CONTOH FORM 1

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS PNS/ASN/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor HP/ WA yang Aktif :

Dengan ini saya menyatakan yang sebenar – benarnya bahwa saya tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil (PNS)/ Aparatur Sipil Negara (ASN) maupun TNI/POLRI. Apabila dikemudian hari
diketahui isi pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab terhadap segala akibat
yang timbul dari konsekuensinya baik sanksi yang bersifat Pidana, Perdata maupun
Administratif.

……………………………….
Yang Membuat Pernyataan

( Nama Mahasiswa )
(NIM)
CONTOH FORM 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan :

Nama :
NIM :
Program studi :
Semester :………. (pada semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021)
Adalah mahasiswa kurang mampu atau terdampak dan terkendala secara finansial karena
orang tua/wali atau pihak lain yang membiayai pendidikannya mengalami penurunan
kemampuan ekonomi antara lain dikarenakan bencana alam dan/atau non alam seperti akibat
pandemi Covid – 19 sekarang ini.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, maka yang
bersangkutan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya, 2020

Menyetujui : Yang Membuat Pernyataan
Mahasiswa Yang Bersangkutan, Ketua RT………..

(…………………………………) (…………………………………)
(NIM……………………………)
CONTOH FORM 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIBIAYAI PROGRAM BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIM :
Program studi :
Semester :……….. (pada semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021)

Dengan ini menyatakan bahwa pada semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021, saya
tidak sedang menerima biaya Bantuan Pendidikan/Beasiswa berasal dari APBN/APBD, atau
swasta atau Ikatan Dinas yang telah membiayai UKT/SPP secara penuh atau sebagian.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, maka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya, 2020

(Materai 6000)

Nama Mahasiswa
NIM.