Lampiran : Contoh Pengisian Form

EVALUASI PASCA PELATIHAN DASAR CPNS LINGKUP PEMERINTAH KO

NAMA / NIP PENILAIAN HASIL AKTUAL

ANGKATAN /
NO PESERTA UNIT KERJA JUDUL AKTUALISASI (Penerapan, Kendala, Solu
KELAS
LATSAR Manfaat pada OPD)
Penerapan Sistem -
1 Mawar SDN 1 Mataram XIV / A Pembelajaran Outingclass pada
Siswa
-

2 Melati SDN 2 Mataram XIV/ A

Catatan :
Kualifikasi Penilaian Hasil Evaluasi Aktualisasi Peserta Latsar sbb :
NO HASIL EVALUASI AKTUALISASI SKOR
1. Sangat Memuaskan 90,01 - 100
2. Memuaskan 80,01 - 90
3. Cukup Memuaskan 70,01 - 80
4. Kurang Memuaskan 60,01 - 70
5. Tidak Memuaskan ≤ 60
LINGKUP PEMERINTAH KOTA MATARAM
PENILAIAN HASIL AKTUALISASI TANDA
HASIL EVALUASI NAMA PENILAI/
(Penerapan, Kendala, Solusi dan TANGAN
AKTUALISASI MENTOR
Manfaat pada OPD) MENTOR

Memuaskan

Mataram, 2020

Kepala OPD

(Nama)
(NIP)
 EVALUASI PASCA PELATIHAN DASAR CPNS FORMASI TAHUN 2

NO NAMA / NIP PESERTA LATSAR OPD ANGKATAN / KELAS

Mengetahui,
Kepala OPD

(Nama)
(NIP)

Catatan :
Kualifikasi Penilaian Evaluasi Peserta Latsar sebagai berikut :
1. Sangat Memuaskan 90,01 - 100
2. Memuaskan 80,01 - 90
3. Cukup Memuaskan 70,01 - 80
4. Kurang Memuaskan 60,01 - 70
5. Tidak Memuaskan ≤ 60
TIHAN DASAR CPNS FORMASI TAHUN 2019

JUDUL AKTUALISASI PENERAPAN DI OPD HASIL EVALUASI NAMA

AKTUALISASI PENILAI/MENTOR

Mataram, 2020

Mentor

(Nama)
(NIP)