KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

WILAYAH KOTA MALANG

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(KORBAN)

----------Pada hari ini Jum’at tanggal 04 November tahun 2012 (dua ribu dua belas) sekira pukul 11.00
Wita Saya
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------- DINDI GRISKA MARLUDI S.H ----------------------------------------------
Pangkat BRIPTU/ NRP 65090137selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut diatas
berdasarkan surat tugas No. pol. : SP. Gas/ 517/ VI/ 2012/ Reskrim tanggal 04 November 2012
telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang belum saya kenal mengaku
bernama :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------- DEVVY-----------------------------
Umur 14 Tahun, dilahirkan di Malang 22 Mei 1998, Agama Islam, Pelajar SMP. Bangsa
Indonesia. Alamat sekarang Jln. Aceh No. 2 Bandung ---------------------------------------------------
Ia diperiksa untuk dimintai keterangan selaku Korban dalam perkara Tindak Pidana Pembunuhan
berencana atau Pembunuhan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 340 ayat atau 338 KUHPidana,
sehubungan dengan adanya laporan polisi No. Pol LP/778/VI/2012/SPK tanggal 4 November
2012 ------------------------------------------------------------------------------------------

Atas pertanyaan pemeriksa yang diperksa menerangkan secara Tanya jawab sebagai berikut
dibawah ini : ----------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah saksi sekarang dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersediakah anda
sekarang untuk diperiksa dan akan menerangkan dengan pernyataan dengan sebenar-benarnya.?
--------- 01. Ya, sekarang saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta saya bersedia untuk
diperiksa dan akan menerangkan dengan sebenar-benarnya.

2. Mengertikah saudara sekarang mengapa saudara sekarang dimintai keterangan oleh polisi.
Kalau mengerti dalam perkara apa? Coba Jelaskan ?
--------- 02. Ya, Saya mengerti sehingga diperiksa sekarang ini sehubungan sebagai Korban
terkait dengan Pencurian dengan Kekerasan.---------------------------------------------------------------
3. Kapan dan dimana kejadian itu terjadi ?------------------------------------------------------------------
--------- 03. pada pada hari Jum’at 02 November 2012 di Jalan Panjen No.IV RT/RW 8/9 Malang
Jawa Timur.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Apakah saudara kenal dengan tersangka?----------------------------------------------------------------
--------- 04. Tidak saya tidak
kenal.---------------------------------------------------------------------------
5. Apa yang dicuri
tersangka?-----------------------------------------------------------------------------------------05. Sebuah
Laptop.-------------------------------------------------------------------------------------
6. Tindak kekerasan apa yang dilaukan
tersangka?---------------------------------------------------------------06. Tersangka mencoba kabur
dan menyeret korban dengan motornya hingga mengalami luka-
luka.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara sampaikan selain keterangan diatas?
--------- 13. Semua keterangan yang saya sampaikan cukup

14. Apakah semua keterangan yang sudah saudara sampaikan benar, tidak bohong, tidak ada
penekanan dan dapat dipertanggungjawabkan?
--------- 14. Semua keterangan yang sudah saya sampaikan benar dan tidak bohong, tidak ada
penekanan dan dapat dipertanggungjawabkan.

Setelah selesai Berita Acara Pemeriksaan dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang
diperiksa dalam bahasa yang mudah dimengerti olehnya selanjutnya yang diperiksa menyatakan
setuju dan membenarkan semua keterangan yang diberikan, untuk menguatkannya
membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.
Tanda tangan yang diperiksa

DEVVY

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat atas kekuatan
sumpah jabtan yang sekarang ini kemudian ditutup dan ditandatangani di Bandung, pada tanggal
tersebut diatas.
Penyidik Pembantu Pemeriksa
RAMDHANI TR