jika
ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusioatau temotom (sekitar 55% ).

 2.Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilangkesadaran atau
amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami frakturtengkorak, disorientasi
ringan (bingung).

3.Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari
24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atauedema.S
elain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
1. Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusaktulang
tengkorak.
2.Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertaiedema
cerebra.
Glasgow Coma Seale (GCS)Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan
gambaran padatingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang
luas pada saatmengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera
kepala. Evaluasiini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan
respon membukamata.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisagas darah.
2.CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3.MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontrasradioaktif.
4.Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dantrauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahanstruktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorakmaupun thorak.
6.CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahansubarachnoid.
7.ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan(oksigenasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8.Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagaiakibat
peningkatan tekanan intrakranial. (Musliha, 2016).
I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegahterjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktorsistemik seperti
hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringanotak. (Tunner, 2000)
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala
(Turner, 2000)Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2.Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3.Berikan oksigenasi
4.Awasi tekanan darah
5.Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6.Atasi shock
7.Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya :
1.Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosissesuai
dengan berat ringannya trauma.
2.Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangivasodilatasi.
3.Pemberian analgetika
4.Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atauglukosa
40 % atau gliserol 10 %.
5.Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6.Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidakdapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin,aminofel (18 jam
pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudiandiberikana makanan lunak,
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari),tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa
5% untuk 8 jam pertama, ringerdextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8
jam ketiga. Pada hariselanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui
ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian

a. Pengkajian primer
1) Airway dan cervical control
Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chinlift” atau “jaw thrust”.
Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,fleksi atau rotasi dari
leher.
2) Breathing dan ventilation
Breathing dan ventilationJalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang
baik.Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak
untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.Ventilasi yang
baik meliputi : fungsi yang baik dari paru, dindingdada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage controla)
a) Volume darah dan Curah jantungKaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi
harus dianggapdisebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungandetik
dapat memberikan informasi mengenai keadaanhemodinamik yaitu kesadaran, warna
kulit dan nadi. 
b) Kontrol Perdarahan

4) DisabilityPenilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukurandan reaksi

pupil.
5)  Exposure dan Environment controlDilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk
memeriksa jejas
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku,
berat badan, tinggi badan, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,anggota keluarga,
agama.
2) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saatkejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
3)Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.Tanda : Perubahan kesadaran, 
letargi  hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
4) SirkulasiGejala 
 Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,takikardi.
5) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.Tanda : Cemas, mudah tersinggung,ag
itasi, bingung,depresi dan impulsif.
6) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.Tanda : muntah, gangguan me
nelan.
7) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus ataumengalami gangguan fungsi.
8) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti
ketajaman.Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, ko
nsentrasi, pengaruh emosi atautingkah laku dan memoris.
9)Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik padarangsangan
nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat,merintih.
10)Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingioleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
11)Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan pe
nglihatan, gangguanrentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umummengalami
paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhutubuh.
 12)Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.

c . Masalah Keperawatan
1)Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2)Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3)Ketidakefektifan pola nafas
4)Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
5)Kerusakan integritas jaringan kulit

d. Prioritas Masalah
1)Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2)Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3)Ketidakefektifan pola nafas
4)Ketidak efketifan perfusi jaringan perifer 
5)Kerusakan integritas jaringan kulit

 e. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1)Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d
Faktor resiko:
1.Perubahan status mental
2.Perubahan perilaku
3.Perubahan respon motorik
4.Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
6. Kelemahan atau paralisis ekstremitas
7.ParalisisKetidaknormalan dalam berbicara

2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafasFaktor berhubungan:

a) Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
 b) Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalannapas, spasme jalan napas
c) Fisiologis; kelainan dan penyakitBatasan karakteristik:
Subjektif 
 1.Dispnea
 Objektif 
1.Suara napas tambahan
2.Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
3.Batuk tidak ada atau tidak efektif
4.Sianosis
5.Kesulitan untuk berbicara
6.Penurunan suara napas
7.Ortopnea
8.Gelisah
9.Sputum berlebihan
10.Mata terbelalak

3) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d

 Faktor berhubungan:
1.diabtes militus
2.gaya hidup kurnag gerak
3.hipertensi
4.kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
5.kurang pengetahuan tentang proses penyakit
6.merokok

Batasan karakteristik:
Subjektif 
 1.Perubahan sensasi
Objektif 
 1.Perubahan karakteristik kulit
2.Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
3.Klaudikasi
4.Kelambatan penyembuhan
5.Nadi arteri lemah
6.Edema
7.Tanda human positif
8.Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
 9.Diskolorasi kulit
10.Perubahan suhu kulit
11.Nadi lemah atau tidak teraba

4) Kerusakan integritas jaringan kulit b/d

Faktor berhubungan
1.Cedera jaringan
2.Jaringan rusak

Batasan karakteristik
1.Kerusakan pada lapisan kulit
2.Kerusakan pada permukaan kulit
3.Invasi struktur tubuh

5) Ketidak efektifan pola nafas

Faktor berhubungan:
a) Ansietas 
b) Cidera medula spinalis
c) isfungsi neuromuskular
d) Gangguan neuromuskular
e) Gangguan neurologis
f) Hiperventilasi
g) Keletihan
h)Keletihan otot pernapasan
i) Nyeri
 j)Obesitas
k)Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
l)Sindrom hipoventilasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Tujuan dan Kriteria  Intervensi
1. Ketidakefektifan NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor
perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam masalah tekanan intra
otak teratasi dengan kriteria hasil: kranial
 Faktor resiko: 1. TD sistolik dan diastolik 1.berikan
1.Perubahan status 2. Bruit pembuluh darah besar informasi
mental 3. Hipotensi ortostatik kepada
2.Perubahan 4. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia keluarga/orang
perilaku serta kemampuan penting lainnya
3.Perubahan 5. Menunjukkan perhatian,konsentrasi dan  2.monitor status
responmotorik orientasikognitif neurologis
4.Perubahan reaksi 6. Menunjukkan memori  jangkan panjang dan saat ini  3. periksa pasie
pupil 7. Mengolah informasi n terkait ada tida
5.Kesulitan 8. Membuat keputusan yangtepat knyakaku kuduk
menelan Indikator: 4.berikan
6.Kelemahan atau 1.gangguan eksterm antibiotik
paralisisekstremitas 2.berat 5.sesuaikan
7.Paralisis 3.sedang kepala tempat
8.Ketidaknormalan 4.ringan tiduruntuk
dalam berbicara 5.tidak ada gangguan mengoptimalkan
perfusiserebral.
6.Beritahu
dokter untuk
peningkatanTIK
yang tidak
bereaksi
sesuai peraturan
perawatan

2. Ketidakefektifan NOC: status pernapasan: ventilasi NIC:

bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jammasalah manajemen
nafas teratasi dengan kriteria hasil: jalan napas
Faktor 1. Kemudahan bernapas 1. posisiskan kli
berhubungan: 2. Frekuensi dan irama pernapasan en untukmemak
1.Lingkungan;mero 3. Pergerakan sputum keluardari jalan napas simalkan
kok, 4. Pergerakan sumbatankeluar dari jalan napas ventilasi
menghisapasap 2.lakukan
rokok, Indikator: penyedotan
perokok pasif 1.gangguan eksterm melalui
2.Obstruksi jalan 2.berat endotrakea dan
napas;terdapat 3.sedang nasotrakea
benda asingdijalan 4.ringan 3.kelola
napas, spasme jalan 5.tidak ada gangguan nebulizer
napas ultrasonik
3.Fisiologis; 4.posisikan untu
kelainandan k meringankan
penyakit sesak napas
5.monitor status
Batasan pernapasan dan
karakteristik: oksigenasi
Subjektif 
 1.Dispnea

Objektif 
 1.Suara napas
tambahan
2.Perubahan pada
iramadan
frekuensi pernapas
an
3.Batuk tidak ada
atautidak efektif
4.Sianosis
5.Kesulitan untuk
berbicara
6.Penurunan suara
napas
7.Ortopnea
8.Gelisah
9.Sputum
berlebihan
10.Mata terbelalak
3. Ketidakefektifan NOC: status pernapasan: ventilasi NIC: manajemen
pola nafas Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam masalah jalan napas

Faktor teratasi dengan kriteria hasil: 1. posisiskan klie

n untukmemaksi
berhubungan: 1. Kemudahan bernapas
malkan ventilasi
1.Lingkungan;mero 2. Frekuensi dan irama pernapasan
2.lakukan
kok, 3. Pergerakan sputum keluar dari jalan napas
penyedotan
menghisapasap 4. Pergerakan sumbatankeluar dari jalan napas
melaluiendotrakea
rokok, dan nasotrakea
perokok pasif Indikator: 3.kelola nebulizer
2.Obstruksi jalan 1.gangguan eksterm ultrasonik
napas;terdapat 2.berat 4.posisikan untuk 
benda asingdijalan 3.sedang meringankansesak
napas, spasme jalan 4.ringan napas

napas 5. tidak ada gangguan 5.monitor status

pernapasan
3.Fisiologis;
danoksigenasi
kelainan
dan penyakit

Batasan
karakteristik:
Subjektif 
 1.Dispnea

Objektif 
 1.Suara
napastambahan
2.Perubahan pada
irama dan
frekuensi pernapas
an
3.Batuk tidak ada
 atau tidak efektif
4.Sianosis
5.Kesulitan
untuk berbicara
6. Penurunan suara
napas
7.Ortopnea
8.Gelisah

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS CEDERA KEPALA BERAT GAWAT

DARURAT

Ruangan                      :  IGD

Tanggal masuk            : 01 oktober 2020

Tanggal pengkajian    : 01 oktober 2020

Dx                               : cidera kepala berat (CKB)

A.    Pengkajian

        1.Identitas pasien

             Nama               : Tn D

Umur               : 23 tahun

Jenis kelamin  : laki-laki

Alamat              : Medan

1.      Penamggung jawab

            Nama               : Tn A

            Umur               : 63 tahun

            Jenis kelamin  : laki-laki

            Hubungan dengan pasien : ayah

Riwayat kesehatan

1.   Keluhan utama

Pasien datang ke RSUD DR PIRNGADI KOTA MEDAN pada tanggal 01 oktober 2020, dengan
kecelakaan motor , pasien mengalami penurunan  kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
2.    Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 01 oktober 2020
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada
kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome,keluar
darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.
3.      Primary survey
a.       Airway      : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

b.      Breathing  
Look   : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel    :  terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
 c.       Circulation  : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT  >
3 detik, akral dingin
d.      Disability :  GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4.      Secondary survey
Kesadaran             :     Sopor
Keadaan umum   :       Jelek
GCS                     :      7
TTV                      :      TD : 100/60 mmhg

                                    N   : 102 X/m

                                    P    : 32 X/m

                                    S     : 37.8 c

5.      Pemeriksaan fisik
a.  Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan kepala
Palpasi  : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.
b.  Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes
dikedua mata.
Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena    jugolaris, dicurigai adanya
fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor  ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang
infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari  lengkap ,

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratoorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Haemoglobin 9,4

2. Hematokrit 33

3 Leukosit 21.200

4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

    Terdapat edema serebral pada daerah kepala

7. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson  3x1,injeksi  ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin  3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1  ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction

2.Analisa data

Nama  :  Tn D                                                 No registrasi    : 532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD

NO. Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Gangguan perfusi
-suara nafas stridor jaringanserebral 
-terdapat sumbatan berupa darah dan lendir Kerusakan pada tulang
-pasien terlihat sesak  frekuensi pernafasan tengkorak
32 x / m
Perdarahan
DS :  
-keluarga mengatakan pasien belum sadar

proses desak ruang 

pada area otak
 

herniasiasi otak /otak

terdesak kebawah
melalui tentorium
 

menekan pusat
 vasomotor ,cerebral
posterior ,N III,serabut
RAS
 

menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR

2. D O: pusat nafas terganggu Gangguan perfusi

-tingkat kesadaran sopor   jaringan serebral 
-GCS 7(E 2,M3,V2)
-akral dingin
-CRT  > 3 detik pola nafas tidak efektif

DS: trauma kepala

-keluarga mengatakan pasien masih belum  
sadar

kerusakan pada tulang

tengkorak

perdarahan

penambahan volume
intakranial pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi
stagnasi aliran darah
 
 peningkatan  TIK

penurunan aliran darah

ke otak
 

perubahan perfusi
jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.

4. Intervensi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Register     : 532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional

. kriteria hasil
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Kepala  yang tidak
berhubungan dengan adanya tindakan kepala dan leher posisi netral dapat
darah dan secret keperawatan tetap posisi datar menekan JVP  aliran
selama 1x24 jam atau tengah darah ke otak.
pola nafas dapat ( posisi supinasi). 2.Distres pernafasan dan
efektif dengan 2. Observasi perubahan pada tanda
kriteria hasil : fungsi pernafasan, vital dapat terjadi sebagai
1.Tidak ada catat frekuensi akibat stress fisiologis
penggunaan otot pernafasan, dan nyeri atau dapat
bantu pernafasan. dispnea atau menunjukkan terjadinya
2. Tidak sianosis perubahan tanda- syok sehubungan dengan
 3. CRT < 3 detik tanda vital. hipoksia.
4. RR < 3. Evaluasi 3. Sebagai pedoman
24x/menit pergerakan kelancaran pola
5. Tidak dinding dada dan pernafasan
terpasang oksigen auskultasi 4. Memberikan adekuat
6. Secret dan bunyinya. O2 dalam darah dan
lender berkurang 4. Berikan terapi aliran ke otak
O2 sebanyak 3 5. Sebagai alat bantu
liter supaya jalan napas tidak
5. Pemasangan tertutup
gudele dan
lakukan
penghisapan
lendir

2. Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1.Evaluasi  nilai 1. menentukan status

serebral berhubungan dengan tindakan GCS klien neurologis
edema otak. keperawatan 2. Pantau TTV 2. perubahan TTV
selama 1x24 jam klien mendadak dapat
gangguan perfusi 3. Pertahankan menentukan peningkatan
jaringan dapat kepala dan leher TIK dan trauma batang
teratasi dengan tetap posisi datar  otak.
criteria hasil : (posisi supinasi) 3.  kepala yang tidak
1. Nilai GCS 4. Evaluasi posisi netral dapat
meningkat  yaitu keadaan pupil, menekan JVP aliran
12 ukuran, darah keotak
2. Kesadaran ketajaman, 4. untukmenentukan
membaik yaitu kesamaan antara apakah batangotak masih
compos mentis kiri dan kanan  baik dan masih ada
3. Tanda-tanda dan reaksi respons terhadap cahaya
vital normal terhadap atau tidak.
TD :120/80 rangsangan 5. Untuk membantu
Mmhg, cahaya proses penyembuhan
N: 90 x/menit 5. Kolaborasi 6.memberikan
RR : 24 x/menit dalam pemberian lingkungan nyaman
S : 37 C obat sesuai untuk menghindari
indikasi ketegangan dapat
 6.  Anjurkan pada mempertahankan kita
keluarga untuk  terjadinya peningkatan
batasi pengunjung TIK
7. Pemberian 7. Memberikan adekuat
terapi O2 dan O2 dalam darah dan
penghisapan aliran ke otak
lendir 8. Untuk mengurangi
adanya tekanan TIK
8.Lakukan 9. Untuk memenuhi ADL
pemasang NGT dan mengetahui
9. Lakukan keseimbangan cairan.
pemasangan
kateter

5.  Implementasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Registe:532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan: IGD

No Tanggal / jam Implementasi Respon hasil Paraf

DX
1,2 01 oktober 2020 1.       Mempertahankan 1. Tidak terjadi
Pukul 20.35 wib kepala dan leher tetap posisi peningkatan JVP pada
datar atau tengah ( posisi aliran darah ke otak
supinasi).

1 01 oktober 2020 2. Melakukan perikan terapi 2. O2 diberikan

Pukul 20.35 wib O2 sebanyak 3 liter
dengan menggunakan
nasal kanul, CRT >
3detik

1,2 01 oktober 2020 3. Melakukan tampon pada 3. Daerah hidung dan

 Pukul 20.38 wib daerah hidung dan telinga
1 01 oktober 2020 4. Melakukan pemasangan
Pukul 20.40 wib gudle dan penghisapan
lendir
1,2 01 oktober 2020 5.Melakukan pengambilan
Pukul sample darah( hematologi)
20.45wib
1 01 oktober 2020 6. Mengobservasi fungsi
Pukul 20.50 wib pernafasan, catat frekuensi
pernafasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
2 01 oktober 2020 7.      Membersihkan luka
Pukul 21.00 wib dan melakukan Heacting
2` 01 oktober 2020 8. Mengevaluasi
Pukul 21.35 wib pergerakan dinding dada
dan auskultasi bunyinya.
2 01 oktober 2020 9. Mengevaluasi  nilai GCS
Pukul 22.00 wib klien dan keadaan umum
klien
2 01 oktober 2020 10. Melakukan pemasangan
Pukul 21.20 wib NGT
2 01 oktober 2020 11. Melakukan pemasangan
Pukul 22.00 wib kateter
2 01 oktober 2020 12. Memantau TTV klien
Pukul 23.00 wib
telinga tertutup
tampon dan tidak
meneluarkan darah
4. Gudele telah 
terpasang,  jalan nafas
tidak tertutup dan
lendirberkurang
5. Darah diambil
sebanyak 3cc dan
lansung dikirim
kelaboratorium
6. frekuensi
pernafasan 32 x/menit
7.      Luka pasien
bersih dan luka klien
dijahit sehingga darah
tidak kelua
8. pergerakan dinding
dada dalam
pernapasan cepat dan
dangkal
9. Klien tampak lemah
dan  nilai GCS =7( E2
V2 M3)
10. NGT terpasang,
cairan lambung
keluar  melalui NGT
berwarna  kehitaman
11.  kateter terpasang,
urine keluar dengan
jumlah urine 300 cc
12.  TD : 100/60
mmhg,
a.       N   : 102
x/menit
 b.      S    : 37,8 C
c.       RR : 32 x/menit

2 01 oktober 2020 13. Evaluasi keadaan pupil, 13.  Pupil isokor dan

Pukul 23.30 wib ukuran, ketajaman, miosis
kesamaan antara kiri dan
kanan  dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
2 01 oktober 2020 14.  Kolaborasi dalam 14.  Obat telah masuk
Pukul 23.00 wib pemberian obat yaitu melalui  IV dan tidak
Dexa metahson  3x1 (IV) ada reaksi alergi.
Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin  3x1 amp
(IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
Keterolac 3x1  amp (IV)

1,2 01 oktober 2020 15.  Menganjurkan keluarga 15. Keluarga bisa

Pukul 23.00 wib unruk membatasi  menerima dan  akan
pengunjung  dan tidak melakukannya
terlalu  ribut dalam ruangan

1,2 02 oktober 2020 16.  Memantau TTV klien 16.  TD : 100/60

Pukul 08.00 wib mmhg,
a.       N   : 90 x/menit
b.      S    : 37 C
c.       RR : 28 x/menit

6. Evaluasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Register     : 532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan: IGD

NO Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

. Jam
1. 01 oktober 2020 S  : -

O : -   Suara napas

stridor
-          Masih terdapat
sumbatan berupa darah
dan lendir
-          pasien terlihat
sesak napas

A : masalah  teratasi
sebagian  ((nomor 5)
      yaitu : pemasangan
gudele)

P : intervensi di
lanjutkan ( ( nomor  1,
2, 3,     dan 4 ) yaitu :
1. Pertahankan kepala
dan leher tetap posisi
datar atau tengah
( posisi supinasi)
2. observasi fungsi
pernafasan, catat
frekuensi
pernafasan,dispnea
atau     perubahan
tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan
dinding dada dan
auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

2. 01 oktober 2020 S  : -    keluarga

mengatakan anaknya
belum sadar
O : - tingkat kesadaran
sopor
-    GCS = 7
( E2 V2 M3)
-    TD: 100/60 mmhg ,
N: 90 x/menit,   S : 37
C
RR : 28 x/menit

A : masalah teratasi
sebagian (( nomor  5,
6,       8, dan 9 ) yaitu 
5. Kolaborasi
pemberian obat sesuai
indikasi
6. Anjurkan pada
keluarga batasi
pengunjung
8. Lakukan
pemasangan NGT
9. Lakukan
pemasangan kateter)

P : intervensi di
lanjutkan ( ( nomor  1,
2, 3,       4  dan 7 )
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala
dan leher tetap posisi
datar ( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan
pupil, ukuran,
ketajaman , kesamaan
antara kiri dan     kanan
dan reaksi terhadap
rangsangan     cahaya
7. Pemberian terapi O2
dan penghisapan
lender )