1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kelompok 6 kelas B Blok : Muskuloskeletal
NIM : - Trigger :

A. Identitas Klien
Nama :Tuan Bowo........................ No. RM : Tidak terkaji
Usia :55 tahun Tgl. Masuk :11 Desember 2015
Jenis kelamin :Laki-laki............................. Tgl. Pengkajian :12 Desember 2015
Alamat :Tidak terkaji....................... Sumber informasi : Tidak terkaji
No. telepon :Tidak terkaji....................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi : (-)
Status pernikahan :Menikah.............................
Agama :Tidak terkaji....................... Status : Menikah
Suku :Tidak terkaji....................... Alamat : Tidak terkaji
Pendidikan :Tidak terkaji....................... No. telepon : Tidak terkaji
Pekerjaan :Tidak terkaji....................... Pendidikan : Tidak terkaji
Lama berkerja :Tidak terkaji....................... Pekerjaan : Tidak terkaji

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri di kaki kanannya menetap dan bertambah sakit
jika digerakkan, kaki semakin membengkak.
2. Lama keluhan : 5 bulan yang lalu
3. Kualitas keluhan : Nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan
4. Faktor pencetus : Mengalami kecelakaan 5 bulan yang lalu
5. Faktor pemberat : Pasien dilakukan terapi oleh tukang sangkal putung. Berdasarkan
keterangan dari keluarganya pasien dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat pada kaki
kanannya oleh tukang sangkal putung.
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dilakukan pemijatan dan pemasangan balutan coklat pada
kaki kanannya oleh tukang sangkal putung
7. Diagnosa medis :
a. Osteomyelitis.............................................................. Tanggal 12 Desember 2015
b. .................................................................................... Tanggal.......................................
c. .................................................................................... Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh nyeri yang menetap pada kaki kanannya dan bertambah sakit jika digerakkan,
skala nyeri 8, kaki membengkak. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya kekakuan pada otot
disekitar trauma, terdapat pembesaran cairan pada balutan berwarna kuning, bau menyengat dan
 2
busuk,kulit teraba panas disekitar balutan, denyut nadi teraba lemah pada a. dorsalis pedis, CR jari
kaki >3 det.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :Klien mengalami kecelakaan 5 bulan yang lallu di kaki kanannya.
b. Operasi (jenis & waktu) : Pasien pernah dilakukan terapi oleh tukang sangkal putung.
Dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat pada kaki kakan klien oleh tukang snagkal
putung.
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak terkaji...........................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

 Akut : Tidak terkaji...........................................................................................

d. Terakhir masuki RS :.........................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji...........................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak terkaji............... Tidak terkaji
Kopi Tidak terkaji............... Tidak terkaji.....................
Alkohol Tidak terkaji............... Tidak terkaji.....................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................

E. Riwayat Keluarga
Tidak terkaji

GENOGRAM
 3
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Tidak terkaji.................................... Tidak terkaji
 Bahaya kecelakaan Tidak terkaji.................................... Tidak terkaji
 Polusi Tidak terkaji.................................... Tidak terkaji
 Ventilasi Tidak terkaji.................................... Tidak terkaji
 Pencahayaan Tidak terkaji.................................... Tidak terkaji
............................... .................................................... ..........................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
 Mandi Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
 Berpakaian/berdandan Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
 Toileting Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
 Mobilitas di tempat tidur Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
 Berpindah Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
 Berjalan Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
 Naik tangga Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Frekuensi/pola Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Porsi yg dihabiskan Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Komposisi menu Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Pantangan Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Napsu makan Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Jenis minuman Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Frekuensi/pola minum Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Gelas yg dihabiskan Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak terkaji........................... Tidak terkaji
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak terkaji........................... Tidak terkaji

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
- Konsistensi Tidak terkaji................................. Tidak terkaji

- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
K. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak
terkaji
4
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Tidak terkaji................................. Tidak terkaji
Rumah Rumah Sakit
.............................................. ....................................................
Tidak terkaji.......................... Tidak terkaji
Tidak terkaji.......................... Tidak terkaji
.............................................. ....................................................
Tidak terkaji.......................... Tidak terkaji
Tidak terkaji.......................... Tidak terkaji
Tidak terkaji.......................... Tidak terkaji
Tidak terkaji.......................... Tidak terkaji
Tidak terkaji.......................... Tidak terkaji
Rumah Rumah Sakit
................................................. .................................................
Tidak terkaji............................ Tidak terkaji
................................................. .................................................
Tidak terkaji............................ Tidak terkaji
................................................. .................................................
Tidak terkaji............................ Tidak terkaji
Tidak terkaji.............................. Tidak terkaji
Tidak terkaji.............................. Tidak terkaji
Tidak terkaji.............................. Tidak terkaji
Tidak terkaji.............................. Tidak terkaji
( ) dibantu orang lain, sebutkan,.......................................
 5
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Tidak terkaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak terkaji

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri:....................................................................................................................................
2. Ideal diri:.............................................................................................................................................
3. Harga diri:...........................................................................................................................................
4. Peran:.................................................................................................................................................
5. Identitas diri........................................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : kepala rumah tangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:...............

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..................................
......................................................................................................................................................... ..
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( )Bahasa utama:.....................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:..................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Tidak terkaji
b. Pantangan & agama yg dianut:...................................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................
 6

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):.........................................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:...............................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Compos Mentis
2. Kesadaran: Compos Mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :……… mmHg - Suhu :………oC
- Nadi :……... x/meni - RR :……… x/menit
 Tinggi badan: ....................................cm Berat Badan:........................kg
3. Kepala & Leher
a. Kepala:
Tidak terkaji
b. Mata:
Tidak terkaji
Hidung:
Tidak terkaji
c. Mulut & tenggorokan:
Tidak terkaji
d. Telinga:
Tidak terkaji
e. Leher:
Tidak terkaji
f. Thorak & Dada:
Tidak terkaji

 Jantung
- Inspeksi: Tidak terkaji
- Palpasi: Tidak terkaji
- Perkusi: Tidak terkaji
- Auskultasi: Tidak terkaji
 Paru
- Inspeksi: Tidak terkaji
- Palpasi: Tidak terkaji
- Perkusi: Tidak terkaji
 7
- Auskultasi: Tidak terkaji

4. Payudara & Ketiak

Tidak terkaji
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak terkaji
6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak terkaji
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Palpasi: Tidak terkaji
....................................................................................................................................................
 Perkusi:Tidak terkaji
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Auskultasi:Tidak terkaji
......................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Tidak terkaji
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Palpasi: Tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas: Tidak terkaji
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Bawah: Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya kekakuan pada otot disekitar trauma,
terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna kuning, bau menyengat dan busuk.
9. Sistem Neorologi
 Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, skala nyeri 8, kakinya
semakin membengkak, denyut nadi teraba lemah pada a. dorsalis pedis,CR jari kaki >3detik.
10. Kulit & Kuku
 Kulit: teraba panas disekitar balutan
 Kuku: Tidak terkaji

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar leukosit 30.600/uL, Hb 9.8 g/dl, kultur luka
resisten terhadap ceftriakson. Dilakukan foto radiologi dari posisi lateral dan medial yang
menunjukkan adanya gambaran lesi destruksi pada sisi regio diametapysial pada tibia proksimal.
 8
T. Terapi
Saat dilakukan pembukaan balutan ditemukan kondisi luka : nekrosis 75%, slough 25%, tampak
tulang kehitaman dan berbau. Pasien direncanakan untuk amputasi oleh dokter bedah pada kaki
kanannya 2 hari lagi.

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji

V. Kesimpulan
Dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien, pasien
didiagnosa menderita osteomyelitis. Hal ini terbukti dari hasil foto radiologi dari posisi lateral dan
medial yang menunjukkan adanya gambaran lesi destruksi pada sisi regio diametapysial pada tibia
proksimal.

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:....................................................................................................................................
 Transportasi pulang:...........................................................................................................................
 Dukungan keluarga:...........................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:...........................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.............................................................................
 Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Keterangan lain:.................................................................................................................................