KOP SURAT KESATUAN/PENYIDIK

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI / AHLI / TERSANGKA)

----- Pada hari ini, Senin tanggal 7 April 2018 (dua ribu delapan belas), sekitar pukul 10.00 WIB,
saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------- TITO KARNAVIAN ----------------------------------------------
Pangkat,……….NRP, Jabatan ………. Selaku Penyidik pada kantor tersebut diatas, berdasarkan
Surat Perintah Penyidikan Nomor…………………tanggal………. Bersama dengan: ______
----------------------------------------- IWAN ABDURACHMAN ----------------------------------------
Pangkat ………. NRP, Jabatan ………. Selaku Penyidik pada kantor tersebut diatas, berdasarkan
Surat Perintah Penyidikan Nomor………………tanggal …………….. Telah melakukan
pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang belum saya kenal mengaku bernama:---------------
------------------------------------------------ SUKARNO --------------------------------------------------
Lahir di Jakarta, 24 Februari 1995, Umur 23 Tahun, Warga Negara Indonesia, Agama Islam,
Pendidikan terakhir SMA, Pekerjaan ….dst (identitas lengkap yg diperiksa)

--------Ia diperiksa dan didengar keterangannya selaku (Saksi / Ahli / Tersangka) dalam perkara
………… (Jelaskan perkara tersebut dengan lengkap termasuk Laporan Polisi).

--------Atas pertanyaan Pemeriksa / Penyidik / Penyidik Pembantu, yang diperiksa menjawab dan
memberikan keterangan sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah saat sekarang ini Saudara dalam keadaan sehat baik Jasmani maupun rohani,
bagaimana kondisi pendengaran dan penglihatan Saudara, jelaskan ?
------- 1. Saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, kondisi pendengaran dan
penglihatan saya saat ini dalam keadaan baik.----------------------------------------
2. Saudara hari ini akan diperiksa sebagai (Saksi / Ahli /Tersangka) dalam perkara (Kasus /
Tindak Pidana), apakah Saudara bersedia dan dapat memberikan keterangan dengan
sebenar-benarnya sesuai dengan apa yang saudara lihat / lakukan / dengar dalam
pemeriksaan ini ?
------- 2. Saya bersedia memberikan keterangan yang sebenar-benarnya kepada----------
pemeriksa.
3. Apakah sebelumnya Saudara pernah dihukum atau ditahan dalam erkara lainnya ?
(khusus ditanyakan kepada Tersangka) ----------------------------------------------------------
------- 3. Sebelumnya saya belum pernah (sudah pernah-resedivis-) dihukum atau ditahan
dalam perkara pidana.
 4. Apakah dalam pemeriksaan sekarang ini di depan penyidik dalam perkara yang Saudara
hadapi sekatrang ini akan didampingi penasehat hukum ? (khusus Tersangka)
-------- 4. Di dalam pemeriksaan ini saya sudah didampingi oleh Penasehat Hukum saya
yang bernama RADEN GATOTKACA, SH., MH.

5. PERTANYAAN POKOK / ISI DARI SUATU PERISTIWA PIDANA

-------- 5. -----------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pertanyaan Penutup:
- Apakah masih ada keterangan lain yang akan disampaikan dalam pemeriksaan ini
(jika ada semua keterangannya dimasukan dalam BAP ini)
- Apakah dalam pemeriksaan sekarang ini saudara mendapat tekanan baik oleh
pemeriksa atau pihak lain…. ?
- Apakah semua keterangan yang saudara sampaikan benar dan sesuai dengan yang
telah saudara sampaikan dalam pemeriksaan ini ?

------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat dengan sebenarnya, kemudian
dipersilakan kepada Terperiksa untuk membacanya kembali, setelah itu menyatakan setuju dan
membenarkan keterangan semnua keterangannya itu yang diperiksa membubuhkan tanda tangan
di bawah ini---------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang diperiksa

SUKARNO

--------- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini (Saksi / Ahli / Tersangka) selesai dibuatkan
dengan benar atas kekuatan sumpah jabatan , kemudian ditutup dan ditanda tangani di ________
pada tanggal tersebut diatas.--------------------------------------------------------------------------------

Penyidik

TITO KARNAVIAN, SH

Penyidik Pembantu

IWAN ABDURRACHMAN, SH