DX Keperawatan Catatan perkembangan Nama & TT

DX 1 S:
Tgl 7-4-10
- Keluarga mengatakan badan anaknya panas dari tadi
malam
- Keluarga mengatakan anaknya berkeringat banyak
O:
- Suhu An. Y pada jam 08.00 adalah 39 0C
- Klien tampak berkeringat’
- Tangan dan kaki teraba panas
A:
Masalah hipertermi belum teratasi
P:
Semua intervensi dilanjutkan
I:
 Mengukur suhu pasien, perhatikan adanya
menggigil/diaphoresis setiap 2 jam
Hasil:
- jam 08.00 suhu klien 390C, klien tampak berkeringat
- jam 10.00 suhu klien 37,80C, klien tampak masih
berkeringat
 Pada jam 08.00 Memberikan kompres hangat, hindari
penggunaan alcohol
Hasil :
- Pada jam 10.00, suhu turun menjadi 37,8 0C, klien masih
tampak berkeringat
- Pada jam 12.00, setelah terus di kompres hangat, suhu
klien menjadi 370C
- Pada jam 08.00, memberikan paracetamol syrup 1
sendok takaran (125 cc)
Hasil :
- Pada jam 10.00, suhu klien 37,8 0C
- Pada jam 12.00 suhu turun menjadi 37 0C

52
 E:
Tanda-tanda hipertermi belum teratasi karena pada jam
13.30 suhu klien naik lagi menjadi 38 0C
R:
Ukur suhu klien dan kompres dengan air hangat

DX 2 S;
Tgl 7-4-10
- Keluarga mengatakan An. Y tidak menghabiskan separuh
dari porsi yang diberikan rumah sakit
- Keluarga mengatakan bahwa An. Y memiliki selera
makan tapi tidak mampu menghabiskan makanan karena
sulit menelan dan adanya sariawan pada bibir dan lidah
- Keluarga mengatakan tadi pagi an. Y sudah makan
lontong tapi tidak habis

O:
- BB : 10 Kg
- Porsi yang dihabiskan ½ dari jumlah yang diberikan
- Konjungtiva anemis
- Hb: 7 gr/dl
- Adanya stomatitis pada membrane mukosa yang sudah
mulai kering dan pada lidah salaput putih sudah mulai
berkurang
A:
Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi
P:
Intervensi tetap dilanjutkan
I:
Pada jam 09.00
- Mengevaluasi masukan makanan tiap hari
Hasil : klien tidak mampu menghabiskan makanan ½
porsi dari yang diberikan setiap kali makan
Klien mengalami kesulitan dalam menelan

53
- Pada jam 10.30 Mendorong klien dan keluarga agar
mengkonsumsi diet tinggi kalori kaya nutrient, masukan
cairan adekuat.
Hasil
Keluarga mengatakan sudah memberikan susu pada An.
Y
- Pada jam 09.00 sebelum klien makan, mengontrol faktor
lingkungan, menghindari klien untuk makan yang
berlemak, pedas atau terlalu manis
Hasil :
Klien tampak memakan keripik dan minum teh manis
setelah ruangannya dibersihkan
- Pada Jam 09 00 sebelum makan mengidentifikasi adanya
mual dan muntah
Hasil : klien tidak mengalami mual dan muntah
- Pada jam 12.00 melakukan oral hygiene pada klien
Hasil : klien tampak tenang dan nyaman
- Pada jam 12.00 Memberikan vitamin B complek, Vit C
masing-masing 1 tablet dan kandistatin
Hasil: klien mengkonsumsi Vit B comp dan Vit C masing-
masing 1 tablet dan memberikan kandistatin pada
membrane mukosa oral dan lidah klien sebanyak 1,5 cc,
setelah diberikan kandistatin klien tidak menangis lagi
- Pada jam 13.00 mengevaluasi hasil labor seperti Hb dan
trombosit terbaru
Hasil : hasil labor tanggal 7 April 2010
Hb: 12,2 gr/dl
Trombosit: 54.000 mm3
E:
Hb klien sudah menunjukkan angka normal karena tgl 6/4/10
baru siap di transfuse
R:

54
 Kaji kembali dan pantau terus asupan nutrisi klien
DX 3 S:
7-4-10
- Keluarga mengatakan badan anaknya panas dari tadi
malam
O:
- Suhu klien turun dari 39 0C
- Leukosit : 1600 gr/dl
- Hb: 7 gr/dl
- Hasil kultur sensitivitas/gram adalah steril
A:
Masalah risiko infeksi tetap ada karena kadar leukosit klien
masih di bawah normal
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Pada jam 7.30, mencuci tangan sebelum masuk ke
ruangan klien dengan sabun cuci tangan
Hasil : tangan jadi bersih dan segar
- Pada jam 07.45 mengganti linen dan alat tenun klien
lainnya
Hasil : tempat tidur klien jadi bersih dan nyaman untuk
di tempati
- Pada jam 08.00 mengukur suhu klien, mengobservasi
demam sehubungan dengan takikardi
Hasil : jam 08.00 suhu 390C dan nadi 120x/I, RR 48x/i
Jam 10.00 suhu 37,80C, nadi 120x/I, RR 48x/
- Pada jam 12.00 kolaborasi memberikan antibiotic
profilaksis ampicilin 1x275 mg
Hasil : klien tampak tenang dan tidak ada efek obat yang
mengganggu kenyamanan klien

E:
Klien masih dalam kondisi demam (demam masih naik turun),

55
 perlu di evaluasi lagi hasil pemeriksaan lab. Kultur sensitivitas
R:
Ukur lagi TTV setiap 2 jam
DX 1 S:
Tgl 8-4-10
- Keluarga mengatakan pagi tadi badan anaknya tidak
panas
O:
- Suhu An. Y pada jam 08.00 adalah 37 0C
- Klien tampak segar
- Tangan dan kaki tidak teraba panas
A:
Masalah hipertermi baru teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
 Mengukur suhu pasien, perhatikan adanya
menggigil/diaphoresis setiap 2 jam
Hasil:
- jam 08.00 suhu klien 370C, klien tampak berkeringat
- jam 10.00 suhu klien 370C
- Pada jam 12.00 suhu klien naik lagi menjadi 38 0C
 Pada jam 12.00, memberikan paracetamol syrup 1 sendok
takaran (125 cc) dan mengompres pakai air hangat
Hasil
- Pada jam 13.00 suhu turun menjadi 37, 5 0C

E:
Tanda-tanda hipertermi belum teratasi, suhu klien masih
naik turun

R:
Ukur suhu klien dan kompres dengan air hangat

56
DX 2 S;
Tgl 8-4-10
- Keluarga mengatakan An. Y meminta untuk dibelikan
nasi goreng
- Keluarga mengatakan An. Y mampu menghabiskan porsi
nasi goreng lebih dari separoh

O:
- BB : 10 Kg
- Konjungtiva anemis
- Bibir klien tidak pucat lagi
- Hb: 12,2 gr/dl
- Adanya stomatitis pada membrane mukosa yang sudah
mulai kering dan pada lidah salaput putih sudah mulai
berkurang
A:
Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi
P:
Intervensi tetap dilanjutkan
I:
Pada jam 09.00
- Mengevaluasi masukan makanan tiap hari
Hasil : klien mampu menghabiskan makanan lebih dari ½
bungkus nasi goreng
- Pada Jam 09 00 sebelum makan mengidentifikasi adanya
mual dan muntah
Hasil : klien tidak mengalami mual dan muntah
- Pada jam 10.00 melakukan oral hygiene pada klien
Hasil : klien tampak tenang dan nyaman
- Pada jam 12.00 Memberikan vitamin B complek, Vit C
masing-masing 1 tablet dan kandistatin
Hasil: klien mengkonsumsi Vit B comp dan Vit C masing-
masing 1 tablet dan memberikan kandistatin pada
membrane mukosa oral dan lidah klien sebanyak 1,5 cc,

57
 setelah diberikan kandistatin klien tidak menangis lagi
- Pada jam 13.00 mengevaluasi hasil labor seperti Hb dan
trombosit terbaru
Hasil : hasil labor tanggal 7 April 2010
Hb: 12,2 gr/dl
Trombosit: 54.000 mm3
E:
Porsi makan klien sudah mulai meningkat karena stomatitis
pada membran mukosa klien sudah tampak mulai kering
R:
Kaji kembali dan pantau terus asupan nutrisi klien
DX 3 S:
8-4-10
- Keluarga mengatakan badan anaknya tidak panas
O:
- Suhu klien turun dari 37 0C
- Leukosit : 2800 gr/dl
- Hb: 12,2 gr/dl
A:
Masalah risiko infeksi tetap ada karena kadar leukosit klien
masih di bawah normal
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Pada jam 7.30, mencuci tangan sebelum masuk ke
ruangan klien dengan sabun cuci tangan
Hasil : tangan jadi bersih dan segar
- Pada jam 07.45 mengganti linen dan alat tenun klien
lainnya
Hasil : tempat tidur klien jadi bersih dan nyaman untuk
di tempati
- Pada jam 08.00 mengukur suhu klien, mengobservasi
demam sehubungan dengan takikardi
Hasil : jam 08.00 suhu 370C dan nadi 80x/I, RR 24x/i

58
 - Pada jam 12.00 kolaborasi memberikan antibiotic
profilaksis ampicilin 1x275 mg
Hasil : klien tampak tenang dan tidak ada efek obat yang
mengganggu kenyamanan klien

E:
Klien tidak dalam kondisi demam
R:
Ukur lagi TTV setiap 2 jam
DX 1 S:
Tgl 9-4-10
- Keluarga mengatakan pagi tadi badan anaknya tidak
panas
O:
- Suhu An. Y pada jam 08.00 adalah 37 0C
- Klien tampak segar
- Tangan dan kaki tidak teraba panas
A:
Masalah hipertermi baru teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
 Mengukur suhu pasien, perhatikan adanya
menggigil/diaphoresis setiap 2 jam
Hasil:
- jam 08.00 suhu klien 370C
- jam 10.00 suhu klien 37,50C
- klien tidak menggigil dan tidak berkeringat
 Memberikan kompres hangat pada klien
Hasil : klien menolak untuk di kompres, jadi cuma diberi
paracetamol syrup 1 sendok takaran
 Mengevaluasi suhu klien setelah di beri paracetamol
Hasil: Jam 13.00 suhu klien turun jadi 37 0C
E:

59
 Tanda-tanda hipertermi sudah mulai teratasi sebagian
R:
Anjurkan keluarga untuk memberikan kompres hangat jika
an. Y panas

DX 2 S;
Tgl 9-4-10
- Keluarga mengatakan An. Y sudah mulai menghabiskan
lontong yang dibeli tadi pagi
O:
- BB : 10 Kg
- Konjungtiva tidak anemis
- Bibir klien tidak pucat lagi
- Hb: 12,2 gr/dl
- Adanya stomatitis pada membrane mukosa yang sudah
mulai kering dan pada lidah salaput putih sudah mulai
berkurang
A:
Masalah kekurangan nutrisi sudah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Pada jam 10.00 melakukan oral hygiene pada klien
Hasil : klien tampak tenang dan nyaman
- Pada jam 12.00 Memberikan vitamin B complek, Vit C
masing-masing 1 tablet dan kandistatin
Hasil: klien mengkonsumsi Vit B comp dan Vit C masing-
masing 1 tablet dan memberikan kandistatin pada
membrane mukosa oral dan lidah klien sebanyak 1,5 cc,
setelah diberikan kandistatin klien tidak menangis lagi
E:
Porsi makan klien sudah mulai meningkat karena stomatitis
pada membran mukosa klien sudah tampak mulai kering
R:

60
 Anjurkan keluarga untuk melakukan oral hygiene dan
memberikan makanan sedikit tapi sering
DX 3 S:
9-4-10
- Keluarga mengatakan badan anaknya tidak panas
O:
- Suhu klien turun dari 37 0C
- Leukosit : 2800 gr/dl
- Hb: 12,2 gr/dl
A:
Tanda tanda infeksi tidak tampak tapi kadar leukosit klien
masih di bawah normal
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Pada jam 7.30, mencuci tangan sebelum masuk ke
ruangan klien dengan sabun cuci tangan
Hasil : tangan jadi bersih dan segar
- Pada jam 07.45 mengganti linen dan alat tenun klien
lainnya
Hasil : tempat tidur klien jadi bersih dan nyaman untuk
di tempati
- Pada jam 08.00 mengukur suhu klien, mengobservasi
demam sehubungan dengan takikardi
Hasil : jam 08.00 suhu 370C dan nadi 80x/I, RR 24x/i

E:
Klien tidak dalam kondisi demam
R:
Anjurkan keluarga untuk selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah bersentuhan dengan klien

61