BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Mei 2019 pukul 09.35 WIB.
dengan nama inisial Tn.K,47 tahun Nomor Rekam Medik 238723,
dirawat di Ruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend. HM. Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara. Tn.K beralamat Rejo Sari, dengan
status perkawinan sudah menikah. Tn.K menganut agama islam,
pendidikan terakhir adalah SD ( Sekolah Dasar ), dan bekerja
sebagai petani, di rawat dengan diagnosa medis Gastroenteritis

2. Riwayat Penyakit

a. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit

Riwayat pengkajian saat masuk RS klien masuk pada tanggal 15 Mei
2019, klien mengatakan sudah BAB >8 kali selama sehari,dengan
konsistensi cair bercampur lendir selama sehari sejak 2 hari yang
lalu, mengatakan nyeri di bagian perut bagian bawah. klien
merasakan mual klien mengatakan muntah sebanyak 3x,klien
mengatakan pusing,tidak nafsu makan,tekanan darah 110/70
mmHg,nadi 80x/menit,RR 20x/menit, suhu 36,50C,

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit

sekarang:(PQRST)
1). Keluhan utama saat pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 Mei 2019 pukul
09.35 WIB
klien mengatakan sudah BAB >8 kali selama sehari,dengan
konsistensi cair bercampur lendir selama sehari sejak 2 hari

25
 26

yang lalu,klien mengatakan nyeri perut bagian bawah,kondisi

klien lemah.

2). Keluhan penyerta

klien mengatakan nyeri perut bagian bawah,seperti di remas–
remas,nyeri hilang timbul, nyeri hanya di bagian perut saja,
dengan skala nyeri 5 (1-10),klien tampak meringis, klien
merasakan mual klien mengatakan muntah sebanyak 3x,klien
mengatakan pusing,tidak nafsu makan, tampak
lemas,membran mukosa kering dan tidak dapat beraktivitas.

c. Riwayat kesehatan Lalu :

Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, klien tidak
memiliki alergi makanan atau obat, dan tidak ada riwayat
penyakit berat/kronis.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronik di keluarganya

Bagan 3.1

Genogram

47th
 27

Keterangan :

: Keluarga laki-laki pasien yang masih hidup

: Keluarga perempuan yang masih hidup

: Kedua oang tua pasien yang sudah meninggal

: Anak perempuan pasien yang sudah meninggal

47th
: Klien 47 tahun

: Hubungan keturunan

: Hubungan menikah

: Tinggal serumah

3. Riwayat Psikososial – spiritual

Klien mengatakan dalam mengatasi masalah dalam
keluarga,keuangan dan pekerjaan selalu melibatkan pendapat
keluarganya. Keluarga sangat mendukung dan mensuport klien
dalam melakukan pekerjaanya, klien mengatakan hubungan sosial
sangat baik di lingkungan nya. Klien selalu berdoa dan rajin
beribadah,klien yakin penyakit yang di deritanya pasti akan di
sembuhkan oleh Allah .

4. Lingkungan
a. Rumah
Kondisi rumah saat pengkajian klien mengatakan bersih, bebas
dari polusi udara,keadaan sekitar rumah klien tidak terdapat
pabrik maupun tempat pembuangan sampah.
 28

b. Pekerjaan
Klien mengatakan sebelum sakit bekerja sebagai buruh tani,
saat sakit klien tidak bekerja. Hanya dirumah saja, tidak ada
bahaya yang mengancam pada pekerjaan klien.

5. Pola nutrisi dan cairan

a. Pola Nutrisi saat sakit
Nutrisi dengan asupan oral,klien mengatakan tidak nafsu
makan,mual,makan 2x dalam sehari, hanya habis 3 sendok
makan, diit klien tinggi serat, klien mengalami penurunan
berat badan sejak 2 hari yang lalu, BB : 50 kg sebelumnya
54kg

b. Pola Cairan :
Klien mengatakan mudah haus,klien mengatakanmengkonsumsi
air putih sekitar 3 gelas/hari ±600cc,klien terpasang infus RL
500cc 30 tpm/24 jam, maka 2000cc/24 jam, Air Metabolisme
= 5cc/50kg/hari = 250/hari . maka intake cairan = 2850
cc/24jam,
6. Pola Eleminasi
a. Pola BAK
Klien mengatakan buang air kecilnya sedikit tidak seperti biasanya
, klien buang air kecil 3-4 kali dalam sehari. warna urine kunimg
pekat, dengan bau khas urine.Volume urin 500cc/hari.

b. Pola BAB
Klien mengatakan buang air besar sudah ± 8x dalam sehari dengan
konsistensi cair bercampur lendir, bising usus 26 kali/menit,IWL
(Insensible Water Loss)=15 X 50 = 750/24 jamFeses = 1300cc

7. Pola Personal Hygiene

 29

Klien mengatakan aktifitas sehari hari sebagian dibantu oleh

keluarganya, seperti mandi,makan,dan berpakaian. Klien mandi
1x dalam sehari.

8. Pola Istirahat dan tidur

Klien mengatakan pola tidur terganggu, klien mengatakan sulit
tidur biasanya tidur 6-7 jam perhari setiap malam, saat
dirumahsakit klein hanya tidur 2-3 jam perhari setiap malam,
Klien mengatakan kurang puas dalam istirahatdan tidur,serta klien
tampak gelisah

9. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengeluh lemas , klien hanya mampu beraktifitas ke kamar
kecil untuk Bak/Bab itupun dengan pengawasan skala aktivitas = 2

Tabel 3.1
Tingkat aktivitas
Tingkat Aktivitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan , pengawasan orang lain , dan
peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat memerlukan atau
beradaptasi dalam perawatan

10. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang gejala,cara
pengobatan,dan perawatan penyakit yang dideritanya. Klien
mengatakan hanya mengkonsumsi obat warung untuk mengatasi
penyakitnya.Klien tidak ada riwayat merokok dan tidak ada
ketergantungan obat .
 30

11. Pola seksual reproduksi

Klien tidak mengalami perubahan seksual

12. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan umum :
Kesadaran klien composmentis dengan GCS E4V5M6,tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu
37,50C, BB 50kg dan TB : 165 cm

b. Pemeriksaan sistem penglihatan

Mata klien cekung,posisi mata simetris,kelopak mata
normal,pergerakan bola mata normal,konjungtiva
anemis,kornea normal,sklera anikterik,pupil isokor,klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan

c. Sistem pendengaran
Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, terdapat serumen
di telinga,fungsi pendengaran tidak terganggu,dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran

d. Sistem wicara
Klien tidak mengalami kesulitan dalam berbicara

e. Sistem pernafasan
Klien tidak mengalami sesak,jalan nafas tidak terganggu,irama
pernafasan teratur,tidak ada suara nafas tambahan,klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan

f. Sistem kardiovaskuler
Nadi teratatur,dengan denyut nadi lemah,frekuensi N:
 31

80x/menit,akral hangat,warna kulit pucat,CRT (Capiraly Refill Time)

3 detik

g. Sirkulasi jantung
Tidal ada keluhan,Tidak ada kelaianan sirkulasi jantung,bunyi
jantung normal, tidak ada nyeri dada

h. Sistem pencernaan
Klien mengatakan tidak nafsu makan,lemas dan mual, klien
muntah sudah 3x selama sehari, membran mukosa kering,klien
mengeluh nyeri dibagian perut, klien tidak mengalami kesulitan
menelan, bising usus 26 kali/menit

i. Sistem Neurologi
GCS : E4V5M6, klien mengtakan merasa lemas dengan
pemeriksaan motorik dengan kekuatan otot :

4444 4444

4444 4444

Skala 4 = klien dengan kekuatan otot lemah

Nilai 4 menunjukkan kekuatan otot klien dapat menggerakan sendi ,

dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan
yang diberikan oleh pemeriksa disertai dengan kemampuan otot
terhadap tahanan yang ringan.
Ket :
5 : Bebas bergerak dengan kekuatan otot penuh
4 : Mampu menahan tahanan dengan kekuatan ringan
3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
 32

2 : Hanya mampu bergeser diatas tempat tidur

1 : Hanya terlihat tonus/kontraksi otot
0 : Tidak ada tonus

j. Sistem Immunology
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

k. Sistem Endokrin
Napas tidak berbau keton,tidak terdapat luka,klien tidak
mengalami tremor, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dengan
pemeriksaan GDS : 175 mg/dl

l. Sistem Urogenital
Klien tidak mengalami distensi kandung kemih,tidak ada nyeri,dan
klien tidak terpasang kateter

m. Sistem Integumen
Membran mukosa kering, turgor kulit menurun, tidak ada edema,
tidak ada tanda-tanda peradangan pada kulit, tidak ada luka, tidak
ada tandaa-tanda perdarahan, tidak ada dekubitus, tidak ada
kerusakan integritas kulit.

n. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien tidak
mengalami sakit pada tulang dan sendi, tidak ada tanda fraktur.

Tabel 3.2
 33

Jadwal pemberian obat pada Tn.K Diruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara (15-17 Mei 2019)

Pengobatan pada tanggal 15 Pengobatan pada tanggal Pengobatan pada

Mei 2019 16 Mei 2019 tanggal 17 Mei 2019
1. Infus Ranger 1. Infus Ranger Laktat 30 1. Infus Ranger
Laktat30 tpm makro tpm makro Laktat 30 tpm
makro

2. Injeksi : 2. Injeksi : 2.Injeksi :

a. Ceftriaxone® 2x1gr a. Ranitidine®2x1 1. Ranitidine®
b. Ranitidine® amp 2x1 amp
2x25mg b. Ceftriaxone®2x1g 2. Ceftriaxone®
c. Scopamin® 3x20 r 2x1 gr
mg c. Ondancentro® 3. Ondancentron®
d. Ondancentrone®3x 3x1 amp 3x1 amp
1 amp d. Scopamin® 3x20 4. Scopamin®
mg 3x20 mg

3. Oral : 3. Oral : 3.Oral :

a. New diatabs 3x 2 a. Sucralfat syr 1. Sucralfat syr
tab (600mg) 3x10cc 1sdm 1sdm 3x10cc
b. Sucralfat® syr b. New diatabs 2. New diatabs
3x10cc 1sdm 3x2 tab (600) 3x2 (600)
 34

Tabel 3.3
Macam, dosis, tujuan dan golongan obat

Obat Dosis Tujuan Golongan

1 2 3 4
CeftriaxoneInj 2x1gr/12 jam Untuk Antibiotik
menurunkan kadar
asam yang
diproduksi di
dalam lambung
Ranitidine Inj 2x25mg/ml/12jam Untuk Antiemetik
menurunkan
kandungan asam
dalam tubuh
Ondancetron 3 x 1gr/8 jam Mencegah dan Antimetik
mengobati mual
dan muntah
Sucralfat Syr 3x10cc/8jam Untuk mencegah Antiulcerant
dan mengobati
tukak lambung ,
juga untuk
mencegah
peradangan dan
perdarahan di
saluran cerna

New diatabs 3x2 (600mg)/ 8jam Mengatasi diare, Bebas

dan bahan aktif
didalamnya akan
membentuk massa
tinja menjadi lebih
padat.
 35

1 2 3 4
New diatabs 3x2 (600mg)/ 8jam Mengatasi diare, Bebas
dan bahan aktif
didalamnya akan
membentuk massa
tinja menjadi lebih
padat.
Scopamin® 3x20 mg/ 8jam Untuk mengurangi Analgesik
rasa nyeri
paroksimal pada
lambung dan usus
halus

Tabel 3.4

Hasil pemeriksaan Laboratorium Tn. K di Ruang Penyakit Dalam RSD HM

Riyacudu pada tanggal 15 Mei 2019

No Nama Pemeriksaan Hasil Normal

1. Glukosa sewaktu 175 100-200 mg/dl

2. WBC 4.87 x 10ᶺ6/ᶣL 4.00 – 10.00

3. RBC 21.92x10ᶺ3/ᶣL 3.50 – 5.50

4. Kreatinin 1,2 mg/dl 0,5 - 1,5 mg/dl

5. Ureum 28 15-39 mg/dl

6. Hemoglobin 12,0 gr/dl Lk : 14-16

 36

Tabel 3.5

Dari hasil pengkajian telah terdapat beberapa data senjang sebagai berikut :

Pada Tn. K Di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend HM Ryacudu

Data Subyektif Data Obyektif

1 2

1. Klien mengatakan BAB > 8 kali 1. Turgor kulit menurun

dalam sehari, dengan konsistensi
cair bercampur lendir
2. Klien mengatakan sangat lemas
3. Klien mengatakan mudah haus
4. Klien nyeri perut dibagian bawah
5. Klien menyatakan nyeri seperti di
remas-remas
6. Klien mengatakan tidak nafsu
makan
7. Klien mengatakan mual
8. Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok makan
dalam sehari
9. Klien mengatakan sulit tidur
10. Klien mengatakan tidur malam
hanya 2-3 jam
11. Klien mengatakan kurang puas
dalam istirahat dan tidur
12. Klien dan keluarga mengatakan
tidak tahu tentang gejala,cara
pengobatan,danperawatan
penyakit yang dideritanya.
2. Membran mukosa kering
3. TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit S
S : 37,5oC
4. Penurunan BB : 50 Kg dari 54kg
5. TB : 165 cm
6. Klien tampak meringis
7. Skala nyeri 5 dari (1-10 )
8. Klien tampak tidak bisa tidur
9. Klien tampak gelisah
10. Klien tampak lemah
11. Dengan kekuatan otot : (lemah)
4444 4444
4444 4444
12. IWL : 15 X 50 = 750/24 jam
13. Intake 2850cc : (infus 2000cc,
minum& makan 800cc, Air
metabolisme 250cc)
14. Output3350cc:(urin 500cc, feses
1300cc, muntah 500cc, IWL :
750cc)
 37

Tabel 3.6
Analisa data pada Tn. K di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend HM Ryacudu
Tanggal 15-17 Mei 2019

Analisa data Masalah Etiologi

1 2 3
Data subjektif : Hipovolemia kehilangan cairan aktif
1. Klien mengatakan Bab>8 (Diare dan muntah)
kali dalam sehari, dengan
konsistensi cair bercampur
lendir
2. Klien mengatakan sangat
lemas
3. Klien mengatakan mudah
haus
4. Klien mengatakan mual
dan muntah sudah 3x

Data Objektif :
1. Turgor kulit menurun
2. Membran mukosa
kering
3. TD : 110/70 mmHg
4. N : 80 x/menit
5. RR : 20 x/menit S
6. S : 37,5
7. BB : 50 Kg
 38

1 2 3
Data subjektif : Nyeri Akut Agen cidera fisiologis
1. Klien mengatakan nyeri
perut dibagian bawah
2. Klien menyatakan nyeri
seperti di remas-remas
Data Objektif :
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 5 dari (1-10 )

Data subjektif : Defisit nutrisi Intake nutrisi tidak

adekuat
1. Klien mengatakan tidak
nafsu makan
2. Klien mengatakan mual
3. Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok
makan dalam sehari

Data Objektif :
1. Penurunan BB : 50 Kg
sebelumnya 54kg
2. Klien hanya
menghabiskan 3 sendok
makan
3. Membran mukosa pucat
4. IWL : 15 X 50 = 750/24
jam
 39

1 2 3
Data subjektif : Gangguan pola tidur Hambatan lingkungan
(Suara bising)
1. Klien mengatakan sulit
tidur
2. Klien mengatakan tidur
malam hanya 2-3 jam.
3. Klien mengatakan
kurang puas dalam
istirahat dan tidur

Data Objektif :
1. Klien tampak menguap
2. Mata klien tampak sayu
3. Klien tampak lemah
Data Subjektif : Defisit Pengetahuan Kurang terpapar
informasi
1. Klien dan keluarga
mengatakan tidak tahu
tentanggejala,cara
pengobatan,danperawatan
penyakit yang dideritanya.
Data objektif :
1. Klien tampak belum
terlalu memahami

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolemi berhubungan dengankehilangan cairan aktif ( Diare dan

muntah) di tandai denganklien mengatakan BAB ± 8 kali dalam sehari
dengan konsistensi cair bercampur lendir,klien mengatakan sangat
lemas,mudah haus,turgor kulit menurun, membran mukosa kering, TD :
110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,5, penurunan BB :
50 Kg dari 54kg
 40

2. Nyeri akutberhubungan dengan agen cidera fisiologis di tandai

denganklien mengatakan nyeri perut,nyeri seperti di remas-remas, skala
nyeri 5 dari (1-10),klien tampak meringis
4. Defisit nutrisi berhubungan denganIntake nutrisi tidak adekuatdi tandai
denganklien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan mual,klien
hanya menghabiskan 3 sendok makan, membran mukosa pucat,
mengalami penurunan BB : 50kg dari 54kg
5. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (suara
bising) di tandai denganklien mengatakan sulit tidur,klien mengatakan
tidur malam hanya 2-3 jam,klien mengatakan kurang puas dalam istirahat
dan tidur, klien tampak lemah, dan klien tampak gelisah
6. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi di
tandai denganklien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang tanda
gejala,cara pengobatan,dan perawatan penyakit yang dideritanya

Adapun prioritas diagnosa yang utama pada diagnosa keperawatan pada Tn.K
adalah :

1. Hipovolemi berhubungan dengankehilangan cairan aktif ( muntah dan

diare) ditandai denganklien mengatakan Bab ± 8 kali dalam sehari
dengan konsistensi cair bercampur lendir,klien mengatakan sangat
lemas,mudah haus,turgor kulit menurun, membran mukosa kering,TD:
110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,50C.
2. Nyeri akut berhubungan denganagen cidera fisiologis ditandai dengan
klien mengatakan nyeri perut,nyeri seperti di remas-remas, skala nyeri
7 dari (1-10), klien tampak meringis,
3. Defisit nutrisi berhubungan denganintake nutrisi tidak adekuat ditandai
denganklien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan mual,
klien hanya menghabiskan 3 sendok makan, membran mukosa pucat,
penurunan BB : 50Kg dari 54kg
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 3.7

Rencana Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Cairan: Hipovolemia Kasus Gastroenteritis pada Tn.K

di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM. RyacuduKotabumi Lampung Utara

Pada tanggal 15-17 Mei 2019

No DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 2
1 Hipovolemia berhubungan dengan Keseimbangan cairan (601)
kehilangan cairan aktif (diare dan muntah)
Data subjektif :
1. Klien mengatakan BAB >8 kali
dalam sehari dengan konsistensi
cair bercampur lendir
2. Klien mengatakan sangat lemas
3. Klien mengatakan mudah haus
Data Objektif :
1. Turgor kulit menurun
2. Membran mukosa kering
3. TD : 110/70 mmHg
4. N : 80 x/menit
5. RR : 20 x/menit S
6. S : 37,50C
7. BB menurun dari 54 kg jadi 50kg
3 4
Manajemen Cairan (4120)
1. Tekanan darah dalam 1. Observasi tanda-tanda vital
rentang normal 2. Tentukan apakah pasien
2. Denyut nadi radial mengalami hidrasi
teratur (misal,membran mukosa
3. Membran mukosa lembab,denyut nadi
lembab adekuat,dan tekanan darah
4. Bebat badan stabil normal )
5. Keseimbangan intake 3. Berikan cairan dengan tepat.
dan output dalam 24 jam Berikan dan anjurkan keluarga
6. Kehausan tidak ada untuk memberikan minum
yang banyak kurang lebih
Hidrasi ( 602 ) 2000-2500 cc per hari dan
1. Turgor kulit elastis konsumsi buah-buahan segar
2. Membran mukosa
lembab

41
1 2 3 4
3. Diare teratasi Manajemen Hipovolemi (4180)
4. BB ideal 1. Tentukan adanya tanda-
5. Nadi teratur tanda dehidrasi (misalnya,
turgor kulit buruk,sangat
haus,membran mukosa
kering)
2. Monitor rongga mulut dari
kekeringan membran
mukosa yang kering .
3. Tawarkan pilihan minum
setiap 1 sampai 2 jam saat
terjaga,jika tidak ada
kontraindikasi
4. Monitor integritas kulit
pasien
5. Fasilitasi kebersihan
mulut.

42
1 2
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera Kontrol nyeri (1605)
fisiologis
Data subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri perut
2. Klien menyatakan nyeri seperti
di remas-remas
Data Objektif :
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak memegangi perut
bagian uluh hati
3. Skala nyeri 7 dari (1-10)
3 4
Manajemen nyeri (1400)
1. Mengenali kapan 1. Lakukan pengkajian
terjadi nyeri nyerikompherhensif yang
2. Menggunakan tindakan meliputi
pengurangan nyeri lokasi,karakterstik,frekuensi,
tanpa analgesik kualitas,dan faktor pencetus
3. Melaporkan nyeri yang 2. Kendalikan faktor lingkungan
terkontrol yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
Tingkat Nyeri (2102) ketidaknyamanan (misal,suhu
1. Nyeri yang dilaporkan ruangan,suara bising )
2. Panjang episode nyeri 3. Ajarkan teknik non
3. Ekspresi wajah tenang farmakologi (seperti,relaksasi
4. Kehilangan nafsu nafas dalam,berikan kompres
makan tidak ada hangat dibagian abdomen )
5. Dapat beristirahat 4. Dukung istirahat dan tidur
dengan rileks yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
5. Kolaborasi dalam pemberian
analgesik sesuai indikasi
43
1 2 3 4
Pemberian Analgesik (2210)
1. Tentukan
lokasi,karakteristik,kualitas
dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
2. Cek pengobatan meliputi
obat,dosis,dan frekuensi obat
analgesik yang diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi
obat
4. Monitor tekanan darah
sebelum dan sesudah
memberikan analgesik
5. Berikan analgesik sesuai
waktu paruhnya, terutama
pada nyeri yang berat
6. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri

44
 1 2
3 Defisit nutrisi berhubungan dengan intake Status Nutrisi (1004)
nutrisi tidak adekuat
Data subjektif :
1. Klien mengatakan tidak nafsu makan
2. Klien mengatakan mual
3. Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok makan
Data Objektif :
1. Penurunan BB : 50 Kg sebelumnya
54kg
2. Klien hanya menghabiskan 3 sendok
makan
3. Membran mukosa pucat
4. IWL : 15 X 50 = 750/24 jam
3 4
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Asupan gizi terpenuhi 1. Tentukan status gizi pasien
2. Asupanmakanan 2. Identifikasi adanya alergi
tercukupi makanan
3. Asupan cairan
3. Atur diet yang diperlukan
tercukupi
4. Energi 4. Ciptakan lingkungan yang
5. Hidrasi optimal pada saatmengkonsumsi
6. Berat badan ideal makanan (misalnya,bersih,santai,
dan tebebas dari bau yang
menyengat )
5. Ajarkan pasien untuk duduk
posisi tegak, jika memungkinkan
6. Pastikan makanan yang disajikan
menarik dan konsumsi makanan
selagi hangat .
7. Tawarkan makanan ringan yang
padat gizi
45
1 2 3 4
Manajemen gangguan makan
(1030)
1. Monitor tanda-tanda fisiologis
( TTV )
2. Timbang berat badan klien
secara teratur
3. Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
4. Berikan dukungan dalam
meningkatkan berat badan .
5. Dorong pasien untuk
mendiskusikan makanan yang
disukai bersama dengan ahli
gizi

46
D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Tabel 3.8
Implementasi dan Evaluasi dengan Gangguan Kebutuhan Cairan: Hipovolemia Kasus Gastroenteritis pada Tn.K

di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

Pada tanggal 15-17 Mei 2019

No.
Tanggal/No Implementasi Evaluasi
Dx.Kep
1 2 3
#1 Rabu, 15 Mei 2019/ 08.00-11.00 WIB Rabu,15 Mei 2019 / 08.25 - 11.20 WIB
15-Mei Pukul : 08.00 WIB
2019 a. Menentukan adanya tanda-tanda dehidrasi S : pukul : 08.25
(misalnya, turgor kulit buruk,sangat a. Klien mengatakan masih merasa lemas
haus,membran mukosa kering) b. Klien mengatakan BAB sudah >8 kali dengan
b. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital konsistensi cair dan becampur lendir
c. Menimbang berat badan pasien c. Klien mengatakan muntah 3x selama sehari
Pukul : 09.30 WIB Pukul : 10.00 WIB
d. Menganjurkan klien untuk minum 1500-200cc d. Klien mengatakan mudah haus
tiap hari e. Klien mengatakan mengkonsumsi air sekitar
Pukul : 10.00 WIB 500cc/24 jam
e. Menentukan apakah pasien mengalami hidrasi

47
(misal,membran mukosa lembab,turgor kulit elastis
1 2 3
f. Mencatat dan memantau intake dan output O :
cairan tiap hari Pukul :08.30 WIB
Pukul : 11.00 WIB f. Klien tampak lemah
g. Menentukan apakah pasien mengalami hidrasi g. TD : 110/70 mmHg
(misal,membran mukosa lembab,tanda-tanda h. N : 80x/menit
vita normal) i. RR : 20x/menit
Pukul : 11.15 j. T : 37,5 0c
h. Memberikan cairan infus Ranger Laktat30 tpm k. BB : 50kg
Ceftriaxone 2x1gr
Pukul : 11.20 WIB
l. Membran mukosa kering
m. Intake 3050cc:(infus 2000cc, minum& makan
800cc, Air metabolisme 250cc)
n. Output3350cc:(urin500cc, feses1300cc, muntah
500cc, IWL : 750cc)
Balance cairan : 3050-3350 = -300cc

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Cairan (157)
2. Manajemen Hipovolemi (183)

48
(Vima oktari)
 1 2 3
#2 Rabu, 15 Mei 2019 / 11.00-13.15 WIB Rabu, 15 Mei 2019 / 11.15 – 13.30 WIB
15- Mei 2019
Pukul : 11.00 WIB S : Pukul : 11.15 WIB
a. Melakukan pengkajian nyeri kompherhensif yang a. Klien mengatakan nyeri dibagian perut, nyeri
meliputi lokasi nyeri,karakterstik,frekuensi, seperti diremas-remas
kualitas,dan faktor pencetus. b. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Pukul : 11.15 Pukul : 11.30 WIB
b. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat c. Klien mengatakan terganggu dengan
mempengaruhi respon pasien terhadap lingkungan yang bising
ketidaknyamanan (misal,suhu ruangan,suara bising) Pukul : 13.30 WIB
Pukul : 11.30 WIB d. Klien mengatakan dapat melakukan teknik
c. Mengidentifkasi riwayat alergi obat relakasasi nafas dalam dan kompres hangat
d. Berkolaborasi dalam pemberian obat : dibagian abdomen
Pemberian injeksi scopamin3x20 mg,Ondancentrone
3x25g.

49
1 2 3
Pukul : 13.00 WIB Pukul : 11.15 WIB
O:
e. Mengajarkan teknik non farmakologi (seperti,
e. Klien tampak meringis menahan nyeri
relaksasi nafas dalam, berikan kompres hangat
f. Skala nyeri 5 dari (1-10)
dibagian abdomen )
Pukul : 13.30 WIB
Pukul : 13.20 WIB
g. Klien tampak melakukan kompreshangat
f. Mendukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk
dibagian abdomen untukmengurangi nyeri
membantu penurunan nyeri
h. Klien tampak gelisah

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen nyeri (198)
2. Pemberian analgesik (2210)

(Vima Oktari)

50
 1 2 3
#3 Rabu, 15 Mei 2019 / 13.00 – 15.30 WIB Rabu, 15 Mei 2019 / 13.30 - 15.30 WIB
Rabu 15 Mei Pukul 13.00WIB Pukul 13.20WIB
2019 a. Mengidentifikasi adanya alergi makanan S:
b. Mengatur diet yang diperlukan (tinggi serat) a. Klien mengatakan tidak nafsu makan hanya
Pukul 13.15 WIB makan 3 sendok
c. Berkolaborasi dalam pemberian obat : b. Klien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan
Sucralfat syrup 3x10cc(oral)sebelum makan
Ranitidine 2x25m(iv) O : Pukul : 13.40WIB
c. Klien mengkonsumsi nasi lembut dan
Pukul 13.30WIB
ayam,ditambah dengan buah semangka
d. Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat
d. Klien tampak terganggu dengan suasana
mengkonsumsi makanan (misalnya, bersih,santai, dan
yang kurang bersih saat makan
terbebas dari bau yang menyengat )
e. Klien tampak hanya makan 3 sendok Makan
e. Mengajarkan pasien untuk duduk posisi tegak, jika
Pukul : 14.00 WIB
memungkinkan
f. Membran mukosa pucat
f. Pastikan makanan yang disajikan menarik dan
g. Klien makan dengan posisi duduk dan santai
konsumsi makanan selagi hangat .
Pukul : 14.00 WIB
A : Masalah belum teratasi
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
P : Lanjutkan intervensi
New Diatabs 3x2 (600mg)
Manajemen Nutrisi (197)
Pukul 14.15
Manajemen gangguan makan
1. Menawarkan makanan ringan yang padat gizi

(Vima Oktari)

51
 1 2 3
#1 Kamis, 16 Mei 2019 / 14.00 – 17.00 WIB Kamis, 16 Mei 2019 / 14.25- 17.30 WIB
16 Mei 2019
Pukul : 14.00 WIB Pukul :14.25 WIB
a. Memberikan dan anjurkan keluarga untuk S:
memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000- a. Klien mengatakan buang air besar berkurang
2500 cc per hari dan konsumsi buah-buahan segar <5 kali/hari
b. Memberikan cairan infus Ranger Laktat 20tpm b. Konsistensi cair dan sedikit berampas
Pukul : 14. 30 WIB c. Klien mengatakan merasa haus,
c. Menentukan adanya tanda-tanda dehidrasi (misalnya, mengkonsumsi minum sekitar 1700 cc/ hari
turgor kulit buruk,sangat haus,membran mukosa d. Klien mengatakan mengkonsumsi buah-
kering) buahan segar(semangka, jeruk, apel)
d. Memonitor rongga mulut dari kekeringan membran
mukosa yang kering Pukul : 16.45 WIB
Pukul : 15.00WIB O:
e. Berkolaborasi dalam pemberian obat: a. Turgor kulit elastis
Ceftriaxone 2x1gr b. Membran mukosa lembab
Pukul : 16.30 WIB c. TD : 130/90 mmHg
f. Melakukan pemeriksaan TTV d. N: 89x/menit

52
1 2 3
Pukul : 17.00 WIB e. RR : 22 x/menit
g. Mencatat dan memantau intake dan output cairan tiap
f. S : 37,3
hari
g. BB : 50kg
Pukul : 17.30 WIB
h. Intake 3450cc : (infus 1500cc, minum & makan
1700cc, Air metabolisme 250cc)
i. Output 2250cc:(urin 800cc, feses 700cc, IWL
: 750cc)
Balance cairan : 3450-2250 = 1200cc

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen cairan
2. Manajemen hipovolemi (183)

(Vima Oktari)

53
 1 2 3
#2 Kamis, 16 Mei 2019 / 17.30- 19.00WIB Kamis. 16 Mei 2019 / 18.25 – 21.00 WIB
16 Mei 2019
Pukul : 17.30 WIB S : Pukul : 18.00 WIB
a. Melakukan pengkajian nyeri kompherhensif yang a. Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen
meliputi lokasi,karakterstik,frekuensi, kualitas,dan sedikit berkurang, nyeri hilang timbul,nyeri
faktor pencetus seperti diremas-remas
Pukul : 18.15 WIB O :Pukul : 18.30 WIB
b. Mengecek pengobatan meliputi obat,dosis,dan b. Skala nyeri 2
frekuensi obat analgesik yang diresepkan c. Klien mengatakan tidak ada alergi obat
c. Berkolaborasi dalam pemberian obat : Pukul : 19.30 WIB
Pemberian injeksi scopamin3x20 mg,Ondancentrone d. Klien tampak sedikit rileks
3x25g. e. Klien mengatakan bertambah jam istirahatnya
Pukul : 19.00 A : Masalah teratasi sebagian
g. Mengendalikan faktor lingkungan (misal, suhu P : lanjutkan intervensi
ruangan, suara bising) 1. Manajemen nyeri (198)
h. Mendukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk 2. Pemberian analgesik (2210)
membantu penurunan nyeri
(Vima Oktari)

54
 1 2 3
#3 Kamis,16 Mei 2019 / 19.00 -21.00 WIB Kamis, 16 Mei 2019 / 19.30 –21.00 WIB
16 Mei 2019
Pukul : 19.05 WIB S:
a. Berkolaborasi dalam pemberian obat : Pukul : 19.00 WIB
Sucralfat syrup 3x10cc(oral)sebelum makan a. Klien mengatakan nafsu makan bertambah
Ranitidine 2x25m(iv) b. Klien mengatakan menghabiskan setengah
b. Memberikan dukungan dalam meningkatkan berat porsi makan yang disediakan
badan (Menawarkan makanan ringan yang padat gizi) c. BB klien 50kg
Pukul : 19.30 WIB IMT : 50/(1,65x1,65) = 18.3
c. Mendukung klien dalam meningkatkan makan dan Pukul : 19.40 WIB
meningkatkan berat badan d. Klien mengatakan menyukai makanan yang
d. Mempastikan makanan yang disajikan menarik dan hangat dan sedikit asin
konsumsi makanan selagi hangat Pukul : 20.30 WIB
Pukul : 20.00 WIB e. Klien mengatakan ada makanan tambahan
e. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering seperti roti biskuit dan mengkonsumsi buah
O:
Pukul : 19.30 WIB
f. Klien tampak lebih berenergi

55
 1 2 3
g. Klien tampak mengabiska setengah porsi
makananya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervesi
1. Manajemen nutrisi (197)
2. Manajemen gangguan makan

(Vima oktari )
#1 Jumat, 17 Mei 2019 /08.15 –12.15 WIB Jumat, 17 Mei 2019 / 08.00 – 12.30 WIB
Jumat 17
Pukul : 08.30 S : Pukul : 09.10 WIB
Mei 2019
a. Memberikan cairan infus Ranger Laktat30 tpm a. Klien mengatakan BAB sudah berkurang < 2
b. Menimbang berat badan klien
kali selama sehari, klien mengatakan
Pukul : 09.00
Konsistensi buang air besar lunak
c. Menawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2
b. Klien mengatakan mengkonsumsi air putih
jam saat terjaga,jika tidak ada kontrain
sebanyak 2000cc/hari

56
1 2 3
Pukul 10.30 O : Pukul : 08.35
c. Kolaborasi dalam pemberian obat Ceftriaxone 2x1gr BB : 51kg
d. Menentukan apakah pasien mengalami hidrasi Pukul : 12.00 WIB
(misal,membran mukosa lembab,tanda-tanda vita h. Membran mukosa lembab
normal) i. Turgor kulit elastis
Pukul : 12.00 WIB Pukul : 12.15 WIB
e. Memonitor TTV j. TD : 140/90 mmHg
Pukul : 12.30 WIB k. N : 92x/menit
f. Memberikan dan anjurkan keluarga untuk l. RR : 22x/menit
memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000- Pukul : 17.30 WIB
2500 cc per hari m. Intake 3750cc : (infus 1500cc, minum& makan
Pukul : 17.00 WIB 2000cc, Air metabolisme 250cc)
n. Output1665cc:(urin 700cc, feses 200cc, IWL :
g. Mencatat dan memantau intake dan output cairan 765cc)
secara rutin Balance cairan : 3750-1665 = 2050cc

57
 1 2 3
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

(Vima Oktari)
#2 Jumat, 17 Mei 2019 / 12.30- 14.35WIB Jumat, 17 Mei 2019 / 12.45-14.35WIB
17 Mei 2019
Pukul : 12.30WIB S : Pukul : 12.45
a. Mendukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk a. Klien mngatakan sudah tidak ada nyeri
membantu penurunan nyeri dibagian uluh hati
Pukul : 14.30 WIB Pukul : 14.35 WIB
b. Mengecek pengobatan meliputi obat,dosis,dan b. Klien mengatakan lebih rileks
frekuensi obat analgesik yang diresepkan c. Klien mengatakan waktu istirahat sudah
c. Memberikan analgesik sesuai indikasi cukup membaik
Scopamin 3x20 mg, Ondancentrone 3x25g. O : Pukul : 13.00 WIB
Pukul : 14.35 WIB a. Klien tampak rileks
d. Memberikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas
lain yang dapat membantu relaksasi untuk A : Masalah teratasi
memfasilitasi penurunan nyeri P : Hentikan intervensi(Vima oktari)

58
 1 2 3
#3 Jumat, 17 Mei 2019 14.35 – 16.30 WIB Jumat, 17 Mei 2019 / 14.35-16.30 WIB
17 Mei 2019 Pukul : 14.35 WIB S : Pukul : 14.45
a. Memberikan dukungan dalam meningkatkan berat a. Klien mengatakan nafsu makan membaik
badan b. Klien mengatakan menghabiskan semua
Pukul : 15.00 WIB makanan yang disediakan
b. Berkolaborasi dalam pemberian obat : c. Klien mengatakan sudah mengkonsumsi
Sucralfat syrup 3x10cc(oral)sebelum makan makanan tambahan roti gandum, dan buah-
Ranitidine 2x25m(iv) buahan segar.
Pukul : 16.30 WIB O : Pukul : WIB
c. Mempastikan makanan yang disajikan menarik dan d. Klien tampak mengahabiskan makanannya
konsumsi makanan selagi hangat e. Klien tampak lebih bersemangat
d. Memberitahukan klien untuk mengkonsumsi f. BB klien bertambah dari : 50 Kg menjadi
makanan tambahan seperti roti gandum, buah-buahan 51kg, IMT : 51/(1,65x1,65) =18,7
segar . A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

59
(Vima Oktari)
60