ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN RASA NYERI

PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA CKR

DIRUANG KENANGA

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

DISUSUN OLEH :

1. ANGGITA SEPTI WINDANINGRUM

2. EKA DESI RATNA SARI
3. ENNI PUSPITAWATI
4. FINA ANDRIANI
5. LAELATUN NI’MAH

YAYASAN ISLAM AL-HIRZA KUDUS

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS

Jl. Lingkar Raya Kudus-Pati Km. 5 Jepang Kec. Mejobo, Kudus Telp. (0291) 4248657,
4248656 Fax. (0291) 4248657

www.akperkridahusada.ac.id , Email : akperkridahusada@yahoo.co.id

BAB I
 TINJAUAN KASUS

Nama Kelompok:

1. Anggita Septi Windaningrum

2. Eka Desi Ratna Sari
3. Enni Puspitawati
4. Fina Andriani
5. Laelatun Ni’mah

PENGKAJIAN

Pengkajian iini dilakukan pada tanggal 21-05-2019 jam 15.00 WIB. Diruang kenanga RSUD
SUNAN KALIJAGA DEMAK secara auto anamnesia dan allo anemnesa.

A. PENGKAJIAN
1) IDENTITAS DATA PASIEN
Nama : TN. S
NO. Register : 00978xxxx
Umur : 56 th
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Buyaran RT 01/ RW 04 Pulosari Karang Tengah
Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2019 / jam : 14.54
Cara masuk : IGD
Diagnosa Medis : CKR
Alasan Dirawat : Nyeri

2) INDENTITIAS PENANGGUNG JAWAB

 Nama : Ny. M
Pekerjaan : Wiraswata
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Buyaran RT 01/ RW 04 Pulosari Karang Tengah
Suku / bangsa :Jawa/Indonesia
Hubungan dengan klien : Isteri
3) RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kedua pipi dan kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas di Brebes, Kemudian TN. S
dibawa ke RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK pada tanggal 20-05-2019 jam
14.54. Sesampainya di rumah sakit pasien langsung masuk IGD, di IGD
dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil TTV : Tekanan Darah 164 /100 mmHg,
Nadi 92 x/menit , Suhu 36◦, Respirasi 20 x/menit, kemudian dilanjutkan
pemeriksaan fisik dengan keadaan umum Composmentis dan lemah. Kemudian
diberikan terapi infus RL 20 tpm, dan dipasang O² kanul 3 liter. Setelah itu pasien
di bawa ke bangsal kenanga Jam 15.30,kemudian diberi terapi paracetamol 3x1 g,
ranitidin 2x1 amp, citicolin 2x500 gr, ketorolat 3x1 amp.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini ,
pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
menular seperti HIV / AIDS , Hepatitis B , dll.
e. Keadaan Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan bahwa keadaan lingkungan rumahnya cukup bersih dan
terdapat ventilasi udara.

4) PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran Umum: Lemah
2) Kesadaran: Composmentis
3) Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah :164 /100
- Nadi : 92 x/ menit
- Suhu : 36◦ C
- Respirasi : 20 x/menit
4) BB : 50 kg , TB : 160 cm
BB 50
IMT : = = 19,5
TB X TB 1, 60²
5) Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam, ada lesi, tidak ada nyeri tekan, ada
jahitan, tidak ada kotoran
6) Mata : Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak ada edema
7) Hidung : Bentuk simetris, tidak ada penumpukan secret, fungsi
penghidung baik, tidak ada polip, pasien terpasang selang O² kanul 3 liter
8) Mulut : Bentuk bibir simetris, gigi bersih, mukosa bibir kering
9) Telinga: Simetris, bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga,
tidak memakai alat bantu pendengaran
10) Leher: Tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11) Dada
 Paru Paru :
I : Pengembangan paru pada saat bernapas normal
Pa : Vocal premitus kanan dan kiri sama, tidak ada pembekakan
Pe : Resonan diseluruh lapang paru
A : Suara vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 Jantung :
I : Bentuk simetris, ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : Suara jantung pekak
A : Bunyi normal regular ( teratur ), tidak ada suara tambahan
 Abdomen
I : Bentuk perut datar, tidak ada lesi
A : Terdengar bising usus peristaltik 22 x/ menit
Pe : Bunyi tympani
Pa : Ada nyeri tekan
12) Ekstermitas
- Atas: Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm< tidak ada edema
- Bawah: Tidak ada edema, kaki kanan - kiri dapat bergerak

13) Genetalia : Bersih, tidak terkaji, tidak terpasang volley kateter

14) Pengkajian pola fungsional menurut Virginia Henderson
a) Pola Bernapas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa bisa bernapas dengan baik dan
tidak ada gangguan pernapasan
Selama sakit : Pasien bisa bernapas dengan baik dan dibantu alat bantu
O² kanul 3 liter, Respirasi 20 x/ menit
b) Pola Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi
nasi, lauk, sayur, 1 porsi habis dan minum 6-7 gelas/ hari
Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan komposisi
bubur, sayur, lauk, ⅟2 porsi dan minum 4-5 gelas/hari
c) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 2x sehari, konsistensi lunak ,
warna kuning, bau khas, dan BAK lancar tidak ada gangguan
Selama sakit : Pasien dapat BAB dengan konsistensi lunak, bau khas ,
warna kuning kecoklatan dan BAK lancar tidak ada gangguan ± 500 cc
d) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien dapat tidur dengan nyaman dan tidak ada
gangguan
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyaman,
dalam sehari pasien tidur hanya ± 4-5 jam
e) Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari hari
dengan baik dan mandiri
Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti mandi,
kencing, dll. Harus dibantu dengan keluarga
f) Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa memakai pakaian dengan sendiri /
mandiri
Selama sakit : Pasien mengatakan dalam menggunakan pakaian dibantu
dengan isterinya
g) Mempertahankan Suhu Tubuh Normal dan Modifikasi lingkungan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai pakaian tebal jika dingin dan
memakai pakaian tipis jika panas
Selama sakit : Suhu pasien 36◦ C tidak mengalami demam suhu normal
h) Personal Hygiene dan Berhias Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya mendi 2x sehari dengan air
bersih, sikat gigi pakai pasta gigi & biasanya keramas seminggu 3x tanpa
bantuan keluarga
Selama sakit : Pasien mandi 2x sehari disibin dengan kain waslab, sikat
gigi & keramas 2 hari yang lalu & di bantu oleh keluarga
i) Aktivitas Mencegah Kecelakaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa menghindari aktivitas yang
menyebabkan kecelakaan tanpa bantuan orang lain
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menghindari aktivitas
kecelakaan tanpa bantuan orang lain
j) Komunikasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik
Selama sakit : Pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik
k) Beribadah
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beribadah, seperti biasanya dan
sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain
Selama sakit : Pasien solatnya tidak teratur, sholatnya dengan berbaring
dan dibantu oleh keluarga
l) Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat bermain dan
berekreasi dengan keluarga atau orang lain
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa berekreasi dan hanya bisa
duduk dan bermain
m) Aktrivitas Bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan pekerjaannya sehari
hari dengan baik
Selama sakit : Pasien tidak bekerja, hanya tiduran dibed ruang inap
n) Aktivitas Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat menambah pengetahuan melalui
media elektronik
Selama sakit : pasien mengatakan tidak bisa menambah ilmu
pengetahuan karena pasien di rawat inap
o) Pengkajian PQRST
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Dikepala dan kedua pipi
S : Skala 3
T : Saat aktivitas

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Laboratorium

NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 14,2 g/dL 13,5-17,3

Hematokrit 41,4 % 40-52
Lekosit 8,9 10^3/uL 3,8-10,6
Trombosit 204 10^3/uL 150-400
Eritrosit 4,77 10^6/uL 4,0-6,0
Netrofil H 78,6 % 50-70
Limfosit L 13,2 % 25-40
Monosit 7,5 % 2-8
Eosinofil L 0,2 % 2-4
Basofil 0,5 % 0-1
MCH 29,8 Pq 26-34
MCHC 34,3 % 32-36
MCV 86,8 FL 80-100
RDW 16,5 % 11,5-14,5
MPV H 11,4 FL 6,8-10,0
PDW 13,8 FL 10,0-18,0

WAKTU PERDARAHAN
/ PEMBEKUAN

Waktu perdarahan 2’50ᶧᶧ 1-5

(BT)
Waktu pembekuan 2’40ᶧᶧ 2-5
(CT)

KIMIA KLINIK

Gula darah sewaktu H 116 Mg/dL 70-115

IMUNOLOGI

HBS AG Non reaktif Non reaktif

 Program Terapi

NAMA OBAT DOSIS RUTE

Infus RL 20 tpm
Paracetamol 3X1 g IV
Ranitidine 2X1 amp IV
Citicolin 2X500 g IV
Ketorolac 3X1 amp IV