CATATAN INTERNA

By = AJI WIBOWO
Pengarahan Dokter Sartono 1 ( 8 Aprik 2019)

 DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien  dokter yang pertama kali menerima pasien
 Kasus paling banyak di Interna RSAL = DM, thyrioid, UTI, Glomerulonephritis, SIndrom nefrotik,
demam berdarah, thyphoid, lepto, malaria, SJS, drug allergy, KAD, CKD + Sepsis, Coma
hepatikum, sengatan ubur-ubur, hematemesis melena, hepatitis, hepatoma, sirosis hepar.
 INA-CBG (Indonesia – Case Base Group) = sebuah model pembayaranyang digunakan BPJS
Kesehatan untuk mengganti klaim yang ditagihkan oleh rumah sakit. INA-CBG merupakan sistem
pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit
akan mendapatkan pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya
yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis. “Tidak merugikan rumah sakit”
 Ligamentum Treitz = setinggi duodenum descenden. Sebagai batas upper dan lower GI.
Setinggi L1
 Hematochezia = berak darah merah segar, dari lower GI. Apakah bisa hitam ? ya bisa jika
perdarahannya cukup lama dan sedikit sedikit
 Melena = berak darah seperti petis/tar. Darah bercampur asam lambung menyebabkan warna
hitam pada feses.
 Benzidin Test (PEMERIKSAAN DARAH SAMAR) = untuk mengetahui/memastikan ada darah
atau tidak pada feses yang tidak tampak. Cara pemeriksaan
(https://www.youtube.com/watch?v=nWbPhP4OYiM)
 Cara sederhana untuk mengetahui itu air atau bukan = Siram air  darah akan pisah
 EWS = Early Warning Score  >7 = masuk HCU (health care unit)

 Acute on Chronic Kidney Disease = keadaan fungsi ginjal tiba2 turun dalam hitungan jam s/d hari
pada pasien CKD, butuh dialysis.

PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala = Ukuran

= Bentuk alis ?
Sclera mata = A/I/C/D (Anemia, Icterus, Cyanosis, Dyspnea)
Ikterus di sclera baru keliatan jika kadar Bilirubin > 2 mg/dl. Jika di kulit baru tampak
saat Bilirubin kadarnya >10 mg/dl
 Eksoftalmometer dari Helter > 16 mm = exophthalmos pada orang Grave disease atau
Hiperthyroid. Joffroy sign = kerutan pada dahi saat mengkerut. menghilang
 Hyperthyroid = peningkatan hormone
 Thyrotoxicosis = peningkatan hormone thyroid disertai gejala klinis pada organ
 Hutchinson disease = anak dengan riwayat orang tua sipilis. Congenital sipilis

 Tes untuk sipilis = Wessermann test (WR), VDRL, Kahn

 Kelenjar thyroid ceknya depan belakang.
 Bedain thyroid dan Ductus thyroglossus = julurkan lidah, jika bergerak thyroidnya berarti ductus
thyroglossus
 Thorax = I P P A (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Jantung  Batas kiri jantung, perkusi dari linea axillaris anterior ICS V ke medial. Cari daerah
yang redup /pekak. Jika melebar berarti ada pembesaran jantung, contoh (LVH)
 Peranjakan liver normal 2 cm. apabila 5-6 cm berarti turun diafragmanya, contoh kasus PPOK
 Liver Span = Batas Kanan = 8-12 cm
Batas kiri = 4- 8 cm
 Palpasi Liver  1. Batas dari arcus costae, 2. Tepi ( tajam = hepatitis, menggelembung =
decomp cordis), 3. Konsistensi (Kenyal, lunak, keras), 4 . Permukaan = Rata/ berdungkul, 5. Nyeri
tekan
 Segitiga semilunar / traube space = normalnya tympani
Batas inferior dari lobus kiri hepar, batas anterior dari lien. Perkusi jika tumpul = pembesaran
lien
 Castells point = jika diperkusi redup  pembesaran lien

 Pemeriksaan Lien = 1. Schuffner line (S1 – S8). S4 itu pas ditengah umbilicus.

2. Hacket test = dari kiri bawah (SIAS kiri) Midclav kiri. Jika melewati
umbilicus = H3, maks H5. TAPI PROF BANDIRI SAMPE H4.

3. Meddelton tes = tidak lazim dikerjakan

 Tes undulasi ascites = udah ada cairan kurang lebih 10 L

 Tes puddle = untuk cairan yang sedikit, sekitar 120 cc. pake stetoskop
 Edema = 1. Pitting dan 2. Non pitting
 Bintik2 merah TANPA DEMAM = jangan suspek DBD. Lebih curiga ke ITP khususnya jika pasien
perempuan
  GEADS = Gastroenteritis Akut Dehidrasi SEdang
 Cholesistitis = murphy sign = MERABANYA PAKE TANGAN KIRI, pasien suruh Tarik nafas, jika
tiba2 berhenti karena rasa sakit = murphy sign (+)
 Cullen Sign (ecchymosis di daerah umbilicus), Grey turner sign (ecchymosis di flank/samping)
TANDA PANCREATITIS AKUT  Pasien di puasakan
 Ada orang dm langsung cek urin, DL, GDA, 2JPP, Thorax Foto, EKG
 DHF jika thrombo sudah diatas 100.000 dan tidak ada gejala boleh dipulangkan
 Varises terapi non medikamentosa adalah Schlerotherapy endoscopy
 DHF ada nyeri kepala retroorbital
 Ratio delitis ?, SGOT/SGPT >1
 Pada pasien DHF thrombo <20.000 bisa terjadi perdarahan spontan  langsung transfuse
trombosit (20 kantong, tapi bisa sampe 200) + kortikosteroid 3 hari. Jika ada cegukan kasih
ondansentron + mukral
 DSS = 80% Meninggal
 ABI cek arterinya = 1. A.dorsalis pedis, 2. A. tibialis posterior, 3. A.poplitea,
 Turgor kulit  kulit abdomen dicubit, atau dipelvis. Dikerjakan saat pasien diare (suspek
dehidrasi). Infus kristaloid. Kenapa ndk koloid ? karena koloid bisa bikin cepat phlebitis,
sedangkan kristaloid tidak dan cepet mengisi PD. NS DAN PZ itu sama.
 Kebutuhan cairan = BJ PLASMA – 1,025 x BB x 4 cc.
0,01

PEMERIKSAAN URIN LENGKAP

1. Protein Rebus
2. Reduksi Urin
3. Bilirubin
4. Urobilin
5. Sedimen

I. PROTEIN REBUS (semi kuantitaif) oleh karena nilai +++ ada konversinya.

Urin 5 cc (jika udah keruh, sentrifus dulu. Agar seimbang slot yang kosong pada sentrifus diberi
tabung isi air juga. Puter selama 5 menitambil yang jernih)  panasi pake lampu spiritus sampai
mendidih tunggu sampe keliatan ada keruh atau tidak.
Hasil = + : keruh, tapi masih bisa baca tulisan (0,01 – 0,05 %mg/100 cc)
++ : keruh dan tidak bisa baca tulisan (0,05 – 0,2 % mg/100cc)
+++ : keruh dan ada partikel/keping2an yang mengendap di permukaan
++++ : keruh dan ada partikel yang mengendap
Nb : *). keruh kemungkinan ada 2 = 1. Protein
2. Kristal
*). Cara bedain gmna ? tetesin dengan as.cuka atau as.acetat 6%  jika keruh hilang = Kristal,
jika keruh tetap ada = protein.
*). Proteinuria bisa + pada = olahragawan, px. febris
Jika hasil positif 4 (++++)  lanjut pemeriksaan esbach
PEMERIKSAAN ESBACH
Tampung urin di Rumah sakit 2000cc/24 jam. Tamping di tabung esbach  ambil 5 cc Urin + reagen
esbach kocok pelan-pelan  diamkan dalam rak selama 24 jamjika ada endapan, UKUR  SATUAN
ESBACH = . . . . gram/24 jam= MERUPAKAN PROTEIN LOST
 Komplikasi DM = 1). Akut : Hiper (KAD, HHS), Hipo. 2). Kronik (5-8 thn) = makroangiopathy,
mikroangiopathy.
 Cancer pain obatnya = paracetamol, lidein. Ada obat temple namanya durogesic patch harganya
mahal tapi
 Diabetic nefropathy = 1. DM >5-8 tahun
2. Proteinuria yang tidak ada sebab lain kecuali yang tetap + dalam
interval waktu 2 minggu
3. Diabetic retinopahy
 Dr. saraf = jika curiga kejang2 curiga meningitis. Bawa funduscopy kenapa ? = jawab untuk liat
papilledema
 Jika ditemukan retinopathy biasanya juga ditemukan proteinuria
 Untuk cek protein yang tidak terlihat = MICROALBUMIN TEST (30-300)
 Proteinuria ada 2 = 1. Protein tubular, 2. Glomerular protein
 Pada multiple myeloma = yang keluar globulin
 Orthostatic proteinuria ? keadaan normal. Kalo lebih dari 1 g/24 jam  ada masalah ginjal

II. REDUKSI URIN

Menggunakan reagen Fehling A dan Fehling B
3 cc, 6 cc, 10 cc boleh. Yang penting perbandingannya, contoh “1 : 2 : 2  3 : 6 : 6
(Urin : Feh A : Feh B)
Saat dicampur warna biru panaskan hingga mendidih  amati perubahan warnanya
Hasil = 1. BIRU = NEGATIF
2. HIJAU =+
3. KUNING = ++
4. ORANGE = +++  USUL GDP DAN GD2PP
5. MERAH BATA = ++++
Nb : Pada orang normal reduksi urin bisa -/+ karena disebabkan oleh VIT C

III BILIRUBIN
Orang normal bilirubin urin = NEGATIF
Jaundice menurut prof. soebandiri ada 3 yaitu = 1. Hemolitik (kelainan sel darah)
2. Parenkim (gangguan pada hepar, biasanya
mual, perut terasa sesak)
3. Obstruktif (gangguan pada saluran empedu,
tanyakan biasanya ada kolik)

URINE HEMOLITIK PARENKIM OBSTRUKTIF

BILIRUBIN - + ++
UROBILIN ++ + -

3 cc urin  BaCl2  filter terdapat

STASE JANTUNG (22 Juni 2019)

Case 1 =

Identitas : Ny. S Usia 76 tahun. Datang tgl 25 juni 2019 dengan kelihan sesak nafas sejak kemarin
memberat, batuk +, riwayat asma +, biasa pake inhaler, dm -, hipertensi + kontrol rutin. Datang dengan
keadaan sadar, KU baik kepala : a/i/c/d -/-/-/-, thorax P simetris vesikuler +/+ rh -/- wh +/+ C : S1 2
tunggal m-, g- Abdomen = BU + N met -, nyeri tekan -, extremitas : HKM ++/++. Diagnose di UGD = asma
serangan sedang, kemudian diberikan nebul ventolin : policort  wh +++/+++ O2 nasal 4 lpm plug cek
DL, GDA, SE, BUN, CR

Periksa lebih lanjut didapatkan hasil dx = dyspnea + CHF + status asmatikus

Obat yang diberikan = 1. nebul combivent / 6jam

2. Nebul pilmicort /12jam

3. Lasix 2 amp (IGD), 3x1 amp. Inj

4. spironolakton 50mg 1x1

5. ramipril 5mg 1x1

6. concor 2,5 mg 1x1 (Kenapa pake Beta blocker padahal ada asma ?)

HEART FAILURE (CHRONIC AND ACUTE)

Heart failure is a common clinical syndrome characterized by dyspnea, fatigue, and signs of volume overload,
which may include peripheral edema and pulmonary rales

Bagan untuk diagnose dari heart failure

Pada pasien dengan curiga gagal jantung harus menerapkan kriteria dari Framingham sebelum
mendiagnosa. Kriteria Framingham = 2 major + 1minor, 1 major + 2 minor (suspek HF)

Macam-maca gejala pada HF antara lain

1. Orthopnea / dyspnea on effort

2. Edema perifer bilateral
3. mudah lelah
4. PND (paroxysmal nocturnal dyspnea)
5. BB naik
6. Batuk malam hari
7. palpitasi

Klasifikasi pada Heart Failure

1. Berdasarkan kejadian  Akut (NYHA 3 4, dengan sesak berat, harus Indikasi MRS)

Kronik (NYHA 1 2, tidak ada gejala tapi aktivitas berlebihan = timbul sesak,
bukan indikasi MRS)

CHRONIC HEART FAILURE

Berdasarkan klasifikasi NYHA
Sign tipikal pada Chronic heart failure pada pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan adalah :
1. tachycardia
2. tachypnea
3. pulmonary rales
4. JVP meningkat
5. Periferal Edema Ankle bilateral
6. Hepatomegaly
Cardiac cirrhosis adalah keadaan congesti pada hepar karena overload di atrium kanan, sehingga terjadi
congesti pada hepar dan lama2 terjadi necrosis hepatosit. Biasanya nyeri tekan +
Fraksi ejeksi 32 %  konsumsi cairan hanya boleh < 1200cc (termasuk makanan, minuman dll)

Untuk diagnose HF  pake ECHO untuk menilai fraksi ejeksi. Kelainan yang dapat ditemukan pada
echocardiografi
1. LV EF = 45 – 50% (dr. ragil “kurang dari 50 % udah HF)
2. End diastolic diameter = >50 – 60 mm
3. End systolic diameter = >45 mm
4. Left atrial size = > 40 mm (dr. ragil udah mulai dekom jika tekanan >10 mmgh di atrium kanan. N = 5-
10 mmhg)
5. Left ventricular thickness = >11-12 mm
6. Pericardium = efusi, hemopericardium, menebal
Kemarin pasien pak eko kenapa bisa ada efusi pericard pada CHF, darimana cairannya ? jawab  dr.
benny Jovie Sp.JP “efusi sebelumnya mungkin sudah ada sebelumnya, bisa jadi ada infeksi seperti TB
sehingga terjadi efusi pericardium. Diliat dulu banyaknya cairan di pericard, apabila tidak sampe
menekan kerja jantung efusi dibiarkan saja”

TATA LAKSANA PADA CHRONIC HEART FAILURE

ACE-I  Beta Blocker  spironolakton  ARB(boleh digunakan jika gejala masih ada).
Dosis yang bisa digunakan pada obatnya

Pada kasus Ny. CHF dengan asma, awalnya diberikan concor (bisoprolol 2,5 mg), namun pada sore
harinya di gantikan dengan candesartan. Alas an beta blocker meskipun sifatnya selektif (selain
propranolol) ditakutkan dapat memblokir beta 1 yang ada di paru  bronkospasme  timbul serangan
asma.

ASMA BRONCHIALE

Asma adalah gejala dari inflamasi kronis pada saluran pernafasan. Gejala = wheezing episodic, sesak
nafas, dada berat, dan batuk. Timbul pada malam dan pagi hari (suhu). Reversible dengan terapi

STATUS ASMATIKUS : ASMA yang sudah diberi injeksi aminofilin + nebul salbutamol dan atau injeksi
beta 2 agonis Gejala tetap ADA. “dr. Handoko Sp.P”
Tingkat keparahan :
1. Intermeittent = serangan <1/minggu, exaserbasi singkat, gejala malam hari <2 x/bulan
2. Persistent = A. Mild : serangan >1/minggu, exaserbasi saat aktivitas/tidur, gejala malam hari
>2x/bulan

B. Moderate : serangan tiap hari, exaserbasi saat aktivitas/tidur, >1x/minggu

C. Severe : seranga tiap hari, sering exaserbasi, sering gejala malam hari. FEV1 = <60%
PEF / FEV1 variability > 30%
Untuk menjadi pasien asma, terdapat 2 kunci yaitu factor genetic dan factor lingkungan

DIAGNOSIS PADA ASMA

I. Anamnesis = 1. Batuk + pagi/malam hari

2. wheezing +
3. dada terasa berat (saat terpajan oleh allergen, pollutan, perubahan cuaca)
4. common cold/selesma berkepanjangan dan dada terasa lebih berat
5. berkurang dengan bronkodilator
6. riwayat keluarga +
II. PemFis = I : terlihat gelisah, sianosis (pernafasan cuping hidung)
P : pada serangan berat terdapat pulsus paradoxus
P : DBN
A : Ekspirasi memanjang, mengi, keluar lender
III. PemPenunjang : *). Spirometer
*). Peak flow rate meter
*). Cek uji revesibilitas dengan bronkodilator
*). Uji provokasi bronkus
*). Uji alergi skin test
*). Foto thorax jika ada curiga penyakit lain
DD = COPD, bronchitis kronik, HF, batuk kronik, disfungsi laring, obstruksi laring, emboli paru.

Klasifikasi  saat tanpa serangan, saat serangan.

I. ASMA SAAT TANPA SERANGAN

Agonis beta 2 short acting

Agonis beta 2 short

acting+ KSI dosis rendah

Agonis beta 2 short

acting+ KSI dosis rendah +
beta 2 long acting

Agonis beta 2 short

acting+ KSI dosis tinggi +
beta 2 long acting
dan/KSO
Berdasarkan Arbiteri pedoman nasional asma anak dibagi = 1). Asma episodic ringan, 2). Asma episodic
sering, 3). Asma persisten

II. ASMA SAAT SERANGAN

TATALAKSANA

Saat serangan dengan  1. Bronkodilator (beta 2 agonis + ipratoprium bromide gol anticholinergic)

2. kortikosteroid sistemik

Nb : jika beta 2 agonis tidak ada, bisa digunakan dengan adrenalin subcutan

 Pada orang tua hati-hati untuk diagnose asma, biasanya overlap. Karena pada dyspnea orang
tua bisa disebut normal karena kurangnya kebugaran atau kesehatan pada orang yang udah tua
(GINA 2015). Jika ada riwayat merokok atau paparan polusi yang berat + gejala asma =
pertimbangkan diagnose : 1. COPD
2. ACOS (asma-COPD Overlap Syndrome)
 kalo asma sudah ditegakkan, tes fungsi faal paru untuk memantau resiko kedepannya. 3-6 bulan
setelah start terapi
  Dr. ediyono Sp.P = “ orang asma sama halnya dengan orang hipertensi atau diabetes, tidak
dapat disembuhkan. Tujuan terapi pada asma adalaha untuk menjadikan asma menjadi ASMA
TERKONTROL”
 Kriteria asma terkontrol menurut GINA 2018 terbaru

 Apakah kalo masih ada gejala pada orang asma obatnya kurang atau ndak tepat ? lakukan 2
assesment terlebih dahulu = 1. Asses factor resiko, 2. Asses farmakonya

POLI PARU (1 JULI 2019 – 8 JULI 2019)

 Tes TCM (tes cepat molecular) = untuk cek TB. Jadi saat curiga TB tes yang pertama adalah BTA,
TCM, dan foto thorax.
 Ca Paru (tumor paru primer)  saat usg abdomen terdapat multiple nodul di hepar (proses
metastase di hepar). Penyebaran CA tidak selalu ke atas. Namun CA paru (adenocarcinoma
paru) paling banyak menyebar ke atas/otak (dr.Ronny Sp.Rad).
 Pasien CA ovarium pos kemoterapi  lidah di cek kenapa ? pada orang CA terjadi
imunocompromised, jadi perlu diliat apakah ada candidiasis oral atau tidak.
 Jika periksa wheezing, cek juga di daerah leher. Kalo inspirasi terdengar obstruksi sal.nafas
atas. Untuk wheezing expirasi periksa di bagian basal paru
 Sesak nafas + wheezing + kalo jalan-menggos menggos + usia tua >40 thnan/riwayat merokok
 ACOS (Asma COPD Overlap Syndrome). Pemeriksaan berikutnya adalah tes faal paru
(spirometry)  hasil FEV1/FVC <70% = COPD. Sementara diberi obat simbicort, codein,
salbutamol, aminofilin, Methylprednisolon, loratadine.
 Batuk2, berdahak, putih bening = Acute exacerbation Chronic Bronchitis (AECB). Rhonchi kering
? ada saluran nafas yang lengket. Kalo sesak masih tetap, yang dinaik turunkan adalah gol.
Salbutamol dan aminofilin.
 AdenoCA paru + efusi pleura = konsul PA mohon cek EGFR-TKI ?

Epidermal Growth Factor Receptor – Tyrosine Kinase Inhibitor

EGFR adalah mutasi gen yang paling sering terjadi pada kanker paru, khususnya jenis kanker paru NSLC
(adenoCA) yang ditemukan paling banyak dengan presentase sekitar 40-50%. Terapi menggunakan
EGFR-TKI dapat dilakukan namun harganya cukup mahal, dan tidak semua jenis kanker paru mengalami
mutasi pada gen EGFR, sehingga harus dicek terlebih dahulu.
 Pasien abses paru sebelah kanan, pasien mengeluhkan dada sebelah kiri juga ikut nyeri,
kenapa ? dr.SS Indah M. Sp.P “persarafan pada paru kiri dan kanan sama, dan mungkin bisa
karena asam lambung yang naik oleh karena obatnya. Obat yang diberi adalah 1. Levofloksasin
750 mg 1x1, 2. Metronidazole 500 3x1, 3. Ranitidine dan 4. Antasida. Paru yang rusak
kemudian di konsulkan ke bedah TKV untuk operasi.
 Setelah 2 minggu antibiotik di stop. Di kuliah dr.Handoko Sp.P “pemberian antibiotic pada abses
paru harus lama 4-6 minggu, dan paling efektif adalah IV clindamycin, namun di Indonesia
susah carinya.

Saat jaga 
o Adona (AC-17) = campur dalam 500 cc NACl/Futrolit. Untuk pasien dengan batuk darah
yang banyak. Adona (AC-17) atau Carbazochrome obat yang digunakan untuk
menghentikan perdarahan terutama pada perdarahan karena menurunnya resistensi
kapiler. Merupakan golongan antihemorrhagic atau hemostatic dengan cara memicu
terjadinya agregasi dan adhesi platelet didalam darah. Bisa juga menghentikan aliran
darah dari luka terbuka. Senyawa ini adalah hasil dari oksidasi epinefrin dalam bentuk
garamnya yaitu carbazochrome sodium sulfonate yang menghambat peningkatan
permeabilitas kapiler dan memperkuat resistensi kapiler. TIDAK MEMPUNYAI EFEK PADA
KOAGULASI ATAU SISTEM FIBRINOLITIK.
o Tn. Hengky 34 tahun, MRS 26 juni 2019  datang dengan keluhan lemas, dibawa ke IGD dan
dilakukan pemeriksaan. Didapatkan HB 5,1. Pasien B20. Hasil LAB lain
WBC = DBN, lain2 tidak ada curiga infeksi. Kemudian direncanakan transfuse PRC 4bag.
Setelah dilakukan HB = 10,1. Namun saat dirawat di RS tanggal 30 juli tiba2 demam tinggi,
sekitar 38,9 C.. Hasil LAB = Leukositosis dan shift to the left. CD4 = 71. Hasil foto thorax =
perselubungan pada kedua lapangan paru.  pneumocystic carinii pneumonia. Merupakan
pneumonia interstitial yang disebabkan oleh jamur atau virus (teori). Dr.Ediyono Sp.P bisa
disebabkan paling sering adalah Mycobacterium TB. Untuk pengobatan antibiotic adalah 1.
Cotrimoxazole 960 mg 2x1, 2. Inj. Dexamethasone 3x1 amp, 3 Nebul ventolin 3x1, 4.
Pamol 3x1, 5. Cinam (gol.ampicilin ditunda dulu, tunggu hasil tes)

Nb = kenapa pake dexa padahal imunocompromised ? dr.ediyono Sp.P “karena untuk

menurunkan infamasi pada paru secepat mungkin, sebenarnya tidak boleh namun pada
pasien tersebut adalah keadaan darurat, jadi yang dipilih adalah pemberian dexamethasone.
Kasus lain yang butuh dexa adalah seperti meningitis TBC. Jadi mending pilih hidup dengan
imunocompromised daripada tidak pake steroid tapi cepat mati”

o Ny. Darmiasih 48 tahun, keluhan batuk berdahak, sakit dada kanan kiri, demam. Didiagnosa
CHF dengan ada efusi pericardial. Namun otot jantungnya masih lumayan baik (global
normokinetik)
o DOKTER EDI SURUH CARI 5 FENOTIP ASMA
o GINA 2019 
1. Asma alergi : paling umum ditemui, anamnesis berdasarkan riwayat biasanya
ditemukan alergi makanan, minuman atau eczema, rhinitis alergi. Pemeriksaan lab =
eosinophilia. MERESPON TERHADAP TERAPI ICS
 2. Non-alergic asma : ada asma tapi tidak ada alergi. Pada cek sputum ditemukan
neutrofilik, eosinofilik atau mengandung beberapa sel inflamasi (paucigranulocytic) PGA
adalah fenotip asma tanpa bukti peningkatan jumlah eosinofil atau neutrofil dalam
dahak atau darah dan di mana terapi anti-inflamasi tidak efektif dalam mengendalikan
gejala.
3. Late onset asma : timbulnya pertama kali pada usia tua. Biasanya tergolong
yang non allergic, jadi butuh ICS yang dosisnya lebih tinggi
4. Asthma with fixed airflow limitation : pada pasien asma yang lama sering
terjadi hambatan jalan nafas oleh karena remodeling saluran nafas
5. Asthma with obesity : pasien obesitas cenderung punya asma dengan gejala
respirasi yang prominen dan sedikit adanya eosinophil

ILMU PROF SOEBANDIRI

 Gagal jantung kiri yang khas adalah orthopnea = tidur sesak, berdiri enakan. Kenapa ?. saat tidur
terjadi bendungan di paru. PemFis ? ADA RHONCHI BASAH DI PARU BASAL, MENCARINYA DI
PARU POSTERIOR
 Konfirmasi obat TB ? kencing warna merah
 Status = bahasa latin >< catatan medis = bahasa Indonesia
 Dia = menembus, Gnosis = to know/tahu. Dari bahasa latin
 Diabetes sekarang harus disebutkan tipe tipenya saat mendiagnosa disertai denga komplikasi.
Contoh “Diabetes mellitus Tipe 2 dengan komplikasi ulkus pedis sinistra grade 4”
 KOMPLIKASI DM = 1. MATA =a. Retinopati : cek dengan funduskopi (KONSUL DOKTER
MATA), ditemukan angiopati, infiltrate sekitar pembuluh darah. Diliat retina (ada A/V crossing,
n.Opticus) pathogenesis “terjadi hambatan karena kadar glukosa yang tinggi pada pembuluh
darah kecil-kecil yang memberi suplai untuk retina, menyebabkan angiogenesis pembuluh darah
baru, namun kualitas dinding pembuluh darah tersebut MUDAH PECAH. 2 tipe dari retinopathy
diabetic = A. Nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR) = tidak ada PD baru, namun dinding
PDnya melemah  microaneurysma  ada cairan bocor ke retina. Serabut saraf diretina bisa
membengkak makula ikut edema (bagian tengah retina). B. Advanced diabetic retinopathy :
disebut juga proliferative

RETINA NORMAL RETINOPATHY DIABETIC. Ada A/V

CROSSING. (arteri besar2 yang
menekan vena)
 HYPERTENSIVE RETINOPATHY . ada
bentukan cotton wool spot dll

CRITERIA KEITH WAGENER BARKER

Grade mulai muncul adalah grade 1

b. Glaukoma: cara periksanya dengan pasien disuruh

menutup mata, kemudian ditekan dan dinilai konsistensinya.
Bandingkan dengan kekenyalan mata sendiri. SUSPEK GLAUKOMA JIKA
KONSISTENSI KERAS SEPERTI MEJA.
c. Katarak : “lensa warnanya hitam” Prof. bandiri
 2. Ginjal : Nephropathy Diabeticum adalah penyakit kerusakan ginjal
(paling penting adalah ada PROTENURIA) CKD (>3bln) atau eGFR turun
<60 ml/min/1,73 m2.

 Proteinuria cara pemeriksaan pertama dengan protein rebus. Caranya ?  ambil sample urin,
liat bening atau udah keruh. Jika keruh  sentrifus dulu selama 5 menit dengan pemberian
tabung isi air sebagai penyeimbang  ambil beningnya (cara misahkan sedot pake pipet) 
panasi sampe agak “blukutuk-blukutuk”  amati hasilnya  KERUH ? =POSITIF
 CARA BEDAIN KERUH KARENA PROTEIN ATAU KRISTAL ? jika protein diberi ASAM CUKA
masih tetap keruh baru dinilai positif berapa
 PEMBAGIAN BERDASARKAN PROF SOEBANDIRI
STAGE CKD eGFR PROTEINURIA RETINOPATHY
0 >120 - -
1 >90 +/- (SEANGIN) +
2 89-60 + +
3 59-30 ++ +
4 29-15 +++ +
5 <15 ++++ +
 Kenapa disebut seangin ? karena pada mata seseorang beda-beda. Ada yang bilang + ada yang
bilang -, jadi untuk tengah adalah disebut seangin
 Arti nilai + dari proteinuria ?  1. + = keruh tapi masih baca tulisan
2. ++ = keruh dan tulisan tidak terbaca
3. +++ = ada butiran-butiran tapi masih melayang dan
tidak mengendap
4. ++++ = ada butiran-butiran mengendap
 (+) = 30 mg% artinya 30 mg/cc urin = 300 mg/liter atau 0,3 gram/liter
Kalo kadarnya 20% masuk mana ?  seangin
 TES MIKROALBUMINURIA = untuk cek proteinuria yang kadarnya dibawah + atau ambang
batas penglihatan
 yang jadi pertanyaan adalah pada stage + dimana hasil dari gfr masih normal dan hasil dari
proteinuria adalah seangin. Gimana solusinya ? dari PERKENI terdapat RETINOPATHY.
Maka langsung di klasifikasikan stage 1.
 Kriteria ada 3 yang diliat  1. eGFR, 2. Proteinuria, 3. Retinopathy
 Anemia hemolitik : kurangnya SDM karena pemecahan yang berlebihan (harus Tanya apa
keluhannya deg-degan /berdebar-debar yang tetap ada meskipun dengan istirahat
atau tiduran)
 Tekanan nadi/pulse pressure adalah perbedaan selisih sistol dan diastole, Normal : 30-40,
beberapa kasus ada yang meningkat 3A (Anemia berat, Arteriosklerosis, Arteriovenous
shunt), 3B (Basedow/grave disease, Beri-beri, Botalli/open ductus botalli)
 Pasien icterus wajib Tanya apakah kencingnya seperti the
 Cara membedakan nyeri colic ureter dan kandung empedu ?. 1. Nyeri penjalarannya beda
(batu empedu ke punggung sampai titik bawah scapula, batu ginjal ke bawah sampai paha)
 Pethidine 100 mg untuk mengatasi rasa yang sangat nyeri pada kasus colic
 Pemeriksaan radiologi bisa membedakan ikterik hemolitik dan obstruktif menggunakan
USG, apabila diameter dari ductus choleducus melebar = obstruktif.
Dr. Hendrata

 Kompliaksi hipoglikemia ada orang tua dapat menyebab ICH karena mekanisme
kompensesi saat hipoglikemia terjadi peningkatan adrenalin untuk memaksa sel masuk ke
otak  tensi naik PD otak bisa pecah
 Atrofi lidah , stomatitis anularisanemia defisiensi besi
 Spoon nail  butuh waktu yang lama, ischemia kronik  sirkulasi perifer dikorbankan
 JVP = karena terdapat peningkatan atrium kanan oleh sebab apapun
 Pemeriksaan Hepar : Konsistensi, tepi, permukaan, sudut, nyeri tekan, friction rub, bunyi
bruit (adanya hipervaskularisasi pada kasus malignansi)
 Cirrhosis hepatis apabila ada anemia, batas pemberian transfusi darah di pertahankan Hb 9
g/dl, jangan diberi transfusi massif karena dapat memperparah hipertensi porta
 Pengobatan utama dari kasus melenan dan hematemesis  Sandostatin
 PPI/proton pump inhibitor = kerja di kanalikuli sel parietal, mencegah asam, kemudian
pada keadaan Ph tertentu asamnya baru dikeluarkan
 Kapan sirorsis di MRS ? apabila ada hematemesis dan melena
 HTN urgensi  nicardipine mulai 3 mg
 Amoebiasis liver = leukosit > 20.000
Amoebiasis Bakter
Usia muda Tua
Lokasi hepar : pada lobus kanan Lobus kiri
segmen VII
Jaundice jarang Sering Jaundice
 Diare biasanya terjadi 2 minggu yang lalu, jadi jangan Tanya ada diare atau tidak
 Dosis metronidazole 3x750mg 5-10 hari
 Pada pemeriksaan feses lengkap = trpozoit/kista, bau amis seperti telur busuk, diare >10x,
Tapi tidak ada dehidrasi
 Kalo diare sekretorik (virus) biasanya ada dehidrasi
 Menghitung cairan dengan BJ plasma yang fix, kalo skor daldiyono masih kurang objektif
 Nyeri typhoid dikanan bawah  lokasi ileum terminale
 Kenapa pada orang tua jarang kena typhoid ? Karena typhoid tempat masuknya di peyer
patches, sedangkan pada orang tua sudah terjadi penurunan jumlah dari peyer
patches/bnyk yg rusak
 Demam dengue biasanya pada hari ke 6 udah reda. Kalo demam + nyeri kanan atas 
Hepatitis akut, cari tanda pembesaran hati
 Bakterimia typhoid 1 = didalam makrofag, tidak menimbulkan gejala
 Bakterimia typhoid 2 = setelah berada di sirkulasi, baru muncul gejala
 Jika terjadi leukositosis = pada typhoid sudah ada komplikasi, karena biasanya leukositnya
cenderung normal atau menurun
 Pada pemeriksaan abdomen, minta pasien menunjuk bagian yang nyeri menggunakan
ujung jari
 Orang tua dengan hematochezia  tapi kondisi baik-baik saja  Pikirkan divertikel.
Namun jika ada perubahan pola BAB pada orang tua > 3 bulan, tidak usah ragu-ragu
langsung sarankan untuk USG atau colonoscopy (dr. made). Curiga ada keganasan GI
