3.

Diagnosa : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit (osteomyelitis)
ditandai dengan nadi teraba lemah pada arteri dorsalis pedis, CRT kaki
> 3 detik, kaki membengkak
Tujuan :setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam, perfusi
jaringan perifer pasien kembali normal
Kriteria hasil : Sesuai dengan skala NOC

NOC : Tissue perfusion: peripheral

No Indikator 1 2 3 4 5
1 CRT jari kaki
2 Suhu kulit ekstremitas
3 Kekuatan nadi pada kaki kanan
4 Edema periperal
5 Melokalisir nyeri ektrenitas
6 Nekrosis
7 Kerusakan kulit
Keterangan :
1 :tidak pernah
2 :jarang
3 :kadang-kadang
4 :sering
5 :sering konsisten

Intervensi NIC :
Circulatory Precaution
1. Melakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (nadi
perifer, edema, CRT, suhu dan warna) .
2. Intruksikan pasien dan keluarga pada proteksi dari area yang terkena
luka
3. Monitor ekstremitas pada area yang panas, kemerahan, nyeri atau
pembengkakan.

Skin Surveillence
1. Inspeksi kulit dan membrane mukosa untuk kemerahan, ekstremitas
hangat, edema, drainase
2. Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, nadi,
tekstur, edema dan ulcer.
3. Monitor warna kulit dan temperature
4. Monitor infeksi khususnya pada daerah yang edema.
5. Instruksikan keluarga/ pengasuh mengenai tanda dari kerusakan kulit

Circulatory Care : Arterial Insufficiency

1. Melakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer ( nadi
perifer, edema, CRT, warna dan suhu)
2. Evaluasi nadi perifer dan edema
3. Inspeksi kulit pada ulkus arteri atau kerusakan jaringan
4. Tempatkan ekstremitas pada posisi tergantung
5. Lakukan perawatan luka
6. Ubahlah posisi pasien setiap 2 jam sekali bila perlu
7. Monitor status cairan termasuk intake dan output