POCKET PANDUAN UNTUK

MANAJEMEN ASMA
DAN PENCEGAHAN
(untuk Orang Dewasa dan Anak-anak yang Lebih Tua dari 5 Tahun)

TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

Panduan Saku untuk Profesional Kesehatan

Diperbarui 2019

BERDASARKAN STRATEGI GLOBAL UNTUK ASTHMA

MANAJEMEN DAN PENCEGAHAN

© 2019 Inisiatif Global untuk Asma

C
O
PY
R
IG
H
TE
D
M
AT
ER
IA
L-
D
O
N
O
T
C
O
PY
O
R
D
IS
TR
IB
U
TE
 INISIATIF GLOBAL UNTUK ASMA

MANAJEMEN DAN PENCEGAHAN ASMA untuk orang

dewasa dan anak-anak di atas 5 tahun

TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY

PANDUAN POCKET UNTUK PROFESI KESEHATAN

O
C
T
O
N
O
D
L-

Diperbarui 2019
IA
ER
AT
M
D
TE

Komite Sains GINA

H
IG
R

Ketua: Helen Reddel, MBBS PhD

PY
O
C

Dewan Direksi GINA

Ketua: Louis-Philippe Boulet, MD

Komite Diseminasi dan Implementasi GINA

Ketua: Mark Levy, MBChB

Majelis GINA

Majelis GINA mencakup anggota dari 45 negara, yang terdaftar di situs web GINA www.ginasthma.org
.

Direktur Program GINA

Rebecca Decker, BS, MSJ

Nama anggota Komite GINA tercantum di halaman 36.

1
2
C
O
PY
R
IG
H
TE
D
M
AT
ER
IA
L-
D
O
N
O
T
C
O
PY
O
R
D
IS
TR
IB
U
TE
PERUBAHAN UTAMA DALAM STRATEGI GINA 2019

Laporan strategi GINA 2019 mewakili perubahan paling penting dalam manajemen asma
dalam 30 tahun.

Demi keamanan, GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan dengan short-acting

beta2-agonists (SABA) saja. Ada bukti kuat bahwa pengobatan hanya SABA, meskipun memberikan
bantuan jangka pendek dari gejala asma, tidak melindungi pasien dari eksaserbasi parah, dan bahwa
penggunaan SABA secara teratur atau sering meningkatkan risiko eksaserbasi.

GINA sekarang merekomendasikan bahwa semua orang dewasa dan remaja dengan asma harus menerima baik

yang digerakkan oleh gejala (pada asma ringan) atau perawatan pengontrol yang mengandung ICS dosis rendah

setiap hari, untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius.

Rincian tentang rekomendasi pengobatan baru, dan alasan untuk rekomendasi baru tentang pengobatan
yang digerakkan oleh gejala pada asma ringan, dimulai di halaman 16, dengan angka perawatan baru di
halaman 18. Informasi tentang dosis ICS ditemukan di halaman 20. TE

Mengapa GINA mengubah rekomendasinya untuk asma ringan?

U
IB
TR
IS

Rekomendasi baru ini merupakan puncak dari kampanye 12 tahun oleh GINA untuk mendapatkan
D
R
O

bukti strategi untuk meningkatkan pengobatan asma ringan. Tujuan kami adalah:
PY
O
C
T
O

• untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius terkait asma dan kematian, termasuk pada
N
O

pasien dengan asma ringan,

D
L-
IA

• untuk memberikan pesan yang konsisten tentang tujuan pengobatan asma, termasuk
ER
AT

pencegahan eksaserbasi, di seluruh spektrum keparahan asma

M
D
TE
H
IG

• untuk menghindari pembentukan pola ketergantungan pasien pada SABA di awal perjalanan
R
PY

penyakit.
O
C

3
DAFTAR SINGKATAN
BDP Beclometason dipropionate

COPD Penyakit paru obstruktif kronis

CXR Rontgen dada

DPI Inhaler bubuk kering

FeNO Fraksi oksida nitrat yang dihembuskan

FEV 1 Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik

FVC Kapasitas vital yang dipaksakan

GERD Penyakit refluks gastroesofagus

HDM Tungau debu rumah

ICS Kortikosteroid inhalasi

IG Imunoglobulin

IL Interleukin

IV Intravena

LABA Beta long-acting 2- agonis

LAMA Antagonis muskarinik yang bekerja lama

TE
U

LTRA Antagonis reseptor leukotrien

IB
TR
IS

na Tak dapat diterapkan

D
R
O

NSAID Obat antiinflamasi nonsteroid

PY
O

HAI 2 Oksigen
C
T
O

OCS Kortikosteroid oral

N
O
D

PEF Aliran ekspirasi puncak

L-
IA
ER

pMDI Penghirup dosis meteran bertekanan

AT
M

SABA Beta short-acting 2- agonis

D
TE
H

SC Subkutan
IG
R
PY

CELAH Imunoterapi sublingual

O
C

4
DAFTAR ISI

Daftar Singkatan ............................................... .......................................... 4

Tentang GINA ................................................ .................................................. .... 6

Apa yang diketahui tentang asma? .................................................. ....................... 7

Membuat diagnosis asma ............................................. ......................... 8

Kriteria untuk membuat diagnosis asma ........................................... ..... 9
Cara mengonfirmasi diagnosis pada pasien yang menggunakan pengobatan pengontrol ........ 10
Mendiagnosis asma dalam konteks lain ............................................. ........... 10
Menilai pasien dengan asma ............................................. ....................... 11
Cara menilai kontrol asma ............................................. ..................... 12
Bagaimana cara menyelidiki asma yang tidak terkontrol ................................................. ....... 13

Manajemen asma ............................................... .................................. 14

Prinsip-prinsip umum ................................................ ..................................... 14
Siklus manajemen asma untuk meminimalkan risiko dan mengendalikan gejala ... 14 Perubahan besar
dalam rekomendasi GINA 2019 untuk asma ringan ............ 16
Memulai pengobatan asma ............................................... .......................... 17
Pendekatan bertahap untuk menyesuaikan perawatan untuk kebutuhan masing-masing pasien .... 21
Meninjau respons dan menyesuaikan pengobatan ........................................... 24
TE

Keterampilan dan kepatuhan inhaler .................................................. ....................... 26

U
IB

Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi .............................................. ................... 27

TR

Strategi dan intervensi non-farmakologis ....................................... 27

IS
D

Pengobatan dalam populasi atau konteks tertentu ........................................... 28

R
O
PY

Penyebaran asma (eksaserbasi) ........................................... ....................... 29

O
C
T

Rencana tindakan asma tertulis .............................................. ........................ 29

O
N

Mengelola eksaserbasi dalam perawatan primer atau akut .................................... 30

O
D

Meninjau respons ................................................ ...................................... 32

L-
IA
ER

Tindak lanjut setelah eksaserbasi ............................................ .................... 32

AT

Glosarium kelas pengobatan asma ............................................. ............ 33

M
D
TE

Ucapan Terima Kasih ................................................. ....................................... 36

H
IG
R
PY

Publikasi GINA ................................................ .......................................... 36

O
C

DAFTAR GAMBAR
Kotak 1. Diagram alir diagnostik untuk asma dalam praktik klinis .............................. 8
Kotak 2. Fitur yang digunakan dalam membuat diagnosis asma ................................ 9
Kotak 3. Cara menilai pasien dengan asma ........................................ .......... 11
Kotak 4. Penilaian kontrol gejala dan risiko di masa depan ................................. 12
Kotak 5. Bagaimana menyelidiki asma yang tidak terkontrol di layanan primer ..................... 13
Kotak 6. Siklus pengelolaan asma untuk mencegah eksaserbasi dan mengendalikan gejala
......................................... .................................................. ............... 15
Kotak 7. Strategi pengobatan asma GINA .............................................. ....... 18
Kotak 8. Kortikosteroid inhalasi dosis harian rendah, sedang, dan tinggi ............ 20
Kotak 9. Manajemen diri dengan rencana tindakan tertulis ....................................... 29
Kotak 10. Manajemen eksaserbasi asma di layanan primer .................... 31

5
TENTANG GINA

Asma memengaruhi sekitar 300 juta orang di seluruh dunia. Ini adalah masalah kesehatan global yang serius

yang mempengaruhi semua kelompok umur, dengan meningkatnya prevalensi di banyak negara berkembang,

meningkatnya biaya perawatan, dan meningkatnya beban pasien dan masyarakat. Asma masih membebankan

beban yang tidak dapat diterima pada sistem perawatan kesehatan, dan pada masyarakat melalui hilangnya

produktivitas di tempat kerja dan, terutama untuk asma anak, gangguan pada keluarga, dan masih

berkontribusi pada banyak kematian di seluruh dunia, termasuk di antara kaum muda. Penyedia perawatan

kesehatan yang mengelola asma menghadapi masalah yang berbeda secara global, tergantung pada konteks

lokal, sistem kesehatan, dan akses ke sumber daya. Itu Inisiatif Global untuk Asma (GINA) didirikan untuk

meningkatkan kesadaran tentang asma di kalangan profesional kesehatan, otoritas kesehatan masyarakat dan

masyarakat, dan untuk meningkatkan pencegahan dan manajemen melalui upaya global yang terkoordinasi.

GINA menyiapkan laporan ilmiah tentang asma, mendorong penyebaran dan pelaksanaan rekomendasi, dan

mempromosikan kolaborasi internasional dalam penelitian asma.

TE
U
IB

Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma menyediakan pendekatan

TR
IS

komprehensif dan terpadu untuk manajemen asma yang dapat disesuaikan untuk kondisi lokal dan
D
R
O

untuk pasien individu. Ini berfokus tidak hanya pada basis bukti kuat yang ada, tetapi juga pada
PY
O

kejelasan bahasa dan pada penyediaan alat untuk implementasi yang layak dalam praktek klinis.
C
T
O

Laporan ini diperbarui setiap tahun. Laporan GINA 2019 mencakup rekomendasi baru yang
N
O
D

penting untuk pengobatan asma ringan (halaman 16) dan asma berat (halaman 24).
L-
IA
ER
AT
M
D
TE

Laporan GINA 2019 dan publikasi GINA lainnya yang tercantum pada halaman 36 dapat diperoleh dari www.ginasthma.or
H
IG
R

.
PY
O
C

Pembaca mengakui bahwa ini Panduan Saku adalah ringkasan singkat dari laporan GINA 2019, untuk penyedia
layanan kesehatan utama. Ini TIDAK mengandung semua informasi yang diperlukan untuk mengelola asma,
misalnya, tentang keamanan perawatan, dan itu harus digunakan bersama dengan laporan lengkap GINA 2019
dan dengan penilaian klinis profesional kesehatan sendiri. GINA tidak dapat dimintai pertanggungjawaban atau
bertanggung jawab atas perawatan kesehatan yang tidak pantas terkait dengan penggunaan dokumen ini,
termasuk setiap penggunaan yang tidak sesuai dengan peraturan atau pedoman lokal atau nasional yang
berlaku.

6
APA YANG DIKETAHUI TENTANG ASMA?

Asma adalah penyakit kronis umum dan berpotensi serius yang membebani pasien, keluarga mereka
dan masyarakat. Ini menyebabkan gejala pernafasan, keterbatasan aktivitas, dan flare-up (serangan) yang
kadang-kadang membutuhkan perawatan kesehatan yang mendesak dan mungkin berakibat fatal.

Untungnya ... asma dapat diobati secara efektif, dan kebanyakan pasien dapat mencapai
kontrol asma yang baik. Ketika asma terkendali dengan baik, pasien dapat:

• Hindari gejala yang merepotkan di siang dan malam hari

• Butuh sedikit atau tanpa obat pereda
• Memiliki kehidupan yang produktif dan aktif secara fisik

• Memiliki fungsi paru normal atau mendekati normal

• Hindari serangan asma serius (eksaserbasi, atau serangan)

Apa itu asma? Asma menyebabkan gejala seperti mengi, sesak napas, sesak dada dan batuk yang
bervariasi dari waktu ke waktu dalam kejadian, frekuensi dan intensitas. Gejala-gejala ini berhubungan
dengan aliran udara ekspirasi variabel, yaitu kesulitan bernapas udara keluar dari paru-paru karena
bronkokonstriksi (penyempitan jalan napas), penebalan dinding saluran napas, dan peningkatan lendir.
TE
U

Beberapa variasi dalam aliran udara juga dapat terjadi pada orang tanpa asma, tetapi lebih besar pada
IB
TR

asma sebelum pengobatan dimulai. Ada berbagai jenis asma, dengan berbagai proses penyakit yang
IS
D
R

mendasarinya.
O
PY
O
C
T
O

Faktor-faktor yang dapat memicu atau memperburuk gejala asma termasuk infeksi virus, alergen di rumah
N
O
D

atau di tempat kerja (misalnya tungau debu rumah, serbuk sari, kecoa), asap tembakau, olahraga dan stres.
L-
IA

Respons ini lebih mungkin terjadi ketika asma tidak terkontrol. Beberapa obat dapat memicu atau memicu
ER
AT

asma,
M
D

misalnya beta-blocker, dan (pada beberapa pasien), aspirin atau NSAID lainnya.
TE
H
IG
R

Asma kambuh ( juga disebut eksaserbasi atau serangan) bisa berakibat fatal. Mereka lebih umum dan lebih
PY
O

parah ketika asma tidak terkontrol, atau pada beberapa pasien berisiko tinggi. Namun, flare-up dapat terjadi
C

bahkan pada orang yang menggunakan pengobatan asma, sehingga semua pasien harus memiliki rencana
tindakan asma.

Pengobatan dengan inhalasi kortikosteroid (ICS) - obat yang mengandung secara nyata mengurangi
frekuensi dan keparahan gejala asma dan secara nyata mengurangi risiko flare-up atau sekarat
asma.

Pengobatan asma harus disesuaikan dengan masing-masing pasien, dengan mempertimbangkan

tingkat pengendalian gejala mereka, faktor risiko untuk eksaserbasi, karakteristik fenotipik, dan
preferensi, serta efektivitas obat yang tersedia, keamanannya, dan biayanya bagi pembayar atau
pasien. Asma adalah kondisi umum yang mempengaruhi semua lapisan masyarakat. Atlet Olimpiade,
pemimpin dan selebritas terkenal, dan orang awam hidup hidup yang sukses dan aktif dengan
asma.

7
MEMBUAT DIAGNOSA ASMA
Asma adalah penyakit dengan banyak variasi (heterogen), biasanya ditandai dengan peradangan
saluran napas kronis. Asma memiliki dua fitur penentu utama:

• riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak dada dan batuk yang
bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam intensitas, DAN

• batasan aliran udara ekspirasi variabel.

Diagram alur untuk membuat diagnosis dalam praktek klinis ditunjukkan pada Kotak 1, dengan kriteria
spesifik untuk mendiagnosis asma di Kotak 2.

Kotak 1. Diagram alir diagnostik untuk asma dalam praktik klinis

TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

Itu diagnosis asma harus dikonfirmasi dan, untuk referensi di masa mendatang, bukti
didokumentasikan dalam catatan pasien. Ini sebaiknya dilakukan sebelum memulai perawatan
pengontrol. Mengkonfirmasi diagnosis asma lebih sulit setelah perawatan dimulai (lihat hal 11).

8
KRITERIA UNTUK MEMBUAT DIAGNOSA ASTHMA Kotak 2. Fitur yang

digunakan dalam membuat diagnosis asma

1. Riwayat berbagai gejala pernapasan

Gejala khas adalah mengi, sesak napas, sesak dada, batuk

• Penderita asma umumnya memiliki lebih dari satu gejala ini
• Gejala-gejalanya bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya bervariasi

• Gejala sering terjadi atau lebih buruk di malam hari atau saat bangun tidur

• Gejalanya seringkali dipicu oleh olahraga, tawa, alergen atau udara dingin
• Gejala sering terjadi dengan atau memburuk dengan infeksi virus

2. Bukti keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel

• Setidaknya satu kali selama proses diagnostik, misalnya saat FEV 1 rendah, dokumentasikan bahwa
FEV 1 / Rasio FVC berada di bawah batas bawah normal †.
FEV 1 / Rasio FVC biasanya lebih dari 0,75-0,80 pada orang dewasa, dan lebih dari 0,85 pada
anak-anak.

• Dokumentasikan bahwa variasi fungsi paru lebih besar daripada orang sehat.
TE

Misalnya, variabilitas berlebih dicatat jika:

U
IB

Hai FEV 1 meningkat> 200 mL dan> 12% dari nilai dasar (atau dalam
TR
IS

anak-anak, meningkat> 12% dari nilai yang diperkirakan) setelah menghirup

D
R
O

bronkodilator. Ini disebut 'reversibilitas bronkodilator'.

PY
O

Hai Variabilitas PEF harian diurnal harian *> 10% (pada anak-anak,> 13%)
C
T
O

Hai FEV 1 meningkat lebih dari 12% dan 200 mL dari baseline (dalam
N
O

anak-anak, dengan> 12% dari nilai yang diperkirakan) setelah 4 minggu

D
L-
IA

perawatan antiinflamasi (infeksi pernapasan luar)

ER
AT

• Semakin besar variasinya, atau semakin banyak variasi berlebih terlihat, semakin yakin
M
D

Anda terhadap diagnosis asma.

TE
H
IG

• Pengujian mungkin perlu diulang selama gejala, di pagi hari, atau setelah
R
PY

menahan obat bronkodilator.

O
C

• Reversibilitas bronkodilator mungkin tidak ada selama eksaserbasi berat atau infeksi virus.
Jika reversibilitas bronkodilator tidak ada ketika pertama kali diuji, langkah selanjutnya
tergantung pada urgensi klinis dan ketersediaan tes lainnya.

• Untuk tes lain untuk membantu dalam diagnosis, termasuk tes tantangan bronkial,
lihat Bab 1 laporan GINA 2019.

* Dihitung dari pembacaan dua kali sehari (terbaik dari 3 setiap kali), sebagai (PEF tertinggi hari itu dikurangi PEF terendah
hari itu) dibagi dengan rata-rata PEF tertinggi dan terendah hari itu, dan rata-rata selama 1-2 minggu. Jika menggunakan
PEF di rumah atau di kantor, gunakan meter PEF yang sama setiap kali. † Menggunakan persamaan referensi multi-etnis
Global Lung Initiative.

Pemeriksaan fisik pada orang dengan asma seringkali normal, tetapi temuan yang paling sering
adalah mengi pada auskultasi, terutama pada ekspirasi paksa.

9
BAGAIMANA KONFIRMASI DIAGNOSIS PADA PASIEN MENGAMBIL
PENGOBATAN KONTROLER

Untuk banyak pasien (25-35%) dengan diagnosis asma dalam perawatan primer, diagnosis tidak
dapat dikonfirmasi. Jika dasar diagnosis belum didokumentasikan, konfirmasi dengan pengujian
objektif harus dicari. Jika kriteria standar untuk asma (Kotak 2, hal.9) tidak terpenuhi, pertimbangkan
penyelidikan lain. Misalnya, jika fungsi paru normal, ulangi pengujian reversibilitas ketika pasien
bergejala, atau setelah menahan obat bronkodilator selama> 12 jam (24 jam jika ultra-long-acting).
Jika pasien memiliki gejala yang sering, pertimbangkan percobaan peningkatan perawatan pengontrol
dan ulangi pengujian fungsi paru setelah 3 bulan. Jika pasien memiliki sedikit gejala, pertimbangkan
mengundurkan diri dari perawatan pengontrol; memastikan pasien memiliki rencana tindakan asma
tertulis, pantau dengan hati-hati, dan ulangi pengujian fungsi paru-paru.

MENDIAGNOSA ASMA DALAM KONTEKS LAINNYA Asma akibat kerja

dan asma yang diperburuk oleh pekerjaan

Setiap pasien dengan asma awitan orang dewasa harus ditanyai tentang paparan pekerjaan, dan apakah
asma mereka lebih baik ketika mereka jauh dari pekerjaan. Penting untuk memastikan diagnosis secara
TE
U
IB

obyektif (yang sering membutuhkan rujukan spesialis) dan untuk menghilangkan paparan secepat
TR
IS

mungkin.
D
R
O

Wanita hamil
PY
O
C

Tanyakan kepada semua wanita hamil dan mereka yang merencanakan kehamilan tentang asma, dan beri
T
O
N

tahu mereka tentang pentingnya mengambil perawatan pengontrol asma untuk kesehatan ibu dan bayi.
O
D
L-
IA
ER
AT

Orang tua
M
D
TE

Asma mungkin kurang terdiagnosis pada orang tua, karena persepsi yang buruk, asumsi bahwa dispnea
H
IG

adalah normal pada usia tua, kurang kebugaran, atau berkurangnya aktivitas. Asma juga dapat didiagnosis
R
PY
O

berlebihan pada lansia melalui kebingungan dengan sesak napas karena gagal ventrikel kiri atau penyakit
C

jantung iskemik. Jika ada riwayat merokok atau paparan bahan bakar biomassa, COPD atau tumpang tindih
asma-COPD harus dipertimbangkan (lihat di bawah).

Perokok dan mantan perokok

Asma dan PPOK dapat hidup berdampingan atau tumpang tindih (tumpang tindih asma-PPOK), terutama
pada perokok dan orang tua. Sejarah dan pola gejala dan catatan masa lalu dapat membantu membedakan
asma dengan keterbatasan aliran udara persisten dari COPD. Ketidakpastian dalam diagnosis harus segera
dirujuk, karena tumpang tindih asma-PPOK memiliki hasil yang lebih buruk daripada asma atau PPOK saja.
Tumpang tindih asma-PPOK bukanlah penyakit tunggal, tetapi kemungkinan disebabkan oleh beberapa
mekanisme berbeda. Ada sedikit bukti uji coba terkontrol acak tentang bagaimana memperlakukan pasien ini,
karena mereka sering dikeluarkan dari uji klinis. Namun, mengingat risiko yang terkait dengan perawatan
dengan

10
bronkodilator saja pada pasien dengan asma, pasien dengan COPD harus diobati dengan ICS
dosis rendah (lihat hal.20) jika ada riwayat asma atau diagnosis asma.

Penderita batuk sebagai satu-satunya gejala pernapasan

Ini mungkin disebabkan oleh sindrom batuk saluran nafas atas kronis ('tetes hidung'), sinusitis
kronis, gastroesophageal reflux (GERD), obstruksi laring yang diinduksi (sering disebut disfungsi
pita suara), bronkitis eosinofilik, atau asma varian batuk. Asma varian batuk ditandai oleh batuk
dan hiperresponsif saluran napas, dan mendokumentasikan variabilitas fungsi paru sangat penting
untuk membuat diagnosis ini. Namun, kurangnya variabilitas pada saat pengujian tidak
mengecualikan asma. Untuk tes diagnostik lainnya, lihat Kotak 2, dan Bab 1 laporan GINA 2019,
atau rujuk pasien untuk pendapat spesialis.

MENILAI PASIEN DENGAN ASTHMA

Ambil setiap kesempatan untuk menilai pasien dengan asma, terutama ketika mereka bergejala atau
setelah eksaserbasi baru-baru ini, tetapi juga ketika mereka meminta isi ulang resep. Selain itu,
jadwalkan ulasan rutin setidaknya setahun sekali.
TE

Kotak 3. Cara menilai pasien dengan asma

U
IB
TR

1. Kontrol asma - kaji kontrol gejala dan faktor risiko

IS
D
R
O
PY

• Nilai kontrol gejala selama 4 minggu terakhir (Kotak 4, p12)

O
C

• Identifikasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk hasil yang buruk (Kotak 4)
T
O
N

•
O

Ukur fungsi paru sebelum memulai pengobatan, 3-6 bulan kemudian, dan kemudian secara berkala, misalnya
D
L-

setidaknya setiap tahun pada sebagian besar pasien

IA
ER
AT

2. Adakah komorbiditas?
M
D
TE
H

• Ini termasuk rinitis, rinosinusitis kronis, refluks gastroesofagus (GERD), obesitas,

IG
R

apnea tidur obstruktif, depresi dan kecemasan.

PY
O
C

• Komorbiditas harus diidentifikasi karena dapat berkontribusi pada gejala pernapasan, flare-up
dan kualitas hidup yang buruk. Perawatan mereka dapat mempersulit manajemen asma.

3. Masalah perawatan

• Catat perawatan pasien (Kotak 7, hal.18), dan tanyakan tentang efek samping

• Awasi pasien menggunakan inhaler mereka, untuk memeriksa teknik mereka (hal.26)

• Lakukan diskusi empatik terbuka tentang kepatuhan (hal.26)

• Periksa apakah pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis (hal.29)

• Tanyakan pasien tentang sikap dan tujuan asma mereka

11
CARA MENILAI ASTRA KONTROL Kontrol asma berarti sejauh mana efek asma dapat dilihat
pada pasien, atau telah dikurangi atau dihilangkan dengan pengobatan. Kontrol asma memiliki dua
domain: kontrol gejala dan faktor risiko untuk hasil yang buruk di masa depan, terutama flare-up
(eksaserbasi). Kuisioner seperti Tes Kontrol Asma dan Kuesioner Kontrol Asma hanya menilai
kontrol gejala.

Kontrol gejala buruk merupakan beban bagi pasien dan merupakan faktor risiko flare-up.
Faktor risiko adalah faktor yang meningkatkan risiko pasien di masa depan untuk mengalami eksaserbasi
(flare-up), kehilangan fungsi paru-paru, atau efek samping obat.

B sapi 4. Penilaian kontrol gejala dan risiko masa depan

A. Tingkat kontrol gejala asma

Terkendali terkendali
Terkendali sebagian, Tidak
Dalam 4 minggu terakhir, pasien telah:
dengan baik

Gejala siang hari lebih dari dua kali / minggu? Iya • Tidak •

Adakah malam yang terbangun karena asma? Iya • Tidak • Tidak 1–2 3–4
Reliever membutuhkan lebih dari dua kali / minggu? Iya • Tidak • satupun dari ini dari ini
TE

Adakah batasan aktivitas karena asma? Iya • Tidak •

U
IB

B. Faktor risiko untuk hasil asma yang buruk

TR
IS
D
R

Nilai faktor risiko saat diagnosis dan secara berkala, setidaknya setiap 1-2 tahun, terutama untuk pasien yang mengalami
O
PY

eksaserbasi. Ukur FEV 1 pada awal pengobatan, setelah 3-6 bulan perawatan pengontrol untuk mencatat fungsi paru-paru
O
C
T

pribadi terbaik, kemudian secara berkala untuk penilaian risiko yang berkelanjutan. Memiliki gejala asma yang tidak
O
N
O

terkontrol merupakan faktor risiko penting untuk eksaserbasi. Faktor risiko potensial yang dapat dimodifikasi tambahan
D
L-
IA

untuk eksaserbasi, bahkan pada pasien dengan beberapa gejala asma, termasuk:
ER
AT
M
D

Memiliki salah satu

TE
H

• Obat-obatan: ICS tidak ditentukan; kepatuhan yang buruk; teknik inhaler yang salah; penggunaan SABA dari faktor-faktor
IG
R

yang tinggi (dengan peningkatan mortalitas jika> 1x200 dosis tabung / bulan)
PY

risiko ini
O

• Komorbiditas: kegemukan; rinosinusitis kronis; penyakit refluks gastroesofagus; alergi

C

meningkatkan risiko
makanan dikonfirmasi; kegelisahan; depresi; kehamilan
eksaserbasi pasien
• Eksposur: merokok; paparan alergen jika peka; polusi udara
• Pengaturan: masalah sosial ekonomi utama
bahkan jika
• Fungsi paru-paru: FEV rendah 1, terutama jika <60% diprediksi; reversibilitas yang lebih tinggi
mereka
• Tes lain: dahak / eosinofilia darah; peningkatan FENO pada orang dewasa yang alergi pada ICS Faktor risiko
memiliki
independen utama lainnya untuk flare-up (eksaserbasi) meliputi:
beberapa gejala asma.
• Pernah diintubasi atau dirawat intensif untuk asma
• Memiliki 1 atau lebih eksaserbasi parah dalam 12 bulan terakhir.

Faktor risiko untuk mengembangkan keterbatasan aliran udara tetap termasuk kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan

penambahan berat badan bayi yang lebih besar; kurangnya perawatan ICS; pajanan terhadap asap tembakau, bahan kimia berbahaya

atau paparan pekerjaan; FEV rendah 1; hipersekresi lendir kronis; dan dahak atau eosinofilia darah Faktor risiko untuk efek samping obat

termasuk:

• Sistemik: sering OCS; ICS jangka panjang, dosis tinggi dan / atau potensial; juga menggunakan inhibitor P450
• Lokal: ICS dosis tinggi atau potensial; teknik inhaler yang buruk ICS: short-acting b 2- agonis; OCS:

kortikosteroid oral; SABA: short-acting b 2- agonis

12
Apa peran fungsi paru-paru dalam memantau asma?

Setelah asma didiagnosis, fungsi paru-paru paling berguna sebagai indikator risiko di masa depan. Ini harus dicatat pada

saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan, dan secara berkala setelahnya. Sebagian besar pasien harus

memiliki fungsi paru-paru yang diukur setidaknya setiap 1-2 tahun, lebih sering pada anak-anak dan mereka yang

berisiko lebih tinggi untuk mengalami peningkatan atau penurunan fungsi paru-paru. Pasien yang memiliki sedikit atau

banyak gejala relatif terhadap fungsi paru-paru mereka perlu penyelidikan lebih lanjut.

Bagaimana penilaian tingkat keparahan asma?

Saat ini, keparahan asma dinilai secara retrospektif dari tingkat pengobatan (hal.18) yang diperlukan untuk
mengendalikan gejala dan eksaserbasi. Asma ringan adalah asma yang dapat dikontrol dengan pengobatan
Langkah 1 atau 2. Asma berat adalah asma yang membutuhkan perawatan Langkah 5. Ini mungkin tampak
mirip dengan asma yang tidak terkontrol karena kurangnya perawatan.

BAGAIMANA CARA MENGELOLA ASTHMA YANG TIDAK DIKENDALIKAN

Sebagian besar pasien dapat mencapai kontrol asma yang baik dengan perawatan pengendali teratur, tetapi
beberapa pasien tidak, dan penyelidikan lebih lanjut diperlukan.
TE
U
IB

Kotak 5. Cara menyelidiki asma yang tidak terkontrol dalam perawatan primer
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

Diagram alur ini menunjukkan masalah yang paling umum pertama kali, tetapi langkah-langkahnya dapat dilakukan dalam

urutan yang berbeda, tergantung pada sumber daya dan konteks klinis.

13
PENGELOLAAN ASMA

PRINSIP-PRINSIP UMUM

Tujuan jangka panjang dari manajemen asma adalah pengurangan risiko dan
kontrol gejala. Tujuannya adalah untuk mengurangi beban pasien dan mengurangi risiko kematian
terkait asma, eksaserbasi, kerusakan saluran napas, dan efek samping obat. Tujuan pasien sendiri
mengenai asma mereka dan perawatannya juga harus diidentifikasi.

Rekomendasi tingkat populasi tentang perawatan asma yang 'disukai' mewakili pengobatan terbaik
untuk sebagian besar pasien dalam suatu populasi.

Keputusan perawatan tingkat pasien harus mempertimbangkan setiap karakteristik individu, faktor

risiko, komorbiditas atau fenotipe yang memprediksi kemungkinan respons pasien terhadap

pengobatan dalam hal gejala dan risiko eksaserbasi, bersama dengan tujuan pribadi mereka, dan

masalah praktis seperti teknik inhalasi, kepatuhan, dan keterjangkauan. SEBUAH kemitraan antara

pasien dan penyedia layanan kesehatan mereka penting untuk manajemen asma yang efektif.

Pelatihan penyedia layanan kesehatan di

TE
U
IB
TR

kemampuan berkomunikasi dapat menyebabkan peningkatan kepuasan pasien, hasil kesehatan yang lebih baik, dan
IS
D
R

berkurangnya penggunaan sumber daya perawatan kesehatan.

O
PY
O

Literatur kesehatan - yaitu, kemampuan pasien untuk mendapatkan, memproses dan memahami informasi
C
T
O

kesehatan dasar untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat - harus dipertimbangkan dalam
N
O
D

manajemen dan pendidikan asma.

L-
IA
ER

SIKLUS MANAJEMEN ASTHMA UNTUK MEMINIMASI GEJALA RISIKO DAN

AT
M

PENGENDALIAN
D
TE
H
IG

Manajemen asma melibatkan siklus berkelanjutan untuk nilai, sesuaikan perawatan dan ulasan
R
PY

tanggapan ( lihat Kotak 6, px).

O
C

Penilaian pasien dengan asma termasuk tidak hanya kontrol gejala,

tetapi juga individu pasien faktor risiko dan komorbiditas yang dapat berkontribusi pada beban penyakit
dan risiko hasil kesehatan yang buruk, atau yang dapat memprediksi respons mereka terhadap
pengobatan. Yang berhubungan dengan asma tujuan pasien (dan orang tua dari anak-anak dengan asma)
juga harus diminta.

Pengobatan untuk mencegah eksaserbasi asma dan mengendalikan gejala termasuk:

• Obat: GINA sekarang merekomendasikan bahwa setiap orang dewasa dan remaja dengan asma
harus menerima obat pengontrol yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius,
bahkan pada pasien dengan gejala yang jarang. Setiap pasien dengan asma harus memiliki inhaler
pereda.
• Obati faktor risiko dan komorbiditas yang dapat dimodifikasi

• Gunakan terapi dan strategi non-farmakologis yang sesuai

14
Yang penting, setiap pasien juga harus dilatih keterampilan penting dan manajemen diri
asma terpandu, termasuk:
• Informasi asma
• Keterampilan inhaler (p26)

• Kepatuhan (p26)
• Rencana tindakan asma tertulis (p29)
• Pemantauan diri gejala dan / atau aliran puncak
• Ulasan medis reguler (hal. 11) Pasien tanggapan harus dievaluasi setiap kali pengobatan
diubah. Nilai kontrol gejala, eksaserbasi, efek samping, fungsi paru dan kepuasan pasien (dan
orang tua, untuk anak-anak dengan asma).

Kotak 6. Siklus manajemen asma untuk mencegah eksaserbasi dan mengendalikan

gejala

TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

15
PERUBAHAN UTAMA DI GINA 2019. REKOMENDASI ​UNTUK MILD ASTHMA

Mulai 2019, untuk keamanan, GINA tidak lagi merekomendasikan untuk memulai dengan perawatan khusus

SABA. GINA merekomendasikan bahwa semua orang dewasa dan remaja dengan asma harus menerima

perawatan pengontrol yang mengandung ICS, untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius dan untuk

mengendalikan gejala.

Kotak 7 (hal.18) menunjukkan opsi pengontrol ICS yang baru. Ini sekarang termasuk:

• (untuk asma ringan) sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah *, atau jika tidak tersedia, ICS dosis rendah

dikonsumsi setiap kali SABA dikonsumsi †, atau

• ICS atau ICS-LABA reguler setiap hari, ditambah SABA sesuai kebutuhan, atau

• perawatan pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol, dengan pereda menjadi

budesonide-formoterol atau BDP-formoterol dosis rendah.

* Off-label; bukti hanya dengan budesonide-formoterol; † Non-label, kombinasi atau inhaler terpisah. Untuk
rentang dosis ICS, lihat Kotak 8, hal.20.

Mengapa GINA mengubah rekomendasi ini?

TE

Rekomendasi baru tersebut merupakan puncak dari kampanye 12 tahun oleh GINA untuk
U
IB
TR

mendapatkan bukti strategi baru untuk pengobatan asma ringan. Tujuan kami adalah:
IS
D
R
O

• untuk mengurangi risiko eksaserbasi dan kematian terkait asma, termasuk pada pasien
PY
O
C

dengan asma ringan,

T
O
N

• untuk memberikan pesan yang konsisten tentang tujuan pengobatan, termasuk

O
D

pencegahan eksaserbasi, di seluruh spektrum keparahan asma

L-
IA
ER

• untuk menghindari pembentukan pola ketergantungan pasien pada SABA di awal perjalanan
AT
M

penyakit.
D
TE
H

Informasi tambahan diberikan pada halaman 21 tentang bukti dan alasan untuk
IG
R
PY

masing-masing rekomendasi baru dalam Langkah 1 dan 2.

O
C

Mengapa ada kekhawatiran tentang pengobatan khusus SABA?

Banyak pedoman merekomendasikan bahwa pasien dengan asma ringan harus diobati dengan pereda
SABA sesuai kebutuhan saja. Ini sudah ada sejak lebih dari 50 tahun, ketika asma dianggap sebagai
penyakit bronkokonstriksi. Namun, peradangan jalan nafas ditemukan pada sebagian besar pasien
dengan asma, bahkan pada mereka dengan gejala intermiten atau jarang.

Meskipun SABA memberikan pertolongan cepat gejala, pengobatan hanya SABA dikaitkan dengan peningkatan
risiko eksaserbasi dan fungsi paru-paru yang lebih rendah. Penggunaan teratur meningkatkan respons alergi dan
peradangan saluran napas. Penggunaan SABA yang berlebihan (misalnya, ≥3 kaleng yang dikeluarkan dalam
setahun) dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi berat, dan pengeluaran ≥12 kaleng dalam setahun
dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian terkait asma.

16
MEMULAI PENGOBATAN ASMA

Untuk hasil terbaik, perawatan yang mengandung ICS harus dimulai sesegera mungkin setelah
diagnosis asma dibuat, karena:

• Pasien dengan asma ringan sekalipun dapat mengalami eksaserbasi parah

• ICS dosis rendah secara nyata mengurangi rawat inap dan kematian asma
• ICS dosis rendah sangat efektif dalam mencegah eksaserbasi berat, mengurangi gejala,
meningkatkan fungsi paru-paru, dan mencegah bronkokonstriksi yang disebabkan oleh olahraga,
bahkan pada pasien dengan asma ringan.

• Pengobatan dini dengan ICS dosis rendah mengarah pada fungsi paru-paru yang lebih baik daripada jika
gejala telah ada selama lebih dari 2-4 tahun

• Pasien yang tidak menggunakan ICS yang mengalami eksaserbasi parah memiliki fungsi paru jangka

panjang yang lebih rendah daripada mereka yang memulai ICS

• Pada asma akibat kerja, pengangkatan dini dari pajanan dan perawatan dini meningkatkan
kemungkinan pemulihan

Sebagian besar pasien dengan asma tidak perlu lebih dari ICS dosis rendah, karena pada tingkat kelompok,
sebagian besar manfaat, termasuk untuk mencegah eksaserbasi, diperoleh pada dosis rendah. Untuk dosis ICS,
TE

lihat Kotak 8, hal.20.

U
IB
TR

Untuk sebagian besar pasien asma, perawatan pengontrol dapat dimulai dengan ICS-formoterol dosis rendah yang
IS
D
R

diperlukan (atau, jika tidak tersedia, ICS dosis rendah setiap kali SABA dipakai) atau dengan ICS dosis rendah harian.
O
PY
O

Pertimbangkan mulai dari langkah yang lebih tinggi (mis. ICS dosis menengah / tinggi, atau ICS-LABA dosis rendah)
C
T
O

jika pada sebagian besar hari pasien memiliki gejala asma yang menyusahkan; atau terbangun dari asma seminggu
N
O
D

sekali atau lebih.

L-
IA
ER
AT
M

Jika presentasi asma awal dengan asma yang sangat tidak terkontrol, atau dengan eksaserbasi akut,
D
TE

berikan OCS jangka pendek dan mulai perawatan pengendali reguler (misalnya ICS-LABA dosis
H
IG
R

menengah).
PY
O
C

Pertimbangkan mengundurkan diri setelah asma terkendali dengan baik selama 3 bulan. Namun, pada
orang dewasa dan remaja, ICS tidak boleh dihentikan sepenuhnya.

Sebelum memulai perawatan pengendali awal

• Catat bukti untuk diagnosis asma, jika memungkinkan
• Dokumentasikan kontrol gejala dan faktor risiko
• Kaji fungsi paru-paru, jika memungkinkan
• Latih pasien untuk menggunakan inhaler dengan benar, dan periksa teknik mereka

• Jadwalkan kunjungan tindak lanjut.

Setelah memulai perawatan pengendali awal

• Tinjau respons setelah 2-3 bulan, atau sesuai dengan urgensi klinis
• Lihat Kotak 7 untuk perawatan berkelanjutan dan masalah manajemen utama lainnya

• Pertimbangkan untuk mundur ketika asma telah dikontrol dengan baik selama 3 bulan

17
Kotak 7. Strategi pengobatan asma GINA

TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

Untuk anak-anak 6-11 tahun, perawatan Langkah 3 yang disukai adalah ICS-LABA dosis rendah atau ICS dosis menengah.

Untuk detail lebih lanjut tentang rekomendasi perawatan termasuk pada anak-anak, bukti pendukung, dan saran klinis tentang implementasi pada populasi yang berbeda, lihat laporan lengkap GINA 2019 ( www.ginasthma.org) . Untuk detail lebih
lanjut tentang terapi tambahan Langkah 5, lihat Panduan Saku GINA 2019 tentang Kesulitan untuk Mengobati dan Asma Parah, dan memeriksa kriteria kelayakan dengan pembayar lokal.

18
Kotak 8. Kortikosteroid inhalasi dosis rendah, sedang, dan tinggi, ICS dosis rendah setiap hari memberikan

sebagian besar manfaat klinis bagi sebagian besar pasien. Namun, respons ICS bervariasi antara

pasien, sehingga beberapa pasien mungkin perlu ICS dosis menengah jika asma tidak terkendali

meskipun kepatuhan yang baik dan teknik inhaler yang benar dengan ICS dosis rendah.

ICS dosis tinggi dibutuhkan oleh sedikit pasien, dan penggunaan jangka panjangnya

dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik. Ini bukan tabel

kesetaraan, tetapi perkiraan klinis

komparabilitas, berdasarkan ketersediaan studi dan informasi produk.
Dewasa dan remaja Rendah
Kortikosteroid inhalasi
Medium Tinggi

Beclometasone dipropionate (CFC) * 200–500> 500–1000 > 1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 > 200–400 > 400

Budesonide (DPI) 200–400 > 400–800 > 800

Ciclesonide (HFA) 80–160 > 160–320 > 320
Fluticasone furoate (DPI) 100 na 200
TE

Fluticasone propionate (DPI) 100–250 > 250–500 > 500

U
IB
TR

Fluticasone propionate (HFA) 100–250 > 250–500 > 500

IS
D

Mometasone furoate 110–220 > 220-440 > 440

R
O
PY

Triamcinolone acetonide 400–1000> 1000–2000 > 2000

O
C

Anak-anak 6-11 tahun Rendah

T
O

Kortikosteroid inhalasi
N

Medium Tinggi
O
D
L-

Beclometasone dipropionate (CFC) *

IA

100–200 > 200–400 > 400

ER
AT
M

Beclometasone dipropionate (HFA) 50-100 > 100-200 > 200

D
TE

Budesonide (DPI) 100–200 > 200–400 > 400

H
IG
R

Budesonide (nebules) 250–500> 500–1000 > 1000

PY
O

Ciclesonide (HFA) 80 > 80-160 > 160

C

Fluticasone propionate (DPI) 100–200 > 200–400 > 400

Fluticasone propionate (HFA) 100–200 > 200–500 > 500

Mometasone furoate 110 ≥220– <440 ≥440

Triamcinolone acetonide 400–800> 800–1200 > 1200

Dosis dalam mcg. CFC: propelan klorofluorokarbon; DPI: inhaler serbuk kering; HFA: propelan

hydrofluoroalkane. * Termasuk untuk perbandingan dengan literatur yang lebih tua. Untuk persiapan baru,

informasi pabrikan harus ditinjau dengan hati-hati, karena produk yang mengandung molekul yang sama

mungkin tidak setara secara klinis.

20
PENDEKATAN STEPWISE UNTUK MENYESUAIKAN PERAWATAN UNTUK KEBUTUHAN
PASIEN INDIVIDU

Setelah pengobatan asma telah dimulai, keputusan yang berkelanjutan didasarkan pada siklus (Kotak 6,

p.15) untuk menilai pasien, menyesuaikan pengobatan mereka (farmakologis dan non-farmakologis) jika

diperlukan, dan meninjau respons mereka. Itu perawatan pengontrol yang disukai pada setiap langkah

untuk orang dewasa dan remaja dirangkum di bawah dan dalam Kotak 7 (hal.18). Untuk detailnya, termasuk

untuk anak-anak 6-11 tahun, lihat laporan lengkap GINA 2019. Lihat Kotak 8 (hal.20) untuk dosis ICS. Di

setiap langkah, opsi pengontrol lainnya juga terdaftar, yang tidak seefektif 'pengendali pilihan', tetapi yang

dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan faktor risiko tertentu atau jika pengendali pilihan tidak tersedia.

Untuk pasien yang asmanya tidak terkontrol dengan baik pada perawatan tertentu, kepatuhan, teknik inhaler

dan komorbiditas harus diperiksa sebelum mempertimbangkan obat yang berbeda dalam langkah yang

sama, atau sebelum melangkah.

LANGKAH 1
TE
U

Pengontrol yang disukai: ICS-formoterol dosis rendah yang diperlukan ( off-label)

IB
TR
IS

Langkah 1 rekomendasi adalah untuk pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan dan tidak ada
D
R
O

faktor risiko eksaserbasi, kelompok yang jarang dipelajari.

PY
O
C

Sesuai kebutuhan, ICS formoterol dosis rendah pada Langkah 1 didukung oleh bukti tidak langsung dari sebuah studi
T
O
N

besar yang diperlukan budesonide-formoterol dosis rendah dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA pada
O
D
L-

pasien yang memenuhi syarat untuk terapi Langkah 2 (O'Byrne et al, NEJMed 2018; lihat di bawah).
IA
ER
AT
M
D

Dalam membuat rekomendasi ini, pertimbangan paling penting adalah:

TE
H
IG

• bahwa pasien dengan beberapa gejala asma interval dapat memiliki eksaserbasi parah atau fatal
R
PY

(Dusser et al, Allergy 2007)

O
C

• bahwa penurunan 64% dalam eksaserbasi berat ditemukan dalam penelitian Langkah 2 dengan formoterol
dosis rendah yang dibutuhkan budesonide dibandingkan dengan SABA saja, dengan <20% dari dosis ICS
rata-rata dibandingkan dengan ICS harian

• prioritas untuk menghindari pesan yang bertentangan di masa lalu di mana pasien awalnya diberitahu untuk

menggunakan SABA untuk menghilangkan gejala, tetapi kemudian harus diberitahu (meskipun pengobatan ini efektif

dari sudut pandang mereka) bahwa mereka perlu mengurangi penggunaan SABA mereka dengan mengambil

pengontrol harian

• fakta bahwa kepatuhan dengan ICS buruk pada pasien dengan gejala yang jarang terjadi,

memaparkan mereka pada risiko pengobatan khusus SABA. Semua bukti sejauh ini dengan dosis rendah

budesonide-formoterol, tetapi BDP-formoterol mungkin juga cocok. Obat-obat ini sudah mapan untuk

pemeliharaan dan terapi pereda pada Langkah 3-5, dan tidak ada sinyal keamanan baru yang terlihat

dalam studi yang diperlukan dengan budesonide-formoterol.

21
Opsi pengontrol lainnya pada Langkah 1

• ICS dosis rendah diminum setiap kali SABA dikonsumsi ( off-label): Pada Langkah 1, bukti sekali lagi
tidak langsung, dari studi dengan inhaler ICS dan SABA yang terpisah atau kombinasi pada pasien
yang memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2 (lihat di bawah). Untuk rekomendasi ini,
pertimbangan paling penting adalah mengurangi risiko eksaserbasi parah, dan kesulitan mencapai
kepatuhan yang baik dengan ICS.

• ICS dosis rendah harian telah disarankan oleh GINA sejak 2014 pada Langkah 1 untuk mengurangi risiko
eksaserbasi parah. Namun, pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan tidak mungkin untuk
mengambil ICS secara teratur, membuat mereka terpapar pada risiko pengobatan hanya SABA,
sehingga tidak lagi direkomendasikan.

Anak-anak 6-11 tahun

Mengambil ICS setiap kali SABA diambil adalah pilihan yang memungkinkan, dengan bukti tidak langsung
dari studi Langkah 2 dengan inhaler terpisah yang menunjukkan lebih sedikit eksaserbasi vs pengobatan
SABA saja (Martinez et al, Lancet 2011).

LANGKAH 2
TE
U
IB

Pengontrol yang dipilih: ICS dosis rendah harian ditambah SABA sesuai kebutuhan, ATAU formoterol dosis
TR
IS

rendah ICS yang diperlukan (off-label)

D
R
O

ICS dosis rendah harian dengan SABA sesuai kebutuhan: ada banyak bukti dari RCT dan
PY
O
C

penelitian observasional yang menunjukkan bahwa risiko eksaserbasi parah, rawat inap dan
T
O
N

mortalitas secara substansial berkurang dengan ICS dosis rendah reguler; gejala dan
O
D

bronkokonstriksi akibat olahraga juga berkurang. Eksaserbasi parah dapat dibagi dua bahkan pada
L-
IA
ER

pasien dengan gejala 0-1 hari seminggu (Reddel et al, Lancet 2017).
AT
M
D
TE
H

Untuk rekomendasi ini, pertimbangan yang paling penting adalah mengurangi risiko eksaserbasi parah,
IG
R
PY

tetapi kami mengenali masalah kepatuhan yang buruk pada asma ringan, membuat pasien terpapar
O
C

pengobatan SABA saja. Dokter harus mempertimbangkan kemungkinan kepatuhan sebelum meresepkan
ICS setiap hari.

Sesuai kebutuhan ICS-formoterol dosis rendah ( off-label): bukti sampai saat ini adalah dengan dosis rendah
budesonide-formoterol. Satu studi besar pada asma ringan menemukan penurunan 64% pada eksaserbasi
berat dibandingkan dengan SABA saja (OByrne et al, NEJMed 2018), dan dua studi besar pada asma ringan
menunjukkan non-inferiority untuk eksaserbasi berat dibandingkan dengan ICS biasa (O'Byrne et al, NEJMed
2018; Bateman et al, NEJMed 2018).

Untuk rekomendasi ini, pertimbangan paling penting adalah untuk mencegah eksaserbasi parah
dan untuk menghindari kebutuhan ICS harian pada pasien dengan asma ringan. Perbedaan kecil
dalam kontrol gejala dan fungsi paru-paru dibandingkan dengan ICS harian dianggap kurang
penting, karena mereka kurang dari perbedaan penting minimal. Satu studi tentang olahraga

22
bronkokonstriksi dengan budesonide-formoterol diambil sesuai kebutuhan dan sebelum latihan menunjukkan
manfaat yang sama dengan ICS harian (Lazarinis et al, Thorax 2014).

Opsi pengontrol lainnya pada Langkah 2

• ICS dosis rendah diambil setiap kali SABA dikonsumsi, baik dalam kombinasi atau inhaler terpisah
(off-label). Dua penelitian menunjukkan pengurangan eksaserbasi dibandingkan dengan pengobatan yang
hanya SABA, satu pada usia 5-18 tahun dengan inhaler terpisah (Martinez et al, Lancet 2011) dan satu
pada orang dewasa dengan kombinasi ICS-SABA (Papi et al, NEJMed 2007). Bukti untuk eksaserbasi yang
sama atau lebih sedikit dibandingkan dengan ICS harian berasal dari studi yang sama ditambah Calhoun et
al (JAMA 2012) pada orang dewasa. Dalam membuat rekomendasi ini, kepentingan tinggi diberikan untuk
mencegah eksaserbasi parah, dan kepentingan yang lebih rendah diberikan pada perbedaan kecil dalam
pengendalian gejala dan ketidaknyamanan karena perlu membawa dua inhaler.

• Antagonis reseptor leukukrien (LTRA) kurang efektif daripada ICS biasa, terutama untuk
mencegah eksaserbasi.
• ICS-LABA dosis rendah setiap hari sebagai terapi awal mengarah pada peningkatan gejala dan FEV yang
lebih cepat 1 daripada ICS saja tetapi lebih mahal dan tingkat eksaserbasi serupa.
TE
U

• Untuk asma alergi musiman murni, bukti diperlukan. Saran saat ini adalah untuk memulai ICS
IB
TR

segera dan berhenti 4 minggu setelah akhir paparan.

IS
D
R
O

Anak-anak 6-11 tahun

PY
O
C

Opsi pengontrol yang disukai untuk anak-anak pada Langkah 2 adalah ICS dosis rendah reguler (lihat Kotak 8 (hal.20)
T
O
N

untuk rentang dosis ICS pada anak-anak). Pilihan pengontrol lain yang kurang efektif untuk anak-anak adalah LTRA
O
D
L-

setiap hari, atau menggunakan ICS dosis rendah setiap kali SABA digunakan (Martinez et al, Lancet 2011, inhaler
IA
ER

terpisah).
AT
M
D

LANGKAH 3
TE
H
IG
R

Pengontrol yang disukai: Pemeliharaan ICS-LABA dosis rendah plus SABA sesuai kebutuhan, ATAU
PY
O

dosis rendah ICS-formoterol maintenance dan terapi pereda

C

Rekomendasi pada Langkah 3 tidak berubah dari 2018. Kepatuhan, teknik penghirupan dan komorbiditas
harus diperiksa sebelum mempertimbangkan peningkatan. Untuk pasien yang asma tidak terkontrol pada
ICS dosis rendah, kombinasi dosis rendah ICS-LABA menyebabkan ~ 20% pengurangan risiko eksaserbasi
dan fungsi paru-paru yang lebih tinggi, tetapi sedikit perbedaan dalam penggunaan pereda. Untuk pasien
dengan ≥1 eksaserbasi pada tahun lalu, perawatan pemeliharaan dan pereda dengan formoterol
BDP-formoterol atau BUD dosis rendah lebih efektif daripada ICS-LABA pemeliharaan atau ICS dosis tinggi
dengan SABA sesuai kebutuhan dalam mengurangi eksaserbasi berat, dengan serupa tingkat kontrol gejala.

Opsi pengontrol lainnya: ICS dosis menengah, atau ICS dosis rendah plus LTRA. Untuk pasien dewasa
dengan rinitis yang alergi terhadap tungau debu rumah, pertimbangkan untuk menambahkan imunoterapi
sublingual (SLIT), asalkan FEV 1 diperkirakan> 70%.

23
Anak-anak (6-11 tahun): Pengontrol yang disukai untuk kelompok umur ini adalah ICS dosis menengah atau
ICS-LABA dosis rendah, yang memiliki manfaat yang sama.

LANGKAH 4

Pengontrol yang disukai: ICS-formoterol dosis rendah sebagai terapi perawatan dan pereda, ATAU
perawatan ICS-LABA dosis menengah ditambah sesuai kebutuhan SABA

Meskipun pada tingkat kelompok, sebagian besar manfaat dari ICS diperoleh pada dosis rendah, respons
individu ICS bervariasi, dan beberapa pasien yang asmanya tidak terkontrol pada ICS-LABA dosis rendah
meskipun kepatuhan yang baik dan teknik yang benar dapat mengambil manfaat dari peningkatan dosis
pemeliharaan ke medium.

Opsi pengontrol lainnya termasuk: add-on tiotropium oleh inhaler kabut untuk pasien ≥6 tahun dengan riwayat
eksaserbasi; add-on LTRA; atau meningkat menjadi ICS-LABA dosis tinggi, tetapi dengan ICS-LABA dosis tinggi,
pertimbangkan potensi peningkatan efek samping ICS. Untuk pasien dewasa dengan rinitis dan asma yang alergi
terhadap tungau debu rumah, pertimbangkan untuk menambahkan SLIT, asalkan FEV 1 diperkirakan> 70%.

Anak-anak (6-11 tahun): Lanjutkan pengontrol, dan lihat saran ahli.

TE
U
IB

LANGKAH 5: Rujuk untuk investigasi fenotipik ± pengobatan tambahan

TR
IS
D

Pasien dengan gejala dan / atau eksaserbasi yang tidak terkontrol meskipun pengobatan Langkah 4 harus
R
O
PY

dinilai untuk faktor-faktor yang berkontribusi, perawatan dioptimalkan, dan dirujuk untuk penilaian ahli
O
C

termasuk fenotip asma berat, dan pengobatan tambahan potensial. Itu Panduan Saku GINA tentang
T
O
N

Kesulitan untuk Mengobati dan Asma Parah v2.0 2019 memberikan pohon keputusan dan panduan
O
D
L-

praktis untuk penilaian dan manajemen pada orang dewasa dan remaja. Pengobatan yang dipandu
IA
ER

sputum, jika tersedia, meningkatkan hasil pada asma sedang-berat. Perawatan tambahan termasuk
AT
M

tiotropium dengan inhaler kabut untuk pasien ≥6 tahun dengan riwayat eksaserbasi; untuk asma alergi
D
TE

parah, anti-IgE (SC omalizumab, ≥6 tahun); dan untuk asma eosinofilik yang parah, anti-IL5 (mepolizumab
H
IG
R

SC, ≥6 tahun, atau reslizumab IV, ≥18 tahun) atau anti-IL5R (SC benralizumab, ≥12 tahun) atau anti-IL4R
PY
O

(SC dupilumab, ≥12 tahun). Lihat glosarium (hal.33) dan periksa kriteria kelayakan lokal untuk terapi
C

tambahan tambahan.

Pilihan lain: Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari OCS dosis rendah tetapi efek samping sistemik jangka
panjang adalah umum dan memberatkan.

TINJAUAN RESPONS DAN PENYESUAIAN SESUAI Seberapa sering pasien

asma harus ditinjau?

Pasien sebaiknya dilihat 1-3 bulan setelah memulai pengobatan dan setiap 3-12 bulan setelah
itu, tetapi pada kehamilan, asma harus ditinjau setiap 4-6 minggu. Setelah eksaserbasi,
kunjungan tinjauan dalam 1 minggu harus

24
dijadwalkan. Frekuensi peninjauan tergantung pada tingkat awal kontrol gejala pasien, faktor risiko mereka,
respons mereka terhadap pengobatan awal, dan kemampuan serta kemauan mereka untuk terlibat dalam
manajemen diri dengan rencana tindakan.

Meningkatkan pengobatan asma

Asma adalah suatu kondisi variabel, dan penyesuaian periodik dari perawatan pengontrol oleh klinisi dan /
atau pasien mungkin diperlukan.
• Peningkatan berkelanjutan (setidaknya 2-3 bulan): jika gejala dan / atau eksaserbasi tetap ada walaupun
2-3 bulan perawatan dengan pengontrol, kaji masalah-masalah umum berikut sebelum
mempertimbangkan peningkatan
Hai Teknik inhalasi salah
Hai Kepatuhan yang buruk

Hai Faktor risiko yang dapat dimodifikasi, misalnya merokok

Hai Apakah gejala akibat kondisi komorbiditas, misalnya rinitis alergi

• Peningkatan jangka pendek (selama 1-2 minggu) oleh dokter atau oleh pasien dengan rencana tindakan asma
tertulis (hal 29), misalnya selama infeksi virus atau paparan alergen

• Penyesuaian sehari-hari oleh pasien untuk pasien yang diresepkan ICS-formoterol dosis rendah yang
diperlukan untuk asma ringan, atau ICS-formoterol dosis rendah sebagai terapi pemeliharaan dan pereda.
TE
U
IB
TR

Mengundurkan diri dari pengobatan ketika asma terkontrol dengan baik

IS
D
R
O

Pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan begitu kontrol asma yang baik telah dicapai dan
PY
O

dipertahankan selama 3 bulan, untuk menemukan pengobatan terendah yang mengendalikan gejala dan
C
T
O

eksaserbasi, dan meminimalkan efek samping.

N
O

• Pilih waktu yang tepat untuk step-down (tidak ada infeksi pernapasan, pasien tidak
D
L-
IA

bepergian, tidak hamil)

ER
AT

• Dokumentasikan status garis dasar (kontrol gejala dan fungsi paru-paru), sediakan rencana tindakan asma
M
D

tertulis, pantau dengan cermat, dan pesan kunjungan tindak lanjut

TE
H
IG

• Turunkan formulasi yang tersedia untuk mengurangi dosis ICS sebesar 25-50% pada interval 2–3 bulan
R
PY

(lihat Kotak 3-9 dalam laporan lengkap GINA 2019 untuk perincian tentang cara menghentikan berbagai
O
C

perawatan pengontrol)

• Jika asma dikontrol dengan baik pada ICS dosis rendah atau LTRA, formoterol dosis rendah ICS yang
dibutuhkan adalah pilihan bertahap berdasarkan dua penelitian besar dengan budesonide-formoterol
pada orang dewasa dan remaja (O'Byrne et al, NEJMed 2018; Bateman et al, NEJMed 2018). Studi
yang lebih kecil telah menunjukkan bahwa ICS dosis rendah diambil setiap kali SABA diambil
(kombinasi atau inhaler terpisah) lebih efektif sebagai strategi step-down daripada SABA saja (Papi et
al, NEJMed 2007; Martinez et al, Lancet 2011).

• Jangan sepenuhnya menghentikan ICS pada orang dewasa atau remaja dengan diagnosis asma kecuali
jika ini diperlukan sementara untuk mengkonfirmasi diagnosis asma.

• Pastikan janji temu diatur.

25
KETERAMPILAN INHALER DAN Ketaatan

Berikan pelatihan keterampilan untuk penggunaan perangkat inhaler yang efektif

Sebagian besar pasien (hingga 80%) tidak dapat menggunakan inhalernya dengan benar. Ini berkontribusi pada kontrol gejala

yang buruk dan eksaserbasi. Untuk memastikan penggunaan inhaler yang efektif:

• Memilih alat yang paling tepat untuk pasien sebelum resep: pertimbangkan pengobatan,
masalah fisik misalnya artritis, keterampilan pasien, dan biaya; untuk ICS dengan inhaler
dosis meteran bertekanan, resepkan spacer.

• Memeriksa teknik inhaler di setiap kesempatan. Minta pasien untuk menunjukkan kepada Anda bagaimana

mereka menggunakan inhaler. Periksa teknik mereka terhadap daftar periksa khusus perangkat.

• Benar menggunakan demonstrasi fisik, perhatikan langkah-langkah yang salah.

Periksa teknik lagi, hingga 2-3 kali jika perlu.

• Konfirmasi Anda memiliki daftar periksa untuk masing-masing inhaler yang Anda resepkan, dan dapat

menunjukkan teknik yang benar pada mereka.

Informasi tentang perangkat dan teknik inhaler untuk penggunaannya dapat ditemukan di situs
web GINA ( www.ginasthma.org ) dan situs web ADMIT ( www.admit-inhalers.org ).
TE
U
IB
TR

Periksa dan tingkatkan kepatuhan dengan obat asma

IS
D
R

Setidaknya 50% orang dewasa dan anak-anak tidak menggunakan obat pengontrol seperti yang
O
PY

ditentukan. Kepatuhan yang buruk berkontribusi pada kontrol gejala yang buruk dan eksaserbasi. Mungkin
O
C
T

tidak disengaja (misalnya pelupa, biaya, kesalahpahaman) dan / atau disengaja (misalnya tidak
O
N
O

memahami perlunya pengobatan, takut efek samping, masalah budaya, biaya). Untuk mengidentifikasi
D
L-
IA

pasien dengan masalah kepatuhan:

ER
AT
M

•
D

Ajukan pertanyaan empatik, misalnya, “Sebagian besar pasien tidak mengambil inhaler mereka persis seperti
TE
H

yang ditentukan. Dalam 4 minggu terakhir, sudah berapa hari dalam seminggu Anda meminumnya? 0 hari
IG
R
PY

seminggu, atau 1, atau 2 hari [dll]? ", Atau" Apakah Anda lebih mudah mengingat inhaler Anda di pagi atau
O
C

malam hari? "

• Periksa penggunaan obat-obatan, dari tanggal resep, tanggal inhaler / penghitung dosis, catatan
pengeluaran
• Tanyakan tentang sikap dan kepercayaan tentang asma dan obat-obatan. Hanya sedikit intervensi

kepatuhan yang telah dipelajari secara cermat pada asma dan telah meningkatkan kepatuhan dalam studi dunia

nyata.

• Pengambilan keputusan bersama untuk pilihan obat dan dosis

• Pengingat inhaler untuk dosis yang terlewat

• Pendidikan asma komprehensif dengan kunjungan rumah oleh perawat asma

• Dokter memeriksa umpan balik tentang catatan pengeluaran pasien mereka
• Program pengenalan suara otomatis dengan pesan telepon terpicu ketika isi ulang
jatuh tempo atau terlambat
• Terapi pengontrol yang diamati secara langsung di sekolah, dengan pengawasan telemedicine

26
PERAWATAN FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIUBAH

Risiko eksaserbasi dapat diminimalkan dengan mengoptimalkan obat asma, dan dengan mengidentifikasi dan

mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Beberapa contoh pengubah risiko dengan bukti kualitas tinggi yang

konsisten adalah:

• Manajemen diri yang dipandu: swa-monitor gejala dan / atau DTP, rencana tindakan asma
tertulis (hal 29), dan tinjauan medis berkala
• Penggunaan rejimen yang meminimalkan eksaserbasi: meresepkan ICScontaining controller, baik
setiap hari, atau, untuk asma ringan, sesuai kebutuhan ICS- formoterol. Untuk pasien dengan 1 atau
lebih eksaserbasi dalam setahun terakhir, pertimbangkan perawatan ICS-formoterol dosis rendah
dan rejimen pereda
• Menghindari paparan asap tembakau
• Alergi makanan yang dikonfirmasi: penghindaran makanan yang tepat; memastikan ketersediaan epinefrin yang dapat

disuntikkan untuk anafilaksis

• Untuk pasien dengan asma parah: rujuk ke pusat spesialis, jika tersedia, untuk penilaian
terperinci dan pertimbangan obat-obatan biologis tambahan dan / atau pengobatan yang dipandu
sputum.

STRATEGI DAN INTERVENSI NON-FARMAKOLOGI

TE
U
IB

Selain obat-obatan, terapi dan strategi lain dapat dipertimbangkan jika relevan, untuk membantu dalam
TR
IS

pengendalian gejala dan pengurangan risiko. Beberapa contoh dengan bukti kualitas tinggi yang
D
R
O

konsisten adalah:
PY
O

•
C

Saran berhenti merokok: pada setiap kunjungan, sangat disarankan perokok untuk berhenti. Berikan akses
T
O
N

ke konseling dan sumber daya. Sarankan orang tua dan wali untuk tidak merokok di kamar / mobil yang
O
D

digunakan oleh anak-anak penderita asma

L-
IA
ER

• Aktivitas fisik: mendorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur
AT

karena manfaat kesehatannya secara umum. Berikan saran tentang manajemen

M
D
TE

bronkokonstriksi yang diinduksi olahraga.

H
IG

• Asma pekerjaan: tanyakan semua pasien dengan asma awitan dewasa tentang riwayat pekerjaan
R
PY
O

mereka. Identifikasi dan hapus sensitizer kerja sesegera mungkin. Rujuk pasien untuk nasihat ahli,
C

jika tersedia.
• NSAID termasuk aspirin: selalu bertanya tentang asma sebelum resep. Meskipun alergen dapat

berkontribusi pada gejala asma pada pasien yang peka, penghindaran alergen tidak direkomendasikan

sebagai strategi umum untuk asma. Strategi-strategi ini seringkali rumit dan mahal, dan tidak ada metode

yang divalidasi untuk mengidentifikasi mereka yang mungkin mendapatkan manfaat.

Beberapa pemicu umum untuk gejala asma (misalnya olahraga, tawa) seharusnya
tidak dihindari, dan yang lain (mis. infeksi saluran pernapasan virus, stres) sulit dihindari
dan harus dikelola ketika terjadi.

27
PENGOBATAN DALAM POPULASI ATAU KONTEKS KHUSUS Kehamilan: kontrol asma sering
berubah selama kehamilan. Untuk bayi dan ibu, keuntungan dari mengobati asma secara aktif jauh
lebih besar daripada risiko potensial dari obat pengendali dan pereda yang biasa. Titrasi ke bawah
memiliki prioritas rendah dalam kehamilan. Eksaserbasi harus ditangani secara agresif.

Rhinitis dan sinusitis sering hidup berdampingan dengan asma. Rinosinusitis kronis dikaitkan dengan
asma yang lebih parah. Pengobatan rinitis alergi atau rinosinusitis kronis mengurangi gejala hidung
tetapi tidak meningkatkan kontrol asma.

Kegemukan: untuk menghindari perawatan yang berlebihan atau kurang, penting untuk mendokumentasikan diagnosis

asma pada orang yang obesitas. Asma lebih sulit dikendalikan pada obesitas. Penurunan berat badan harus dimasukkan

dalam rencana perawatan untuk pasien obesitas dengan asma; bahkan penurunan berat badan 5-10% dapat

meningkatkan kontrol asma.

Orang tua: komorbiditas dan perawatannya dapat mempersulit manajemen asma.

Faktor-faktor seperti radang sendi, penglihatan, aliran inspirasi, dan kompleksitas rejimen
pengobatan harus dipertimbangkan ketika memilih obat dan perangkat inhaler.
TE

Gastroesophageal reflux ( GERD) umumnya terlihat pada asma. Refluks simtomatik harus diobati
U
IB
TR

untuk manfaat kesehatan secara umum, tetapi tidak ada manfaat dari mengobati refluks asimptomatik
IS
D

pada asma.
R
O
PY

Kecemasan dan depresi: ini biasanya terlihat pada orang dengan asma, dan berhubungan
O
C
T

dengan gejala dan kualitas hidup yang lebih buruk. Pasien harus dibantu untuk membedakan
O
N
O

antara gejala kecemasan dan asma.

D
L-
IA
ER

Penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin ( AERD): riwayat eksaserbasi setelah konsumsi

AT

aspirin atau NSAID lainnya sangat sugestif. Pasien sering menderita asma parah dan poliposis
M
D
TE

hidung. Konfirmasi diagnosis AERD mungkin memerlukan tantangan di pusat khusus dengan
H
IG

fasilitas resusitasi, tetapi penghindaran NSAID mungkin direkomendasikan berdasarkan riwayat

R
PY

yang jelas. ICS adalah pengobatan utama, tetapi OCS mungkin diperlukan; LTRA mungkin juga
O
C

bermanfaat. Desensitisasi di bawah perawatan spesialis terkadang efektif.

Alergi makanan dan anafilaksis: alergi makanan jarang menjadi pemicu gejala asma. Itu harus dinilai
dengan pengujian spesialis. Alergi makanan yang dikonfirmasi adalah faktor risiko kematian terkait
asma. Kontrol asma yang baik sangat penting; pasien juga harus memiliki rencana anafilaksis dan
dilatih dalam strategi penghindaran yang tepat dan penggunaan epinefrin injeksi.

Operasi: bila memungkinkan, kontrol asma yang baik harus dicapai sebelum operasi. Pastikan
bahwa terapi pengontrol dipertahankan selama periode perioperatif. Pasien dengan ICS dosis tinggi
jangka panjang, atau memiliki OCS lebih dari 2 minggu dalam 6 bulan terakhir, harus menerima
hidrokortison intra-operatif untuk mengurangi risiko krisis adrenal.

28
ASTHMA FLARE-UPS (EXACERBATIONS)
Flare-up atau eksaserbasi adalah gejala akut dan sub-akut yang memburuk dari fungsi
paru-paru pasien; kadang-kadang mungkin presentasi awal asma.

Untuk diskusi dengan pasien, kata 'flare-up' lebih disukai. 'Episode', 'serangan' dan 'asma berat
akut' sering digunakan, tetapi mereka memiliki arti yang bervariasi, terutama untuk pasien.

Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi harus dipertimbangkan sebagai

suatu kontinum, dari manajemen diri oleh pasien dengan rencana tindakan asma tertulis,
hingga pengelolaan gejala yang lebih parah dalam perawatan primer, gawat darurat dan di
rumah sakit.

Mengidentifikasi pasien yang berisiko meninggal terkait asma

Pasien dengan fitur yang menunjukkan peningkatan risiko kematian terkait asma harus
ditandai untuk diperiksa lebih sering. Fitur-fitur ini termasuk:

• Sejarah: Riwayat asma yang hampir fatal (pernah) membutuhkan intubasi dan ventilasi; rawat
inap atau perawatan darurat untuk asma pada tahun lalu
TE
U
IB

• Obat-obatan: saat ini tidak menggunakan ICS, atau kurang patuh dengan ICS; saat ini menggunakan atau
TR
IS

baru-baru ini menghentikan OCS (indikasi keparahan baru-baru ini); kelebihan penggunaan SABA, terutama
D
R
O

lebih dari 1 tabung per bulan

PY
O

• Komorbiditas: riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial; alergi makanan

C
T
O

dikonfirmasi pada pasien dengan asma

N
O
D

• Kurangnya rencana tindakan asma tertulis

L-
IA
ER

RENCANA AKSI ASMA TERTULIS

AT
M
D
TE

Semua pasien harus diberikan rencana tindakan asma tertulis yang sesuai untuk tingkat kontrol asma
H
IG

dan melek kesehatan, sehingga mereka tahu bagaimana mengenali dan merespons asma yang
R
PY

memburuk.
O
C

Kotak 9. Manajemen diri dengan rencana tindakan tertulis

29
Rencana tindakan asma tertulis harus mencakup:
• Obat asma biasa pasien
• Kapan dan bagaimana cara meningkatkan pengobatan, dan mulai OCS

• Cara mengakses perawatan medis jika gejalanya gagal merespons Rencana tindakan dapat didasarkan pada

gejala dan / atau (pada orang dewasa) DTP. Pasien yang memburuk dengan cepat harus disarankan untuk segera

mencari perawatan.

Perubahan obat untuk rencana tindakan asma tertulis ( lihat Kotak GINA 4-2)

Meningkatkan frekuensi pereda inhalasi ( SABA, atau ICS-formoterol dosis rendah); tambahkan spacer untuk
pMDI.

Tambah pengontrol: Peningkatan yang cepat pada pengontrol, tergantung pada pengobatan dan rejimen

pengontrol yang biasa, sebagai berikut:

• ICS: Pada orang dewasa dan remaja, dosis empat kali lipat. Namun, pada anak-anak dengan kepatuhan
yang baik, peningkatan 5x tidak efektif ..

• Perawatan ICS-formoterol: Pemeliharaan empat kali lipat ICS-formoterol dosis (untuk dosis
formoterol maksimum 72 mcg / hari).
• Perawatan ICS-LABA lain: Tingkatkan formulasi dosis yang lebih tinggi, atau pertimbangkan untuk

menambahkan inhaler ICS terpisah untuk mencapai dosis ICS empat kali lipat.
TE
U

• Pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol: Lanjutkan dosis pemeliharaan; tingkatkan dosis pereda
IB
TR

sesuai kebutuhan (formoterol maksimum 72 mcg / hari).

IS
D
R

Kortikosteroid oral ( lebih disukai dosis pagi; ulasan sebelum berhenti):

O
PY

•
O

Dewasa - prednisolon 40-50mg, biasanya selama 5-7 hari.

C
T
O

• Untuk anak-anak, 1-2 mg / kg / hari hingga 40mg, biasanya selama 3-5 hari.
N
O

• Tapering tidak diperlukan jika OCS diberikan kurang dari 2 minggu.

D
L-
IA
ER

MENGELOLA EXACERBATIONS DALAM PRIMER ATAU PERAWATAN AKUT Nilai keparahan

AT
M

eksaserbasi saat memulai SABA dan oksigen. Nilai dispnea (mis. Apakah pasien dapat berbicara
D
TE
H

kalimat, atau hanya kata-kata), laju pernapasan, denyut nadi, saturasi oksigen dan fungsi paru-paru
IG
R
PY

(misalnya PEF). Periksa anafilaksis.

O
C

Pertimbangkan penyebab alternatif sesak napas akut (misalnya gagal jantung, disfungsi jalan
nafas atas, benda asing yang dihirup atau emboli paru).

Atur transfer segera ke fasilitas perawatan akut jika ada tanda-tanda eksaserbasi parah, atau ke
perawatan intensif jika pasien mengantuk, bingung, atau memiliki dada yang sunyi. Untuk pasien ini,
segera berikan SABA inhalasi, inhalasi ipratropium bromide, oksigen, dan kortikosteroid sistemik.

Mulai perawatan dengan dosis berulang SABA (biasanya dengan pMDI dan spacer), OCS awal, dan
aliran oksigen terkontrol jika tersedia. Periksa respons gejala dan saturasi sesering mungkin, dan ukur
fungsi paru setelah 1 jam. Titrasi oksigen untuk mempertahankan saturasi 93-95% pada orang dewasa
dan remaja (94-98% pada anak-anak 6-12 tahun).

30
Kotak 10. Manajemen eksaserbasi asma di layanan primer

TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

HAI 2: oksigen; DTP: puncak aliran ekspirasi; SABA: beta short-acting 2- agonis (dosis untuk salbutamol)

31
Untuk eksaserbasi parah, tambahkan ipratropium bromide, dan pertimbangkan untuk memberikan SABA

dengan nebulizer. Di fasilitas perawatan akut, magnesium sulfat intravena dapat dipertimbangkan untuk respon

yang tidak memadai terhadap perawatan awal yang intensif. Jangan secara rutin melakukan rontgen dada atau

gas darah, atau meresepkan antibiotik secara rutin, untuk eksaserbasi asma.

TINJAUAN TANGGUNG JAWAB

Pantau pasien dengan cermat dan sering selama perawatan, dan titrasi pengobatan sesuai dengan respon.
Transfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi jika memburuk atau gagal merespons. Tentukan kebutuhan
untuk rawat inap berdasarkan status klinis, gejala dan fungsi paru-paru, respons terhadap pengobatan, riwayat
eksaserbasi terakhir dan sebelumnya, dan kemampuan untuk mengelola di rumah.

Sebelum pulang, atur perawatan yang berkelanjutan. Bagi sebagian besar pasien, meresepkan terapi
pengontrol reguler (atau meningkatkan dosis saat ini) untuk mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Lanjutkan
peningkatan dosis pengontrol selama 2-4 minggu, dan kurangi pereda menjadi dosis sesuai kebutuhan. Periksa
teknik inhalasi dan kepatuhan. Berikan rencana tindakan asma tertulis sementara.
TE

Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apa pun, dalam 2-7 hari (untuk anak-anak, dalam 1-2 hari
U
IB
TR

kerja). Pertimbangkan rujukan dini untuk saran spesialis setelah rawat inap, atau untuk pasien dengan
IS
D

presentasi ED berulang.
R
O
PY
O

IKUTI SETELAH EXACERBATION

C
T
O
N

Eksaserbasi sering merupakan kegagalan dalam perawatan asma kronis, dan mereka memberikan
O
D
L-

kesempatan untuk meninjau manajemen asma pasien. Semua pasien harus ditindaklanjuti secara
IA
ER

teratur oleh penyedia layanan kesehatan sampai gejala dan fungsi paru kembali normal.
AT
M
D
TE
H
IG

Ambil kesempatan untuk mengulas:

R
PY

• Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi

O
C

• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi, misalnya merokok

• Memahami tujuan pengobatan, dan keterampilan teknik inhaler. Kepatuhan terhadap ICS dan
OCS dapat turun dengan cepat setelah dipulangkan.
• Tinjau dan revisi rencana tindakan asma yang tertulis

Program pasca-pemulangan komprehensif yang mencakup manajemen pengontrol optimal,

teknik inhaler, pemantauan mandiri, rencana tindakan asma tertulis dan tinjauan reguler berbiaya
efektif dan terkait dengan peningkatan yang signifikan pada hasil asma.

Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat di rumah sakit untuk asma,
atau yang hadir kembali untuk perawatan asma akut. Pasien yang telah mengalami eksaserbasi> 1-2 / tahun
walaupun menjalani Langkah 4-5 harus dirujuk (lihat Panduan Saku GINA tentang Kesulitan untuk Mengobati
dan Asma Parah).

32
DAFTAR ISTILAH KELAS MEDISASI ASMA
Untuk lebih jelasnya, lihat laporan lengkap GINA 2019 dan Lampiran ( www.ginasthma.org ) dan Informasi
Produk dari produsen. * Periksa kriteria kelayakan lokal dari pembayar.

Obat-obatan Tindakan dan penggunaan Dampak buruk

MEDIKASI KONTROL Kortikosteroid

inhalasi (ICS)

(pMDI atau DPI) misalnya ICS adalah obat antiinflamasi paling efektif untuk asma. Sebagian besar pasien yang menggunakan

beclometasone, ICS mengurangi gejala, meningkatkan fungsi paru-paru, ICS tidak mengalami efek samping. Efek

budesonide, ciclesonide, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko samping lokal termasuk kandidiasis dan

fluticasone propionate, eksaserbasi dan rawat inap terkait asma dan kematian. disfonia orofaringeal; ini dapat dikurangi

fluticasone furoate, ICS berbeda dalam potensi dan bioavailabilitasnya, tetapi dengan menggunakan spacer dengan

mometasone, triamcinolone sebagian besar manfaat terlihat pada dosis rendah (lihat pMDI, dan membilasnya dengan air dan

Kotak 8 (hal.20) untuk ICS dosis rendah, sedang, dan meludahkan setelah terhirup. Dosis tinggi

tinggi). jangka panjang meningkatkan risiko efek

samping sistemik seperti osteoporosis,

katarak, dan glaukoma .

TE
U
IB

ICS dan beta long-acting 2 kombinasi agonis bronkodilator (ICS-LABA)

TR
IS
D

(pMDI atau DPI) misalnya Ketika dosis rendah ICS saja gagal mencapai kontrol asma Komponen LABA dapat dikaitkan
R
O

beclometasone-formoterol, yang baik, penambahan LABA ke ICS meningkatkan gejala, dengan takikardia, sakit kepala atau
PY
O

budesonide- formoterol, fungsi paru-paru dan mengurangi eksaserbasi pada lebih kram. Rekomendasi saat ini adalah
C
T
O

fluticasone furoate-vilanterol, banyak pasien, lebih cepat, daripada menggandakan dosis bahwa LABA dan ICS aman untuk
N
O

fluticasone propionate ICS. Tersedia dua rejimen: kombinasi dosis rendah asma bila digunakan dalam kombinasi.
D
L-

formoterol, fluticasone beclometasone atau budesonide dengan formoterol dosis LABA tidak boleh digunakan tanpa ICS
IA
ER

propionate-salmeterol, dan rendah untuk perawatan pemeliharaan dan pereda, dan pada asma karena peningkatan risiko
AT
M

mometasone-formoterol. perawatan ICS-LABA dengan SABA sebagai pereda. hasil buruk yang serius.
D
TE

Perawatan pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol

H
IG

dosis rendah mengurangi eksaserbasi dibandingkan dengan

R
PY

terapi pemeliharaan konvensional dengan SABA sebagai

O
C

pereda.

Pengubah Leukotriene

(tablet) misalnya Targetkan satu bagian dari jalur inflamasi pada asma. Beberapa efek samping dalam studi

montelukast, pranlukast, Digunakan sebagai pilihan untuk terapi pengontrol, terutama terkontrol plasebo kecuali peningkatan

zafirlukast, zileuton pada anak-anak. Digunakan sendiri: kurang efektif daripada tes fungsi hati dengan zileuton dan

ICS dosis rendah; ditambahkan ke ICS: kurang efektif zafirlukast.

daripada ICS-LABA.

Chromones

(pMDI atau DPI) misalnya Peran yang sangat terbatas dalam pengobatan asma jangka Efek samping jarang terjadi tetapi

natrium kromoglikat dan natrium panjang. Efek antiinflamasi yang lemah, kurang efektif termasuk batuk pada saat terhirup dan

nedokromil daripada ICS dosis rendah. Membutuhkan perawatan inhaler ketidaknyamanan faring.

yang teliti.

33
 Obat-obatan Tindakan dan penggunaan Dampak buruk

OBAT PENGENDALIAN TAMBAHAN

Antikolinergik kerja lama

(tiotropium, inhaler kabut, ≥6 Opsi tambahan pada Langkah 4 atau 5 oleh inhaler Efek samping jarang terjadi tetapi

tahun *) kabut untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi termasuk mulut kering.

meskipun ICS ± LABA *

Anti-IgE

(omalizumab, SC, ≥6 Opsi tambahan untuk pasien dengan asma alergi parah Reaksi di tempat injeksi adalah
tahun *) yang tidak terkontrol dengan ICS-LABA dosis tinggi *. umum tetapi minor. Anafilaksis
Administrasi sendiri dapat diizinkan * jarang terjadi.

Anti-IL5 dan anti-IL5R

(anti-IL5 mepolizumab [SC, Opsi tambahan untuk pasien asma eosinofilik parah Sakit kepala, dan reaksi di tempat

≥12 tahun *] atau reslizumab yang tidak terkontrol dengan ICS-LABA dosis tinggi * suntikan umum terjadi tetapi ringan.

[IV, ≥18 tahun], atau

benralizumab reseptor anti-IL5

[SC, ≥12 tahun] TE

Anti-IL4R
U
IB

(dupilumab, SC, ≥12 tahun Opsi tambahan untuk pasien dengan asma eosinofilik Reaksi di tempat injeksi adalah
TR
IS

*) parah atau tipe 2 yang tidak terkontrol dengan ICS-LABA umum tetapi minor. Eosinofilia darah
D
R
O

dosis tinggi, atau memerlukan perawatan OCS. Juga terjadi pada 4-13% pasien
PY

disetujui untuk perawatan dermatitis atopik sedang-berat.

O
C
T

Administrasi sendiri dapat diizinkan *

O
N
O
D
L-
IA
ER

Kortikosteroid sistemik
AT
M

(tablet, suspensi atau Pengobatan jangka pendek (biasanya 5-7 hari pada orang Penggunaan jangka pendek: beberapa
D
TE

injeksi intramuskuler (IM)

H

dewasa) penting dalam pengobatan eksaserbasi akut yang efek samping misalnya gangguan tidur,
IG
R

atau intravena (IV)) parah, dengan efek utama terlihat setelah 4-6 jam. Terapi refluks, peningkatan nafsu makan,
PY
O

misalnya prednison, oral corticosteroid (OCS) lebih disukai daripada terapi IM hiperglikemia, perubahan suasana hati.
C

prednisolon, atau IV dan efektif dalam mencegah kekambuhan. Tapering Penggunaan jangka panjang: dibatasi oleh
metilprednisolon, diperlukan jika perawatan diberikan selama lebih dari 2 efek samping sistemik yang signifikan
hidrokortison minggu. Pengobatan jangka panjang dengan OCS mungkin misalnya katarak, glaukoma, hipertensi,

diperlukan untuk beberapa pasien dengan asma berat, diabetes, osteoporosis supresi adrenal.

tetapi efek samping harus diperhitungkan. Kaji risiko osteoporosis dan obati dengan

tepat.

34
 Obat-obatan Tindakan dan penggunaan Dampak buruk

PENGOBATAN RELIEVER Beta inhalasi kerja singkat 2- agonis

bronkodilator (SABA)

(pMDI, DPI, dan, jarang, solusi SAB yang dihirup memberikan bantuan cepat dari gejala Tremor dan takikardia biasanya dilaporkan

untuk nebulisasi atau injeksi) asma dan bronkokonstriksi termasuk dalam eksaserbasi akut, dengan penggunaan awal SABA. Toleransi

misalnya salbutamol (albuterol), dan untuk pra-perawatan dari bronkokonstriksi yang berkembang pesat dengan penggunaan

terbutaline. disebabkan oleh olahraga. SABA harus digunakan hanya rutin. Penggunaan berlebihan, atau

sesuai kebutuhan dan dengan dosis dan frekuensi terendah respons yang buruk menunjukkan kontrol

yang diperlukan. asma yang buruk.

ICS-formoterol dosis rendah

( beclometasone- Budesonide-formoterol atau BDP formoterol dosis rendah Adapun ICS-LABA di atas

formoterol atau adalah pereda untuk pasien yang diresepkan sebagai terapi

budesonide-formoterol) pengontrol yang diperlukan untuk asma ringan, di mana ia

secara substansial mengurangi risiko eksaserbasi parah

dibandingkan dengan pengobatan yang hanya menggunakan

SABA. Ini juga digunakan sebagai pereda untuk pasien

dengan asma sedang-berat yang diresepkan perawatan dan

pereda pengobatan, di mana ia mengurangi risiko

TE

eksaserbasi dibandingkan dengan menggunakan SABA

U
IB

sesuai kebutuhan, dengan kontrol gejala yang sama.

TR
IS
D
R
O

Antikolinergik kerja pendek

PY
O

(pMDI atau DPI) Penggunaan jangka panjang: ipratropium adalah obat pereda Kekeringan mulut atau rasa
C
T
O

misal ipratropium yang kurang efektif dibandingkan SABA. Penggunaan jangka pahit.
N
O

bromide, oxitropium pendek pada asma akut: ipratropium inhalasi yang

D
L-
IA

bromide ditambahkan ke SABA mengurangi risiko masuk rumah sakit

ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

35
UCAPAN TERIMA KASIH
Kegiatan Global Initiative of Asthma didukung oleh pekerjaan anggota Dewan Direksi dan Komite GINA
(tercantum di bawah), dan oleh penjualan produk GINA. Anggota komite GINA bertanggung jawab penuh atas
pernyataan dan rekomendasi yang disajikan dalam publikasi GINA ini dan lainnya.

Komite Sains GINA (2019)

Helen Reddel *, Australia, Kursi; Leonard Bacharier, AS; Eric Bateman, Afrika Selatan .; Allan Becker, Kanada;
Louis-Philippe Boulet *, Kanada; Guy Brusselle, Belgia; Roland Buhl, Jerman; Louise Fleming, Inggris; Johan
de Jongste, Belanda; J. Mark FitzGerald, Kanada; Hiromasa Inoue, Jepang; Fanny Wai-san Ko, Hong Kong;
Jerry Krishnan *, AS; Søren Pedersen, Denmark; Aziz Sheikh, Inggris.

Dewan Direksi GINA (2019)

Louis-Philippe Boulet *, Kanada, Kursi; Eric Bateman, Afrika Selatan; Guy Brusselle, Belgia; Alvaro Cruz
*, Brasil; J Mark FitzGerald, Kanada; Hiromasa Inoue, Jepang; Jerry Krishnan *, AS; Mark Levy *,
Inggris Raya; Jiangtao Lin, Tiongkok; Søren Pedersen, Denmark; Helen Reddel *, Australia; Arzu
Yorgancioglu *, Turki.

Komite Diseminasi dan Implementasi GINA (2019)

Mark Levy, Inggris, Kursi; anggota lain ditunjukkan oleh tanda bintang (*) di atas.
TE
U
IB

Majelis GINA
TR
IS
D

Majelis GINA mencakup anggota dari 45 negara. Nama mereka tercantum di situs web GINA, www.ginasthma.org
R
O

.
PY
O

Direktur Program GINA: Rebecca Decker, AS

C
T
O
N
O

PUBLIKASI GINA
D
L-
IA
ER

• Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma ( diperbarui 2019). Laporan ini memberikan pendekatan
AT

terpadu untuk asma yang dapat diadaptasi untuk berbagai sistem kesehatan. Laporan ini memiliki format yang mudah
M
D
TE

digunakan dengan banyak tabel ringkasan praktis dan diagram alur untuk digunakan dalam praktik klinis. Itu
H
IG

diperbarui setiap tahun.

R
PY

• Lampiran GINA Online ( diperbarui 2019). Informasi terperinci untuk mendukung laporan GINA utama. Diperbarui
O
C

setiap tahun.

• Panduan Saku untuk manajemen dan pencegahan asma untuk orang dewasa dan anak-anak yang lebih dari 5
tahun ( diperbarui 2019). Ringkasan untuk penyedia layanan kesehatan primer, untuk digunakan bersama dengan laporan
utama GINA.

• Panduan saku untuk manajemen dan pencegahan asma pada anak berusia 5 tahun ke bawah ( akan diperbarui
2019). Ringkasan informasi perawatan pasien tentang anak-anak prasekolah dengan asma atau mengi, yang akan
digunakan bersama dengan laporan utama GINA 2019.

• Diagnosis asma-PPOK tumpang tindih ( updated 2018). This is a stand-alone copy of the corresponding
chapter in the main GINA report. It is co-published by GINA and GOLD (the Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease,
www.goldcopd.org ).
• A toolbox of clinical practice aids and implementation tools is available on the GINA website.

GINA publications and other resources are available from www.ginasthma.org

36
C
O
PY
R
IG
H
TE
D
M
AT
ER
IA
L-
D
O
N
O
T
C
O
PY
O
R
D
IS
TR
IB
U
TE
 TE
U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O
C
T
O
N
O
D
L-
IA
ER
AT
M
D
TE
H
IG
R
PY
O
C

Visit the GINA website at

www.ginasthma.org © 2019 Global
Initiative for Asthma