DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PUSKESMAS …
Alamat : …
Telepon : … , e-mail : …

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Nomor : /DPK.PPNI/Ket/K/S/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dewan Pengurus Komisariat (DPK) PPNI Puskesmas …,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ….
NIRA : ….
NIK : ….
Status Kepegawaian : ….

Unit Kerja : UPTD Puskesmas ….

Adalah benar anggota PPNI Komisariat Puskesmas … dan telah melaksanakan pelayanan
keperawatan berupa :
Kegiatan : ….
Tanggal : ….
Lokasi : ….
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk menjadi
bahan seperlunya.
…,… … 2020

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Puskesmas …

Ketua, Sekretaris,

…. ….
NIRA. …. NIRA. ….
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMIANG LAYANG
Alamat : …
Telepon : … , e-mail : …

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Nomor : /DPK.PPNI/Ket/K/S/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dewan Pengurus Komisariat (DPK) PPNI RSUD Tamiang
Layang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ….

NIRA : ….

NIK : ….

Status Kepegawaian : ….

Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Tamiang Layang

Adalah benar anggota PPNI Komisariat Rumah Sakit Umum Daerah Tamiang Layang dan telah
melaksanakan pelayanan keperawatan berupa :
Kegiatan : ….

Tanggal : ….

Lokasi : ….

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk menjadi
bahan seperlunya.
…,… … 2020

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Rumah Sakit Umum Daerah Tamiang Layang

Ketua, Sekretaris,

…. ….
NIRA. …. NIRA. ….