PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total
Tahun Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran
2018 (T) sasaran
Program (S)
dalam %

1 2 3 4 5
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan Program
2.1.1.1.Tatanan Sehat Variabel
1.Rumah Tangga
Sehat yang
Subvariabel 59% RT 400
memenuhi 10
indikator PHBS

2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP #REF!
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK 5
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU 200
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK 150
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)
 6.Pondok
Pesantren yang
memenuhi 16-18
29% Ponpes 6
indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150
Rumah Tangga

2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11
Institusi Kesehatan

4. Kegiatan
100% TTU 8
intervensi pada TTU

5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3
Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25

2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5
Purnama dan
Mandiri
 2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 24% kali 48

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)prioritas melalui 100% kali 12
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
di luar
2.1.1.7 Program gedung
Pengembangan
Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat 95% Poskestren 2
perkembangan
2..Poskestren Aktif
Poskestren 29% Poskestren 2
3. Pembinaan tingkat 95% Pos UKK 0
perkembangan Pos
UKK
4. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Posbindu 5
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0
kesehatan
 3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi DVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0
kesehatan

Variabel
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( T
1.Pembinaan sarana
87% TTU 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0

2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0
IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

 1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0
pertama ( KN1)

2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0
komplikasi neonatus
 4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita

2. Pelayanan 100% balita 0

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0
sekolah (60 - 72
bulan)

1. Sekolah
2.1.3.4. Kesehatan Anaksetingkat
Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0
pemeriksaan
3. Sekolah setingkat
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0
pemeriksaan
penjaringan
4.Pelayanan
kesehatan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
 7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0
kesehatan

8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68%

2.1.3.5. Pelayanan
1.KB Keluarga
aktif Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
 2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita
tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0
2.Balita naik berat 60% balita 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil

6. Bayi usia 6 47
Bayi
(enam ) bulan
mendapat ASI
Eksklusif
 7. Bayi yang baru 47
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi
Dini )

8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0

3. Penggunaan Zinc 100%

Balita 0
pada balita diare
4. Pelaksanaan 100%
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. ISPA (LROA)
( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS secara 95% 0 0
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0
 6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0
pemeriksaan SD
 2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0
yang berindikasi
0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0
2. UCI desa 95% 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0

4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0

5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0

6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0

9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0

10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0
 11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0
Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 40% 0 0
PTM
 2.Sekolah yang ada
di wilayah
Puskesmas
50% 0 0
melaksanakan KTR

3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 100% 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel
2018 (T) sasaran (S) Sasaran
Program
dalam %
1 2 3 4 5
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakuk
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM ese
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan ad
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat a
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rum
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung den
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kin
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel d
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsu
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dib
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3)
 Lampiran 10 : FORM PUSK
KM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
(dalam %Cakupa
Sasaran Variabel/ Analisa
satuan n Riil Rata2
(Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12

#REF!
#REF!

236 190 47.5 80.5

#REF! #REF! #REF! #REF!

5 1 20.0 20.0

128 75 37.5 58.6

73.5 42 28.0 57.1

1.74 2 33.3 100.0

73.89

150 120 80.0 80.0

4 3 75.0 75.0

11 12 109.1 100.0

8 6 75.0 75.0

10 8 80.0 80.0

3 1 33.3 33.3

91.67

18 15 60.0 83.3

4.85 5 100.0 100.0

n Zat Adiktif) 100.00
11.52 12 25.0 100.0

100.00
4.85 5 100.0 100.0

0.65 1 20.0 100.0

5 5 100.0 100.0

89.58

8 7 87.5 87.5

12 11 91.7 91.7

45.61
1.9 1 50.0 52.6 0.526
0.58 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.75 4 80.0 84.2

#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

emberdayaan Masyarakat #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
413 413 100.0 100.0

413 407 98.5 98.5

395 379 95.9 95.9

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

14 10 2.5 100.0

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

850 600 60.0 70.6

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#REF!

0 0 #DIV/0! #REF!
 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
(dalam %Cakupa Variabel/
Sasaran Rata2 Analisa
satuan n Riil Sub Variabel Rata2
(Tx S) Program
sasaran) variabel
6 7 8 9 10 11 12

yanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA
ariabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendi
aran, misal orang, balita, rumah tangga dll
dikali kolom 5 (total sasaran)
lam satuan sasaran
ari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
kesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100
ahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
asil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
piran 10 : FORM PUSKESMAS

Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut

13 14

2
 Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut

13 14

n, UKP
ehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
gan UKBM dll
or PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

l sasaran) dikali 100%

an ( kolom 6) diksli 100%

program
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PU

Target Target Pencapaia

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total
Tahun Sasaran n (dalam
No Program/Variabel/Sub sasaran Sasara
2018 (T) (Tx satuan
Variabel Program (S) n
dalam % S) sasaran)

1 2 3 4 5 6 7
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
80% 0
Rumah (RKR)

2.Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat
70% 0
keperawatan
kesehatan
masyarakat ( Home
care)

3. Kenaikan tingkat
kemandirian
50% 0
keluarga setelah
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok 25% 0
masyarakat terkait
2.Setiap
program orang
kesehatan
dengan
jiwa gangguan 100% 0
jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
standar
 3.Penanganan kasus
kesehatan jiwa
melalui rujukan ke
15% 0
RS / Specialis

4.Kunjungan rumah
pasien jiwa 30% 0

5.Setiap Orang
Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan
Mental Emosional
(GME) mendapat
pelayanan kesehatan 100% 0
sesuai standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masy

1.PAUD/TK yang 50%
mendapat 0
penyuluhan/pemeriks
2.Kunjungan ke
aan gigi dan mulut 30%
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
1.Penyehat 10%
Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang 10 1 1

2.Penyehat 10%
Tradisional
Keterampilan yang orang 0
memiliki STPT

3.Kelompok Asuhan 10%

Mandiri yang desa 0 0
terbentuk
 4.Panti Sehat 10%
berkelompok yang panti
0
berijin sehat

5. Fasilitas 10%
Pelayanan Kesehatan
Tradisional
berkelompokyang Fasyank
0
berijin estrad

6.Pembinaan ke 35%
Penyehat Tradisional orang 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Olahraga

1.Kelompok /klub
30% 0
olahraga yang dibina

2.Pengukuran
Kebugaran Calon 70% 0
Jamaah Haji
3.Pengukuran
Kebugaran jasmani 25% 0
pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 60% 0
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50%
penyakit mata di 0
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30%
0
katarak pada usia
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan 25% 0
mata
2.2.6.2.Telinga
 1.Penemuan kasus
yang rujukan ke
spesialis di
Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi 12%
pendengaran

2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 40%
puskesmas

3.Penemuan Kasus
Serumen prop 60%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal 30%
yang mendapat
konseling
2.Pekerja informal 30%
yang mendapat
konseling
3. Promotif dan 30%
preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

 1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah
75%
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim
TRC [Tim Reaksi 100%
Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Target Target Pencapaia

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total
Tahun Sasaran n (dalam
No Program/Variabel/Sub sasaran Sasara
2018 (T) (Tx satuan
Variabel Program (S) n
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemua
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sej
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi seju
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
%Cakupan
Sub Variabel/Rat Rata2 Analisa Permasalah Tindak
Riil
Variabel a2 variabel Program an Lanjut

8 9 10 11 12 13 14

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! Cukup

10.0 - 100.0

Tercapai

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%Cakupan
Sub Variabel/Rat Rata2 Analisa
Riil
Variabel a2 variabel Program

8 9 10 11 12

an yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

alnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
anan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
rumah tangga dll
5 (total sasaran)

m, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
h pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
aka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
kolom 10) dibagi sejumlah variabel
018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
gan, KIA-KB dll)

a di Puskesmas dst
 4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA P

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang 0
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus 5 0

3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP 50% orang 0
(RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 0

5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 0
standar

6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% berkas 0

7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari ( one day 100% orang 0
care )

8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 0
yang dicabut >1

9.Bumil yang mendapat

pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 0

10.Pelayanan konseling gizi

5% orang 0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat 100% orang 0

2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD 80% 0

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 0
 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 0

2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 0
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 0

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 0

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ,- 0
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 0

5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 0

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR)
10% - 40% .- 124
310
2.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat inap 100% berkas 0
dalam 24 jam

JUMLAH
HARI DLM 1
BULAN X
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT
1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
 2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingk
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom
 Lampiran 10
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Hambatan/Perm
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel asalahan
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12 13

#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

2 40.000 - 0.0
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
 #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

300
96.8 - 100.0
#DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH
HARI
PERAWATA
N

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Hambatan/Perm
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel asalahan
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12 13

g dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

KM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
hatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PH

sasaran)

ung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
paian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
m 9) dibagi sejumlah variabel
a langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
10) dibagi sejumlah variabel
3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10

Rencana Tindak
Lanjut

14
Rencana Tindak
Lanjut

14
n yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
PUSKESMAS

KAB//KOTA :
 1

Skala

No Jenis Variabel Definisi Operasional

No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4

(1) (2) (3) (4) (5)

2.4.1.Manajemen Umum

1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak

(lima) tahunan misi, tugas pokok dan rencana 5 sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas (lima) tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis tahunan fungsi
kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak
akan pelayanan berdasarkan
kesehatan sebagai upaya pada analisis
untuk meningkatkan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat
masyarakat secara
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak
(n+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan
dibuat berdasarkan fungsi
analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan
masyarakat dan hasil pada analisis
capaian kinerja, prioritas kebutuhan
serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan
yang lalu dan data kinerja
survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai
(RPK) program UKM, dokumen RUK, Tidak ada
sebagai acuan RPK pembahasan
pelaksanaan kegiatan dengan LP
program yang akan maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam
tahun oleh PJ UKM dan penentuan
PL UKM, ada jadwal, jadwal
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi
misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen
Mini bulanan (LP) membahas review dokumen tidak memuat
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan
( Corrective action) , kegiatan dan
beserta tindak langkah koreksi
lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program Tidak ada Ada, dokumen
Mini tribulanan dan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
(lokmin membahas review evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan
LP, corrective action, kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS
6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya
wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Pos pembinaan/ monitoring
jaringan kesdes oleh Ka Pusk, monitoring tetapi tidak ada
Puskesmas dokter dan Penanggung evaluasi
Jawab UKM

7. Survei Survei meliputi: 1. KB Belum ada Ada bukti survei

Keluarga Sehat 2. Persalinan di faskes 3. survei dan entry data
(12 Indikator Bayi dengan imunisasi ke aplikasi tapi
Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi belum ada
dengan ASI eksklusif 4. analisis data dan
Balita ditimbang 5. rencana tindak
Penderita TB, hipertensi lanjut
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan Tidak Dilakukan, ada

Diri (SMD) dan masyarakat dilakukan dokumen
terhadap program, Kerangka acuan
sebelum menetapkan SMD, rencana
upaya, hasil identifikasi kegiatan, tidak
dianalisis untuk ada analisis
menyusun upaya. masalah/kebutu
Dokumen yang harus han masyarakat,
dilengkapi adalah rencana tindak
Kerangka Acuan lanjut dan
Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut
Masyarakat, serta evaluasi
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali
dengan masyarakat dalam pertemuan pertemuan
masyarakat rangka pemberdayaan dalam 1 tahun,
dalam rangka (meliputi keterlibatan lengkap dengan
pemberdayaan dalam perencanaan, dokumen
Individu, pelaksanaan dan
Keluarga dan evaluasi kegiatan)
Kelompok Individu, Keluarga dan
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data Inventarisasi peralatan tidak ada Data tidak
peralatan medis dan non medis data lengkap,analisa ,
,analisa, rencana dan non kesehatan, data rencana tindak
tindak lanjut, kalibrasi alat, KIR dan lanjut , tindak
tindak lanjut dan laporan seluruh lanjut dan
evaluasi inventaris alat evaluasi belum
kesehatan. Analisa ada
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat
di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasinya

2.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada ada rencana

Perbaikan, kalibrasi dan rencana perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan alat, kalibrasi dan
pemeliharaan termasuk tindak lanjut pemeliharaan
alat dan evaluasi alat tidak
dilaksanakan,
dokumentasi
tidak lengkap
3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal
pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi dokumen pemeliharaan ,
perbaikan dan alat di Puskesmas, telah perbaikan dan
kalibrasi alat dilaksanakan dan kalibrasi alat
dan didokumentasikan jdan tidak
pelaksanaannya lengkap dilaksanakan,
tidak ada
dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan

(III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana tidak ada Data tidak
prasarana,analisa serta fasilitas Puskesmas data lengkap,analisa ,
, rencana tindak ( data bangunan/ rencana tindak
lanjut, tindak gedung, listrik, air, lanjut , tindak
lanjut dan IPAL, laundry dan lanjut dan
evaluasi kendaraan evaluasi belum
pusling/ambulans ) ada
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan
sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana

Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi realisasi capaian tidak ada Data/laporan
keuangan keuangan yang disertai data tidak
bukti lengkap,analisa ,
rencana tindak
lanjut , tindak
lanjut dan
evaluasi belum
ada

2.Data keuangan Data pencatatan tidak ada Data dan

dan laporan pelaporan pertanggung data laporan tidak
pertanggung jawaban keuangan ke lengkap,analisa ,
jawaban,analisa, Dinkes rencana tindak
rencana tindak Kab/Kota,penerimaan lanjut , tindak
lanjut, tindak dan pengeluaran , lanjut dan
lanjut dan realisasi capaian evaluasi belum
evaluasi keuangan yang disertai ada
bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada ada

tugas pokok Penanggung Jawab SK ttg SO SKPenanggung
( tanggung jawab dengan uraian tugas dan uraian Jawab dan
dan wewenang ) pokok dan tugas tugas tidak uraian tugas
serta uraian tugas integrasi jabatan lengkap 50% karyawan
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas
2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP
manajemen kompetensi pegawai,
sumber daya penilaian kinerja
manusia pegawai

3. Penilaian Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai

kinerja pegawai PNS , kredensialing ada
untuk penilaian kinerja dokumentasi
tenaga honorer
4. Data data kepegawaian tidak ada Data tidak
kepegawaian, meliputi dokumentasi data lengkap,analisa ,
analisa STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ rencana tindak
pemenuhan SIPA dan hasil lanjut , tindak
standar jumlah pengembangan SDM lanjut dan
dan kompetensi ( sertifikat,Pelatihan, evaluasi belum
SDM di seminar, workshop, ada
Puskesmas , dll),a nalisa pemenuhan
rencana tindak standar jumlah dan
lanjut dan tindak kompetensi SDM di
lanjut serta Puskesmas, rencana
evaluasi nya tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi
kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3.
Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/2016.

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi

1.Luas ruang
farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item
ruang farmasi rak dan lemari obat terpenuhi
sesuai jumlah obat
2.Lemari obat narkotika
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer 6.
4.Gudang Obat Persyaratan:
Pendingin udara 0- 1 item 2-3 item
(AC/kipas 1. Luas
angin)gudang
7. terpenuhi terpenuhi
obat sesuai
Tersedia dengan
kartu
volume obatsuhu dan
pengontrol
kelembaban2. Adanya
pencahayaan yang cukup

3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan
terkunci dan
berpengaman teralist
serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item
obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi
lemari obat sesuai
jumlah obat
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan

3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia
kartu pengontrol suhu
6.Perencanaan Persyaratan
dan kelembabanperencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3.  Ada sistem dalam
perencanaan
4.  Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung
dengan rumus:
kesesuaian perencanaan
= jumlah obat yang
direncanakan/(pengguna
an obat + sisa
persediaan) dikalikan
100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-
rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi
nilai 4, kurang dari 39%
diberi nilai 0
7.Permintaan/pe Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi
ngadaan permintaan/pengadaan : terpenuhi
1
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan

2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat
3.Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan

4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item

Penerimaan terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi
1. Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

10.Pendistribusia Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi

n 1.Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan

4. Tersedia tanda bukti

pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item
terpenuhi
1.Ada SOP
Pengendalian obat dan
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian
obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item

Pelaporan dan 1. Ada terpenuhi
Pengarsipan catatan penerimaan dan
pengeluaran obat

2. Ada catatan mutasi

obat dan BMHP.
3.
Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu

5.Semua catatan dan

laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan Persyaratan: 0- 1 item 2 item
dan Evaluasi 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
pemantauan dan evaluasi

2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3.Ada evaluasi
hasil pemantauan

4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item
resep 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
Pengkajian resep

2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif

3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Klinis resep

15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item

dan Pengemasan peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.
4.
Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
dan Pemberian 1.Ada SOP terpenuhi
Informasi Obat Penyerahan obat.

2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi
(PIO) Pelayanan Informasi
Obat.
2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi
obat.
4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5.
Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
.6.
Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item
Konseling.2.Tersedia terpenuhi
tempat untuk melakukan
konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

19.Visite pasien Persyaratan: 0 item 1-2 item

di puskesmas 1.Ada SOP terpenuhi
rawat inap ronde/visite pasien.

2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan
hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi
dan Pelaporan 1.Ada SOP
Efek Samping pemantauan dan
Obat pelaporan efek samping
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi

terapi obat .1.Ada SOP
(PTO) pemantauan terapi Obat.

2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan
.3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item
penggunaan obat 1.Ada SOP terpenuhi
(EPO) Evaluasi Penggunaan
Obat.
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat.
3. Evaluasi
dilakukan secara
berkala.
4. Ada
dokumen pencatatan
EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item
resep disimpan minimal 5 terpenuhi
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item

1.Tersedia terpenuhi
kartu stock untuk obat
yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap
kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi
1. Form dibuat
LPLPO sesuai dengan LPLPO
kebutuhan.
2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan tidak 1 item terpenuhi

Psikotropika :1. Ada laporan dibuat
narkotika dan Laporan
psikotropika
2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu Tidak ada Ada, tidak
obat high alert untuk seluruh item obat label untuk lengkap
yang beresiko tinggi obat high
pada pasien jika alert
penggunaan tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan Pencatatan data dasar, tidak ada Data tidak
informasi data PKP (program data lengkap,analisa ,
lengkap dengan UKM dan UKP, rencana tindak
analisa, rencana manajemen dan mutu), lanjut , tindak
tindak lanjut, data 155 penyakit di lanjut dan
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan evaluasi belum
evaluasi serta KLB, laporan mingguan, ada
dilaporkan ke bulanan, tahunan,
kab/kota laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana program ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM,
UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan
PWS,PKP
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data Tidak ada Kelengkapan
updating data dan informasi tentang : data dan data 50%
dan informasi capaian program (PKP), pelaporan
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan tidak ada KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
kegiatan

2. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator Pencatatan

pelaporan bail dalam gedung kinerja pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg yang lengkap untuk
secara rutin dilaporkan lengkap 0- 2-3 program
ke Dinkes kab/Kota 1 indikator
3. Data program, Data program, analisa data data program
analisa pelaksanaan program program tidak lengkap ,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian
program tindak lanjut, tindak lengkap, analisa
UKMesensialn, lanjut dan evaluasi tidak ada pelaksanaan
rencana tindak analisa program UKM
lanjut, tindak pelaksanaa esensial ,
lanjut dan n program rencana tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada
esensial , tindak lanjut
rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan Tidak ada KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
pengembangan kegiatan

2.Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum

pelaporan bail dalam gedung ada SK Ka Pusk
kegiatan maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota
3.Data program, Analisa pelaksanaan Data Data program
analisa program UKM program tidak lengkap ,
pelaksanaan pengembangan dan tidak ada sebagian
program UKM rencana tindak lanjutnya lengkap, analisa
pengembangan, tidak ada pelaksanaan
rencana tindak analisa program UKM
lanjut, tindak pelaksanaa pengembangan,
lanjut dan n program rencana tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada
pengemban tindak lanjut
gan, dan evaluasi
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 
1. SOP SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan
pelayanan pemeriksaan ( medis, SOP SOP 50%
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)

2. Daftar Daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada daftar

rujukan UKP bukti perjanjian dokumen rujukan dan ada
dan MOU kerjasama dengan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan
dan Pelaporan dokumen jadwal jaga, program ada
program UKP pengisian lengkap rekam
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.

4.   Data UKP, Tersedia data UKP, tidak ada ada data UKP,
analisa dianalisa pelaksanaan data UKP, belum dianalisa
pelaksanaan program UKP, membuat dianalisa pelaksanaan
UKP, rencana rencana tindak lanjut, pelaksanaa program UKP,
tindak lanjut, tindak lanjut dan n program membuat
tindak lanjut dan evaluasi UKP, rencana tindak
evaluasi membuat lanjut, tindak
rencana lanjut dan
tindak evaluasi
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM Tim mutu yang terdiri mutudan uraian
dan UKP , SK dari ketua pokja UKM, tugas serta
Tim PPI, SK UKP, manajemen, mutu, evaluasi uraian
Tim PPI, Peningkatan Mutu tugas tidak ada
Keselamatan dan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian (PMKP), Audit Internal.
tugas serta Tim yang bertanggung
evaluasi uraian jawab terhadap
tugas implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
2.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana
program mutu perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan
dan keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan
pasien serta pasien lengkap dengan program perbaikan dan
pelaksanaan dan sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan
evaluasinya daya, jadwal audit keselamata mutu, tidak ada
internal,kerangka acuan n pasien bukti
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan
serta bukti pelaksanaan evaluasinya
serta evaluasinya

3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register

risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin,
Puskesmas membuat laporan ukm dan UKP,
insiden KTD, KPC, laporan insiden
KTC,KNC ,melakukan KTD, KPC,
analisa, melakukan KTC,KNC ,
tindak lanjut dan tidak ada
evaluasi ,ada pelaporan analisa, rencana
ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
serta pelaporan
ke Dinkes
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap,
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, ada analisa ,
mencatat pengaduan data ada, rencana tindak
(dari Kotak saran, sms, analisa lanjut , tindak
email, wa, telpon dll), lengkap lanjut dan
melakukan analisa, dengan evaluasi belum
membuat rencana tindak rencana ada
lanjut, tindak lanjut dan tindak
evaluasi lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Survei Kepuasan tidak ada Data tidak

Kepuasan didokumentasikan, data lengkap,analisa ,
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana rencana tindak
Survei Kepuasan tindak lanjut, tindak lanjut , tindak
Pasien lanjut, dievaluasi serta lanjut dan
dipublikasikan evaluasi serta
publikasi belum
ada
6.Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan,
UKM, UKP, layanan sepanjang dilakukan dokumen
manajemen dan tahun, meliputi audit lengkap, tidak
mutu input, proses (PDCA) ada analisa,
dan output pelayanan, rencana tindak
ada jadwal selama lanjut, tindak
setahun, instrumen, hasil lanjut dan
dan laporan audit evaluasi
internal

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen Manajemen ( RTM) RTM, setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen
1x/tahun untuk meninjau dan notulen, daftar
kinerja sistem rencana hadir lengkap,
manajemen mutu, dan pelaksanaa ada analisa,
kinerja pelayanan/upaya n kegiatan rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan lanjut
memastikan kelanjutan, dan ( perbaikan/peni
kesesuaian, kecukupan, peningkata ngkatan
dan efektifitas sistem n mutu mutu),belum
manajemen mutu dan ada tindak
sistem pelayanan. Ada lanjut dan
notulen, daftar hadir,ada evaluasi
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata

2. Cukup bila 5,5 - 8,4

nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
SKESMAS TAHUN 2018
Skala

Hasil Analisa RTL

 Hasil Analisa RTL

Nilai 7 Nilai 10

Hambatan/Per
masalahan

(6) (7) (1)

ada , sesuai ada , sesuai ``````
visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat
ada , sesuai ada , sesuai ``````
visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas,
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat dan dan kinerja ,
kinerja ada
pengesahan
kapusk

dokumen RPK dokumen RPK

sesuai RUK, sesuai RUK,
tidak ada ada
pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS
dalam dalam
penentuan penentuan
jadwal jadwal
``````
Ada, dokumen Ada, dokumen ``````
corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undang sebelumnya
an rapat
lokmin tiap
bulan lengkap

Ada Dokumen Ada, dokumen ``````

corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil yang
lokmin,undang melibatkan
an rapat peran serta LS
lokmin lengkap
adanya Adanya
monitoring dan Tindak lanjut
evaluasi hasil monitoring
monitoring

``````

Bukti survei, ada bukti ``````

entri data survei lengkap,
diaplikasi, entri data di
analisis data aplikasi,
dan rencana analisis,
tindak lanjut rencana tindak
tapi belum ada lanjut serta
intervensi intervensi
#DIV/0!
Dilakukan, ada Dilakukan, ada ``````
dokumen dokumen
Kerangka Kerangka
acuan SMD, acuan SMD,
rencana rencana
kegiatan, kegiatan,
analisis analisis
masalah/kebut masalah/kebut
uhan uhan
masyarakat, masyarakat,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut dan
ada tindak tindak lanjut
lanjut serta serta evaluasi
evaluasi
 Ada 2-3 kali Ada 4 kali ``````
pertemuan pertemuan
dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
lengkap lengkap
dengan dengan
dokumen dokumen

#DIV/0!
 Data Data ada, ``````
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi

ada rencana ada rencana ``````

perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan
alat alat ada,
dokumentasi dilaksanakan,
tidak lengkap dokumen
lengkap
adaJadwal Dokumen ``````
pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan
kalibrasi alat
jdan tidak
dilaksanakan,
tidak ada
dokumentasi

#DIV/0!
 Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

#DIV/0!
 Data/laporan Data /laporan ``````
lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi

Data/laporan Data /laporan ``````

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi
#DIV/0!
 ada ada ``````
SKPenanggung SKPenanggun
Jawab dan g Jawab dan
uraian tugas uraian tugas
75% karyawan seluruh
karyawan
 ada 2 SOP ada 3 SOP ``````

75% pegawai lengkap .....

ada
dokumentasi
 Data Data lengkap, .....
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi

#DIV/0!
 2 item 3 item ``````
terpenuhi terpenuhi

2-3 item 4 item ``````

terpenuhi terpenuhi
4-5 item 6 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

4-5 item 6 item

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item .....
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

4 item 5 item
terpenuhi terpenuhi
 3 item 4 item .....
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

``````
 3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3-4 item 5 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item ``````

terpenuhi semuanya
terpenuhi
 3-4 item 4 item ``````
terpenuhi semuanya
terpenuhi

4-5 item 6 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3-4 item 5 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3-4 item 5 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 2 item 3 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

2 item 3 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 2 item 3 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

2 item 3 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 Ada labeling memenuhi ``````
obat high alert, standar
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan

#DIV/0!
 Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

75% Lengkap ``````

pencatatan pencatatan dan
program ada pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
Kelengkapan Lengkap ``````
data75% pencatatan dan
pelaporan,
benar

#DIV/0!
``````
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4 untuk 5
program program

Pencatatan Pencatatan ``````

pelaporan pelaporan
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program
 ada data Ada data ``````
program, program,
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan esensial n,
, rencana rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak
tidak ada lanjut dan
tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi

#DIV/0!
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4-7 untuk semua
program program

Ada SK Ka Lengkap ``````

Pusk, ttp belum pencatatan dan
ada pelaporan,
pembahasan dg benar dan
LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
Ada data Ada data ``````
program, program,
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan pengembangan
, rencana , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
tidak ada tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi

#DIV/0!
Kelengkapan SOP lengkap ``````
SOP 75%

Ada, ada dokumen ``````

sebagian MOU lengkap
 75% dokumen ``````
pencatatan lengkap
program ada

ada data UKP, Ada data UKP, ``````

dianalisa dianalisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKP, program UKP,
membuat membuat
rencana tindak rencana tindak
lanjut,belum di lanjut, tindak
tindak lanjuti lanjut dan
dan dievaluasi evaluasi
#DIV/0!
Ada SK Tim , Ada SK ``````
uraian tugas Tim ,uraian
tidak ada, serta tugas serta
evaluasi uraian evaluasi uraian
tugas tugas
ada sebagian dokumen ``````
dokumenrenca rencana
na pelaksanaan program mutu
kegiatan dan
perbaikan dan keselamatan
peningkatan pasien lengkap
mut dan bukti dengan sumber
pelaksanaan dana, sumber
dan evaluasi daya serta
belum bukti
dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya

ada register ada register ``````

risiko admin, risiko admin,
ukm dan UKP, ukm dan UKP,
laporan insiden laporan
KTD, KPC, insiden KTD,
KTC,KNC KPC,
,analisa, KTC,KNC
rencana tindak ,analisa,
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut , lanjut dan
evaluasi dan evaluasi
pelaporan ke sertapelaporan
Dinkes ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
Media dan data Media dan ``````
ata data ada,
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada . evaluasi

Data Data ada, ``````

lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi serta lanjut dan
publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan
Dilakukan, Dilakukan, ``````
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut, tindak
ada tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanut

Dilakukan 1 Dilakukan > 1 ``````

kali setahun, kali setahun,
dokumen dokumen
notulen, daftar notulen, daftar
hadir lengkap, hadir lengkap,
ada analisa, ada analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
( perbaikan/pen ( perbaikan/pe
ingkatan ningkatan
mutu), tindak mutu), tindak
lanjut dan lanjut dan
belum evaluasi
dilakukan
evaluasi
#DIV/0!

#DIV/0!
 Lampiran 10
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Pencapaia
Target
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total Target n (dalam %Cakupa Ketercapaian Analisa Akar
No Tahun 2019 Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program sasaran Sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target Tahun n Penyebab Masalah
(dalam %) Variabel Program
sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.1
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang

pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100% obat

high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 100% ruang

5R

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar

3. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum

menyuntik
100%

-
4. KIE etika batuk
100%
-
5. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar
100%
-
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 201

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/Permasa

NO Analisa
Manajemen dan Mutu Program Upaya si Rata2 lahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas #REF! ………… ………… …………
1.   Manajemen Umum #REF!
2. Manajemen Pemberdayaan
#REF!
Masyarakat
3.   Manajemen Peralatan #REF!
4. Manajemen Sarana Prasarana #REF!
5. Manajemen Keuangan #REF!
6.  Manajemen Sumber Daya
#REF!
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian #REF!

8.  Manajemen Data dan Informasi #REF!

9.  Manajemen Program UKM

#REF!
esensial
10.   Manajemen Program UKM
#REF!
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP #REF!
12.   Manajemen Mutu #REF!

II UKM Esensial #REF!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #REF!
2. Kesehatan Lingkungan #NAME?
3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
#DIV/0!
Pengendalian Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
 9.Kesehatan Matra #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5.Rawat inap #DIV/0!

V Mutu 0
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat 0
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien 0
3. Standar jumlah dan kualitas
0
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan 0
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan
0
Puskesmas
6.  Sasaran Keselamatan pasien 0
7.   PPI 0

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………

1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Mas
10
11.  Manajemen Program UKP 3.   Manajemen Peralatan
5

10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 4. 0Manajemen Sarana Prasarana Co

9.  Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8.  Manajemen Data dan Informasi 6.  Manajemen Sumber Daya Manus

7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1.  Upaya Promosi Kesehatan

10

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5 2. Kesehatan Lingkungan

C
0

4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

5
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan
0

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan T

6. Pelayanan
5.Pelayanan
Kesehatan
Kesehatan
Indera Olahraga

1.Pelayanan Non Rawat Inap

10

5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

 5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

n Umum
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
0
3.   Manajemen Peralatan

Manajemen Sarana Prasarana Column C

5. Manajemen Keuangan

6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

y Kefarmasian

osi Kesehatan
10

5 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0

3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

mas
0 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Column C

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

esehatan
Indera Olahraga

gawat darurat
Column C

rmasian
gawat darurat
Column C

rmasian