BAB 3

TINJAUAN KASUS

Untuk dapat gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien

dengan infark miokard akut, maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis kaji mulai

tanggal 29 Mei 2019 sampai dengan 02 Juni 2019 dengan data sebagai berikut:

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Nama pasien adalah Tn. A S, umur 50 tahun 7 bulan 24 hari, jenis kelamin laki-laki,

status menikah, agama islam, suku jawa, bangsa Indonesia, bahasa yang digunakan bahasa

Indonesia, pendidikan sma, pekerjaan sipil TNI-AD, alamat Surabaya, tanggal/jam MRS 29 Mei

2019/12.40 WIB, tanggal pengkajian 29 Mei 2019/15.00 WIB, diagnose medis Infark Miokard

Akut + Hipertensi + Diabetes Melitus dengan komplikasi Atrial Fibrilasi

3.1.2 Riwayat Keperawatan ( Nursing History)

1. Keluhan utama

Nyeri dada bagian tengah

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 29 Mei 2019 pasien merasa nyeri dada di bagian tengah pada saat aktivitas,

nyeri rasanya seperti ditindih benda berat tidak tembus ke punggung dan tidak menjalar ke

lengan, skala nyeri 6 dari (0-10) sedang dengan durasi nyeri lebih dari 15 menit, keringat

dingin, mual dan di sertai sesak. Kemudian oleh teman kantor pasien di bawa ke klinik “As

Shafa” di sana dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD= 160/100mmHg N= 80x/mnt S=

 36ºc RR= 16x/mnt dan di berikan O2 nasal kanul 2lpm dan di lakukan pemeriksaan EKG

dengan hasil i. IMA anteroseptal dan di berikan obat ISDN 5mg 2x1 selang 5 menit, Aspilet

A 80 mg. Oleh dokter praktik disarankan untuk berobat ke RSAL dr. RAMELAN

SURABAYA. Pada tanggal 29 Mei 2019/12.40 WIB pasien datang ke IGD dengan naik taxi

diantar oleh temannya,keadaan umum lemah kesadaran compos mentisdi dapatkan hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital TD= 156/85mmHg N= 110x/mnt S= 36,3ºc RR= 19x/mnt dan

diberikan O2 nasal kanul 2lpm, dilakukan pengkajian tingkat nyeri: nyeri dada bagian

tengah dengan skala 5 dari (0-10) terasa cekot-cekot waktu 5 detik hilang timbul, dilakukan

cek GDA stik dengan hasil 413mg/dL, pengambilan darah untuk cek laborat (DL, KK,

glukosa) dan pemeriksaan EKG dengan hasil IMA anteroseptalkemudian dilakukan

pemasangan infuse dengan cairan Ns dan diberikan injeksi ranitidine 25mg/ml iv. Hasil

konsul dr. Maxi SpPd mendapatkan terapi levemir 10ui/sc 0-0-10, novorapid 8ui/sc,

cefotaxime 2x1gr. Pada tanggal 29 Mei 2019/14.50 pasien disarankan masuk ruang ICCU

pav. Jantung dengan keadaan umum lemah kesadaran compos mentis di dapatkan hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital TD= 130/100mmHg N= 109x/mnt S= 36ºc RR= 20x/mnt

Spo² 99% dengan keluhan nyeri dada bagian tengah, skala 5 dari (0-10) sedang, nyeri terasa

cekot-cekot dengan durasi 5 detik hilang timbul dan keluhan tambahan sesak ditemukan

oedema pada kedua kaki (edema dependen) pitting edema kembali dalam waktu 10-15 detik.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah opname dikarenakan penyakit yang sama. Sejak tahun

2014 pasien diketahuimempunyai riwayat hipertensi, pasien tidak pernah control, dan pasien

tidak mengkonsumsi obat darah tinggi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

 Pasien mengatakan ayahnya meninggal karena serangan jantung dan ibunya mempunyai

riwayat hipertensi dan pernah rawat inap di pav. Jantung pada tahun 2008 sampai sekarang

rajin mengkonsumsi obat darah tinggi

5. Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan

Genogram

Jantung HT+jantung

--------- ---------

50

-------------------------------------------

--------------------------------------------------------------

Keterangan:

: laki-laki masih hidup

: perempuan masih hidup

: laki-laki sudah meninggal

: pasien

------ : tinggal serumah

3.1.3 Pengkajian Persistem (Refiew Of System)

1. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : lemah

b. Kesadaran : compos mentis

c. Suhu : 36ºc

d. Nadi : 109x/mntireguler

e. Tekanan darah : 130/100 mmHg

f. Frekuensi nafas : 19x/mnt

g. Tinggi badan : 171cm

h. Berat badan : SMRS: 100kg, MRS 100kg

2. Pernafasan (B1 : Breathing)

bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, otot

bantu nafas tidak ada, perkusi sonor, irama nafas regular, suara nafas vesikuler +/+, RR

19x/mnt, memakai O2 nasal kanul 2lpm dengan posisi tidur semi fowler, dengan

kemampuan aktivitas dibantu orang lain.

Masalah keperawatan:

3. Cardiovascular (B2 : Blood)

Tidak ditemukan adanya jaringan parut pada dada klien, nyeri dada pada bagian tengah dan

denyut apeks pada posisi intercostal kiri ke-5 paru berjarak 1 cm medial dari garis

midclavikula. Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada sianosis, akral hangat

kering merah, adanya oedema di kedua kaki (edema dependen) pitting edema kembali dalam

waktu 10-15 detik. Nadi 109x/mnt irama irregular, CRT < 2 detik,tidak ditemukan thrill
 pada klien. Foto rontgen tidak terjadi kardiomegali CTR 47%.TD 130/100 mmHg, suara

jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, denyut nadi kuat.

Masalah keperawatan :

4. Persyarafan (B3 : Brain) Penginderaan

GCS: E;4 V;5 M;6, reflek fisiologis: biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, reflek patologis:

babinsky -/-, burdzinsky -/-, kernig -/-, kaku kuduk -/-, kepala normal tidak ada nyeri kepala,

tidak ada paralisis. Tidak ada gangguan penciuman, bentuk hidung normal, septum di

tengah, tidak ada polip. Mata simetris namun cowong, pupil bulat isokor, konjungtiva

anemis, skelera putih, lapang pandang normal, reflek cahaya +/+, kelainan mata tidak ada.

Bentuk telinga normal, tidak ada serumen, tidak ada kelainan, tidak ada gangguan

pendengaran, tidak memakai alat bantu. Lidah bersih, tidak kesulitan menelan, uvula

ditengah, tidak hiperemi, berbicara normal.

Masalah keperawatan :

5. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4 : Bladder)

Pasien laki-laki dan mempunyai istri serta 2 orang anak. Kebersihan genetalia bersih ,

kandung kemih kosong, tidak ada nyeri tekan, eksresi normal. Pasien mengatakan SMRS

eliminasi uri normal, tidak ada kesulitan, dengan frekuensi kurang lebih 6-8x/hari dengan

jumlah kurang lebih 1600 cc/hari dan warna kuning jernih. Saat MRS eliminasi uri normal,

tidak menggunakan alat bantu kateter , dengan frekuensi kurang lebih 6-7x/hari dengan

jumlah kurang lebih 1200cc/hari dan warnanya kuning jernih, tidak ada gangguan. Frekuensi

minum SMRS 8-9 gelas/24 jam, jenis air putih jumlah 1600-1800 ml. sedangkan frekuensi

minum MRS 4-6 gelas/24jam, jenis air putih jumlah 750cc/24jam.

Masalah keperawatan :
6. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

Keadaan mulut pasien bersih, membrane mukosa lembab, tidak ada stomatitis, gigi pasien

lengkap dan tidak ada gigi palsu. BB SMRS= 100kg BB MRS= 100 kg. SMRS: pasien

makan 3-4x sehari yaitu pukul 7, 12, 18 sebanyak 1 porsi habis dengan nasi, lauk dan sayur,

dan selama MRS: nafsu makan pasien baik, pasien tidak mual dan tidak muntah, pasien

mendapat diit 1800 kalori rendah gula, frekuensi 3x sehari, jenis nasi, sayur, lauk, habis 1

porsi, dan makanan tambahan seperti kacang hijau dengan frekuensi 1x sehari juga di

habiskan. Abdomen soepel, peristaltic usus normal 17 x/mnt, tidak terdapat nyeri tekan pada

abdomen, tidak ada kelainan pada abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan lien. Tidak

haemoroid pada rectum pasien, eliminasi alvi SMRS normal dengan frekuensi 1x sehari

dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan sedangkan saat MRS pasien belum

BAB, terakhir BAB tanggal 29 Mei 2019 pagi. Tidak ada pembesaran thyroid, ada

hiperglikemia hasil GDA stik 413 mg/dL.

Masalah keperawatan :

System Muskuluskeletal Dan Integument (B6 : Bone)

Rambut pasien putih, kulit kepala bersih tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, turgor

kulit menurun. Tidak ada kelainan pada jaringan maupun tulang, massa otot normal, rentang

gerak sendi maksimal/bebas, tonus otot baik, kekuatan otot (rentang 1-5), kekuatan otot

penuh.

5555 5555

5555 5555

Masalah keperawatan:

7. Perwatan diri dan Personal hygiene

 SMRS pasien mampu melakukan kegiatan seperti mandi, berpakaian/dandan,

toileting/eliminasi, mobilitas tempat tidur, berpindah, berjalan, naik tangga, pemeliharan

rumah secara mandiri sedangkan saat MRS pasien dibantu orang lain seperti

berpakaian/dandan, mobilitas ditempat tidur, SMRS pasien mengatakan mandi 2x sehari,

keramas 2 hari sekali, ganti pakaian 2x sehari, menyikat gigi 2x sehari, memotong kuku 1x

seminggu. Sedangkan MRS pasien mandi 2x sehari dengan di seka oleh istrinya, selama

MRS pasien belum keramas, ganti pakaian 1x sehari, selama pasien dirumah sakit pasien

menyikat gigi 1x sehari, pasien belum memotong kuku selama MRS.

Masalah keperawatan :

Istirahat – tidur

SMRS pasien tidak ada gangguan pola tidur, klien tidur ± 8 jam perhari, tidur malam 21.00-

05.00 saat MRS pasien terganggu akan lingkungan baru (kamar ICCU) dan terganggu

dengan lampu yang tidak dimatikan saat malam hari, klien tidur ± 7 jam perhari, tidur siang

12.30-15.30 dan tidur malam 00.30-04.30.

Masalah keperawatan :

8. Seksual – reproduksi

Klien tidak melakukan pemeriksaan testis

Masalah keperawatan :

9. Kognitif Perceptual

Persespi pasien terhadap sehat sakit, pasien berpersepsi saat sehat pasien berusaha

menjaga kesehatannya dengan berolahraga. Saat sakit pasien langsung pergi ke rumah sakit

untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada. Konsep diri pasien, pasien menyukai
 semua anggota tubuhnya, pasien adalah seorang pria berumur 50 tahun, SMRS pasien adalah

seorang kepala keluarga yang tinggal dengan kedua putra-putrinya, saat MRS pasien adalah

seorang pasien di ruang pav. Jantung, pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin

beraktifitas kembali, pasien tidak malu memiliki penyakit ini.

Kemampuan bicara pasien baik, pasien menggunakan bahasa Indonesia. Setiap harinya.

Setiap harinya pasien meluangkan waktunya bersama keluarga. Kegiatan pasien saat waktu

luang, pasien menonton tv dan pergi jalan-jalan bersama keluarga. Pasien mengikuti

kegiatan social dengan mengikuti acara rukun warga setiap bulannya. Setiap pagi pasien

berolahraga dengan jalan pagi selama 30 menit. Keluarga merupakan system pendukung

pasien saat sakit maupun sehat, hubungan pasien dengan orang lain baik. Pasien beragam

islam, kegiatan ibadah pasien sholat lima waktu.

Masalah keperawatan :

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (Tanggal 29 Mei 2019/13.02 WIB)

(Darah lengkap) Hasil Satuan Normal

Lekosit H 13,9 10ˆ3/UL 4,0-10,0

Gran# H 10,2 10ˆ3/UL 2,0-7,0

Lymph% L 17,8 % 20,0-40,0

Gran% H 73,6 % 50,0-70,0

Eritrosit H 6,28 10ˆ6/uL 3,50-5,50

MCV L 72,8 fL 80,0-100,0

MCH L 24,7 pg 27,0-34,0

 GDA= 394 mg/dL Na= 142 mmol/L (136-146)
BUN= 17 mg/dL (7-22) Ka= 3,33 mmol/L (3,5-5,0)
Kreatinin= 1,1 mg/dL (0,6-1,3) Trop I= (-)/negative
Tanggal 30 Mei 2019
Hasil Satuan Normal

Glucosa 304 mg/dL 76-110

Glu 2jpp 322 mg/dL < 160

Tanggal 01 Juni 2019

Hasil Satuan Normal

Lekosit H 10,6 10ˆ3/UL 4,0-10,0

Gran# H 8,4 10ˆ3/UL 2,0-7,0

Lymph% L 13,8 % 20,0-40,0

Gran% H 79,7 % 50,0-70,0

Eritrosit H 5,76 10ˆ6/uL 3,50-5,50

MCV L 76,2 fL 80,0-100,0

MCH L 26,0 pg 27,0-34,0

Glucosa 201 mg/dL 76-110

Cholestrol 243 mg/dL 150-250

TG 334 mg/dL 50-200

LDL-C 289 mg/dL 65-175

SGOT 43 u/L 0-35

SGPT 31 u/L 0-37

UA 9,9 mg/dL 3,4-7,0

GLU 2JPP 214 mg/dL < 160

2. Photo:

Photo thorax tanggal 29 Mei 2019 menunjukkan hasil CTR 47% tidak terjadi kardiomegali
 3. Lain-Lain:

EKG tanggal 29 Mei 2019 menunjukkan hasil adanya ST elevasi di V1-V4 (anteroseptal)

3.1.5 Penatalaksanaan

Tanggal 29 Mei 2019

Terapi Dosis Indikasi

Infuse:

NS 1000 cc/24 Jam cairan elektrolit

Pump cedocard 1mg/kgBB/jam antiaritmia=gangguan irama jantung

Pump perdipine 1mcg/kgBB/jam hipertensi kritis

Injeksi:

Streptase 1 x 15jtui/iv trombilitik=mengencerkan darah

Cordaron 1 x 300mg/iv gangguan ritme atrium

Lovenox 2 x 0,6ml/sc antikoagulan

Novorapid 3 x 8ui/sc rapid insulin

Lavemir 1 x 10ui/sc long acting insulin

Cefotaxime 2 x 1gr/iv antibiotik

Oral:

Plavix 1 x 75 mg mencegah pembekuan darah

Aspilet 1 x 80 mg thrombosis=agregasi platelet

Antrovastatin 1 x 10 mg menurunkan kolesterol

ISDN 3 x 5 mg vasodilator=pelebar pembuluh darah