OLEH:
DANDUNG SETIADI
(2017.C.09a.0880)
Pembimbing Akademik
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan Asuhan
Keperawatan di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya ini dapat
diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.
Penyusunan Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas
Praktik Praklinik Keperawatan IV (PPK IV) pada Program Studi S-1
Keperawatan. Selain itu, Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk menambah
wawasan bagi pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga pada waktu yang
akan datang materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Penulis menyadari bahwa pelaksanaan dan penyusunan Asuhan
Keperawatan ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik
secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu perkenankan penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Nia Pristina, S.Kep,Ners Selaku Pembimbing Akademik yang telah
banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian
Asuhan Keperawatan ini.
4. Semua pihak yang turut ambil bagian dalam membantu penulis
menyelesaikan LaporanAsuhan Keperawatan ini, yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu.
Semoga Asuhan Keperawatan ini dapat bermanfaat bagi perkembangan
ilmu pengetahuan khususnya ilmu keperawatan. Penulis menyadari bahwa dalam
penyusunan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun, untuk perbaikan
dimasa yang akan mendatang. Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan terima
kasih.
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Penyakit
1.1.1 Definisi
1.1.2 Anatomi Fisiologi
1.1.3 Etiologi
1.1.4 Klasifikasi
1.1.5 Patofisiologi
1.1.6 Manifestasi Klinis
1.1.7 Komplikasi
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1.1.9 Penatalaksanaan Medis
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian Keperawatan
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1.2.3 Intervensi Keperawatan
1.2.4 Implementasi Keperawatan
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian Keperawatan
2.2 Diagnosa Keperawatan
2.3 Intervensi Keperawatan
2.4 Implementasi Keperawatan
2.5 Evaluasi Keperawatan
BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Penyakit
1.1.1 Definisi
Mycrobacteriumtuberkulosis
Inhalasi droplet Bakteri Miobacterium Perubahan cairan Reaksi infeksi dan Menyebar melalui kelenjar getah
Penyubatan bening, kekelenjar regional
intrapleura merusak parenkim paru
pembuluh darah menimbulkan reaksi oksidasi
limfa Terhirup kesaluran
Bakteri masuk kepernafasan atas
dan mencapai alveolus pernafasa masuk Reaksi sistematis Reaksi sistematis Proses peradangan
Aliran darah tidak adekuat keparu-paru,dan
masuk ke alveoli
Muncul reaksi radang Oliguria, anuria
Mual, muntah, Kerusakan jaringan
Iskemikparu
reseptor nyeri anoreksia
Terjadi pengeluaran sekret Intake dan output tidak seimbang
Penurunan suplai meningkat kelemahan
Produksi secret meningkat O2 keotak MK:
MK: Risiko
MK:
Ketidakseimbangan Elektrolit Defisit nutrisi
Nyeri akut MK:
MK: MK: Perfusi Intoleransi aktivitas
Bersihan jalan perifer tidak
nafas tidak efektif efektif
1.1.6 Manifestasi klinis
1) Demam
2) Batuk/Batuk Darah
3) Sesak Napas
4) Nyeri Dada
5) Malaise
1.1.7 Komplikasi
1) Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan
nafas.
2) Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3) Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4) Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps
spontan karena kerusakan jaringan paru.
5) Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
6) insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1.1.8.1 Pemeriksaan fisik :
1) Pada tahap dini sulit diketahui.
2) Ronchi basah, kasar dan nyaring.
3) Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada
auskultasi memberi suara umforik.
4) Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.
5) Bila mengenai Pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara
pekak)
1.1.8.2 Pemeriksaan Radiologi :
1.1.8.3 Bronchografi
1.1.8.4 Laboratorium :
1) Darah : leukosit meninggi, LED meningkat
2) Sputum : pada kultur ditemukan BTA
1.2.7.5 Test Tuberkulin : Mantoux test (indurasi lebih dari 10-15 mm)
1.1.9 Penatalaksanaan Medis
1.1.9.1 Tahap awal (intensif)
Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila
pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.Sebagian besar
pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
1.1.9.2 Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun
dalam jangka waktu yang lebih lama, Tahap lanjutan penting untuk membunuh
kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan
1.2.8.3 Jenis, sifat dan dosis OAT
Laporan Pendahuluan TBC (Tuberkulosis), Paduan OAT yang
digunakan di Indonesia, Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:
1) Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
2) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
Kategori Anak: 2HRZ/4HR, Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan
dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan
kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak., Tablet
OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu
paket untuk satu pasien., Paket Kombipak Terdiri dari obat lepas yang dikemas
dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Paduan
OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek
samping OAT KDT.
1.1.10 Ventilator
Ventilasi mekanik adalah upaya bantuan napas dengan alat bantu napas
mekanik atau ventilator sebagai alat pengganti fungsi pompa dada yang
mengalami kelelahan atau kegagalan. Ventilasi mekanik digunakan untuk
membantu atau menggantikan napas spontan. Ventilasi mekanik ini diaplikasikan
dengan alat khusus yang dapat mendukung fungsi ventilasi dan memperbaiki
oksigenasi melalui penggunaan gas dengan konten tinggi oksigen dan tekanan
positif.
Fungsi ventilator umumnya antara lain, mengembangkan paru selama
inspirasi, dapat mengatur waktu dari inspirasi ke ekspirasi, mencegah paru untuk
menguncup sewaktu ekspirasi, serta dapat mengatur waktu dari fase ekspirasi ke
fase inspirasi. Semua ventilator mekanik canggih dilengkapi oleh monitor
pengukur tekanan (pressure gauge), pembatas tekanan untuk mencegah paru dari
barotrauma (pressure limiting device), pengaman (alarm) tekanan tinggi dan
rendah, serta pengatur volum paru (spirometer).
1.1.11 Indikasi pemasangan ventilasi mekanik
Penggunaan ventilasi mekanik diindikasikan ketika ventilasi spontan pada
pasien tidak adekuat untuk memelihara kehidupannya. Indikasi utama penggunaan
ventilasi mekanik adalah untuk mensuport pasien dengan gagal napas, termasuk
kegagalan dalam ventilasi (hiperkarbia), kegagalan oksigenasi (hipoksia) ataupun
keduanya.
Gagal napas adalah suatu kondisi dimana sistem respirasi tidak dapat
menjaga pertukaran gas yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism,
contohnya oksigenasi atau eliminasi CO2. Secara konvensional, gagal napas
didefinisikan ketika tekanan arterial O2 (PaO2) <8.0 kPa (60 mmHg), tekanan
arterial CO2 (Pa CO2) >6.0 kPa (45 mmHg) atau keduanya. Gagal napas secara
umum diklasifikasikan menjadi:
1. Hipoksemia akut atau tipe I
Dimana O2 rendah dengan CO2 normal/ rendah. Pada umumnya
terjadi pada V:Q matching yang buruk (area paru dengan
ventilasi yang buruk namun tetap terperfusi), contohnya pada
pneumonia, edema pulmonum atau ARDS, atau emboli paru.
Gagal napas hipoksemia ditandai dengan SaO2 arteri <90%,
meskipun fraksi oksigen inspirasi > 0.6. Tujuan dari pemasangan
ventilasi mekanik pada kondisi ini yaitu untuk menyediakan
saturasi oksigen yang adekuat melalui kombinasi oksigen
tambahan dan pola ventilasi tertentu sehingga meningkatkan
ventilasi-perfusi dan mengurangi intrapulmonary shunt.
2. Hiperkarbia atau tipe II
Gagal napas hiperkarbia disebabkan oleh kondisi yang
menurunkan ventilasi semenit atau peningkatan ruang mati
fisiologis sehingga ventilasi alveolar menjadi tidak adekuat
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Kondisi yang
berhubungan dengan gagal napas hiperkarbia, yaitu: penyakit
neuromuscular seperti miastenia gravis, ascending
polyradiculopathy, miopati, dan penyakit-penyakit yang
menyebabkan kelelahan otot pernapasan karena peningkatan
kerja, seperti: asma, PPOK, dan penyakit paru restriktif. Kondisi
gagal napas hiperkarbia ditandai dengan PCO2 > 50 mmHg dan
pH arteri < 7.30.
3. Gagal napas sekunder terhadap hipoperfusi atau syok
Pada gagal napas ini, aliran darah ke paru tidak mencukupi
oksigenasi atau pembersihan CO2. Semua jenis syok
menyebabkan proses metabolik seluler yang akan memicu
terjadinya jejas sel, organ failure, dan kematian. Syok akan
menyebabkan paling tidak tiga respon pernapasan, yaitu:
peningkatan ruang mati ventilasi, disfungsi otot-otot pernapasan,
dan inflamasi pulmoner. Pasien dengan syok biasanya
dilaporkan sebagai dispneu. Pasien juga biasanya mengalami
takipneu dan takikardi, asidosis metabolik atau alkalosis
respiratorik dengan beberapa derajat kompensasi respiratorik.
Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan
kebutuhan aliran darah pada sistem pernapasan (sebagai akibat
peningkatan kerja napas dan konsumsi oksigen) dapat
mengakibatkan jantung kolaps. Pemberian ventilator untuk
mengurangi beban kerja sistem pernapasan sehingga beban kerja
jantung juga berkurang.
Tabel 1. Kriteria Aplikasi Ventilasi Mekanik
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan makan sedikit 1. Untuk mencegah terjadinya
berhubungan dengan keperawatan selama …. jam tapi sering mual, dan muntah
ketidakmampuan untuk diharapkan Keseimbangan 2. Ajarkan pasien tentang 2. Untuk meningkatkan kadar
mencerna makanan nutrisi kurang dari kebutuhan makanan tinggi kalium kalium dalam darah
:mual, muntah, tubuh dapat terpenuhi dengan 3. Ajarkan hygnie oral 3. Untuk meningkatkan nafsu
anoreksia. kriteria hasil: sebelum makan makan pasie
- Nafsu makan meningkat 4. Anjurkan asupan cairan 4. Untuk menjaga
- Keadaan umum baik 1000 ml/hari keseimbangan tubuh
- TTV Normal 5. Kolaborasikan obat 5. Untuk mempercepat
sesuai indikasi Dokter penyembuhan
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi defisit 5. Untuk mengetahui defisit
berhubungan dengan keperawatan selama …. jam tingkat aktivitas aktivitas
kelemahan diharapkan kelemahan klien 2. Libatkan keluarga dalam 6. Agar keluarga dapat
dapat berkurang kriteria hasil: aktivitas membantu aktivitas klien
- Melakukan aktivitas tanpa 3. Berikan penguatan 7. Agar klien mendapatkan
dibantu keluarga positif atas partisipasi dalam penguatan positif
- Melakukan aktivitas secara aktivitas 8. Untuk membantu
mandiri 4. Kolaborasi pada terapis merencanakan program
okupasi dalam merencanakan aktivitas
dan memonitor program
aktivitas
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan,
dimana perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam
Haryanto, 2017).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke
status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 2011).
Jadi, implemetasi keperawatan adalah kategori serangkaian perilaku perawat
yang berkoordinasi dengan pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lain untuk
membantu masalah kesehatan pasien yang sesuai dengan perencanaan dan kriteria
hasil yang telah ditentukan dengan cara mengawasi dan mencatat respon pasien
terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi
suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah
tercapai.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi
tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan.
Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah
dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu
dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan
pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat
dicapai secara efektif. (Nursalam, 2018).
BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal/jam pengkajian : Kamis, 03 Desember 2020, pukul 10.00 WIB
Nama Mahasiswa : Dandung Setiadi
NIM : 2017.C.09a.0886
Program Studi : S1 Keperawatan
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Cempaka no.33 Palangka Raya
Tgl MRS : 03 Desember 2020
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru (TB Paru)
2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan Pada tanggal 03 Desember 2020 Tn. A
mengalami penurunan kesadaran, demam dan sakit tenggorokkan serta pasien
memiliki riwayat Tuberkulosis Paru. Kemudian oleh keluarga pasien di bawa ke
IGD Rumah Sakit RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya, di IGD pasien diberikan
tindakan pemasangan O2 NRM 10 lpm, pemasangan infus NaCl 0,9% 20 tpm,
serta dilakukan pemeriksaan radiologi. Untuk perawatan lebih lanjut oleh dokter
pasien di pindahkan ke ruang ICU.
Pasien kemudian dirawat di Ruang ICU pada jam 09.00 Wib dan saat di
kaji keadaan umum pasien tampak lemah dan pucat, kesadarannya sopor E:2, V:1,
M:3 total GCS 5,CRT >2 detik, tampak irama pernapasan tidak teratur, terdengar
bunyi suara nafas tambahan yaitu Ronchi dan adanya sekret dengan konsistensi
kental saat dilakukan suction, pasien terpasang ventilator mode SIMV, terpasang
O2 NRM 10 lpm, terpasang OPA (Oropharyngeal Airway), terpasang NGT,
terpasang kateter dan TTV TD: 160/100 mmHg, Suhu : 37,5 0C , Nadi: 160
x/menit, RR: 32 x/menit SPO2 84% .
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat
Operasi)
Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn.A tidak memiliki riwayat penyakit
Tuberkulosis paru sejak 1 tahun lalu..
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
= Laki-Laki
= Perempuan
= Pasien
= Tinggal Serumah
= Meninggal
Ekstrimitas bawah 2 1
Deformitas tulang, lokasi : Tidak Ada
Peradangan, lokasi : Tidak Ada
Perlukaan, lokasi : Tidak Ada
Patah tulang, lokasi : Tidak Ada
Tulang belakang: Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
10 Kulit-kulit Rambut
Riwayat alergi Obat : Tidak Ada
Makanan : Tidak Ada
Kosmetik : Tidak Ada
Lainnya : Tidak Ada
Suhu kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning
Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi Macula, lokasi : Tidak Ada
Pustula, lokasi : Tidak Ada
Nodula, lokasi : Tidak Ada
Vesikula, lokasi : Tidak Ada
Papula, lokasi : Tidak Ada
Ulcus, lokasi : Tidak Ada
Jaringan parut : Tidak Ada
Tekstur Rambut : Halus
Distribusi Rambut:
Bentuk kuku : Simetris Irreguler
Clubbing Lainnya: Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
11 Sistem Penginderaan
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD): D/d -/-
Mata Kiri (VOS): D/d -/-
Sclera : Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva : Merah muda Pucat/anemic
Kornea : Bening Keruh
Alat bantu : Kacamata Lensa kontak Lainnya
Nyeri : Tidak Ada
Keluhan Lainnya : Tidak ada
Telinga/Pendengaran: Normal
Fungsi Pendengaran: Berkurang Berdengung Tuli
b. Hidung/Penciuman : Normal
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi : Tidak Ada
Patensi : Tidak Ada
Obstruksi : Tidak Ada
Nyeri tekan sinus: Tidak Ada
Transluminasi : Tidak Ada
Cavum Nasal: Warna: Tidak ada sekresi Integritas :-
Septum Nasal: Deviasi Perforasi Perdarahan
Sekresi, warna : Tidak ada sekresi
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan
12 Leher dan Kelenjar Limfe
Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tiroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas Leher Bebas Terbatas
13 Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, lokasi
Gatal-gatal, lokasi
Gland penis, lokasi
Maetus Uretra
Discharge, warna
Scrotum
Hernia
Kelainan
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi tidak ada
Gatal-gatal, lokasi tidak ada
Perdarahan tidak ada
Flour Albus tidak ada
Clitoris tidak ada
Labis tidak ada
Uretra tidak ada
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan :-
Tafsiran Partus :-
Keluhan Lain: Tidak Ada
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting :
Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna Aerola
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan Lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawata
i. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit:
Keluarga mengatakan ingin pasien cepat sembuh agar bisa cepat pulang
kerumah dan bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.
2. Nutrisida Metabolisme
Klien memiliki tinggi badan 165 cm dengan berat badan 60 kg sebelum sakit,
saat sakit berat badan klien 55 kg.
Diketahui : TB= 165 cm= 1,65 m, BB=55 kg
BB 55 kg
IMT = = = 20,22 (Berat badan normal)
( TB ) 2 ( 1,65 x 1,65 ) m
Diet:
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus:
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah lemak Rendah purin Lainnya:
Mual
Muntah .... kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus
Keluhan Lainnya: Tidak ada
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x1 sehari 3x1 sehari
Porsi 150 ml 1 porsi
Nafsu makan - Baik
Jenis makanan Susu Nasi, sayur, lauk, buah
Jenis minuman Air putih, Susu Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 400cc/jam ± 2000cc/jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak Ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur:
Sebelum Sakit : klien tidur 21.00-05.00 Wib
Sesudah Sakit : Klien mengalami penurunan kesadaran
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
4. Kognitif:
Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga fungsi kognitif tidak dapat
terkaji.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambaran diri : tidak terkaji karena klien mnegalami penurunan kesadaran
Ideal diri : tidak terkaji karena klien mnegalami penurunan
kesadaran Identitas diri : tidak terkaji karena klien mnegalami penurunan
kesadaran
Harga diri : tidak terkaji karena klien mnegalami penurunan kesadaran
Peran diri : tidak terkaji karena klien mnegalami penurunan kesadaran
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas secara mandiri, namun sesudah sakit
pasien tidak dapat melakukan aktivitas karna mengalami penurunan
kesadaran
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
7. Koping-Toleransi terhadap stress
Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya dengan
keluarga untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit klien masih
belum bisa berinteraksi karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
8. Nilai Pola Keyakinan
Saat sakit pasien tidak dapat melakukan ibadah, hanya keluarga saja yang
selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
ii. SOSIAL – SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien belum dapat berkomunikasi dengan baik karna mengalami
penurunan kesadaran.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Dayak dan Bahasa Indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga
Baik dan harmonis.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Baik. Pasien dapat bekerja sama dengan perawat dalam pemberian tindakan
keperawatan. Hubungan dengan teman dan orang lain juga baik.
5. Orang berarti/terdekat
Keluarga.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Sebelum sakit, pasien meluangkan waktu untuk keluarga.
Sesudah sakit, pasien hanya berbaring ditempat tidur karna mengalami
peurunan kesadaran
7. Kegiatan beribadah
Sebelum sakit, pasien selalu menjalankan ibadah yaitu sholat dan kegiatan
masjid lainnya.
2.1.5.1 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium dan Penunjang Lainnya)
Hasil Laboraturium tgl 03 Desember 2020:
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. WBC 10.73x10^3/uL 4.50-11.00
2. HGB 13.3 g/dL <10.50-18.00
3. HCT 40.2% 37.0-48.0
4. PLT 412x10^3/uL 150-400
5. pH 7,39 7,35-7,45
6. pCO2 28 mmHg 35-45
7. pO2 218 mmHg 75-100
8. Na+ 142 mmol/L 35-148
9. K+ 2,5 mmol/L 3,5-5,3
10. Ca++ 0,31 mmol/L 0,98-1,2
11. HCO3 16,9 mmol/L 22-28
12. HCO3std 19,4 mmol/L
13. TCO2 17,8 mmol/L
14. Beecf -8,1 mmol/L
15. BE (B) -7,2 mmol/L -2 s/d +2
16. SO2c 100 mmol/L 95-97
17. Natrium (Na) 141 mmol/L 135-148
18. Kalium (K) 3,4 mmol/L 3,5-5,3
19. Calcium (Ca) 0,97 mmol/L 0,98-1,2
Tabel 3.2 Pemeriksaa Makroskopis, Kimia, Mikroskopis Tgl 03 Desember 2020
No
Parameter Hasil
.
1. Volume 8 ml
2. Warna Tak berwarna
3. Kejernihan Jernih
4. Bekuan -/Negatif
5. None Test (+)/Positif
6. Pandy Test (+)/Positif
7. Glukosa Cairan 33 mg/dl
8. Protein Cairan 70 mg/dl
9. Hitung Jumlah Leukosit 58/uL
10. Mononuclear (MN) 25,9 %
11. Polimorfonuklear (MN) 74,1 %
Kesan: Pada sediaan LCS didapatkan Nonne (+), Pandy (+), glukosa menurun,
peningkatan protein total, dengan peningkatan PMN (74,1%), menyongkong suatu
infeksi TB. dd/: Infeksi virus dan infeksi jamur.
2.1.5.2 Penatalaksanaan Medis
Tabel 3.3 Pemeriksaa Laboratorium Tanggal 03 Desember 2020
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. Infus NaCl 0,9% 1500cc/ IV Memenuhi kebutuhan cairan
24 jam
Dandung Setiadi
ANALISA DATA
- Terdapat
Pertukaran O2 dan CO2
penggunaan otot
bantu pernapasan terganggu
PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan klien tampak sesak, RR 32x/menit dan klien terpasang ventilator,
tampak adanya sumbatan pada jalan nafas yaitu sekret dengan konsistensi
kental berwarna putih saat dilakukakn suction, terdengar suara nafas tambahan
ronchi, tipe pernafasan dada dan perut.Terdapat retraksi dinding dada, TTV:TD
: 160/100mmHg; N : 160x/menit; R : 32x/menit; S : 37,5oC.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi dibuktikan dengan hasil AGD yaitu Alkalosis Respiratorik kompensasi
sempurna.
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan gangguan
metabolisme, dibuktikan dengan klien tampak lemah, tampak gelisah,
kesadaran sopor, E=2 ,V=1,M=3 Total GCS = 5, fungsi neurologis terganggu,
fungsi kognitif terganggu, TTV:TD : 160/100mmHg; N : 160x/menit; R :
32x/menit; S : 37,5oC.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, dibuktikan dengan
klien tampak lemah, tampak gelisah, kesadaran sopor, E=2 ,V=1,M=3 Total
GCS = 5, wajah tampak kusam, tubuh tampak kotor, gigi dan gusi tampak
kotor, Uji ekstremitas atas kanan 2 kiri 1, ekstremitas bawah kanan 2 kiri 1,
skala aktivitas 5 tergantung secara total.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. A
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakuakan asuhan 1. Monitor pola napas 1. Agar mengetahui kepatenan pola
tidak efektif keperawatan selama 2x7 napas
berhubungan dengan jam diharapkan jalan nafas 2. Monitor bunyi napas 2. Agar menghindari terjadinya
adanya penumpukan klien dapat kembali efektif tambahan bunyi nafas tambahan dan
sekret dengan kriteria hasil: komplikasi lainnya
1. Sekret menurun (5) 3. Monitor sputum 3. Agar menghindar terjadinya
2. Pola napas membaik penumpukan sputum di jalan
(5) nafas klien sehingga klien
3. Frekuensi nafas kesulitan untuk bernafas
membaik (5) 4. Posisikan semi-fowler atau 4. Agar meminimalkan terjadinya
4. Suara nafas tambahan fowler penyempitan jalan nafas dan
menurun (5) mengurangi sesak dengan
mengatur posisi
5. Lakukan penghisapan lendir 5. Agar terhindar terjadinya
kurang dari 15 detik kesulitan bernafas karna adanya
lendir seperti sputum
6. Berikan oksigen 6. Agar membantu klien dengan
mengurangi sesak tersebut
7. Kolaborasi pemberian 7. Obat tersebut membantu untuk
bronkodilator, ekspektoran, mengurangi sesak seperti asma,
mukolitik lalu menggurangi lendir karna
sputum.
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakuakan asuhan 1) Monitor pola napas 1) Agar mengetahui kepatenan pola
gas berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 napas
ketidakseimbangan jam diharapkan gangguan 2) Monitor adanya sumbatan 2) Agar menghindari terjadinya
ventilasi perfusi pertukaran gas dapat napas sumbatan napas
kembali efektif dengan 3) Monitor sputum 3) Agar menghindar terjadinya
kriteria hasil: penumpukan sputum di jalan
1) Sekret menurun (5) nafas klien sehingga klien
2) Frekuensi nafas kesulitan untuk bernafas
membaik (5) 4) Posisikan semi-fowler atau 4) Agar meminimalkan terjadinya
fowler penyempitan jalan nafas dan
mengurangi sesak dengan
mengatur posisi
5) Monitor AGD 5) Agar AGD dapat terpantau
6) Dokumentasi hasil 6) Agar dapat mengetahui hasil dari
pemantauan pemantauan
3. Penurunan kapasitas Setelah dilakuakan asuhan 1. Identifikasi penyebab 1. Agar mengidentifikasi apa yang
adaptif intrakranial keperawatan selama 2x7 peningkatan TIK (mis. lesi, menjadi penyebab terjadinya
berhubungan dengan jam diharapkan penurun gangguan metabolisme, edema peningkatan TIK
gangguan metabolisme kapasitas adaptif serebral).
intrakrnial dapat optimal 2. Monitor tanda/gejala peningkatan 2. Agar mengetahui tanda dan
dengan kriteria hasil: TIK (mis. tekanan darah gejala terjadinya peningkatan
1.Tingkat kesadaran meningkat, tekanan nadi melebar, TIK
meningkat (5) yaitu GCS bradikardia, pola napas ireguler,
15 dengan kesadaran kesadaran menurun)
Composmenthis 3. Monitor status pernapasan 3. Agar status pernapasan dapat
2.Fungsi Kognitif terpantau dengan baik
meningkat (5) 4. Minimalkan stimulus dengan 4. Agar klien dapat beristirahat
3.Tekanan darah membaik menyediakan lingkungan yang dengan lingkungan yang tenang
(5) yaitu 120/80 mmHg tenang
4.Tekanan intrakranial 5. Berikan posisi semi Fowler 5. Agar klien dapat merasa nyaman
membaik (5) dengan posisi yang dianjurkan
6. Pertahankan suhu tubuh normal 6. Agar dapat mengantisipasi dari
perubahan suhu tubuh diatas
normal
7. Kolaborasi pemberian diuretik 7. Diuretik osmosis sangat
osmosis diperlukan karna digunakan
untuk membuang kelebihan
garam dan air dari dalam tubuh
melalui urine.
4. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu 1. Agar dengan adanya kebutuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 kebersihan diri, berpakaian, alat bantu kebersihan klien
kelemahan jam diharapkan perawatan berhias, dan makan dapat melakukan perawatan diri
diri klien dapat meningkat 2. Monitor tingkat kemandirian 2. Agar mengetahui tingkat
dengan kriteria hasil: kemandirian klien
1. Kemampuan melakuka 3. Sediakan lingkungan yang 3. Agar dengan adanya lingkungan
perawatan diri terapeutik (mis. suasana hangat, yang nyaman klien dapat
meningkat (5) rileks, privasi) menjaga kebersihan diri dengan
2. Lingkungan bersih baik
meningkat (5) 4. Jadwalkan rutinitas perawatan 4. Dengan adanya jadwal
diri perawatan diri dapat dilakukan
dengan baik
5. Dampingi dalam melakukan 5. Agar dengan didampingi
perawatan diri sampai mandiri keluarga maupun perawat, klien
dapat melalukan perawatan diri
secara mandiri
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika 6. Agar klien memfasilitasi
tidak mampu melakukan kemandirian dalam perawatan
perawatan diri diri
7. Anjurkan melakukan perawatan 7. Agar klien dapat konsisten
diri secara konsisten sesuai dalam melakukan perawatan diri
kemampuan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. A
Ruang Rawat : ICU
Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Jumat, 04 1) Memonitor pola napas S:-
Desember 2020 2) Memonitor bunyi napas tambahan O:
10.30 WIB 3) Memonitor sputum - Klien tampak lemas
Diagnosa 4) Memposisikan semi-fowler atau fowler - Klien masih tampak sesak
keperawatan 1 5) Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik - Suara nafas tambahan ronchi
6) Memberikan oksigen - Sekret belum berkurang
7) Berkolaborasi pemberian bronkodilator, - Klien tampak gelisah
ekspektoran, mukolitik - Klien terpasang OPA (Oro-pharyngeal
Dandung Setiadi
Airway)
- Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
- Dilakukan tidakan suction untuk
mengurangi sekret
A : Masalah beum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-7