FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DALAM

KEPERAWATAN KOMUNITAS

UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH:

Keperawatan Komunitas

DISUSUN

OLEH:

LINA MULIANA : 1712210205

Dosen Pembimbing : Ns. Maulida M.kep.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKes) GETSIMPENA LHOKSUKON

TAHUN AJARAN 2019/2020

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DALAM
KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DALAM

KEPERAWATAN KOMUNITAS

I.                     STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Struktur Keluarga

Nama Kepala Keluarga    : Jufri        

Nama/Bangsa           : Indonesia
Pendidikan                            : SMP
Status/Lama perkawinan    : 30 tahun
Alamat                : Seuneubok teungoh
Umur              : 55 tahun
agama             : Islam
Pekerjaan                       :Petani
Tahun                  :2020

Daftar susunan anggota keluarga

No. N U L A P pe H S Ke
a m / g e ke u t
m u P a n rj b a
a r m d aa u t
( a i n n u
t d g s
a i a p
h k n e
u a r
n n d k
) e a
 n w
g i
a n
n a
n
K
K
1. J 5 L is S Pe K B
u 5 a l M ta e e
f t k a P ni p r
r a i m a k
i h - l e
u a l
n l u
a k a
k e r
i l g
u a
a
r
g
a
2. F 5 p is S IR I B
i 1 e l M T b e
t t r a P u r
r a e m k
i h m r e
a u p u l
h n u m u
a a a
n h r
g
 t a
a
n
g
g
a
3. E 2 P is A - A K
l 9 e l m n e
i t r a d. a l
a a e m k k u
n h m e a
i u p b k r
n u a g
a n a
n d
u
n
g
4. R 2 p is A - A K
o 5 e l K n e
s t r a U a l
l a e m B k u
a h m A a
i u p N k r
n n u K a g
i a n a
n d
u
n
g
5. L 2 p is S M A K
i 0 e l 1 A n e
 n t r a K H a l
a a e m e A k u
m h m p SI a
u u p er S k r
l n u a W a g
i a w A n a
a n at d
n a u
a m n
g

B.     Kependudukan dan penghasilan keluarga

1.    Bagaiman status kependudukan kepala keluarga di wilayah ini :
(  )  Penduduk tetap                                               (    )  Penduduk tidak tetap
2.    Status kepemilikan tempat tinggal (rumah) keluarga saat ini :
(  )  Rumah sendiri                                    (    )  Sewa
(    )  Lain-lain, sebutkan……………………………………..
3.    Penghasilan keluarga perbulan :
(    )  tetap                                                                (   )  tidak tetap
Rata-rata penghasilan keluarga perbulan
(    )  Kurang dari Rp. 500.000,-                              (  )  Rp. 1.000.000,-.Rp. 3.000.000
(    )  Antara Rp. 500.000,-Rp. 1.000.000               (    )Lebih dari Rp. 3.000.000
4.    Rata-rat pengeluaran keluarga perbulan :
(    )  Kurang dari Rp. 500.000                                 (    )  Rp. 1.000.000,- Rp.3.000.000
(    )  Antara Rp. 500.000                                        (  )  Lebih dari Rp. 3.000.000
II.    KESEHATAN LINGKUNGAN
1.  Sumber dan tempat pemandian
(    )   Sungai                                                            (    )  Sumur
( )  PAM                                                               (    )  Lain-lain, sebutkan…………..
2.                   Tempat pembuangan air
(  )  Got                                                                 (    ) Sumur
 (    )  Kolam                                                             (    ) Lain-lain, sebutkan…………..
(    )  Pekarangan
3.  Saluran pembuangan air limbah
(  )  Mengalir                                                          (    )  Tergenang
(    )  Tidak ada                                                         (    )  Lain-lain, sebutkan…………..
4.  Tempat pembuangan air besar
(  )  WC keluarga                                                   (    )  Kali
(    )  Sawah                                                             (    )  Kolam
(    )  Kebun                                                             (    )lain-lain, sebutkan……………..
5.  Jika menggunakan WC keluarga, jenis WC yang di gunakan
(    )  Cemplung terbuka                                           (    )  Leher angsa
(  )  Cemplung tertutup                                         (    )  Lain-lain, sebutkan…………..
6.  Jika menggunakan WC keluarga, jarak pembuangan limbah / WC dari sumber air
minum
(    )  Kurang dari 10 meter                                       (  )  Lebih dari 10 meter
7.  Sumber air bersih yang digunakan keluarga
( )  PAM                                                               (    )  Sumur bor
(    )  Sumur gali                                                      (    )  Lain-lain, sebutkan…………..
8.  Keadaan air
-         Berbau     : (    ) Ya                                            (    ) tidak
-         Berwarna : (    ) ya                                             (    ) tidak
-         Berasa      : (    ) ya                                            (    ) tidak
9.  Pengolahan air untuk minum
( )  Dimasak                                                    (    )  Tidak dimasak
10.Kebiasaan kelurga untuk membuang sampah
(    )  Ditimbun                                                       (    ) Di tempat sampah
(   )  Selokan /kali                                                  (    ) Lain-lain, sebutkan…………..
( )  Dibakar
11.Bila keluarga mempunyai ternak, letak kandang ternak
(    )  Di dalam rumah                                                           (    ) Di kolong rumah
(    )  Menempel kandang rumah                                          (    ) Lain-lain, sebutkan
 (    ) Terpisah dari rumah
12.Berapa kali membersihkan kandang ternak
(    ) Setiap hari                                                                    (    ) Seminggu sekali
(    )  Tiga hari sekali                                                            (    ) Tidak pernah
13.Jenis bangunan rumah
(    ) Permanen                     ( ) Semi permanen                 (    ) Darurat
14.Keadaan lantai rumah
(    ) Papan                           (    ) Semen / tegel                           (    ) Tanah
15.Luas rumah  :10 m x13 m (=130 m² =)
16.Jumlah kamar :3 rata-rata luas kamar    :3 m x 3 m (9 m² )
17.Kebiasaan membersihkan rumah  :
( ) Setiap hari                                                                   (    ) 3 hari sekali
(    ) Jika kotor                                                                     (  ) Lain-lain, sebutkan
18.  kebiasaan membersihkan rumah:

(  ) Setiap hari

(     ) Jika kotor
(     ) 3 Hari sekali
(     ) lain-lain, sebutkan........

19.  Pemanfaatan perkarang rumah

(  ) Ditanami sayur-sayuran

(     ) Tidak ditanami
(     ) Ditanami buah-buahan
(     ) Lain-lain, sebutkan...................

III. PENYAKIT AKIBAT LINGKUNGAN YANG KURANG SEHAT

A.   ISPA
1.    Adakah keluarga yang mengalami batuk pilek pada tiga bulan terakhir?
(     ) Ya                                                          (     ) Tidak
2.    Bila ada, apakah disertai sesak napas atau demam :
(     ) Ya                                                          (     ) Tidak
3.    Penanganan keluarga terhadap anggota keluarga yang menderita ISPA :
(     ) Tradisional                                              (     ) Dibiarkan
(     ) Pelayanan Kesehatan                              (     ) Lain-lain sebutkan
(     ) Membeli obat di warung

B.   DIARE
1.    Selama tiga bulan terakhir berapa kali anggota keluarga mengalami mencret-mencret :
                 (     ) 1 Kali                                                      (     ) 2-3 Kali
                 (     ) 4-5 Kali                                                   (     ) Lebih dari 5 Kali
2.    Apa yang dilakukan anggota keluargabila ada anggota keluarga yang mengalami
mencret-mencret :
(     ) Didiamkan saja                                       (     ) Dibiarkan saja
(     ) Memberikan oralit                                  (     ) Lain-lain sebutkan
      (     ) Memberikan obat tradisional

C.   DEMAM BERDARAH

1.    Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berdarah dalam 6 bulan terakhir :
(  ) Ya                                                          (     ) Tidak
2.    Berapa kali bak penampungan air dikuras / dibersihkan :
(     ) 1 Kali seminggu                            (  ) 2 Kali seminggu
(     ) sebukan sekali                                         (     ) Bila sudah kotor
3.    Bagaiman kebiasaan tidur siang :
(     ) Memakai kelambu                                   (     ) Memakai selimut
(  ) Memakai obat nyamuk                            (     ) Tidak memakai baju
4.    Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mencegah penyakit DBD :
(     ) 3 M                                                        (     ) Abate
(  ) Menyemprot nyamuk                            (     ) Memelihara iwak tempalo
5.    Kebiasaan dirumah
-         Menggantung baju             :            (   ) Ya          (     ) Tidak
-         Mengubur kaleng/ botol bekas       :           (     ) Ya           (     ) Tidak
-         Membiarkan air menggenang          :          (     ) Ya           (     ) Tidak

D.  PENYAKIT KULIT

1.    Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit kulit saat ini :
(     ) Ya, jenis penyakit kulit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(      ) Tidak
2.    Bagaimana kebiasaan mandi keluarga :
(     ) 1 Kali sehari                    (     ) 3 Kali sehari
( ) 2 Kali sehari                    (     ) Kadang-kadang
3.    Apakah memakai sbun mandi saat mandi :
( ) Ya                                   (      ) Tidak pernah
(     ) Kadang-kadang
4.    Kabiasaan memakai handuk setelah mandi :
(  ) Satu handuk satu anggota keluarga
(     ) Setu handuk digunakan bersama-sama / oleh lebih dari 1 anggota keluarga
5.    Kebiasaan memakai pakaian dalam sehari :
(     ) 1 kali sehari / tidak pernah ganti
(  ) 2 Kali sehari
(     ) 3 Kali sehari

E.   PENYAKIT MATA

1.    Apakah diantara anggota keluarga (anak-anak) ada yang mengalami sakit mata :
(     ) Ya                                  (      ) Tidak
2.    Jika ya, jenisnya apa :
(     ) Rabun senja                    (      ) Mata merah
(     ) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.    Penanganan keluarga untuk mengatasi anggota keluarga yang mendereita sakit mata :
(     ) Tradisional                      (     ) Yankes
(     ) Dibiarkan saja                 (     ) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 F.    CACINGAN
1.    Adakah siantara anggota keluarga yang menderita penyakit cacingan :
(     ) Ya                                  (     ) Tidak
2.    Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan alas kaki :
(     ) Selalu                              (     ) Kadang-kadang                           (     ) Tidak perenah
3.    Kebiasaan keluarga membersihkan kaki sebelum tidur :
(     ) Selalu                              (     ) Kadang-kadang                           (     ) Tidak perenah
4.    Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan :
(     ) Selalu                              (     ) Kadang-kadang                           (     ) Tidak perenah
5.    Kebiasaan  keluarga memotong kuku :
(     ) Rutin 1 minggu sekali
(     ) Kadang-kadang  hanya pada saat mengganggu (panjang)
(     ) Tidak perenah

G.       PENYAKIT LAINNYA YANG DIDERITA KELUARGA 3 BULAN TERAKHIR

Keluarga menderita sakit di bagian perut kiri dan sakit kepala selama 3 bulan terakhir

IV. KESEHATAN KELUARGA

A. Kesehatan Ibu Hamil

1. apakah ibu sekarang sedang hamil:

( ) ya,7 bulan

(  ) tidak

2. Bila ya, sudah berapak kali ibu periksa kehamilan:4 kali

(  ) RS
(  ) Rumah bersalin
( ) Dokter Praktek
 (  ) Puskesmas
(  ) Dukun
(  ) Bidan
(  ) Lain-lain , sebutkan............

3. Bila tidak, alasan

(  ) Tidak perlu
(  ) Sibuk/Repot
(  ) Menunggu sampai lahir
(  ) Tidak tahu
(  ) Alasan ekonomi

4. Apakah ibu mendapat imunisasi TT(tetanus toxoid) semasa kehamilan:

(  ) Ya,berapa kali:.................bulan
(  ) Tidak, alasan:

(  ) Tidak perlu
(  ) Sibuk/Repot
(  ) Tidak tahu
(  ) Alasan ekonomi

5. Apakah ibu mendapatkan tablet tambahan darah ( Fe ) semasa kehamilan:

(  ) Ya, Umur kehamilan................bulan

(  ) Tidak, alasan:
 (  ) Tidak perlu
  (  ) Malas untuk mengingatnya
(  ) Tidak tahu

6. Apakah ibu mengkonsumsi vitamin:

( ) Ya, yaitu vitamin:

      Dimunim sejak usia kehamilan
(  ) Tidak, alasan:

(  ) Tidak perlu
(  ) Malas untuk meminumnya
(  ) Tidak tahu

7. keadaan kehamilan ibu sekarang:

( ) Sehat
(  ) Perdarahan
(  ) Pucat/lemah
(  ) Bengkak pada kaki
(  ) Sering pusing-pusing
(  ) Lain-lain, sebutkan:........

8. Menu makanan ibu hamil saat ini ( secara umum dalam 1 minggu terakhir )

Selama kehamilan ibu makan makanan pokok dan roti ibu hamil
 9. Proses kelahiran yang lalu:

No Usia Ana Lahir BB PB PR/ Hidu Jenis Komplikasi Ket

LK
kehamilan k ke- ditolong (gr) (cm p/ persalina
) mati n
1. 9 bulan 1 ya 3000 34 pr hidup caesar - -
gr

B.Imuniasasi balita

N Nama Anak Umur Jenis Imunisasi Imunisasi

o ke tambahan
BCG DPT Polio Campak Hep -
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 -
1 Roslaini 3 25 2 3 4 1 4 6 1 5 9 bulan 0 6 5 -
bulan 8 8 dan 24
t bulan b b t
 Jika ada balita yang tidak pernah  diimunisasi atau tidak dimuninsasi lengkap, alasan :

() Tidak perlu

(  ) Sibuk/Repot
(  ) Tidak tahu
(  ) Alasan ekonomi

Jika balita tidak diimunisasi secara lengkap, apakah ibu tahu bahwa masih dapat
dilakukan imunisasi susulan (back log)?: Ya / Tidak

C.Gizi Balita

1. Jika ibu mempunyai balita/bayi, apakah ibu menyusuinya:

() Ya
(  ) Tidak, alasan

(  ) Sibuk
(  ) Menderita penyakit tertentu
(  ) Takut penemampilan ibu menjadi jelek

2. Bila ya, Sampai umur berapa:

(  ) kuarang dari 1 tahun

(  ) lebih dari 2 tahun
() kurang dari 2 tahun

3.   Sejak umur beapa bayi dibei makanan tambahan :

      (  ) 0 – 4 bulan        (  ) 4 – 7 bulan              () lebih dari 7 bulan
4.   Jenis makanan tambahan yang diberikan :
      (  ) buah                             () bubur nasi
      (  ) makanan tim                  (  ) lain-lain sebutkan
      (  ) bubur susu
5.   Apakah bayi ditimbang setiap bulan :
      () ya         (  ) kadang        (  ) tidak pernah
6.   Bila ya, dimana:
      (  ) RS        (  ) Bidan          (  ) Puskesmas
      (  ) Dokter praktek             () Posyandu
      (  ) lain-lain, sebutkan............................
7.   Apakah bayi mempunyai KMS :
      (  ) ya         () tidak
8.   Bila ya pada daerah mana (dalam KMS) keadaan balita ibu :
      (  ) garis hijau          (  ) garis kuning
      (  ) garis merah
9.   Bila tidak pernah ditimbang, alasannya :
      () tempat penimbangan jauh          (  ) tidak tahu
   (  ) sibuk/repot                                (  ) lain-lain, sebutkan................

D. Keluarga Berencana
1.   Apakah keluarga mengikuti KB:
      () Ya        (  ) Tidak
2.   Jika ya, jenis KB apa yang dipakai:
      (  ) spiral                 () pil
      (  ) kondom             (  ) obat vaginal
      (  ) suntik                (  ) suntik
      (  ) sterilisasi ibu     (  ) sterilisisasi bapak
      (  ) lain-lain, sebutkan..........................................................................
3.   Dimana keluarga memperoleh pelayanan KB:
      () Puskesmas                    (  ) RS pemerintah
      (  ) RS swasta                     (  ) praktet Dokter
      (  ) praktek bidan                (  ) Apotek
      (  ) Lain-lain, sebutkan..........................................................................
4.   Kalau tidak ber KB alasannya:
      () masih ingin punya anak lagi                (  ) sudah tua
      (  ) belum pernah anak                                (  ) ekonomi
      (  ) sedang hamil                                         (  ) tidak tahu
      (  ) lain-lain, sebutkan............................................................................

E. Bagi keluarga yang mempunyai anak remaja

1.   Kegiatan waktu luang anak remaja digunakan untuk:
      () kumpul-kumpul dengan teman   (  ) kurang semangat
      (  ) olahraga                                       (  ) mengikuti kursus
      (  ) lain-lain, sebutkan...........................................................................
2.   Apakah remaja dalam keluarga menunjukkan ciri-ciri berikut:
      () sering mengantuk                    (  ) kurang semangat
      (  ) lesu                                           (  ) malas
      (  ) sering pulang larut malam tanpa tujuan
      (  ) matanya kurang tahan terhadap keadaan  terang
      (  ) kulit lengan terdapat bekas luka-luka seperti bekas goresan benda tajam

F. Masalah Usia
1.   Bila dalam keluarga terdapat lansia (umur 55 tahun keatas), apakah saat ini masih aktif
bekerja:
      () ya                     (  ) tidak
2.   Masalah-masalah yang sering dikeluhkan oleh usia:
      () jantung atau tekanan darah tinggi            (  ) rematik
      (  ) kesulitan makan                                     (  ) kelumpuhan
      (  ) sulit buang air besar                               (  ) sulit buang air kecil
      (  ) batuk darah                                           (  ) lain-lain, sebutkan……………………
3.   Kegiatan yang biasa dilakukan oleh Usila pada waktu senggang
      (  ) beternak                       (  ) mengerjakan kegiatan rumah tangga
      (  ) membaca                      (  ) rekreasi di dalam rumah
      () berkebun                      (  ) tidak ada kegiatan
      (  ) olahraga                        (  ) lain-lain, sebutkan.................................
4.   Menurut keluarga, apakah perlu di bentuk perkumpula Usila;
      () ya                     (  ) tidak
5.   Dimanakah lansia selama ini memeriksakan kesehatannya/berobat?
      () Rumah Sakit
      (  ) Praktek Dokter
      (  ) Praktek Perawat/Bidan
      (  ) Posyandu lansia
      (  ) lain-lain............................................................................................
                                                Data diambil Tnaggal....................................2011
                                                          Oleh......................................................................

PERILAKU HIDUP DAN SEHAT

1.      Jika mempunyai bayi, apakah waktu melahirkan ditolong oleh petugas kesehatan?
1.      Ya                                                              2. Tidak
a.       Untuk ibu hamil, apakah ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan?
2.      Jika mempunyai bayi (anak dibawah usia 1 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan
1.      Ya                                                              2. Tidak
3.      Jika mempunyai balita ( anak usia 1 s.d 5 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan?
( Lihat kartu menuju sehat jika mempunyai bayi dan balita maka pertanyaan hanya
ditujukam pada bayi saja )
1.      Ya                                                              2. Tidak
4.      Apakah keluarga ibu buang air besar dijambang?
Lihat apakah jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau
1.      Ya                                                              2. Tidak
5.      Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih?
( lihat apakah mempunyai penampungan air bersih yang bebas lumpur jentik dan
lumut )
 1.      Ya                                                              2. Tidak
6.      Apakah sekeliling rumah dalam pekarangan dalam keadaan bersih?
( halaman dalam dan luar rumah tidak ada sampah yang berserakan )
1.      Ya                                                              2. Tidak
7.      Apakah kuku anggota keluarga pendek dan bersih?
( gali apakah kuku anggota keluarga dipotong secara teratur dan periksa kuku si ibu dan
sianak )
1.      Ya                                                              2. Tidak
8.      Apakah keluarga ibu biasanya makan yang beraneka ragam?
( dengan cara menanyakan pada keluarga jenis dan macam makanan apa saja yang
dimakan keluarga setiap hari )
1.      Ya                                                              2. Tidak
9.      Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok?
( amati apakah ada asbak yang terpakai atau ada bau asap rokok )
1.      Ya                                                              2. Tidak
10.  Apakah ibu pernah mendengar tentang AIDS?
( gali sampai ibu dapat menjelaskan dua cara mencegah AIDS)
1.      Ya                                                              2. Tidak
11.  Apakah keluarga ibu menjadi anggota dana sehat ( JPKM )?
( lihat apakah ada kartu keanggotaan untuk dana sehat/JPKM )
1.      Ya                                                             2. Tidak
12.  Apakah ibu membayar iuran/premi secara teratur?
( lihat apakah kartu terisi secara teratur )
1.      Ya                                                              2. Tidak
CARA PENGKLASIFIKASIAN
Klasifikasi I      : Jika jawaban Ya banyaknya antara 1 s/d 3 ( warna
merah )
Klasifikasi II     : Jika jawaban Ya banyaknya antara 4 s/d 6 ( warna
kuning )
Klasifikasi III    : Jika jawaban Ya banyaknya antara 7 s/d 9 ( warna
hijau )
 Klasifikasi IV    : klasifikasi III + ikut dana sehat ( warna biru )

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Selain mengumpulkan data keperawatan komunitas berdasarkan format pengkajian

diatas, perlu dilengkapi dengan data penunjang dengan rincian sebagai berikut:
1. Sumber data
            1.1 Kader
1.2 Tokoh masyarakat (Lurah, Ketua Rw/Rt, pemuka masyarakat)
1.3 Karang taruna
1.4 Puskesmas
1.5  Dan lain-lain
2. Data yang perlu diperoleh
 - Batas-batas wilayah binaan
- Keberadaan posyandu (ada/tidak, jumlah kader serta keaktifannya, cakupan posyandu
balita dan usia lanjut serta pemeriksaan kehamilan)
- Keberadaan dana sehat dan JPKM
- Bentuk peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan
- Keberadaan sarana umum seperti pendidikan, transportasi, rumah ibadah, rekreasi
- Struktur organisasi pemerintahan wilayah setempat
3. Orientasi wilayah (Winshield survey), perhatikan:
            - Keadaan lingkungan : kebersihan, paenataan, keamanan
- pola kebiasaan : bermain, berkumpul, kebersamaan, pembuangan sampah dan lain-
lain.

ANALISA DATA

TABEL ANALISA DATA

N DATA SENJANG MASALAH
O

PERENCANAA
1. LOKMIN/PRA MMD II
2. MMD II (menghasilkan prioritas masalah dan POA)

TABEL POA (PLANNING OF ACTION)

N RE S T HARI/ PEN D
O N A E TGL ANG A
C S R (REN GUN N
A A G CANA G A
N R E PELA JAW
A A T KSAN AB
K N AAN
 ER
JA

PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI

HASIL PELAKSANAAN
N HARI/TANGGAL KEGIATAN EVALUASI
O PELAKSANAAN PROSES

EVALUASI
N EVALUASI AKHIR KEGIATAN
O