UNIVERSITAS JAKARTA

Jl. Pulomas Barat Villa Tanah Mas, Jakarta Timur 13210

Fakultas Teknik : Teknik Sipil

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2019/2020
(Diisi dengan huruf cetak, Formulir ini diangap sah apabila dibubuhi stempel Universitas Jakarta)

DATA PRIBADI
1. Nama : Sultan M Alamat : JL.SERIGALA LALLE
BARU
2. No. Pokok : 04190035
3 NIRM : --
4. Agama :
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Tinggal dengan : KOST
Telepon: 81295892443 Kode Pos : 91218
HP: 81243380982 Kota Madya : PINRANG
7. Alamat Email : sultanmunarfa902@gmail.com

MENDAFTAR KEMBALI DI
1. Fakultas : TEKNIK
2. Jurusan / Program Studi : TEKNIK SIPIL
3. Jenjang Pendidikan : STRATA SATU (S1)

DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah/Ibu : MUNARFA M.S / MARIYAMAH
2. Pekerjaan Ayah/Ibu : WIRASWASTA / URT
3. Telepon dan HP : 81343789389 / 895637779646
4. Alamat Orang Tua/Wali : JL.SERIGALA LALLE BARU

5. Kode Pos/Kota Madya : 91218 / PINRANG

Jakarta, 19 September 2019

Mahasiswa yang bersangkutan

Sultan M

KETERANGAN : (Dibuat rangkap 2)

- 1 Lembar untuk Ketua / Wakil Ketua II
- 1 Lembar untuk Biro Administrasi Akademik