KELOMPOK USAHA PERCETAKAN

NURUL ULUM
UNGARAN BARAT, KABUPATEN SEMARANG

Alamat: Seembungan Rt.04/06, Ungaran, Kec. Ungaran Barat, Kab. Semarang.

Tlp. 08112707511, email: nurululumpercetakan321@gmail.com

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KH. Zainal Muttaqin, M.Pd
Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Percetakan Nurul Ulum
Selaku Penanggungjawab Pelaksanaan Kegiatan Wirausaha Baru
Direktorat Pengembangan dan Perluasan kesempatan Kerja
Tahun 2020.
Alamat : Sembungan Rt.04/06, Kelurahan Ungaran, Kecamatan Ungaran Barat,
Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan Bantuan Kegiatan Wirausaha Baru
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja Direktorat Jenderal Pembinaan
Penempatan Tenaga Kerja dan Perluasan Kesempatan Kerja Kementerian Ketenagakerjaan
Tahun 2020 sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan rencana kegiatan yang telah disepakai
bersama.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kabupaten Semarang, 12 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan:
Kelompok Usaha Percetakan Nurul Ulum
Kab. Semarang
(Pimpinan)

KH. Zainal Muttaqin, M.Pd

 KELOMPOK USAHA PERCETAKAN

NURUL ULUM
UNGARAN BARAT, KABUPATEN SEMARANG

Alamat: Seembungan Rt.04/06, Ungaran, Kec. Ungaran Barat, Kab. Semarang.

Tlp. 08112707511, email: nurululumpercetakan321@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 001/KUBNU.520/XII/2020

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : KH. Zainal Muttaqin, M.Pd
Jabatan : Penanggungjawab Kegiatan
Nama Satker : Kelompok Usaha Percetakan Nurul Ulum
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Widi Wijanarko, S.E.I.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Satker : Direktorat Pengembangan Dan Perluasan Kesempatan Kerja
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa:
a. Kegiatan Wirausaha Baru Percetakan Nurul Ulum
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 3/32663/PK.03.03/X/2020 tanggal 14 Oktober 2020
dan Perjanjian Kerja Sama nomor 001/KUB/Nurul Ulum/Ung/IX/2020..
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama,
dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0-,- (Nol Rupiah)
3 . PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan:
a. Kegiatan Wirausaha Baru Percetakan Nurul Ulum Paket S
 sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa:
a. Kegiatan Wirausaha Baru Percetakan Nurul Ulum Paket S
dengan nilai Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,- (Nol
Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. * )
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 6.000,-

KH. Zainal Muttaqin, M.Pd Widi Wijanarko, S.E.I.

NIP. 19751220 201101 1 001

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.

 KELOMPOK USAHA PERCETAKAN

NURUL ULUM
UNGARAN BARAT, KABUPATEN SEMARANG

Alamat: Seembungan Rt.04/06, Ungaran, Kec. Ungaran Barat, Kab. Semarang.

Tlp. 08112707511, email: nurululumpercetakan321@gmail.com

Lampiran 3
RAB Kegiatan Penciptaan Wirausaha Baru
Jaring Pengaman Sosial Tahun 2020 :
RENCANA ANGGARAN BIAYA
KELUARAN (OUTPUT) TAHUN 2020

Harga
Kode Akun/detail Vol Sat Jumlah
satuan
         
526312 Belanja Barang untuk Bantuan Lainnya       40,000,000
yang Memiliki Karakteristik Bantuan
Pemerintah
  > SARANA USAHA 40,000,000
  - bantuan sarana usaha percetakan sablon 20 OK 2,000,000 40,000,000
[20 ORG x 1 PKT]

Kab. Semarang, 12 Desember 2020

Penanggungjawab
Kelompok Usaha Percetakan Nurul Ulum
Kab. Semarang

KH. Zainal Muttaqin, M.Pd

KELOMPOK USAHA PERCETAKAN

NURUL ULUM
UNGARAN BARAT, KABUPATEN SEMARANG

Alamat: Seembungan Rt.04/06, Ungaran, Kec. Ungaran Barat, Kab. Semarang.

Tlp. 08112707511, email: nurululumpercetakan321@gmail.com
Lampiran 4.

KWITANSI
No. 001/KUBNU.520/XII/2020

Sudah terima dari : Direktorat Pengembangan Dan Perluasan Kesempatan Kerja

Uang sebanyak : Rp 40.000.000
Terbilang : Empat puluh juta rupiah
Untuk membayar : Belanja Barang untuk Bantuan Kegiatan Wirausaha Baru Dalam
Rangka Program Direktorat Pengembangan dan Perluasan
kesempatan Kerja melalui kegiatan Wirausaha Baru.d

Kab. Semarang, 12 Desember 2020 Setuju Dibayar Jakarta, ............ 2020

Kelompok Usaha Percetakan Nurul Ulum Pejabat Pembuat Komitmen
Kab. Semarang Direktorat Pengembangan dan
(Pimpinan) Perluasan Kesempatan Kerja

Materai 6.000,-

KH. Zainal Muttaqin, M.Pd Widi Wijanarko, S.E.I.

NIP. 19751220 201101 1 001

KELOMPOK USAHA PERCETAKAN

NURUL ULUM
UNGARAN BARAT, KABUPATEN SEMARANG

Alamat: Seembungan Rt.04/06, Ungaran, Kec. Ungaran Barat, Kab. Semarang.

Tlp. 08112707511, email: nurululumpercetakan321@gmail.com
Lampiran 5
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
NO. 001/KUBNU.520/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. Zainal Muttaqin, M.Pd
Jabatan : Pimpinan Kelompok Usaha Percetakan Nurul Ulum
Sembungan Rt.04/06, Ungaran, Ungaran Barat, Kab. Semarang

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan LS yang bersumber dari dana APBN untuk Kegiatan Wirausaha Baru pada
Direktorat Pengembangan dan Perluasan Kesempatan Kerja (PPKK) Ditjen Binapenta &
PKK sebesar Rp.40.000.000, telah dihitung dengan benar dan merupakan kegiatan yang
harus segera dilaksanakan.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kerugian Negara, hal tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami dan kami bersedia untuk mengganti kerugian tersebut ke Kas Negara.

Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Semarang, 12 Desember 2020

Mengetahui/Menyetujui
Kelompok Usaha Percetakan Nurul Ulum
Kab. Semarang
(Pimpinan)

Materai 6.000,-

KH. Zainal Muttaqin, M.Pd