KOP SURAT

PEMERINTAH PROVINSI ……..

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

……………… , …………. 20……

Kepada :
Nomor : Yth. Sdr. Direktur Jalan Bebas
Sifat : Penting Hambatan, Perkotaan dan
Lampiran : -- Fasilitasi Jalan Daerah,
Perihal : Pernyataan Minat untuk Mengikuti Kementerian PUPR
Rencana Program Hibah APBN di
Pemeliharaan Jalan Provinsi Jakarta

Menindak lanjuti Lokakarya Program Hibah Nasional Jalan Daerah (HNJD) yang dilaksanakan
pada tanggal ………… di ……. Provinsi ……. dan mempertimbangkan kebutuhan dan kemampuan
pendanaan infrastruktur jalan di wilayah kami, maka dengan ini Pemerintah Provinsi Jawa Timur
menyatakan minat untuk mengikuti program HNJD yang bersumber dari APBN rupiah murni dan
bersedia untuk memenuhi ketentuan, sebagai berikut :

1. Sanggup mengikuti proses dan menerima hasil seleksi calon penerima hibah berdasarkan criteria
yang akan ditentukan oleh Pemerintah Pusat;
2. Sanggup mengikuti persyaratan sebagaimana telah dijelaskan dalam lokakarya, yaitu :
a. Komitmen untuk meningkatkan tata kelola pemerintahan yang baik melalui
pemberdayaan/pembentukan atau akan membentuk Forum Lalu Lintas Angkutan Jalan (FLLAJ)
yang berperan aktif dalam konsultasi public dan proses perencanaan, penganggaran,
pelaksanaan, dan monitoring penyelenggaraan jalan;
 b. Komitmen untuk menyusun program tahunan dan tahun jamak mengggunakan pendekatan
perencanaan, pemrogaman, dan penganggaran yang rasional (seperti penggunaan Provincial
Road Management System (PRMS);
c. Komitmen terhadap verifikasi hasil pekerjaan yang independen, sebagai persyarat untuk
penggantian/pencairan dana/insentif;
d. Komitmen untuk meningkatkan kualitas infrastruktur jalan Provinsi;
e. Kesiapan program, yang dibuktikan dengan adanya rencana atau desain proyek jalan (bila
diperlukan);
f. Komitmen untuk pembiayaan pendahuluan (Pre/Financing).
3. Menyiapkan program dan anggaran pemeliharaan rutin jalan melalui dana APBD Provinsi dalam
kurun waktu 3 (tiga) tahun untuk semua ruas jalan Provinsi di wilayah Provinsi ………..

Demikian surat Pernyataan Minat ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan atas perhatian serta kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

PROVINSI ……..

………………………………………………………..
NIP.

Tembusan Yth :
1. Bpk. Gubernur ……… (sebagai laporan);
2. Sdr. Direktur Jenderal Bina Marga Kementerian PUPR;
3. Sdr. Kepala Bappeda Provinsi …… ;
4. Sdr. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VIII ………… ;
5. Sdr. Kepala Satuan Kerja P2JN Provinsi …….