SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Yth. Kepala Laboratorium Petrologi dan Mineral Optik

Program Studi Teknik Geologi
Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik
Universitas Tadulako

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemetaan Geologi daerah X, Kec. X, Kab, X,
maka dengan ini saya mengajukan permohonan peminjaman alat laboratorium berupa 1 unit
mikroskop polarisasi. Adapun data peminjaman sebagai berikut:
Nama :
NIM :
No. Hp :
Tanggal Peminjaman : xxxxx s/d xxxxx
Selama pemakaian alat saya bertanggung jawab dalam pemakaian alat sesuai dengan
prosedur yang berlaku sampai dikembalikan pada tempatnya semula serta menjaga kebersihan
laboratorium selama melakukan pengamatan. Adapun kerusakan akibat kelalaian pribadi,
maka menjadi tanggungan pemohon.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kesediaan memberikan ijin, saya ucapkan terima kasih.

Palu, _________________
Mengetahui
Dosen Pembimbing, Pemohon,

Nama Nama
NIP/NIDN NIM

Menyetujui
Kepala Laboratorium Petrologi dan Mineral Optik,

Riska Puspita, S.T., M.Eng.

NIP. 199104042019032014