Catatan Medik Dokter Muda

Kepaniteraan …………………………………………………
Periode : ………………………. Sampai :……………………..

Pembimbing :

Disusun oleh :

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah

Program Profesi Dokter

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH
CATATAN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA
Penjelasan Pengisian Catatan Medik Dokter Muda

1. Catatan Medik (CM) Dokter muda (DM) diisi oleh DM

2. Catatan medik ini menjadi bagian penilaian setiap kepaniteraan yang sesuai
3. Setiap CM akan dikoreksi dan dinilai oleh dosen pembimbing dan akan
ditandatangani oleh dosen pembimbing dan Kodik S1
4. Catatan Medik disimpan oleh DM dengan rapi dalam ordner
5. Catatan Medik diisi sesuai dengan pasien yang dipelajari
6. Setiap pasien akan memiliki satu CM
7. Jumlah pasien (CM) ditentukan oleh Kodik Kepaniteraan Klinik
8. Pasien WAJIB dilakukan follow up harian
9. Nama pasien, keluarga, dan alamat diisi dengan inisial.

Departemen : Nama DM/ NIM :

Ruang Rawat Inap : Nama Pembimbing :

Tanggal dan jam pemeriksaan pasien :

Autoanamnesis / heteroanamnesis :
(coret yang tidak perlu, bila heteroanamnesis, tuliskan sumbernya termasuk surat rujukan)

ANAMNESIS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Orang tua
a. Nama Ayah :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
b. Nama Ibu :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

2
IV. ANAMNESIS MEDIK DAN PENYAKIT DAHULU
a. Penyakit dahulu

Alergi Asma
jantung bawaan Kejang Lainya :

b. Riwayat operasi : Indikasi / jenis operasi / waktu operasi :

c. Riwayat masuk rumah sakit sebelumnya : ya/tidak. Jika ya, jenis

penyakit/waktu/lokasi.

d. Imunisasi

BCG DPT Hepatitis B HIB Campak polio

MMR Cacar air Influenza Pneumokokus Lain-lain
p

V. RIWAYAT PENYAKIT di KELUARGA

Tuberkulosis Asma bronkial lain-lain :………..

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Pendidikan
Tidak sekolah SD SMP/Sederajat

b. Kondisi lingkungan rumah / tempat tinggal

- Ventilasi Baik cukup kurang
- Air minum PDAM sumur sungai lain-lain
- Keluarga tinggal satu rumah (jumlah, hubungan keluarga) :

c. Riwayat perkembangan
Perkembangan motorik kasar :
Perkembangan motorik halus :
Perkembangan Bahasa :
Perkembangan social :

d. Riwayat pemberian makanan (keadaan gizi)

Jenis Frekuensi / hari Jumlah Sejak umur-

sampai
ASI
Formula

3
 MP-ASI

Makanan keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
I. PEMERIKSAAN UMUM (general survey)
- Keadaan umum baik lemah buruk
- Kesadaran compos mentis apatis somnolen
Soporus koma GCS :
- Keadaan sakit ringan sedang berat
- suara bicara normal pelan serak aphasia
Anthropometri :
3.1 Berat badan…………………..Tingi badan / panjang badan………………
3.2 Berat badan/umur (WHO/CDC) …….. Tinggi badan / umur (WHO/CDC) ………
3.3 Berat badan / tinggi badan (WHO/CDC) ………………………………………….
3.4 Lingkar lengan …………………………… Lingkar kepala………………..
II. TANDA VITAL
- Tekanan darah lengan kanan :…… lengan kiri :…. Kaki:……
- Rumple leed test : Positif Negatif
- Nadi :……/ menit tak teratur / teratur kuat / lemah Pengisian……
- Pernafasan ………. / menit
- Dyspnea tachypnea kusmaull lain-lain…………
- Suhu aksiler …….°C rektal ……… °C

III. NYERI
Nyeri ada tidak ada
Skala nyeri : Wong Baker Face Scale :
IV. KULIT, RAMBUT, KUKU
-Tonus normal kurang meningkat
-Turgor normal turun
-Kulit Hipopigmentasi hiperpigmentasi Ptechiae
Purpura
-Rambut normal tipis
-Kuku koilonichia paronychia

V. KEPALA DAN LEHER (MATA, THT)

UMUM
Fasies leonine mongolisme fullmoonface lainnya……….
Mata kiri
- Kelopak edema lid retraction ptosis cowong
- Konjunktiva anemis hyperemia perdarahan
- Sklera ikterik hyperemia perdarahan
- Pupil bulat loncong isokor anisokor
Miosis midriasis

4
 -Kornea infiltrate erosi
- Lensa normal katarak

Mata kanan
- Kelopak edema lid retraction ptosis cowong
- Konjunktiva anemis hyperemia perdarahan
- Sklera ikterik hyperemia perdarahan
- Pupil bulat loncong isokor anisokor
Miosis midriasis
-Kornea infiltrate erosi
- Lensa normal katarak

Telinga kiri
- Bentuk normal tofl
- Lubang telinga normal secret
- Processus mastoideus nyeri tidak nyeri
-Canalis auditorius externa
Telinga kanan
- Bentuk normal tofl
- Lubang telinga normal secret
- Processus mastoideus nyeri tidak nyeri
- Canalis auditorius externa
Hidung dan sinus paranasal
Penyumbatan secret bau diviasi septum
perdarahan

Mulut dan faring

- Bibir pigmentasi sianosis edema
cheloshizis
- Mukosa pucat pigmentasi hyperemia
- Lidah mikroglosia makroglosia atrofi papil
hipertrofi papil Geographic tongue Lain-lain…..

- Faring beslag merah

- Tonsil hipertrofi …../…… detritus …./…. Beslag…./….
- Palatum detritus lain-lain………

VI. LEHER
- Kelenjar limfe pembesaran (tentukan: besar, bentuk, soliter/multiple,
pergerakan, konsisten, nyeri )
- Trakea ditengah deviasi ke kanan deviasi ke kiri
- Tiroid pembesaran (tentukan: bentuk, simetri, nyeri, difus, nodul,
konsistensi, pergerakan, thrill, rasa paas, denyutan, bising ).

5
VII. TORAKS
- Bentuk normal tumor kifosis skoliosis
kifoskoliosis
PAYUDARA simetrik ginekomasti ekzem kering
AKSILA pembesaran kelenjar limfe infeksi

PARU
Pemeriksaan bagian depan Bagian
belakang
Kanan kiri kanan kiri
INSPEKSI
Bentuk Simetris
Asimetris
Pencembungan
Penarikan
Deformitas (barrel chest, dll)
Pergerakan Simetris
Asimetris / tertinggal
Retraksi supraclavicular /
sela iga
PALPASI :
Pergerakan Simetris
Asimetris / tertinggal
Fremitus Sama
raba Meningkat
Menurun / hilang
PERKUSI
Suara ketok Sonor
Redup
Hiper sonor
AUSKULTASI :
Suara Vesikuler
napas Bronkovesikuler
Bronchial
Suara Ronki
tambahan Wheezing
Amforik
Suara gesek pleura

6
VIII. JANTUNG DAN SISTEM KARDIOVASKULER
Inspeksi
- Iktus tak tampak
Tampak, letak : RAI ……. , ……. Cm. med / lat garis ……..
Palpasi :
- Iktus tak teraba teraba, letak : RAI …,…. Cm. med / lat
garis…..
- Pulsasi jantung tak teraba teraba, letak :………………………….
-Suara yang teraba tidak ada ada
-Lain-lain :…………………………………
Perkusi : batas kanan :
batas kiri :

Auskultasi :
- Suara 1 tunggal / mendua intensitas turun naik
normal
- Suara 2 tunggal / mendua normal paradoksal fixed
S A2 lemah normal meningkat
A P2 lemah normal meningkat
- Suara 3 tidak ada ada, letak ………….
- Suara 4 tidak ada ada, letak ………….
-Systolic ejection click : tidak ada ada / jenis
- Opening snap : tidak ada ada / jenis
-Bising gesekan tidak ada ada
- Bising jantung (TULIS TERSENDIRI APABILA BUNYI LEBIH DARI SATU ) :
Fase : sistolik / diastolik …………. Lokalisasi : ………………………
Intensitas (grade I-IV) : …………... nada : tinggi / rendah / sedang
Kualitas : ………………………… penjalaran : ………………….
Lain – lain : ………………………..

IX. ABDOMEN
Inspeksi
- Bentuk membuncit penonjolan setempat
Tampak peristaltic tampak pulsasi
- Umbilikus masuk merata masuk kedalam hernia
- Kulit mengkilat kering atrofi
Auskultasi
- Peristaltic usus normal mengurang menghilang
meningkat
Perkusi timpanik redup pekak
Shifting dullnes redup hati phenomena papan catur

7
Palpasi
- Turgor normal jelak
- Tonus normal turun
- Nyeri nyeri local nyeri menyeluruh rebound
tenderness
Tanda peritonitis tanda iritasi peritoneal
- Undulasi ya tidak
- Hepar tidak teraba teraba……..cm dibawah arkus costa
 Tepi tumpul tajam
 Permukaan rata berbenjol
 Nyeri tekan tidak ada ada
 Konsistensi lunak kenyal keras
 Bising tidak ada ada

-Kandungan empedu murphy sign Courvoisier’s

- Lien tak teraba teraba
Schuffner 1 2 3 4 5 6 7 8
9
Hackett 1 2 3 4
- Ginjal tak teraba teraba

X. INGUINAL-GENITALIA-ANUS
Hernia inguinalis hernia skrotalis hernia femoralis
Pembesaran kelenjar limfe (uraika bila ada)
Inguinalis kanan inguinalis kiri
Femoralis kanan femoralis kiri
- Penis normal fimosis ulkus
-Testis—skrotum normal hydrocele lainnya…..
-Genitalis wanita secret sinekia eritema
-Anus perdarahan tumor lain-lain……

XI. EKSTREMITAS
Eksremitas atas kiri
- Sendi pembengkakan deformitas tanda radang
-Otot atrofi ya tidak
- Jari clubbing finger lain-lain……..
-Reflex biceps normal menurun meningkat
- Refleks triceps normal menurun meningkat

Eksremitas atas kanan

- Sendi pembengkakan deformitas tanda radang
-Otot atrofi ya tidak
- Jari clubbing finger lain-lain……..
-Reflex biceps normal menurun meningkat
- Refleks triceps normal menurun meningkat

Ekstremitas bawah kiri

8
 - Paresis miopati neuropati
- Pulsasi a. femoralis ada tidak ada
- Sendi pembengkakan deformitas tanda radang
- Otot atrofi tidak ya
- Reflex patologik Babinski kernig laseg
- Edema pitting non-pitting unilateral bilateral
- Luka selulitis gangrene

Ekstremitas bawah kanan

- Paresis miopati neuropati
- Pulsasi a. femoralis ada tidak ada
- Sendi pembengkakan deformitas tanda radang
- Otot atrofi tidak ya
- Reflex patologik Babinski kernig laseg
- Edema pitting non-pitting unilateral bilateral
- Luka selulitis gangrene

Tulang belakang
Normal kifosis scoliosis kifoskoliosis gibus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
 DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST)
1. DAFTAR MASALAH SEMENTARA (SEMUA MASALAH YANG AKTIF DAN TIDAK
AKTIF)
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….
5. …………………………………………………………….
6. …………………………………………………………….
7. …………………………………………………………….
8. …………………………………………………………….
9. …………………………………………………………….
10. ……………………………………………………………

ANALISIS

10
 2. DAFTAR MASALAH PERMANEN (berupa diagnosis, sindroma, gejala)
1. Diagnosis Penyakit Utama

2. Diagnosis Komplikasi
a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
3. Diagnosis penyakit penyerta
a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………

PENILAIAN AWAL (INITIAL ASSESSMENT)

No. Problem Planing
Diagnostic Terapi Monitoring Edukasi
1.

2.

3.

4.

5.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SOAP)

Hari/ Anamnesis pemeriksaan fisik Diagnosis Tatalaksana Tandata
Tangga (Diagnostik, terapi, ngan

11
l monitoring, PPDS
edukasi)

12
 TANDA TANGAN

Kordik-S1 Dosen pembimbing

(…………………………..) (………………………………)

13
Fakultas Kedokteran Universitas Hangtuah Fakultas Kedokteran Universitas Hangtuah
Pendidikan Profesi Dokter Pendidikan Profesi Dokter

Nama DM:_______________Surabaya,
Nama DM:_______________Surabaya,
…………….
…………….

R/
R/

Inisial Pasien / umur : …………………………

Inisial Pasien / umur : …………………………
Alamat : …………………………
Alamat : …………………………

Fakultas Kedokteran Universitas Hangtuah Fakultas Kedokteran Universitas Hangtuah

Pendidikan Profesi Dokter Pendidikan Profesi Dokter
Nama DM:_______________Surabaya, Nama DM:_______________Surabaya,
……………. …………….

R/ R/

Inisial Pasien / umur : ………………………… Inisial Pasien / umur : …………………………

Alamat : ………………………… Alamat : …………………………

14