LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN

DIAGNOSA CEDERA

OTAK RINGAN

DISUSUN OLEH :
Nisa Arfianti Wahyudi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 2 Desember 2020 Jam : 19.00 WIB

Tgl MRS : 2 Desember 2020 No Rekam Medik : 00.017.XXX
Ruang : H1 Diagnosa Medis : COR

Nama : Tn. A Pekerjaan : TNI-AL

Umur : 50 Tahun Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : Ny. T

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Kaku dibagian leher
utama
Riwayat Px jatuh dari motor pada tanggal 2 desember 2020 pukul 08.00 WIB kemudian dibawa ke
penyakit klinik dekat rumah hanya diobati lukanya dengan betadine, sempat pulang. Namun px
sekarang merasa nyeri pada kedua rahang dan kepalanya, lalu px dan istri datang ke UGD tiba pukul
12.00 WIB. Setelah diperiksa, dokter menyarankan bahwa px harus rawat inap dikarenakan
takut jika mengalami cidera otak ringan. Kemudian tiba di ruangan H1 pada pukul 14.00
WIB.
Riwayat Px tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
penyakit
dahulu
Riwayat Keluarga px tidak mempunyai riwayat penyakit
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Px tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat

Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :
TD: 120/80 mmHg N: 88x/menit S: 36,2°C RR: 20x/menit

Nyeri: P:

Q:

R:

S:

T:
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara: pxtidak merasakan sesak atau terdapat masalah pada pernafasannya

Inspeksi : pasien bernafas dengan normal tidak menggunakan alat bantu nafas

Palpasi : fokal fremitus

Perkusi : perkusi dada sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, irama nafas reguler

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : tidak ada nyeri dada, sklera konjungtiva anemis

Palpasi : CRT normal, akral hangat, nadi normal

Auskultasi : irama jantung reguler, bunyi jantung takikardi

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS : 456. Pupil : isokor

Palpasi & perkusi: penciuman, perabaan, dan penglihatan px normal

Reflek fisiologi: Normal

Reflek patologi: Normal
NI : px dapat mencium minyak aroma terapi
N II : px dapat membaca huruf sejauh 3m
N III : px dapat membuka kelopak mata secara spontan
N IV : px dapat menggerakan kedua bola mata ke kanan dan kekiri
NV : px dapat mengunyah makanan
N VI : px dapat menggerakan bola mata keatas dan kebawah
N VII : wajah px simetris
N VIII : px dapat mendengarkan saat ditanya keluhannya
N IX : px mampu menelan makanannya
NX : px mampu membedakan rasa manis dan pahit
N XI : tidak terjadi atrofi otot
N XII : lidah px simetris dan pengecapan px baik
 B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : px dalam keadaan normal dan tidak terpasang alat bantu

Inspeksi : bersih, jumlah urin 1500ml, warna kuning

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi :kandung kemih normal tidak ada gangguan

intake output/ Balance cairan: eleminasi uri SMRS dan MRS : 3-6x/hari :1500ml, warna kuning,BAB :
1x/hari

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : px dalam keadaan normal tidak terpasang alat bantu

Inspeksi : porsi makan px normal, mukosa bibir lembab

Palpasi & perkusi : tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : bising usus normal BB saat sakit: IMT:

BB sebelum sakit:

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : kemampuan pergerakan sendi bebas dan tidak terbatas, skal otot 5555,5555,5555,5555

Palpasi :turgor kulit baik

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Integumen
Warna kulit ikterus

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Siang : 13.00 WIB -15.15 WIB, Malam : 22.00 WIB-0430 WIB

Gangguan tidur : Insomnia

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan (lapang pandang)

Sistem pendengaran : keadaan telinga bersih (tidak ada gangguan pada telinga)

Sistem penciuman : tidak ada gangguan pada penciuman

Endokrin
Keadaan tiroid : tidak ada pembesaran kelemjar tiroid

Terkait diabetes melitus : px tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus

Terkait pertumbuhan : pertumbuhan px normal

Terkait hormon reproduksi : normal

Terkait hormon adrenal : tidak ada masalah dengan hormon adrenalin

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : -

Payudara : -

Inspeksi : bersih, tidak ada masalah pada reproduksinya

Masalah Keperwatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Personal Hygiene
Mandi: 1x/hari
Keramas: px tidak pernah keramas
Ganti pakaian: 1x/hari
Sikat gigi: 2x/hari
Memotong kuku: px tidak pernah memotong kuku

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

Psikososiocultural
Ideal diri : px merasa sebagai kepala keluarga yang berkewajiban menafkahi keluarganya

Gambaran diri: px menganggap dirinya sakit dan perlu untuk istirahat

Peran diri : px adalah seorang kepala keluarga, seorang dari anak

Harga diri:px tidak merasa minder dengan keadaanya sekarang

Identitas diri: px seorang laki-laki pekerja, seorang dari 3 bersaudara, seorang kepala keluarga, seorang
kepala keluarga dan seorang ayah bagi satu anaknya

Citra tubuh : px sangat menyukai tubuhnya dan sangat bersyukur terhadap bentuk tubuhnya

Orang paling dekat :istri dan anak

Hubungan dgn lingkungan sekitar :baik

Keyakinan dan nilai : px mampu beribadah sholat 5 waktu dan berdoa

Koping dan toleransi stres : px dapat mengatasi stress dengan baik

Ansietas : px mengatakan cemas, karena takut akan cidera yang serius

Masalah Keperawatan : Ansietas
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 2 Desember 2020
Waktu : 11.00 WIB

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
2 Desember Inj. Ceftriaxone 2x1 IV Obat untuk
2020 infeksi
bakteri atau
antibiotik

2 Desember Inj. Katerolax 3x1 IV Obat analgesic

2020 untuk
nyeri

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa

............................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
S:

O:

A:
P:
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif