KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO Jalan Prof. Sudarto, S.H.

Tembalang, Semarang 50275

FAKULTAS KEDOKTERAN Tel. (024)76402881 Faks. (024)76402881

www.gizi.fk.undip.ac.id │email: dept-gizi@fk.undip.ac.id

DEPARTEMEN ILMU GIZI

Contoh Surat Peminjaman Ruang & Alat Laboratorium Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Hal : Peminjaman Ruang dan Alat Laboratorium

Lampiran :

Yth. Kepala Laboratorium Departemen Ilmu Gizi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
di Semarang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan _______________________
pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Kami selaku peminjam memohon dan mengharap kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan
izin meminjam ruang ___ Departemen Ilmu Gizi FK Undip, serta alat :
1. Mikrotoa 1 buah (contoh)
2. dst
Bila terjadi kehilangan dan kerusakan akan bersedia mengganti sesuai dengan spesifikasi alat
tersebut disesuaikan pada saat serah terima peminjaman alat dan bersedia mengembalikan
tepat waktu.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Peminjam,

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP.XXXXXXXXX NIM XXXXXXXXX

Mengetahui,
Ketua Departemen Ilmu Gizi
Fakultas Kedokteran Undip,

Mohon tulisan keterangan

dibawah harap dibaca
Dra. Ani Margawati, M.Kes., Ph.D * )
dengan saksama
NIP 196505251993032001

Tembusan :
1. Bagian UPA Departemen Ilmu Gizi FK Undip
2. Koordinator Laboratorium Departemen Ilmu Gizi FK Undip

Keterangan:
*) Sebelum meminta tanda tangan Kepala Departemen, mohon paraf terlebih dahulu dari (1) Laboran, (2) UPA, dan (3) Kepala
Laboratorium.
Peminjaman Alat yang akan dibawa keluar harus melampirkan surat pernyataan bermaterai (seperti contoh).
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO Jalan Prof. Sudarto, S.H.
Tembalang, Semarang 50275

FAKULTAS KEDOKTERAN Tel. (024)76402881 Faks. (024)76402881

www.gizi.fk.undip.ac.id │email: dept-gizi@fk.undip.ac.id

DEPARTEMEN ILMU GIZI

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Program / Jurusan : .................................................................
Tingkat / Semester : .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium pada :

Hari/Tanggal :....................................................
Keperluan : ...................................................
Lama Peminjaman : ...................................................

Menyatakan bersedia menjaga alat laboratorium yang saya pinjam dengan sebaik-
baiknya dan bersedia mengganti alat tersebut jika terjadi kerusakan maupun kehilangan
disesuaikan dengan spesifikasinya pada saat serah terima peminjaman alat dan akan
mengembalikan alat tepat pada waktunya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Semarang,
Dosen Pembimbing, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP XXXXXXXX NIM XXXXXXXX