LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CVA INFARK CEREBRI
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD
dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Di Susun Oleh :
SEPTYA FLORENSA
(2017.C.09a.0910)
 
 BAB 2
Pengkajian
ASUHAN KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 08 Oktober   2020 pukul 10.00 WIB di ruang ICU
dr.Doris Sylvanus Palangka Raya, dengan teknik anamnesa (wawancara), observasi,
pemeriksaan
fisik, dan data dari buku status pasien, didapatkan hasil sebagai berikut:
Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Cempaka no.33 Palangka Raya
Tgl MRS :08 Oktober 2020
Diagnosa Medis : CVA Infark cerebri
 Riwayat Kesehatan /Perawatan
Keluhan Utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tgl 08 Oktober 2020 Jam 06.30 Wib pasien terjatuh dari
kamar mandi dan tidak sadarkan diri (pingsan), saat keluarga
mencoba membangunkan akhirnya pasien sadar kemudian
keluarga segera mengantarkan ke IGD RSUD Doris Sylvanus
Palangkaraya. Sesampainya di IGD Doris Sylvanus Palangkaraya
dengan kondisi setengah sadar pasien mengatakan bahwa kepala
nya pusing dan merasa lemas lalu pasien diberikan terapi
pemasangan infus NaCL 0,9% 20tpm ditangan kiri, inj. keterolac
2x30mg, inj. citicolin 2x500mg, inj.Ranitidin 1 amp. Hasil
pemeriksaan TD: 160/100 mmHg, Suhu : 37,5 0C , Nadi: 160
x/menit, RR: 29 x/menit dan terpasang Simple face mask O2 6
lpm. Hasil pemeriksaan WBC 13,82 103/uL dan HCT 35,7%.
Pasien kemudian dirawat di Ruang ICU pada jam 09.00 Wib
dan saat di kaji keadaan umum pasien tampak lemah dan pucat,
kesadarannya sopor E:1, V:1, M:3 total GCS 5,CRT >2 detik,
tampak irama pernapasan tidak teratur, terdengar bunyi suara
nafas tambahan yaitu Ronchi dan adanya sekret dengan
konsistensi kental saat dilakukan suction, pasien terpasang
ventilator mode SIMV, terpasang O2 NRM 10 lpm, terpasang
OPA (Oropharyngeal Airway), terpasang NGT, terpasang
kateter
dan TTV TD: 160/100 mmHg, Suhu : 37,5 0C , Nadi: 160
x/menit, RR: 32 x/menit SPO2 84% dan pasien sudah
mendapatkan inj. keterolac /12 jam, inj. Citicolin /12 jam, inj.
Ranitidin /12 jam.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat
Operasi)
Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn.A tidak memiliki
riwayat penyakit menular, hipertensi, stroke dan diabetes
melitus serta tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada

yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
 Pemerikasaan Fisik
 Keadaan Umum:
Pasien tampak sakit berat, kesadaran pasien sopor total GCS 5
tampak lemah dan pucat, tampak sesak, terpasang O2 NRM 10
lpm, terpasang kateter, terpasang NGT, terpasang OPA
(Oropharyngeal Airway), terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pada
tangan sebelah kiri dan SPO2 84%.