POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ns. A Tempat Praktik : RS. dr.Soepraoen

NIM : 191001 Tgl Praktik : 1-10-2020

A. Identitas Klien
Nama : Nn. V No. RM : 4455xxxx
Usia : 15 th Tanggal Masuk : 1 Oktober 2020
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2020
Alamat : Poncokusumo Sumber Informasi : Keluarga
No. Telepon : 081234xxxxxx Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Ny. S
Status pernikahan: Belum Menikah
Agama : Islam Status : Ibu Kandung
Suku : Jawa Alamat : Poncokusumo
Pendidikan : SMA No. telepon : 08814381xxx
Pekerjaan : Belum Bekerja Pendidikan : SMP
Lama bekerja :- Pekerjaan : Petani

B. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama :
Ibu Klien mengatakan sejak 5 hari yang lalu pasien panas naik turun mual dan muntah
Lama keluhan : 5 hari
Kualitas keluhan : membuat badan lemas
Faktor pencetus : panas naik turun, tidak nafsu makan
Faktor pemberat : panas tinggi
Upaya yang telah dilakukan: minum obat penurun panas (Paracetamol)
Keluhan saat pengkajian:
Klien mengatakan suhu tubuhnya naik turun, mual dan muntah

Diagnosa Medis: DHF

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ibu klien mengatakan anaknya demam naik turun, mual dan muntah sejak

tanggal 26 September 2020 dan pada saat itu juga Ibu klien membawa anaknya

apotik dan diberi obat paracetamol dan antasida Namun tidak kunjung sembuh. Hari

ke 4 dan 5 muntahnya sudah berkurang. Namun anaknya mengalami keringat dingin

kemudian ibunya membawa ke RST dr. Soepraoen Malang pada tanggal 1 Oktober

2020 pukul 05.00 WIB dengan keluhan panas naik turun selama 5 hari disertai

dengan mual dan muntah serta keringat dingin, hasil LAB menunjukkan anaknya
 positif DHF dan disarankan oleh dokter untuk dierawat di ruang rawat inap,

kemudian klien dibawa ke ruang anggrek 1 pada tanggal 1 Oktober 2020 pukul

06.00 WIB.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit Yang Pernah Dialami
Kecelakaan (Jenis &waktu) : tidak pernah
Operasi (Jenis &waktu) : tidak pernah
Penyakit
Kronis : tidak pernah
Akut : tidak pernah
Terakhir masuk RS : tidak pernah

Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada

Imunisasi
(√ )BCG (√)Hepatitis
(√)Polio (√)Campak
(√)DPT (√)……………

Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Tidak ada

Obat-obatan yang digunakan : paracetamol dan antasida

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu klien mengatakan tidak ada masalah keperawatan pada keluarganya

F. Genogram

Nn. A
15 tahun
DHF

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Menikah
 Keturunan
Penderita
Meninggal

G Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Cukup Menyapu dan mengepel setiap
hari
Bahaya Kecelakaan Tidak ada Dekat dengan jalan raya
Polusi Tidak ada Tidak ada
Ventilasi Cukup Cukup
Pencahayaan Cukup Cukup

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
Makan minum 0 0 1
Mandi 0 0 1
Berpakaian/berdandan 0 0 2
Toileting 0 0 2
Mobilitas di tempat tidur 0 0 1
Berpindah 0 0 2
Berjalan 0 0 2
Naik tangga 0 0 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 = tidak
mampu

I. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah sakit
Jenis diet Tidak ada
Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
Porsi yng dihabiskan 1 porsi ½ posi
Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Menurun
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir 48 kg 48 kg
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi/pola 4-5 gelas 3 gelas
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
Frekuensi/pola 1x sehari Belum BAB
Konsistensi Lembek Belum BAB
Warna & bau Kekuningan, bau khas Belum BAB
Kesulitan Normal Belum BAB
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi/pola 4-5x sehari 3-4x sehari
Konsistensi Cukup Cukup
Warna & bau Warna jernih, bau khas Warna jernih, bau khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Tidur – Istirahat

Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya Tidak pernah Tidak pernah
Jam….s/d….. - -
Kenyamanan stlh tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam : lamanya 8 jam 5 jam
Jam….s/d….. 20.00 - 04.00 22.00 – 03.00
Kenyamanan stlh tidur Nyaman Kurang nyaman
Kebiasaan sblm tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Sulit tidur
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
Mandi : frekuensi 3x sehari 2x sehari
Penggunaan sabun
Keramas : frekuensi 3x seminggu 1x / 3 hari
Penggunaan sampo
Gosok gigi : frekuensi 3x sehari 3x sehari
Penggunaan odol
Ganti baju : frekuensi 3x sehari 2x sehari
Potong kuku : frekuensi 1x seminggu 1x seminggu
Kesulitan Tidak ada Saat ganti baju
Upaya yg dilakukan Tidak ada Dibantu 1 orang

M. Pola Toleransi Koping-Stress

- Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan: ibu kandung
- Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) : tidak ada
- Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa kepada tuhan
- Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh seperti semula
- Perubahan yang dirasa setelah sakit: badan lemas

N. Konsep Diri
- Gambaran : klien menggambarkan dirinya sebagai seseorang yang sabar
- Ideal diri : klien lebih mengutamakan keluarga dari pada lainnya
- Harga diri : klien menghargai dirinya dan ingin selalu mempunyai harapan untuk sembuh
- Peran : klien adalah seorang anak ke-3 dari 3 bersaudara
- Identitas diri : klien belum menikah
O. Pola Peran dan Hubungan
- Peran dalam keluarga: anak ke-3 dari 3 bersaudara
- Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
keluarga
- Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
- Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : tidak ada

P. Pola Komunikasi

Bicara ( √ ) Normal ( √ ) bahasa utama

(√) Tidak jelas ( ) bahasa daerah

( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek

Q. Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
- Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak : ya
- Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : sholat 5 waktu
- Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : sholat 5 waktu
- Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : dapat membantu memfasilitasinya

S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80mmHg Suhu : 38,0°C
Nadi : 90x/menit RR : 22x/meni
Tinggi Badan : 140 cm Berat Badan : 40 kg

2. Kepala & Leher

Kepala
- Bentuk: simetris
- Massa: tidak ada
- Distribusi rambut: merata
- Warna kulit kepala: putih
- Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: tidak ada
Mata
- Bentuk: simetris
 - Konjungtiva: tidak anemis
- Sklera: tidak ikterik
- Pupil: (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
- Tanda radang: tidak ada
- Fungsi penglihatan: normal
- Penggunaan alat bantu: tidak ada
Hidung
- Bentuk : septumnasi di tengah
- Warna : sawo matang
- Pembengkakan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Sinus : tidak ada
Mulut & Tenggorokan
- Warna bibir : pucat
- Mukosa : anemis
- Ulkus : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Warna lidah : merah muda
- Perdarahan gusi : tidak ada
- Karies : tidak ada
- Gangguan bicara : tidak ada

Telinga
- Bentuk : simetris
- Warna : sawo matang
- Lesi : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
Leher
- Kekakuan : tidak ada
- Benjolan/massa : tidak ada
- Vena jugularis : tidak tampak
- Nyeri : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Keterbatasan gerak : tidak ada
- Keluhan lain : tidak ada
Thorak & Dada
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 MCLS
- Perkusi : terdengar pekak pada batas atas ICS 2 line dextra-sinistra batas bawah ICS 5 MCLS
- Auskultasi: terdengar suara jantung SI dan S II normal.

Paru
- Inspeksi: pengembangan dada simetris, penggunaan otot bantu pernapasan(-), RR:
22x/menit
- Palpasi: vocal premitus kanan dan kiri simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: terdengar sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara paru vesikuler

Payudara & Ketiak : tidak terkaji

Punggung & Tulang Belakang : tidak terkaji

 Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit putih, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan , tidak terdapat massa maupun edema
- Perkusi : terdengar suara tympani
- Auskultasi : bising usu 10x/menit

Genitalia & Anus

- Inspeksi : tidak terkaji
- Palpasi : tidak terkaji

Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
Pada pemeriksaan ini ditemukan kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) bebas,
tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, kulit bersih, akral hangat, tugor kulit kembali dalam <3
detik, kulit lembab, tidak adaoedema.

Sistem Neurologi (SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)

Kesadaran compos mentis
GCS 4/5/6
Reflek patela -/+

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Hasil laboratorium tanggal 1 September 2020

Leukosit 3,7 10 ³µl N : 3,7 – 10,1 10 ³/ µl

Hemoglobin 12,70 g/dl N : 13,5 – 18,0 g/dl

Hematocrit 34,55 % N : 40% – 54%

Trombosit 78 N : 150 – 450

U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

Terapi pada tanggal 1 Oktober 2020

Infus. Asering 1500/24 jam : Membantu dalam pemenuhan cairan tubuh.

Inj. Antrain : 2 x 500 g : Fungsi golongan analgesik

Inj. Ondansentron : 2 x 50 mg : Fungsi antimual

Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien ingin segera sembuh seperti sebelumnya

 Kesimpulan
- Hipertermia

Perencanaan Pulang
Tujuan Pulang............................................................................................................................................
Transportasi pulang....................................................................................................................................
Dukungan keluarga....................................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang....................................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang......................................................................................
Pengobatan................................................................................................................................................
Rawat jalan ke............................................................................................................................................
Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah..................................................................................................
Keterangan lain..........................................................................................................................................

Malang,
Pengkaji

_________________
_

BAB IV

PENGKAJIAN

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS: Arbovirus (melalui nyamuk aedes Hipertermia
aegypti)
ibu klien mengatakan Nn. V
mengalami deman naik turu |
sebala 5 hari di sertai mual Beredar dalam aliran darah
dan muntah.
|
DO:
Infeksi virus dengue (viremia)
- k/u lemah
|
- kesadaran Composmentis
Mengeluarkan zat mediator
- akral teraba hangat |
- warna kulit kemerahan Merangsang hipotalamus anterior

- TTV |

TD : 110/80 mmhg Kenaikan suhu tubuh

S: 38,0 ° C |

N: 90x / menit Hipertermia

RR : 20x/menit

Hasil lab

Leukosit 3700 mg/dl

HB. <12,60 g/dl

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :Nn. V

NO.REG :445566xxxx

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
30 September Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d. Diah Nur
1 2020 suhu tubuh diatas nilai normal, kulit memerah, Aida S.
dan kulit terasa hangat.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Nn. V / 15 th Dx / No.Reg : 445566xxx

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 30 Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia - untuk mempermudah dalam menegakkan
Sep penyakit (infeksi) d.d. keperawatan selama 3 x 24 diagnosa keperawatan
2020 suhu tubuh diatas nilai jam diharapkan termoregulasi Observasi
normal, kulit memerah, - Suhu tubuh diatas normal menunjukan
membaik dengan kriteria hasil:
dan kulit terasa hangat. - identifikasi penyebab hipertermia prosen penyakit infeksius akut.
- suhu tubuh membaik
- monitor suhu tubuh - untuk mencegah dehidrasi
- suhu kulit membaik
- monitor kadar elektrolit - komplikasi dapat menimbulkan kejang
- kulit kemerahan menurun
- monitor komplikasi akibat hipertermia - lingkungan yang dingin memberikan
- pucat menurun kenyamanan bagi klien agar dapat
Terapeutik
beristirahat
- sediakan lingkungan yang dingin
- pakaian yang longgar dapat mudah
- longgarkan atau lepaskan pakaian menyerap keringat sehingga tidak
merangsang peningkatan suhu tubuh
- barikan cairan oral
- untuk mencegah dehidrasi pada klien
- lakukan pendinginan eksternal (kompres dingin,
selimut hipertermia) - membantu menurunkan demam

Edukasi - tirah baring dapat memberikan

kesempatan otak untuk bekerja lebih baik
- Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi - untuk mencegah dehidrasi pada klien

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena , jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Nama : Nn. V Ruangan : Anggrek 1 RM No. : 445566xxx Dx medis : DHF

No.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx
1 - mengidentifikasi penyebab hipertermia ( hasil : penyebab hipertermia
karena infeksi virus dengue) S : ibu klien mengatakan An. D panas sejak 5

- memonitor suhu tubuh (hasil: suhu tubuh 38,0°C) hari yang lalu
- memonitor kadar elektrolit (hasil : kurang asupan cairan )

- memonitor komplikasi akibat hipertermia ( hasil: klien tampak

O:
menggigil)

- menyediakan lingkungan yang dingin (hasil: jendela ruangan klien selalu

K/ulemah
di buka pada pagi hingga siang, udara dan ventilasi udara cukup)

- melonggarkan atau lepaskan pakaian (hasil: pakaian klien longgar)

Akralhangat
- memberikan cairan oral (hasil: klien minum air putih 4-6 gelas sehari)

- melakukan pendinginan eksternal (kompres dingin, selimut hipertermia) Leukosit3600

Edukasi (hasil: suhu kulit masih terasa hangat)

Trombosit 78000
- menganjurkan tirah baring (hasil: klien kurang nyaman saat istirahat)

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena , jika perlu (hasil :

TTV TD : 100/80 mmhg
IVFD Asering 1500/24 jam )

N : 96x/mnt

S : 38,2C
 A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1 - 9
 DAFTAR PUSTAKA

file:///C:/Users/ASUS%20FX/Downloads/1787-Article%20Text-12510-1-10-20190521.pdf