DERMATOSA YANG DIINDUKSI HORMON

Dermatitis progesteron autoimun mungkin tampak sebagai urtikaria papula, lesi gyrate dalam,
lesi papulovesikuler, dan erupsi eczematous, atau lesi targetoid. Urtikaria dan eritema lesi seperti
multiforme adalah yang paling khas. Lesi biasanya muncul 5-7 hari sebelum menstruasi, dan
membaik atau sembuh beberapa hari setelah menstruasi. Pruritus sering terjadi. Onsetnya biasanya
pada dekade ketiga dan keempat kehidupan. Keluarga kasus telah dilaporkan. Saat urtikaria dominan
lesi kulit, ada distribusi umum, dan mungkin disertai spasme laring. Reaksi anafilaktoid mungkin
terjadi. Erosi oral mungkin ada. Banyak yang dilaporkan pasien telah menerima agen progestasional
buatan sebelum awal letusan. Pada beberapa, itu muncul dalam keadaan normal kehamilan. Letusan
bisa memburuk atau hilang selama kehamilan. Jarang, bisa terjadi pada pria yang diberi progesteron
dan wanita remaja. Dukungan fase luteal progesteron selama fertilisasi in vitro telah memperburuk
penyakit.

Dalam kebanyakan kasus, diagnosis telah dikonfirmasi oleh intradermal pengujian dengan
progesteron. Tes positif mungkin langsung terlihat (30 menit) atau tertunda (24–96 jam). Flare dapat
diinduksi oleh progesteron intramuskular, intravaginal, atau oral. Yang paling pengobatan umum
adalah kontrasepsi oral untuk menekan ovulasi, sehingga mengurangi kadar progesteron.
Kortikosteroid topikal untuk kasus eksim ringan dan antihistamin di urtikaria kasus bisa bermanfaat.
Untuk kasus yang lebih sulit disembuhkan atau pada pasien dengan eritema multiforme, obat fiksasi,
atau anafilaksis sebagai penyebabnya, penekanan produksi progesteron dengan konjugasi antagonis
pelepas estrogen dan gonadotropin semacam itu karena leuprolide asetat, danazol, dan tamoxifen telah
berhasil. Protokol desensitisasi memungkinkan penggunaan progesteron selama fertilisasi in vitro dan
kehamilan. Mati haid dan ooforektomi (kecuali pada satu pasien yang dilaporkan) telah dilakukan
kuratif.

Dermatitis estrogen autoimun juga muncul sebagai siklik kelainan kulit yang mungkin tampak
eksim, papular, bulosa, atau urtikaria. Pruritus biasanya ada. Letusan kulit mungkin menjadi kronis
tetapi diperburuk pramenstruasi atau hanya terjadi segera sebelum menstruasi. Ciri khasnya,
dermatosis hilang selama kehamilan dan menopause. Intrakutan pengujian kulit dengan estrone
menghasilkan papula yang tahan lebih lama dari 24 jam atau wheal urtikaria langsung (pada pasien
dengan urtikaria). Suntikan progesteron menghasilkan hasil yang negatif, menyingkirkan dermatitis
progesteron autoimun. Tamoxifen adalah efektif dalam beberapa kasus.

SINDROM IMUNODEFICIENCY

Penyakit imunodefisiensi primer (IDP), penting untuk dilakukan dokter kulit. IDP mungkin
muncul dengan manifestasi kulit, dan dokter kulit mungkin berperan penting dalam merujuk yang
sesuai pasien untuk evaluasi imunodefisiensi. Kondisi ini juga memberi kami wawasan luar biasa
tentang genetika riasan dan fungsi sistem kekebalan. PID dapat diklasifikasikan sebagai orang dengan
defisiensi antibodi yang dominan, gangguan imunitas seluler (imunodefisiensi seluler, Sel T, sel
pembunuh alami [NK]), sel B gabungan dan defisiensi sel-T, defek fungsi fagositik, komplemen
defisiensi, dan sindrom yang ditandai dengan baik defisiensi imun. Lebih dari 150 PID telah
diidentifikasi, pada klasifikasi 2005. Banyak paradigma aslinya dari PID telah disangkal. IDP tidak
jarang, bisa sporadis (tidak familial), dapat memiliki onset dewasa, dapat dominan autosom, memiliki
penetrasi yang tidak lengkap, dan bahkan mungkin secara spontan meningkat seiring waktu.
 Dokter kulit harus mencurigai PID dalam situasi tertentu, dan jenis imunodefisiensi kadang-
kadang dapat disarankan oleh situasi klinis. Infeksi kulit, terutama kronis dan Infeksi kulit bakteri
berulang, bisa menjadi manifestasi awal dari PID dengan neutropenia, peningkatan IgE, atau sel T-
helper defisiensi imun. Infeksi jamur (terutama Candida) dan virus (kutil, moluskum) menunjukkan
PID sel T pembantu atau cacat monogenetik spesifik (STAT1, IL-17). Tidak semua imunodefisiensi
hadir dengan infeksi, melainkan peradangan fenotipe. Dermatitis eksim dan eritroderma, pada kali
sangat mirip dengan dermatitis atopik atau seboroik yang parah, dapat mempengaruhi kulit pasien
IDP. Mereka mungkin refrakter untuk terapi standar. Pembentukan granuloma, gangguan autoimun,
dan vaskulitis adalah manifestasi kulit lain yang terlihat dalam beberapa bentuk imunodefisiensi
primer. PID masuk di mana infeksi atau temuan tertentu merupakan presentasi yang lebih umum
dibahas di bab lain, termasuk kronis kandidiasis mukokutan (Bab 15); Hermansky-Pudlak, Chédiak-
Higashi, dan sindrom Griscelli dengan pigmen anomali (Bab 36); dan sindrom hipoplasia rambut
rawan dengan gangguan rambut (Bab 33). Syaratnya dijelaskan selanjutnya adalah kondisi PID yang
paling penting dengan ahli kulit mana yang harus familiar.

Gangguan defisiensi antibodi

 X-linked agammaglobulinemia
Juga dikenal sebagai sindrom Bruton, agammaglobulinemia terkait-X (XLA)
disebabkan oleh mutasi pada gen BTK (Bruton tirosin kinase), yang penting untuk
perkembangan B limfosit. XLA biasanya hadir antara 4 dan 12 bulan kehidupan, karena
neonatus memperoleh imunoglobulin yang memadai dari ibu untuk melindunginya dari
infeksi bayi muda. Anak laki-laki yang terkena datang dengan infeksi saluran pernapasan atas
dan bawah, gastrointestinal (GI) saluran, kulit, persendian, dan sistem saraf pusat (SSP). Itu
infeksi biasanya disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Helicobacter, dan Pseudomonas. Mungkin infeksi stafilokokus kulit
berulang komponen yang menonjol dari kondisi ini. Dermatitis mirip atopik dan pioderma
gangrenosum telah dijelaskan. Hepatitis B, infeksi enterovirus, dan rotavirus sering
ditemukan di Pasien XLA, dan sepertiganya mengalami artritis mirip reumatoid. Infeksi
enterovirus dapat menyebabkan dermatomiositis-sindrom meningoencephalitis. Tidak adanya
yang teraba kelenjar getah bening adalah karakteristik.
Immunoglobulin A, IgM, IgD, dan IgE hampir tidak ada dari serum, meskipun IgG
mungkin ada dalam jumlah kecil. Limpa dan kelenjar getah bening kekurangan pusat
germinal, dan plasma sel tidak ada di kelenjar getah bening, limpa, sumsum tulang, dan
jaringan ikat. Di XLA, sel B biasanya hanya membuat 0,1% dari limfosit darah tepi yang
bersirkulasi (normal 5–20%). Lebih dari 500 mutasi berbeda telah diidentifikasi dalam gen
BTK pada pasien XLA. Beberapa mutasi tersebut hanya sebagian dari gen tersebut, sehingga
beberapa pasien mungkin memilikinya fenotipe yang lebih ringan dan hingga 7% sel B yang
bersirkulasi, membuat sulit membedakan dari variabel umum imunodefisiensi. Selain mutasi
pada gen BTK, mutasi pada gen lain yang dibutuhkan untuk produksi imunoglobin, seperti
IGHM, CD79A, CD79B, IGLLa, BLNK, dan LRRC8A, dapat bertanggung jawab atas
panhypogammaglobulinemia.
Pengobatan dengan gamma globulin telah memungkinkan banyak pasien untuk hidup
sampai dewasa. Dosis pemeliharaan yang dibutuhkan bisa sangat bervariasi dari pasien ke
pasien. IVIG dosis tinggi juga dapat menyebabkan perbaikan pioderma gangrenosum-
seperti ulserasi ekstremitas bawah. Sinusitis kronis dan paru infeksi tetap bermasalah karena
kurangnya IgA, dan infeksi sinopulmonalis kronis membutuhkan paru berulang
 pemantauan fungsi.

 Defisiensi IgA Terisolasi (OMIM 137100)

Tidak adanya atau penurunan nyata IgA serum (<7 mg / dL) keadaan imunodefisiensi
yang paling umum. Kejadian sangat bervariasi berdasarkan latar belakang etnis: sekitar 1: 150
di Semenanjung Arab dan Spanyol, 1: 225–1: 300 di Amerika Serikat, dan 1: 14.000–18.000
di Jepang. Obat-obatan tertentu tampaknya menyebabkan defisiensi IgA selektif, termasuk
fenitoin, sulfasalazine, siklosporin, antiinflamasi nonsteroid obat-obatan (NSAID), dan
hydroxychloroquine. Penyebab genetik dalam banyak kasus tidak diketahui.
Dari 10% sampai 15% dari semua imunodefisiensi simtomatik pasien mengalami
defisiensi IgA. Kebanyakan pasien dengan defisiensi IgA, Namun, semuanya baik-baik saja.
Dari mereka yang memiliki gejala, setengahnya mengalami infeksi berulang pada GI dan
saluran pernapasan, dan seperempatnya menderita penyakit autoimun. Alergi seperti
anafilaksis reaksi terhadap transfusi atau IVIG, asma, dan atopik dermatitis sering terjadi pada
kelompok gejala. Ada peningkatan asosiasi penyakit celiac, dermatitis herpetiformis, dan
IBD. Vitiligo, alopecia areata, dan autoimun lainnya penyakit (misalnya, lupus eritematosus
sistemik [SLE], dermatomiositis, skleroderma, tiroiditis, rheumatoid arthritis, poliarteritis
seperti vaskulitis, sindrom Sjögren) memiliki semuanya telah dilaporkan terjadi pada pasien
ini. Keganasan adalah meningkat pada orang dewasa dengan defisiensi IgA.

 Variabel Imunodefisiensi Umum

Variabel imunodefisiensi (CVID) bersifat heterogen gangguan dan merupakan
imunodefisiensi yang paling umum sindrom setelah defisiensi IgA. Pasien memiliki kadar
IgG yang rendah dan IgA, dan 50% juga memiliki tingkat IgM yang rendah. Limfosit jumlah
mungkin normal atau rendah. Memiliki beberapa cacat genetik ditemukan pada CVID,
termasuk mutasi pada ICOS (tipe CVID 1), TNFRSF13B (tipe 2), CD19 (tipe 3),
TNFRSF13C (tipe 4), MS4A1 (tipe 5), CD81 (tipe 6), CR2 (tipe 7), LRBA (tipe 8), PRKCD
(tipe 9), dan NFKB2 (CVID 10). Pasien-pasien ini tidak membentuk antibodi terhadap
antigen bakteri, dan berulang infeksi sinopulmoner. Mereka memiliki kecenderungan untuk
gangguan autoimun, seperti vitiligo dan alopecia areata, GI kelainan, keganasan limforetik
(peningkatan 10 kali lipat limfoma), dan karsinoma lambung. Granuloma tidak menular
telah dilaporkan pada sebanyak 22% pasien CVID. Tujuh persen pasien CVID dengan
granuloma memiliki kulit granuloma, dan hampir semua pasien dengan kulit granuloma juga
memiliki granuloma viseral. Pasien-pasien ini lebih sering perempuan dan memiliki risiko
lebih tinggi untuk limfoma daripada pasien CVID lainnya. Granuloma dapat menunjukkan
beberapa histologis pola: seperti granuloma annulare, sarcoidal, dan bahkan caseating.
Mereka menunjukkan rasio CD4 / CD8 kurang dari 1, yang membedakan granuloma ini dari
sarkoidosis. Pasien CVID yang mengembangkan granuloma mengalami penipisan yang lebih
parah sel B memori yang dialihkan isotipe dan sel T naif, suatu imunologis profil juga terlihat
pada pasien ataksia telangiectasia dengan granuloma kulit.
Penggantian imunoglobulin yang berkurang dengan IVIG dapat membantu
mengurangi infeksi. Topikal, sistemik, dan intralesi kortikosteroid dapat digunakan untuk
granuloma, tergantung sejauh mana mereka. Infliximab dan etanercept telah efektif dalam
kasus tahan api steroid.

 Cacat Rekombinasi Sakelar

Kelompok penyakit ini termasuk cacat yang digabungkan Kelainan sel T dan sel B,
seperti kekurangan CD40 (CD40) dan defisiensi ligan CD40 (CD40LG), dan gangguan sel B
 primer, seperti cytidine deaminase (AICDA) dan defisiensi urasil-DNA glikosilase (UNG).
Sakelar kelas cacat rekombinasi jarang, dan penyakit genetik yang berbeda yang termasuk
dalam kelompok ini ternyata memiliki klinis yang berbeda manifestasi. Pasien-pasien ini
mengalami sinopulmoner berulang infeksi, diare, dan mulut dan anogenital bisul. Neutropenia
mungkin berhubungan dengan ulkus. Bandel infeksi human papillomavirus (biasanya kutil
datar) mungkin terjadi.
Mutasi hipomorfik di NEMO atau IKBKG berhubungan dengan
hipogammaglobulinemia dan peningkatan IgM dan mungkin terkait dengan displasia
ektodermal anhidrotik dengan imunodefisiensi. Mutasi NEMO menyebabkan gangguan
resesif terkait-X dengan limfositosis dan peningkatan sel CD3 dan CD4 dan tingkat sel NK
yang rendah. Sang ibu mungkin memiliki stigmata ringan dari incontinentia pigmenti. Ada
bayi laki-laki dalam beberapa bulan pertama kehidupan dengan hipohidrosis, tertunda erupsi
gigi, dan imunodefisiensi. Rambut mungkin tidak ada. Sering terjadi infeksi pada kulit dan
saluran pernafasan umum. Letusan tersebut dicirikan sebagai “atopik erupsi seperti dermatitis,
”meskipun beberapa pasien mungkin mengalaminya lesi intertriginous menonjol yang
menyerupai dermatitis seboroik. Perawatannya adalah transplantasi sumsum tulang.

 Timoma dengan Imunodefisiensi

Timoma dengan defisiensi imun, juga dikenal sebagai sindroma Baik, terjadi pada
orang dewasa yang mengalami hipogammaglobulinemia berat dan timoma jinak muncul
hampir bersamaan. Sekarang sebagian besar diklasifikasikan sebagai defisiensi antibodi
kekacauan. Ada kekurangan sel B dan pra-B yang mencolok. Satu pasien mengembangkan
lichen planus gingiva vulvovaginal. Myelodysplasia dan aplasia sel darah merah murni dapat
terjadi. Pasien berisiko mengalami infeksi paru oportunistik yang fatal dengan jamur dan
Pneumocystis. Timektomi tidak mencegah perkembangan infeksi atau limforetik komplikasi.
Terapi suportif dengan IVIG, granulositemakrofag colony-stimulating factor (GM-CSF), dan
transfusi mungkin diperlukan.

Gangguan dengan Defisiensi Sel-T

Keadaan defisiensi sel-T dapat disebabkan oleh kurangnya jaringan timus, cacat
enzim toksik bagi limfosit T (nukleosida purin defisiensi fosforilase), kegagalan untuk
mengekspresikan molekul permukaan diperlukan untuk interaksi kekebalan (CD3,
histokompatibilitas mayor kompleks [MHC] kelas I dan II), atau cacat dalam pensinyalan
molekul (ZAP-70).
 DiGeorge syndrome
Sindrom DiGeorge merupakan kelainan autosom dominan itu dalam 50% kasus
disebabkan oleh penghapusan hemizigous 22q11-pter dan jarang dengan penghapusan di 10p.
Banyak kasus bersifat sporadis. Paling Pasien sindrom DiGeorge mengalami kelainan
kongenital dan hanya anomali timus minor. Mereka datang dengan hipokalsemia atau
penyakit jantung bawaan. Sindroma tersebut termasuk bawaan tidak adanya paratiroid dan
aorta abnormal. Cacat aorta dan jantung adalah penyebab paling umum dari kematian.
Sindrom DiGeorge memiliki ciri khas facies: berlekuk, telinga rendah, micrognathia, filtrum
pendek, dan hipertelorisme. Pasien dengan DiGeorge ini malformasi kongenital dan
kekurangan timus dianggap memiliki "sindrom DiGeorge lengkap". Seluler kekebalan tidak
ada atau tertekan, dan sedikit sel T. dengan fenotipe emigran timus baru-baru ini ditemukan di
 darah atau jaringan perifer. Infeksi oportunistik adalah umum meskipun tingkat
imunoglobulin normal. Secara maternal penyakit graft-versus-host (GVHD) yang diturunkan
dapat terjadi pada penyakit ini pasien. Sebagian kecil pasien dengan DiGeorge lengkap
sindrom mengembangkan dermatitis eczematous, limfadenopati, dan proliferasi sel-T
oligoklonal. Kondisinya mungkin muncul sebagai dermatitis seperti atopik, seboroik parah
dan dermatitis luas, atau eritroderma. Ini disebut “atipikal menyelesaikan sindrom DiGeorge.
" Biopsi menunjukkan fitur dermatitis spongiotik dengan eosinofil, keratinosit nekrotik
dengan nekrosis satelit, dan karakteristik perieccrine dan peradangan intraekrin. Ini
menyerupai histologi kelas 1 atau 2 GVHD, lichen striatus, dan beberapa kasus mikosis
fungoides. Seorang pasien Afrika-Amerika dengan sindrom DiGeorge mengembangkan
dermatitis granulomatosa. Perawatan untuk sindrom DiGeorge lengkap adalah transplantasi
timus.

 Miscellaneous T-cell deficiencies and severe combined immunodeficiency

IPEX syndrome
Disregulasi imun, polendokrinopati, enteropati, Sindrom X-linked (IPEX) adalah
kelainan langka yang muncul pada neonatal dengan trias klasik enteropati autoimun,
endokrinopati (diabetes, tiroiditis), dan dermatitis eksim. Peningkatan kadar IgE, eosinofilia,
dan alergi makanan, ditambah dermatitis eczematous, semuanya merupakan manifestasi dari
Th2 sistem kekebalan yang miring. Pasien datang dengan difus dan plak eksudatif eritematosa
berat menyerupai DA. Infeksi sekunder sering terjadi, dan stafilokokus septikemia dapat
terjadi. Erupsi kulit mungkin berdasarkan folikel atau dapat menyebabkan prurigo nodularis.
Kulit kepala mengalami hiperkeratotik plak psoriasiform. Cheilitis dan onikodistrofi dapat
terjadi. Alopecia areata, urtikaria kronis, dan pemfigoid bulosa adalah manifestasi autoimun
kulit
Sindrom IPEX.
Sindrom IPEX disebabkan oleh mutasi pada FOXP3 (dahi box P3 protein), gen
pengendali utama untuk pengaturan Pengembangan sel-T (Treg). Penyakit seperti IPEX
mungkin juga disebabkan oleh mutasi kehilangan fungsi pada CD25, STAT5b, dan ITCH dan
mutasi gain-of-function di STAT1 (transduser sinyal dan penggerak transkripsi 1). FOXP3
diperlukan untuk pengembangan Treg, yang harus dipertahankan homeostasis imun dan
memediasi toleransi perifer terhadap Antigen "diri" dan bukan diri. Enteropati mungkin
didorong oleh autoantibodi ke villin, dan autoantibodi ini bisa digunakan secara diagnostik.
Pengobatannya adalah terapi imunomodulator atau transplantasi sumsum tulang.

Defisiensi Imun Gabungan Yang Berat

Imunodefisiensi gabungan yang berat (SCID) bersifat heterogen kelompok kelainan genetik
yang ditandai dengan beratnya gangguan imunitas seluler dan humoral. Defisiensi sel-T yang parah
dan jumlah limfosit yang rendah ditemukan di hampir semua Pasien SCID. Kandidiasis (moniliasis)
pada orofaring dan kulit, diare berat, dan pneumonia adalah tiga serangkai temuan yang biasanya
mengarah pada diagnosis SCID. Sebagai tambahan, infeksi berulang yang parah dapat terjadi,
disebabkan oleh Pseudomonas, Staphylococcus, Enterobacteriaceae, atau Candida. Luar biasa infeksi
virus adalah penyebab umum kematian. Ukiran dari limfosit yang diturunkan dari ibu atau transfusi
dapat menyebabkan GVHD. Erupsi awal seperti dermatitis seboroik mungkin mewakili GVHD
engraftment ibu. Kulit ini erupsi mungkin asimtomatik tetapi cenderung menggeneralisasi. Dermatitis
eksim dan eritroderma yang lebih parah bisa terjadi berkembang dengan alopecia. Telah terjadi
granuloma kulit dilaporkan.

Kekurangan atau tidak adanya limfosit T yang bersirkulasi mencirikan SCID. Tingkat
imunoglobulin secara konsisten sangat rendah, tetapi jumlah sel B mungkin berkurang, normal, atau
meningkat. Timus sangat kecil; arsitekturnya yang cacat di otopsi adalah patognomonik.

Warisan bersifat resesif autosomal atau terkait-X. Empat puluh persen kasus SCID terkait
dengan X dan disebabkan oleh defisiensi dari rantai-γ umum yang merupakan komponen penting dari
reseptor IL-2. Dua puluh persen disebabkan oleh adenosin defisiensi deaminase (ADA) dan 6% dari
mutasi Jak3.

Diagnosis prenatal dan deteksi karier dimungkinkan banyak bentuk SCID. Pengobatan
definitif adalah hematopoietik transplantasi sel induk (HSCT, transplantasi sumsum tulang). Ini
idealnya dilakukan sebelum usia 31 tahun 2 bulan untuk hasil yang optimal. Tingkat keberhasilannya
mendekati 90%. Di utero HSCT telah berhasil di X-linked SCID. SCID pasien jarang hidup lebih dari
2 tahun tanpa transplantasi. Rata-rata, 8 tahun setelah HSCT berhasil, pasien SCID dapat
mengembangkan infeksi human papilloma-virus (HPV) yang parah dengan kutil biasa, kutil datar,
atau bahkan epidermodisplasia verruciformis. Perkembangan infeksi HPV pada SCID pasien yang
mengikuti HSCT hanya terlihat pada pasien dengan salah satu dari keduanya Jak3 atau defisiensi γ-
chain (gamma c), tetapi lebih dari 50% pasien ini mungkin mengalami komplikasi ini.

Gangguan Genetik Miscellaneous Imunitas Seluler

Defisiensi gen TAP1 dan TAP2 sangat jarang terjadi secara autosom gangguan resesif yang
mengakibatkan pengurangan parah Ekspresi MHC kelas I di permukaan sel. Sel CD8 adalah menurun,
tetapi sel CD4 normal, begitu pula jumlah sel B dan imunoglobulin serum. Tiga bentuk penyakit
terjadi. Itu pasien dengan fenotipe pertama mengembangkan bakteri parah, jamur, dan infeksi parasit
dan meninggal pada usia 3. Pasien dengan fenotipe kedua sama sekali tidak bergejala. Itu kelompok
ketiga adalah yang paling umum. Pasien grup 3 hadir di masa kanak-kanak dengan pernapasan bakteri
berulang dan kronis infeksi. Ini menyebabkan bronkiektasis dan akhirnya berakibat fatal kegagalan
pernafasan di masa dewasa. Kelainan kulit muncul di akhir masa kanak-kanak atau lebih sering di
masa dewasa muda (setelah usia 15). Lesi granulomatosa nekrotikans muncul sebagai plak atau
ulserasi di kaki bagian bawah dan di sekitar wajah bagian tengah hidung. Lesi perinasal cukup
merusak dan menyerupai "granuloma garis tengah yang mematikan" atau granulomatosis Wegener.
Polip hidung dengan histologi granulomatosa nekrotikans juga terjadi. Satu pasien juga
mengembangkan leukositoklastik vaskulitis.

Protein kinase yang terkait dengan ZAP-70 (rantai-[TCR] dari 70 kD) merupakan gangguan
resesif autosom yang cukup besar heterogenitas. Enzim ini dibutuhkan untuk sel-T reseptor (TCR)
sinyal intraseluler. Pasien hadir sebelumnya usia 2 tahun dengan bakteri, virus, dan oportunistik
berulang infeksi, diare, dan gagal tumbuh. Mereka menderita limfositosis dengan sel CD4, NK, dan B
normal serta penurunan CD8 sel. Beberapa pasien mengembangkan eritroderma eksfoliatif,
eosinofilia, dan peningkatan kadar IgE.

Sindrom Omenn (OMIM 603554; meduler histiositik reticulosis) adalah kelainan langka yang
muncul saat lahir atau di periode neonatal. Omenn klasik disebabkan oleh cacat pada molekul terlibat
dalam keragaman variabel dan bergabung dengan V (D) J proses. Ini juga disebabkan oleh mutasi
hipomorfik pada beberapa dari gen yang menyebabkan SCID. Baik produksi antibodi dan fungsi
kekebalan yang dimediasi sel terganggu. Mutasi genetik menyebabkan sindrom Omenn terjadi pada
RAG1 dan RAG2 (90% kasus, Omenn klasik), DCLRE1C (encoding ARTEMIS), DNA-ligIV,
IL7Rα, IL2Rγ, CHD7, ADA, dan RNRP. Ini mutasi semuanya menghasilkan perkembangan sel T
yang rusak dan oligoklonal, sel T yang diaktifkan secara tidak normal. Gambaran klinis meliputi
eritroderma eksfoliatif parah, eosinofilia, alopecia, Pneumocystis jiroveci dan virus pneumonia,
kolitis, hepatosplenomegali, limfadenopati, hipogammaglobulinemia, dan peningkatan IgE.

Wiskott-Aldrich syndrome
Sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom resesif terkait-X, terdiri dari tiga serangkai menyerupai
dermatitis eksim kronis AD (Gbr. 5-16); peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri, seperti
pioderma atau otitis media; dan trombositopenik purpura dengan trombosit kecil. Tingkat IgM
bervariasi, IgA normal hingga tinggi, dan IgE meningkat, begitu pula IgG. Sel T (khususnya sel T
naif) rendah pada masa bayi dan secara progresif penurunan jumlah dan aktivitas dari waktu ke
waktu. Kelangsungan hidup yang tidak diobati adalah sekitar 15 tahun, dengan kematian akibat
infeksi, perdarahan, atau limfoma (25% pasien).

Penyebab genetik sindrom Wiskott-Aldrich adalah mutasi dalam gen WASP. Kode gen ini
untuk protein yang disebut WASP, yang secara universal diekspresikan dalam sel hematopoietik dan
sangat penting dalam reorganisasi sitoskeleton aktin di sel hematopoietik sebagai respons terhadap
rangsangan eksternal. Hematopoietik sel pasien yang terkena tidak dapat berpolarisasi atau bermigrasi
sebagai respons terhadap rangsangan fisiologis, terhitung untuk protean gambaran klinis sindrom ini.
Sindrom Wiskott-Aldrich terjadi ketika mutasi pada WASP menyebabkan tidak adanya atau
pemotongan dari protein WASP (WASP - mutasi). Mutasi itu menghasilkan panjang normal tetapi
beberapa kehilangan fungsi di WASP protein (mutasi WASP +) menghasilkan dua sindrom berbeda:
Trombositopenia terkait-X (XLT) dan trombositopenia terkait-X intermiten. Mutasi gain-of-function
di WASP menyebabkan neutropenia terkait-X. Penderita XLT mungkin juga punya dermatitis seperti
atopik, tetapi biasanya lebih ringan daripada parah dan sulit untuk mengontrol eksim yang
mempengaruhi pasien dengan sindrom Wiskott-Aldrich lengkap. Pasien WASP / XLT mungkin juga
mengembangkan penyakit autoimun, terutama autoimun anemia hemolitik, vaskulitis, purpura seperti
Henoch-Schönlein, dan IBD. IgM tinggi dikaitkan dengan perkembangan penyakit autoimun.
Pengobatannya dengan transfusi trombosit, antibiotik, dan IVIG, jika diperlukan. Seringkali,
splenektomi dilakukan untuk membantu mengontrol perdarahan, tetapi hal ini menyebabkan
peningkatan risiko sepsis dan tidak direkomendasikan secara rutin.

Terapi imunosupresif atau rituximab dapat digunakan untuk mengontrol komplikasi

autoimun. Transplantasi sumsum tulang dari leukosit manusia antigen (HLA) - saudara identik sedini
mungkin di perjalanan penyakit memberikan pembalikan lengkap trombosit dan disfungsi kekebalan,
serta perbaikan atau pembersihan dermatitis eczematous. Bertahan hidup di 7 tahun dengan yang
cocok transplantasi saudara kandung mendekati 90%.

Ataxia telangiectasia
 Ataxia telangiectasia adalah kondisi resesif autosomal
disebabkan oleh mutasi pada satu gen pada kromosom 11 (ATM),
yang mengkode protein yang disebut ATM. Protein
inipenting dalam kontrol siklus sel. Saat ATM tidak ada,
sel siklus tidak berhenti untuk memperbaiki kerusakan
DNA, khususnya istirahat beruntai ganda, atau untuk
rekombinasi imunoglobulin B (D) J dan gen TCR. Hal ini
menyebabkan defisiensi imun dan peningkatan risiko
keganasan. Yang menonjol awal Gambaran kulit berupa telangiektasis okuler dan kutaneus progresif
dimulai pada usia 3–6. Ini dimulai pada konjungtiva bulbar tetapi kemudian berkembang di kelopak
mata (Gbr. 5-17), telinga, dan fleksor lengan dan kaki. Penuaan dini (dengan hilangnya lemak
subkutan dan rambut yang mulai memutih) dan neurodegenerasi progresif juga terjadi. Protein ATM
sepertinya penting dalam mempertahankan homeostasis mitokondria, dan cacat ini mungkin
bertanggung jawab atas penuaan dini dan neurodegeneration.
Gambar. 5-17 Ataxia talengiatacsia

Dapat terjadi granuloma noninfeksi kulit dan dapat terjadi ulseratif dan nyeri. Fitur kulit
lainnya termasuk besar, bintik café au lait segmental tidak teratur, vitiligo, dermatitis seboroik, DA,
impetigo rekuren, dan acanthosis nigricans. Terlambat pengencangan kulit dapat terjadi dan
menyerupai sklerosis acral. Infeksi sinopulmoner sering terjadi, terutama otitis media, sinusitis,
bronkitis, dan pneumonia. Varicella (pada kali parah), herpes simpleks, moluskum kontagiosum, dan
herpes zoster bisa terjadi. Kutil tahan api terjadi di lebih dari 5% pasien. Selain esofagitis kandida,
tidak biasa infeksi oportunistik jarang terjadi. Imunisasi anak, termasuk vaksin virus hidup, dapat
ditoleransi dengan baik.

Limfopenia sering terjadi, dengan pengurangan B dan T. sel yang terjadi pada sebagian besar
pasien. Jumlah sel-Th bisa di bawah 200. Defisiensi IgA, IgG4, IgG2, dan IgE semuanya bisa
menyajikan. Paradoksnya, IgM, IgA, dan IgG dapat meningkat beberapa pasien, termasuk adanya
gammopathy monoklonal di lebih dari 10%. Kelainan imunologi tidak progresif. Risiko limfoma
meningkat lebih dari 200 kali lipat (terutama limfoma sel B), dan leukemia (terutama Leukemia
limfositik kronis sel-T) meningkat 70 kali lipat. Perawatan termasuk kewaspadaan tinggi terhadap
infeksi dan keganasan. Pada pasien dengan jumlah CD4 rendah, profilaksis untuk Mencegah
pneumonia Pneumocystis dapat dipertimbangkan. Kapan Kekurangan IgG hadir dan infeksi sering
terjadi, IVIG mungkin bermanfaat. Bisa IVIG dan kortikosteroid intralesi digunakan untuk granuloma
kulit. Pembawa ataksia telangiectasia memiliki peningkatan risiko kanker payudara. Karena
akumulasi istirahat kromosom setelah paparan radiasi, baik pasien ataksia telangiectasia dan pembawa
harus meminimalkan paparan radiasi.

Penyakit imunodefisiensi primer terkait dengan kutil

Fungsi sel-T yang tertekan, baik iatrogenik atau genetik, berhubungan dengan peningkatan
risiko infeksi HPV. Namun, sedikit IDP dikaitkan dengan beban infeksi HPV tertentu, dan infeksi
HPV mungkin merupakan komponen awal atau utama dari sindrom tersebut.

 WHIM syndrome
Papilloma, hipogammaglobulinemia, infeksi, dan myelokathexis Sindrom
(WHIM) adalah kelainan dominan autosomal dengan hipogammaglobulinemia,
jumlah sel B berkurang, dan neutropenia. Penyebab genetik yang paling umum adalah
pemotongan
 mutasi CXCR4, yang mengarah pada perolehan fungsi di gen itu. Mutasi
tambahan yang tidak ada di CXCR4 gen juga dapat
menyebabkan WHIM, tetapi semuanya mengarah pada
fungsional hiperaktivitas CXCR4. CXCR4
menyebabkan retensi neutrofil di sumsum tulang dan
merupakan dasar dari neutropenia dan myelokathexis
(peningkatan neutrofil apoptosis di tulang sumsum).
Ada banyak kehilangan memori CD27 + yang bersirkulasi
Sel B, mengakibatkan hipogammaglobulinemia, dengan
observasi bahwa pasien WHIM memiliki respons antibodi
yang normal antigen tertentu tetapi gagal untuk
mempertahankan produksi antibodi ini. Namun, tingkat
imunoglobulin normal tidak mengecualikan diagnosis WHIM.
Hampir 80% pasien WHIM mengalaminya kutil pada saat
didiagnosis (Gbr. 5-18). Ini termasuk jenis papilloma umum dan
kelamin. Sejumlah besar pasien WHIM wanita menderita
displasia serviks dan vulva, yang dapat berkembang menjadi
Gambar. 5-18 Papilloma
karsinoma. WHIM pasien tidak proporsional lebih banyak infeksi HPV daripada
dengan WHIIM Sindrom
pasien SCID tetapi memiliki sedikit masalah mengatasi infeksi virus lainnya. Namun,
mereka dapat mengembangkan limfoma yang diinduksi virus Epstein-Barr (EBV).
Sebagian besar pasien di usia dini mengalami kekambuhan infeksi sinopulmoner,
infeksi kulit, osteomielitis, dan infeksi saluran kemih.
Pneumonia berulang menyebabkan bronkiektasis.
Pengobatannya adalah G-CSF, IVIG, antibiotik profilaksis, dan pengobatan infeksi
yang agresif. Infeksi HPV bisa berkembang menjadi karsinoma fatal, dan oleh karena
itu pasien pria harus diperiksa secara teratur oleh dokter kulit dan pasien wanita oleh
ginekolog; ambang rendah untuk biopsi lesi genital dibutuhkan.

 Defisiensi DOCK8
Kekurangan dalam DOCK8 (dedikator sitokinesis 8) berhubungan dengan
sindrom hiper-IgE. Namun, tidak seperti genetik lainnya penyebab hiper-IgE,
defisiensi DOCK8 berhubungan secara unik dengan kerentanan terhadap infeksi virus
kulit, termasuk HSV, moluskum kontagiosum, dan HPV. Kutil bisa datar atau
verukosa dan mempengaruhi sekitar dua pertiga pasien.

 Defisiensi GATA2
GATA2 merupakan faktor transkripsi penting yang terlibat dalam
hematopoiesis pemeliharaan kompartemen sel induk. GATA2 defisiensi
menyebabkan konstelasi sindrom yang ditandai oleh myelodysplasia, infeksi
oportunistik, dan leukemia. Pasien mengalami monocytopenia berat, seringkali
neutropenia, dan NK, B, dan limfositopenia sel dendritik. Jumlah sel-T adalah
variabel. Lebih dari 75% penderita sudah parah atau menyebar Infeksi HPV, biasanya
veruka plana atau veruka vulgaris, dan itu adalah manifestasi pertama di sebagian
besar pasien, biasanya pada masa remaja atau awal masa dewasa. Berat Infeksi HPV
 serviks juga dapat terjadi dan dapat menyebabkan kanker. Tiga puluh persen pasien
mengembangkan respons terhadap kortikosteroid panniculitis. Trombosis vena terjadi
pada 25% dan limfedema pada 11% pasien. Sel induk hematopoietik alogenik
transplantasi tampaknya menyembuhkan.
 Sindrom WILD
Papilloma, defisiensi imun, limfedema, dan displasia (WILD) jarang terjadi dan muncul pada
usia 6 bulan dengan gejala Limfedema ekstremitas bawah yang progresif dan kemudian dapat
mengenai ekstremitas atas dan selangkangan. Kutil dimulai masa remaja dan mengakibatkan
displasia anogenital dan kanker. Pasien juga menderita limfopenia sel T dan sel B. Ini
mungkin mewakili sindrom mutasi GATA2.

Cacat nomor fagosit, fungsi, atau keduanya

 Penyakit granulomatosa kronis

Penyakit granulomatosa kronis (CGD) adalah kelainan langka disebabkan oleh mutasi
pada salah satu gen yang menyandikan subunit dari fagosit NADPH oksidase penghasil
superoksida sistem yang bertanggung jawab atas ledakan pernapasan yang terlibat dalam
organisme pembunuhan. CGD ditandai dengan berulang dan berulang infeksi bakteri dan
jamur pada paru-paru, kulit, kelenjar getah bening, dan tulang. Gingivostomatitis (ulserasi
seperti aphthous) dan dermatitis seboroik pada periaurikuler, perinasal, dan karakteristik
daerah perianal. Dermatitis sering terjadi terinfeksi Staphylococcus aureus, dan adenopati
regional dan abses dapat memperumit infeksi. Istilah “supuratif dermatitis ”digunakan dalam
literatur imunologi untuk gambarkan dermatitis mirip seboroik ini dengan infeksi sekunder,
analog dengan "dermatitis infektif" yang terlihat pada manusia Infeksi virus limfotropik sel T
(HTLV) -1. Sebagai tambahannya S. aureus, spesies Serratia sering diisolasi dari abses kulit
dan osteomielitis. Aspergillus adalah agen yang paling umum menyebabkan pneumonia pada
pasien CGD. Pada endemik tuberkulosis daerah, pasien CGD sering mengembangkan
tuberkulosis aktif atau jaringan parut yang berkepanjangan, abses, atau infeksi yang menyebar
setelahnya bacille Calmette-Guérin (BCG) imunisasi.
Ada empat jenis CGD, satu X-linked dan tiga autosomal terdesak. Bentuk tertaut-X
adalah yang paling umum (65-75% pasien CGD) dan disebabkan oleh mutasi pada Gen
CYBB, yang menyebabkan tidak adanya bobot molekul tinggi subunit sitokrom b 558 (gp 91-
phox) dan total tidak adanya aktivitas NADPH oksidase. Dalam resesif autosomal bentuk,
mutasi pada gen yang menyandikan sisanya tiga komponen oksidase telah dijelaskan: p22-
phox (CYBA), p47-phox (NCF1), dan p67-phox (NCF2). Satu pasien dengan mutasi pada
p40-phox (NCF4) telah dijelaskan. Itu Varian terkait-X memiliki fenotipe paling parah.
Dibandingkan dengan pasien CGD resesif autosom, X-linked pasien datang pada usia yang
lebih dini (14 vs 30 bulan) dan sedang didiagnosis pada usia lebih dini (3–5 vs. 6–13 tahun).
Kurangnya pembentukan superoksida ternyata menyebabkan penyakit, bukan karena bakteri
tidak dimatikan oleh superoksida, tetapi karena superoksida diperlukan untuk mengaktifkan
protease dalam fagositik vakuola yang dibutuhkan untuk membunuh organisme menular.
Pembentukan granuloma merupakan karakteristik CGD dan dapat terjadi di saluran
pencernaan, hati, kandung kemih, tulang, dan kelenjar getah bening. Hingga 40% biopsi dari
organ ini akan menunjukkan granuloma, kadang-kadang dengan organisme jamur atau
mikobakteri yang dapat diidentifikasi. Pasien-pasien ini sering menerima antibiotik
profilaksis, Namun demikian, organisme seringkali tidak ditemukan. Subcorneal Erupsi
pustular juga dapat dilihat pada pasien CGD. Dalam saluran usus, terjadi proses seperti IBD,
 dengan granuloma di usus besar. Ini dapat menyebabkan gejala GI yang signifikan. Diagnosis
CGD dibuat dengan menunjukkan pengurangan yang rendah dari tetrazolium nitroblue
kuning (NBT) menjadi formazan biru dalam "tes NBT". Sitometri aliran dihidrorhodamin 123
(DHR), produksi chemiluminescence, dan ferricytochrome c uji reduksi juga konfirmatori.
Western blot analisis untuk ekspresi NADPH oksidase dan sekuensing DNA dapat
menunjukkan mutasi genetik.
Wanita pembawa CGD yang ditautkan-X memiliki campuran populasi fagosit normal
dan abnormal dan karenanya menunjukkan pengurangan NBT menengah dan dua populasi
terpisah dengan pengujian DHR. Mayoritas pembawa memiliki kulit keluhan. Fenomena
raynaud bisa terjadi. Lebih dari setengah akan melaporkan dermatitis fotosensitif, 40%
mengalami ulserasi mulut, dan sepertiga memiliki keluhan bersama. Lesi kulit pada karier
telah digambarkan sebagai lupus eritematosus diskoid (DLE) –seperti, tetapi secara histologis,
komponen antarmuka sering tidak ada, dan lesi menyerupai lupus tumid. Imunofluoresensi
langsung pemeriksaan biasanya negatif, seperti biasa pada tumid lupus erythematosus (LE).
Lebih jarang, CGD pasien sendiri telah digambarkan memiliki LE serupa seperti lesi, atau
"eritema kulit arkuata". Terlepas dari temuan ini, sebagian besar pasien dengan LE seperti lesi
kulit, baik pembawa maupun pasien CGD, adalah antibodi antinuklear (ANA) negatif.
Pengobatan infeksi harus dilakukan secara dini dan agresif. Harus ada ambang batas
rendah untuk biopsi lesi kulit, karena mereka dapat mengungkapkan infeksi penting dan
berpotensi mengancam nyawa. Pasien biasanya menerima profilaksis TMP-SMX kronis,
itrakonazol oral kronis atau agen anti-Aspergillus lainnya, dan Injeksi IFN-γ. Memiliki
sumsum tulang atau transplantasi sel induk berhasil memulihkan fungsi enzim, mengurangi
infeksi, dan memperbaiki penyakit usus yang terkait. Namun, kelangsungan hidup tidak
meningkat dengan transplantasi sumsum tulang, jadi ini tidak dilakukan secara rutin.

Defisiensi adhesi leukosit

Gangguan resesif autosom yang langka ini memiliki tiga jenis. Leukosit Adhesion deficiency
(LAD) tipe I disebabkan oleh mutasi dalam rantai umum (CD18) dari keluarga β2-integrin (ITGB2).
Ini ditandai dengan infeksi bakteri berulang pada kulit dan permukaan mukosa, terutama gingivitis
dan periodontitis. Ulserasi kulit akibat infeksi dapat terus berkembang. Selulitis dan abses nekrotik,
terutama di daerah perirectal, dapat terjadi. Cedera ringan dapat menyebabkan pyoderma
gangrenosum–seperti borok yang sembuh perlahan. Infeksi dimulai saat lahir, dan omphalitis dengan
pemisahan kabel yang tertunda adalah karakteristiknya. Neutrofilia ditandai, biasanya 5-20 kali
normal, dan jumlahnya bisa mencapai 100.000 selama infeksi. Meskipun ini, tidak ada neutrofil di
tempat infeksi, mendemonstrasikan migrasi neutrofil yang rusak di dalamnya pasien. Pasien tipe I
LAD terpengaruh baik (<1% ekspresi CD18 normal) atau sedang (2,5-10% dari normal ekspresi.)
Pasien dengan penyakit sedang memiliki yang kurang parah infeksi dan bertahan sampai dewasa,
sedangkan pasien dengan penyakit parah sering mati pada masa bayi.

LAD tipe II disebabkan oleh mutasi pada SLC35C1, yaitu menyebabkan cacat umum pada
metabolisme fukosa yang terjadi dalam penurunan fukosilasi ligan selektin pada leukosit. Hal ini
menyebabkan gangguan penambatan dan pengaktifan aktif sel endotel. Retardasi mental yang parah,
perawakan pendek, wajah khas, dan fenotipe darah hh yang langka adalah fitur. Awalnya, pasien ini
mengalami selulitis dengan rekuren neutrofilia, tetapi infeksinya tidak mengancam nyawa. Setelah
usia 3 tahun, infeksi menjadi kurang menjadi masalah dan pasien mengembangkan periodontitis
kronis.
 LAD tipe III disebabkan oleh mutasi pada gen FERMT3 dan ditandai dengan infeksi berulang
yang parah, perdarahan kecenderungan (dari gangguan fungsi trombosit), dan ditandai neutrofilia.
Transplantasi sumsum tulang diperlukan untuk pasien dengan LAD parah tipe I dan LAD tipe III.

Sindrom hiperimunoglobulinemia E.

Setidaknya ada tiga mutasi yang menyebabkan hiperimunoglobulinemia Sindrom E (HIES;

juga disebut hiper-IgE sindroma). Bentuk dominan autosom disebabkan oleh mutasi di STAT3, dan
bentuk resesif autosom oleh mutasi pada DOCK8 dan jarang pada tirosin kinase 2 (TYK2). Dua
bentuk autosomal HIES secara klinis berbeda dan dijelaskan secara terpisah.

HIES dominan autosomal pertama kali disebut sindrom Ayub atau sindrom Buckley. Trias
klasik adalah AD seperti eczematous dermatitis, infeksi kulit dan paru berulang, dan tinggi serum IgE.
Penyakit kulit adalah manifestasi pertama dari STAT3 defisiensi dan dimulai saat lahir pada 19%
kasus, dalam kasus pertama minggu kehidupan di lebih dari 50%, dan di bulan pertama di 80%.
Letusan awal dicatat pertama kali pada wajah atau kulit kepala, tetapi cepat menggeneralisasi untuk
mempengaruhi wajah, kulit kepala, dan tubuh. Ruam menyebar ke bahu, lengan, dada, dan bokong.
Bayi yang baru lahir ruam dimulai sebagai papula merah muda yang awalnya dapat didiagnosis
sebagai “Jerawat neonatal.” Papula berkembang dengan cepat menjadi pustula, kemudian bergabung
menjadi plak berkulit. Secara histologis, ini papula adalah pustula eosinofilik intraepidermal.
Dermatitis berevolusi menjadi sangat mirip dengan AD, seringkali sangat mirip parah, dan terjadi
pada 100% HIES dominan autosomal pasien. Infeksi stafilokokus pada dermatitis sering terjadi, dan
pengobatan infeksi stafilokokus dengan antibiotik dan mandi pemutih mengarah pada perbaikan.
Tingkat IgE di atas 2000 pada 95% pasien dengan HIES dominan autosomal, tetapi karena hanya
sekitar 8% anak dengan kadar IgE di atas 2000 sebenarnya memiliki HIES, fitur lain harus digunakan
untuk mengkonfirmasi diagnosa. Abses, terkadang dingin, merupakan ciri khas. Berulang pneumonia
piogenik adalah aturannya, dimulai pada masa kanak-kanak. Karena kurangnya peradangan neutrofil
pada pneumonia, gejala mungkin kurang dan menyebabkan keterlambatan diagnosis. Meskipun
pengobatan antibiotik menghilangkan pneumonia, penyembuhan tidak normal, dengan pembentukan
bronkiektasis dan pneumatoceles, ciri khas HIES. Mukokutan kandidiasis sering terjadi, biasanya
sariawan, kandidiasis vagina, dan onikomikosis kandida. Kelainan muskuloskeletal sering terjadi,
termasuk skoliosis, osteopenia, trauma minimal patah tulang (55%), dan hiperekstensibilitas,
menyebabkan prematur penyakit sendi degeneratif. Retensi beberapa atau semua file gigi sulung
merupakan ciri khas. Manifestasi oral lainnya termasuk glositis romboid median, langit-langit
lengkung tinggi, dan kerutan yang sangat menonjol pada mukosa mulut. Arteri aneurisma sering
terjadi, termasuk malformasi Chiari 1 (40%) dan kelainan pembuluh koroner (60%). Yang terakhir
dapat menyebabkan infark miokard. HIES dominan autosomal pasien memiliki fasies yang khas,
berkembang selama masa kanak-kanak dan remaja. Fitur termasuk asimetri wajah, hidung lebar, mata
cekung, dan dahi yang menonjol. Itu kulit wajah kasar, dengan pori-pori besar. Ada peningkatan
resiko keganasan, terutama limfoma non-Hodgkin sel B. Kelainan laboratorium terbatas pada
eosinofilia dan an peningkatan IgE. Pada orang dewasa, kadar IgE bisa menjadi normal. Th17 sel
kekurangan mutasi STAT3 dari darah tepi pasien. Sistem penilaian yang dikembangkan di National
Institutes of Health (NIH) dapat secara akurat mengidentifikasi pasien dengan HIES, memilih mereka
yang dapat dipertimbangkan pengujian genetiknya.

HIES resesif autosomal jauh lebih jarang. Ini pasien juga memiliki eksim parah dan kulit
berulang dan infeksi paru-paru, meskipun infeksi paru-paru sembuh tanpa pneumatoceles. Alergi
makanan sering muncul pada autosomal HIES resesif yang disebabkan oleh mutasi DOCK8, seperti
yang menurun IgM. Pasien-pasien ini cenderung terkena virus kulit infeksi, terutama kutil, moluskum
kontagiosum, herpes simpleks, dan varicella-zoster. Mereka juga mengembangkan mukokutan
kandidiasis. Penyakit neurologis jauh lebih umum pada HIES resesif autosom, mulai dari kelumpuhan
wajah hingga hemiplegia. Pasien HIES resesif autosom sudah normal fasies, tidak ada fraktur, dan
kehilangan gigi primer secara normal, tetapi peningkatan keganasan yang dramatis, khususnya
leukemia.

Perawatan untuk HIES saat ini masih tradisional. Infeksi adalah ditekan dengan mandi
pemutih dan profilaksis antibiotik kronis (biasanya dengan TMP-SMX); agen antijamur dapat
digunakan untuk infeksi kandida pada kulit dan kuku. Antiinflamasi topikal digunakan untuk
mengelola eksim, dan parah kasus, siklosporin dapat dipertimbangkan. Bifosfonat adalah digunakan
untuk osteopenia. Peran IVIG, antihistamin, dan omalizumab (antibodi terhadap IgE) tidak diketahui.
Pada pasien dengan HIES resesif autosomal, transplantasi sel hematopoietik (HCT) direkomendasikan
karena risiko tinggi keganasan dan infark SSP. HIES dominan autosomal pasien dengan keganasan
harus dipertimbangkan untuk HCT, karena dapat membalikkan HIES, mengurangi komplikasi infeksi
mengikuti HCT.

Defisiensi komplemen

Sistem komplemen merupakan jalur efektor dari protein itu menyebabkan kerusakan
membran dan aktivitas kemotaktik. Empat fungsi utama dihasilkan dari aktivasi komplemen: sel lisis,
opsonisasi / fagositosis, inflamasi, dan imun penghapusan kompleks. Di jalur pelengkap "klasik",
komplemen diaktivasi oleh reaksi antigen-antibodi melibatkan IgG atau IgM. Beberapa komponen
pelengkap adalah langsung diaktifkan dengan mengikat permukaan organisme menular; ini disebut
jalur "alternatif". Komponen sentralumum untuk kedua jalur adalah C3. Di klasik jalur, kompleks
antigen-antibodi berurutan mengikat dan mengaktifkan tiga protein komplemen, C1, C4, dan C2,
memimpin untuk pembentukan C3 convertase, aktivator C3. Itu jalur alternatif dimulai dengan
aktivasi langsung C3. Dari C3 yang diaktifkan, C5 – C9 diaktifkan secara berurutan. Sitolisis adalah
diinduksi terutama melalui kompleks serangan membran (MAC), yang terdiri dari komponen terminal
pelengkap. Opsonisasi terutama dimediasi oleh subunit C3b, dan peradangan oleh subunit C3, C4, dan
C5.

Defisiensi komplemen yang diturunkan biasanya bersifat autosomal sifat resesif. Kekurangan
dari semua 11 komponen klasik jalur, serta penghambat jalur ini, telah dijelaskan. Kekurangan
genetik dari inhibitor C1 adalah satu-satunya bentuk dominan autosomal defisiensi komplemen dan
menyebabkan angioedema herediter (lihat Bab 7). Secara umum, kekurangan komponen awal dari
jalur klasik mengakibatkan penyakit jaringan ikat, sedangkan defisiensi komponen akhir dari
komplemen menyebabkan neisserial berulang sepsis atau meningitis. Tumpang tindih ada, dan pasien
dengan defisiensi komponen akhir mungkin menunjukkan jaringan ikat penyakit, dan pasien dengan
kekurangan komponen awal, seperti C1q, dapat menyebabkan infeksi. Kekurangan hasil C3 pada
infeksi berulang dengan bakteri yang dienkapsulasi seperti Pneumococcus, Haemophilus influenzae,
dan Streptococcus pyogenes. Hasil defisiensi inaktivator C3, seperti halnya defisiensi C3 pada infeksi
piogenik berulang. Properdin (komponen dari jalur alternatif) disfungsi diwariskan sebagai sifat
terkait-X dan merupakan predisposisi meningococcemia fulminan. Kekurangan C9 adalah defisiensi
komplemen yang paling umum di Jepang tetapi jarang terjadi di negara lain. Kebanyakan pasien
tampak sehat. Defisiensi MASP2, mengakibatkan tidak adanya aktivitas hemolitik oleh jalur lektin,
dianggap sebagai defisiensi komplemen dan menyebabkan sindrom yang menyerupai SLE dan
peningkatan infeksi piogenik. Kekurangan faktor I menyebabkan infeksi berulang, termasuk Neisseria
meningitides. Keluarga dengan defisiensi sebagian anggota mungkin juga mengalami peningkatan
infeksi.

Defisiensi C2 adalah defisiensi komplemen yang paling umum di

Amerika Serikat dan Eropa. Kebanyakan pasien sehat, tetapi sindrom
seperti SLE berkembang pada 10%, Infeksi yang sering, purpura
anafilaktoid, dermatomiositis, vaskulitis, dan dingin urtikaria mungkin
terlihat. Pasien defisiensi C1q-, C3-, dan C4 memiliki SLE masing-masing
dengan tingkat 90%, 31%, dan 75%. Melengkapi defisiensi terkait SLE
biasanya memiliki onset dini, fotosensitifitas, penyakit ginjal yang lebih
ringan, dan autoantibodi Ro / La di dua pertiga pasien. Pasien defisiensi C2
dan C4 dengan LE biasanya memiliki morfologi annular subakut (Gambar
5-19), Sindrom Sjögren, artralgia, dan ulserasi mulut. Ginjal penyakit,
antibodi anti-dsDNA, dan antibodi antikardiolipin jarang terjadi. Pasien
dengan defisiensi C4 mungkin mengalami lupus dan keterlibatan telapak
Gambar. 5-19 Lesi annular
tangan dan telapak kaki.
subacute cutaneous lupus
Banyak dari kekurangan komponen pelengkap bisa jadi didapat erythematosus (SCLE) sebagai
yang
fenomena autoimun atau paraneoplastik temuan. Contohnya termasuk angioedema
menjadi didapat,
ciri defisiensi C2.
seperti saat C1 inhibitor adalah targetnya, atau lipodistrofi dan nefritis, saat C3 convertase adalah
targetnya. Jika dicurigai terjadi defisiensi komplemen, pemeriksaan yang berguna tes adalah
penentuan CH50 (komplemen hemolitik total), karena kekurangan salah satu komponen pelengkap
biasanya akan menghasilkan level CH50 yang berkurang secara dramatis atau nol.

Penyakit graft-versus-host

Penyakit graft-versus-host (GVHD) paling sering terjadi pada pengaturan HSCT tetapi juga
dapat terjadi setelah transplantasi organ atau dalam situasi transfusi limfoid aktif yang jarang terjadi
sel menjadi anak yang mengalami imunodefisiensi pascapartum atau bahkan dalam rahim. Transfusi
darah dengan limfosit aktif (nonradiasi whole blood) dari anggota keluarga atau dalam populasi
dengan variabilitas genetik minimal, yang diberikan kepada pasien yang kekurangan imun, dapat
menyebabkan GVHD. HSCT dari kembar monozigot (syngeneic) atau bahkan dari sel induk pasien
sendiri (autologous) dapat menyebabkan bentuk GVHD ringan.

Pengembangan GVHD membutuhkan tiga elemen. Pertama, sel yang ditransplantasikan harus
kompeten secara imunologis. Kedua, penerima harus mengekspresikan antigen jaringan yang tidak
hadir di donor dan oleh karena itu diakui sebagai orang asing. Ketiga, penerima harus tidak dapat
menolak transplantasi sel. Kompetensi imunologi dari sel yang ditransplantasikan adalah penting,
karena terlalu banyak menghapusnya dapat menyebabkan kegagalan engraftment, atau lebih sering,
pemberantasan yang tidak lengkap keganasan penerima (cangkok vs. efek tumor). Karena itu,
beberapa tingkat kompetensi imunologi dari transplantasi sel diinginkan. Untuk alasan ini, prevalensi
GVHD masih tetap sekitar 50% setelah HSCT. Faktor penting lainnya dalam menentukan
perkembangan dan tingkat keparahan GVHD adalah pengaturan awal. Penyebab kemoterapi dan
radiasi aktivasi sel dendritik (sel penyaji antigen, APC) di jaringan dengan pergantian sel yang tinggi
— kulit, usus, dan hati. Ini APC meningkatkan ekspresi HLA dan sel minor lainnya antigen
permukaan, priming mereka untuk berinteraksi dengan transplantasi sel limfoid. APC tuan rumah
penting dalam menyajikan ini antigen ke sel donor limfoid aktif. Sitokin, khususnya IL-2, TNF-α, dan
IFN-γ, penting untuk meningkatkan hal ini interaksi imunologi host-donor. Mengurangi ini lebih awal
komponen inflamasi di GVHD dapat menunda permulaan GVHD tetapi mungkin tidak mengurangi
prevalensi. Indikasi untuk HSCT, batas usia, dan derajat ketidakcocokan HLA yang diperbolehkan
telah menghasilkan penggunaan HSCT yang lebih besar, meningkatkan jumlahnya orang yang
berisiko GVHD.

Awalnya, hanya reaksi yang terjadi dalam 100 pertama hari setelah
transplantasi dianggap GVHD akut, tetapi sekarang diketahui bahwa
GVHD akut klasik dapat terjadi hingga 1 tahun atau lebih setelah HSCT,
terutama dengan tapering anti- Imunosupresif GVHD. GVHD akut
didasarkan pada presentasi klinis, bukan durasi setelah transplantasi. Pada
GVHD akut, erupsi kulit biasanya dimulai antara hari ke-14 dan ke-42
setelah transplantasi, dengan a puncaknya pada hari ke 30 (Gbr. 5-20).
GVHD akut ditandai dengan eritematosa morbilliformis pada wajah dan
batang tubuh, yang bisa menjadi konfluen dan menyebabkan
eritroderma eksfoliatif. Ini sering dimulai dengan lesi belang-belang
yang berhubungan dengan folikel rambut dan saluran ekrin, menyerupai
keratosis pilaris. Bahkan ketika morbilliform, area belang-belang yang lebih
gelap sangat membantu tanda klinis.
Pada anak-anak, area popok sering dilibatkan. Itu erupsi mungkin Gambar. 5-20 Akut
tampak papular dan eksim, melibatkan jaring ruang, kulit
Graft-versus-Host
periumbilikalis, dan telinga. Penampilan beruang beberapa kemiripan
dengan kudis.
Diagnosis banding untuk erupsi GVHD akut termasuk letusan pemulihan limfosit,
engraftment sindrom, eksantema virus, dan erupsi obat. Kulit histologi pada fase awal GVHD akut
mungkin tidak dapat dilakukan untuk membedakan entitas ini. GVHD tingkat IV ditandai dengan
lapisan ketebalan penuh dan mungkin menyerupai epidermal beracun nekrolisis. Selaput lendir dan
konjungtiva bisa terlibat juga, yang mungkin sulit dibedakan mucositis yang diinduksi kemoterapi dan
infeksius. Seringkali, tentang pada saat yang sama, pasien mengembangkan karakteristik lainnya fitur
GVHD akut: hepatitis kolestatik dengan peningkatan bilirubin dan diare volume tinggi. Syngeneic /
autologous GVHD biasanya hanya melibatkan kulit dan terbatas dengan sendirinya. Itu rejimen
prakondisi dianggap mengakibatkan hilangnya "Toleransi diri."

Sindroma Engraftment adalah gabungan dari gejala-gejala itu terjadi sekitar waktu
engraftment dan pemulihan neutrofil. Pasien mengalami demam (tanpa sumber infeksi), diare, infiltrat
paru dengan hipoksia, dan sindrom kebocoran kapiler dengan edema dan penambahan berat badan. Itu
terjadi segera setelah 7 hari setelah HSCT autologous dan 11-16 hari setelah transplantasi alogenik.
Erupsi kulit terkait secara klinis dan histologis identik dengan GVHD akut, tetapi pada presentasi
biasanya didiagnosis sebagai "erupsi obat", dan terapi antibiotik sering terjadi berubah. Keterlibatan
mata dengan keratitis dapat terjadi. Sindrom ini terjadi pada 7–59% pasien pasca-HSCT penyebab
morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada autologus pasien transplantasi sel progenitor darah
tepi. Jadi satu seri, sindrom engraftment menyumbang 45% dari semua kematian terkait transplantasi.
Ini dimediasi oleh produksi sitokin dan infiltrasi neutrofil pada organ yang dirusak pengkondisian
kemoterapi, terutama paru-paru. Administrasi G-CSF dan transplantasi autologous berisiko faktor
perkembangannya. Hubungan engraftment Sindrom untuk erupsi pemulihan limfosit tidak jelas.
Pengobatannya adalah kortikosteroid sistemik dosis tinggi.

Dengan peningkatan dukungan untuk pasien GVHD setelah HSCT, lebih banyak yang
bertahan hidup, dan 60-70% mengembangkan penyakit kronis (cGVHD). Ini adalah penyebab
kematian paling umum kedua di Pasien HSCT. Tidak jelas apakah cGVHD dimediasi oleh
mekanisme patologis yang sama dengan GVHD akut. Kronis penyakit memiliki ciri-ciri yang lebih
khas dari penyakit autoimun. Kriteria diagnostik telah diadopsi, dengan "diagnostik" dan Manifestasi
kulit yang "khas". Yang paling umum fitur diagnostik, terjadi pada 80% pasien yang berkembang
cGVHD, adalah letusan mirip lichen planus. Biasanya terjadi 3–5 berbulan-bulan setelah okulasi,
biasanya dimulai pada tangan dan kaki tetapi menjadi umum. Ini mungkin muncul dengan ruam malar
menyerupai LE. Dermatitis antarmuka kronis dapat meninggalkan kulit dengan penampilan
poikilodermatous. Lumut serupa lesi seperti planus dapat terjadi pada mukosa mulut dan bisa
mengakibatkan nyeri dan gizi buruk. Lichen sclerosus menyukai lesibisa juga terjadi. Keterlibatan
vagina atau esofagus mukosa dapat menyebabkan jaringan parut dan striktur yang parah. Sekitar 20%
pria dengan cGVHD mengalami perubahan kulit genital, dan 13% mengalami perubahan cGVHD
penis. cGVHD pada kulit dan mukosa mulut adalah terkait dengan keterlibatan genital. Lesi mirip LS,
phimosis, dan inflamasi balanitis adalah yang paling umum; 80% pria dengan laporan cGVHD penis
disfungsi ereksi.

Sklerosis adalah kelompok lesi kulit “diagnostik”

lainnya. Ini bisa termasuk lesi yang menyerupai morfea
superfisial, yang bisa memiliki lichen sclerosus seperti
perubahan di atasnya. Lesi yang mirip morfeal menunjukkan
respons isomorfik, mendukung area tekanan, terutama area
ikat pinggang dan bra. Lesi sklerotik yang lebih dalam
menyerupai fasiitis eosinofilik (mengakibatkan kontraktur
sendi, Gbr. 5-21) dan restriksi komisura mulut akibat
sklerosis dapat terjadi. Sklerotik ini plak bisa memborok,
terutama selama terapi PUVA. Itu tingkat keterlibatan
jaringan dalam, seperti otot dan fascia, tidak dapat dengan
mudah ditentukan dengan pemeriksaan Gambar 5.21 Kronik
klinis dan dapat dibantu oleh magnetic resonance imaging(MRI). Graft-versus-host
Jarang, miositis cGVHD mungkin disertai dengan erupsi kulit
mirip dengan dermatomiositis.

Fitur "khas" dari GVHD termasuk depigmentasi menyerupai vitiligo; jaringan parut atau
alopecia nonscarring; kuku distrofi (misalnya, punggung membujur, kuku tipis rapuh, pterigium,
kehilangan kuku); dan xerostomia dan lainnya, seperti Sjögren gejala mukosa.

Secara histologis, GVHD akut menunjukkan antarmuka vakuola infeksi kulit. Nekrosis
keratinosit individu dengan berdekatan limfosit (nekrosis satelit) biasanya ada, menunjukkan
sitotoksisitas yang dimediasi sel. Luasnya nekrosis, bula formasi, dan slough digunakan dalam skema
penilaian. Diawal GVHD akut, temuan mungkin fokal dan terbatas pada rambut folikel dan saluran
keringat. Temuan histologis di awal penyakit mungkin tidak spesifik, dan banyak protokol
pengobatan melakukannya tidak bergantung pada gambaran histologis untuk memulai terapi. Sebuah
latar belakang gangguan epidermis dan atipia menyerupai bowenoid keratosis aktinik hampir secara
universal hadir pada lesi-lesi selanjutnya GVHD akut dan merupakan fitur diagnostik yang
bermanfaat. Serupa perubahan epidermal dapat dilihat dengan kemoterapi kanker, terutama pada
eritema akral atau setelah busulfan. GVHD kronis menunjukkan dermatitis lichenoid atau sklerosis
dermal dengan hyalinisasi bundel kolagen dan penyempitan ruang antar bundel.

Pencegahan GVHD pasca-transfusi paling aman dicapai dengan menyinari darah sebelum
transfusi pada individu berisiko tinggi. GVHD akut dikelola pada kulit dengan topikal kortikosteroid,
TCI, dan fototerapi UV. Saat sistemik gejala muncul, glukokortikoid, siklosporin, atau tacrolimus
dilembagakan. Fotopheresis ekstrakorporeal dapat dipertimbangkan pada pasien dengan GVHD akut
atau kronis yang tidak responsif terhadap terapi lini pertama ini. Mandi PUVA, dengan atau tanpa
isotretinoin, dapat meningkatkan cGVHD sklerotik. Memblokir sitokin badai dengan antibodi
monoklonal seperti etanercept atau infliximab awalnya menjanjikan tetapi sejak itu telah dikaitkan
dengan infeksi jamur invasif. Rituximab, dengan menargetkan B sel, telah menunjukkan beberapa
manfaat dalam cGVHD tahan-steroid. Sirolimus dan everolimus tampaknya memiliki aktivitas
melawan fibrosis dan mungkin berguna pada cGVHD fibrotik. Imatinib mungkin juga berguna dalam
cGVHD dengan fibrosis dengan menghambat platelet yang berasal reseptor faktor pertumbuhan
(PDGFR). Batang mesenkim sel telah dilaporkan efektif pada pasien dengan refrakter GVHD akut
atau kronis tanpa efek samping yang terlihat efek.
GVHD dalam transplantasi organ padat

Transplantasi organ padat ke dalam sistem imunosupresi sebagian tuan rumah dapat
menyebabkan GVHD, karena organ mungkin mengandung sel kekebalan. Prevalensi GVHD setelah
solidorgan transplantasi sangat rendah, sekitar 1% di satu pusat lebih dari 15 tahun dengan lebih dari
2000 transplantasi. Resiko untuk mengembangkan GVHD setelah transplantasi organ padat terkait
untuk jenis organ yang ditransplantasikan dan tergantung jumlahnya dari jaringan limfoid yang
dikandung organ. Profil risikonya adalah usus kecil> hati / pankreas> ginjal> jantung. Di hati dan
transplantasi usus kecil, risikonya 1–2%, tetapi ketika itu terjadi, mortalitas 85%. Pencocokan dekat
meningkatkan risiko GVHD dalam transplantasi organ, karena imunokompeten sel penerima lebih
kecil kemungkinannya untuk mengenali limfosit donor sebagai bukan dirinya sendiri dan
menghancurkan mereka. Juga, Afrika Amerika ras dan infeksi cytomegalovirus (CMV) meningkatkan
risiko. Onsetnya biasanya 1–8 minggu setelah transplantasi tetapi bisa ditunda selama bertahun-tahun.
Demam, ruam, dan pansitopenia fitur utama. Kulit adalah tempat pertama terjadinya, dan hanya
penyakit kulit terjadi pada 15% kasus. Keduanya akut dan temuan kulit GVHD kronis dapat terjadi.
Biopsi kulit cenderung untuk menunjukkan lebih banyak peradangan daripada di GVHD terkait
HSCT. Dalam GVHD yang menyertai transplantasi hati, hati adalah tidak terpengaruh karena bersifat
sinogenik dengan limfosit donor. Pada pasien ini, pansitopenia dapat terjadi dan sering terjadi
penyebab kematian. Diagnosis GVHD pada pasien menerima transplantasi organ dapat dibantu
dengan mendokumentasikan makrochimerisme dalam darah tepi dan kulit setelah yang pertama bulan
transplantasi.