BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada Hari Rabu, tanggal 07 Oktober 2020, Pukul 09.30
WIB.
2.1.1 Data Biografi
Nama : Ny.M
Tempat & Tanggal Lahir : Mentangai, 15-05-1957 (61)
Pendidikan : SD
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Cerai Mati
TB/BB : 139 CM/51,5 Kg
Penampilan : Rapi
Alamat : Jln. T. Tilung IX
2.1.2 Riwayat keluarga
No Nama Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Keluarga
1 Tn.A Laki-laki Anak SMA Swasta
2 Ny. Y Perempua Ibu SD IRT
n

2.1.3 Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : IRT
Alamat Pekerjaan : Jln. T. Tilung IX
Berapa jarak dari rumah :-
Alat Transportasi :-
Pekerjaan Sebelumnya : Jaga toko
Sumber Pendapatan dan Kecukupan :Cukup untuk makan sehari-hari
(500ribu)
Genogram:

Keterangan :
:Laki : Laki-Laki
: Perempuan
: Ny.M
: Meninggal
Tipe/Bentuk Keluarga: Single Family

2.1.4 Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)

Ny. M tinggal di jalan Temanggung Tilung. Tipe tempat tinggal Ny. M
semi permanen dan berjumlah 3 kamar.Kondisi tempat tinggal klien cukup bersih,
pencahayaan baik, ventilasi cukup dan tidak pengap.Jumlah orang yang tinggal 2
orang yang terdiri dari laki-laki 1 orang dan perempuan 1 orang.
2.1.5 Riwayat Rekreasi
Klien sering berkumpul dengan anak-anak, cucu dan menantu, klien
biasanya menghabiskan waktu luang dengan menonton TV, klien biasanya tidak
melakukan liburan atau perjalanan jauh.
2.1.6 Sistem Pendukung
Puskesmas Terdekat ± 1-2 km, dari rumah klien.
2.1.7 Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan klien beribadah di hari minggu dan juga mengikuti ibadah di
rumah-rumah jemaat lain.
2.1.8 Status kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :Klien mengatakan
penglihatannya kabur dan tidak jelas dan memiliki riwayat hipertensi.
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :Klien mengatakan
hanya tekanan darah tinggi tidak ada riwayat penyakit lain dan penyakit
hipertensinya sudah lama dia alami karena genetik faktor keturunan klien
 mengatakan bapak dan adiknya juga punya penyakit hipertensi seperti yang
dialami
Keluhan utama :
Ny.H mengatakan penglihatannya kabur dan tidak jelas.
Alergi: ( catat agen dan reaksi spesifik)
1. Obat-obatan: tidak ada
2. Makanan: tidak ada
3. Factor lingkungan: tidak ada
Penyakit yang diderita:
Katarak
Hipertensi(Tekanan darah tinggi)
2.1.9 Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (ADL)
Keemampuan Independen Bantuan Bantuan Bantuan Dependent
Perawatan Diri Alat Orang lain orang lain
& perawat
√
√
3. Berpakaian √
√
5.Transfering/pindah √
6. Ambulasi √

2.1.10 Data penunjang

Tidak ada ditemukan data penunjang laboratorium maupun rontgen
Keadaan Umum :
Klien tampak sakit ringan, klie tampak memakai kacamata katarak,
kesadaran compos mentis, pupil isokor, TTV : TD : 140/80 mm Hg, Nadi : 80
x/mnt, Suhu : 36’70C, RR 18 x/mnt. Akral : hangat, merah, lembab. CRT :< 2
detik, konjungtiva : tidak anemis, sklera normal. Kulit normal, turgor kulit elastis.
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 (dapat membuka mata secara spontan), Verbal : 5
(orientasi baik), Motorik : 6 (mengikuti perintah ).
Tanda-Tanda Vital :Nadi : 80x/mnt, RR : 18x/menit, S: 36,70C TD : 140/80
mmHg.
 Sistem Kardiovaskuler : Tekanan darah klien 140/80 mmHg.
Sistem Pernafasan : RR :18x/menit, bentuk thorax simetris,tidak ada
bunyi nafas tambahan.
Sistem Integumen : Kulit tampak keriput, elastisitas kulit berkurang,
warna kulit kuning langsat.
Sistem Perkemihan :BAK 4x/hari, warna kekuningan jumlah ± 900 ml
Sistem : Tidak ada fraktur, lesi, kelemahan otot pada
Muskuluskeletal ekstremitas.
Sistem Endokrin : tidak ada riwayat tpenyakit endokrin atau
hipotirioid.
Sistem Gastrointestinal : tidak ada mual atau muntah, nafsu makan baik,
BAB 1x/hari konsistensi lembek
Sistem reproduksi : Menopause
Sistem Persyarafan : Tidak ada cedera kepala, tidak ada riwayat kejang.
Sistem Penglihatan : Klien menggunakan kacamata katarak, penglihatan
klien kabur dan tidak jelas melihat objek.
Sistem Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik, tidak ada keluaran
cairan.
Sistem Pengecapan : dapat mengecap dengan baik
Sistem Penciuman : Ny. M masih mampu mencium bau dengan baik dia
bisa membedakan aroma kopi dan aroma teh

2.1.11 Status Kognitif/Afektif/Sosial

Short Portable Mental Status Questionnaire(SPMSQ):
Mini Mental State Exam (MMSE):
Inventaris Depresi Beck :
APGAR keluarga :

INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari-hari

Nama klien :Ny. M Tanggal : 07 Oktoboer 2020
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :139/51,5
Agama : Kristen protestan Gol darah: B
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Temanggung tilung IX
Nama pewawancara :
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
lain klasifikasikan sebagai C.D.E Atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien :Ny. M Tanggal : 07 Oktober 2020
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :139/51,5
Agama : Kristen protestan Gol darah: B
Pendidikan : SD
 Alamat : Jln. Temanggung tilung IX

SKORE
NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
 1 Tanggal berapa hari ini? 28/06/2018
 2 Hari apa sekarang ini? Kamis
 3 Apa nama tempat ini? Puskesmas
 4 Berapa nomor telepon anda? 0813xxxxxx
 5 Berapa umur anda? 61 tahun
 6 Kapan anda lahir? 15 Mei 1957
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
 8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
 9 Siapa nama kecil ibu anda? Nanie
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
penggurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun?
Jumlah kesalahan total 0

Keterangan:
Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental
NILAI Maks KLIEN PERTANYAAN
ORIENTASI
5 5 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang? Dimana
5 4 kita : (Negara, bagian, Wilayah, Kota).
REGISTRASI
3 3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masing-
masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
 kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 2 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
berganti eja kata belakang) (7 kata dipilih eja dari
belakang).
MENGINGAT
3 3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk kebenaran.
BAHASA
9 9 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1
point.
30 26 Nilai total 26

KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis.
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu
tindak lanjut)
Ny. M mampu berorientasi terhadap tahun, musim, tanggal, hari, dan bulan
sekarang, mampu beregistrasi terhadap nama objek, mampu berhitung, dan
mampu mengingat nama-nama benda.

INVENTARIS DEPRESI BECK

(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)
Nama klien :Ny. M Tanggal : 07 Oktober 2020
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :139/51,5
Agama : Kristen protestan Gol darah: B
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Temanggung tilung IX

URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
0-4 : depresi tidak ada/ minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
Nama klien :Ny. M Tanggal : 07 Oktober 2020
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :139/51,5
Agama : Kristen protestan Gol darah: B
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Temanggung tilung IX

No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATION 2
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 1
teman) saya mebicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/ arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE 2
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Penilaian: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2
 Kadang-kadang: skore 1
 Hampir tidak pernah: skore 0

2.2 ANALISA DATA

Obyektif dan Data
No Subyektif Etiologi Problem
(sign/symptom)
1 DS: Katarak Gangguan Persepsi
- Ny.M dan Sensori (visual)
mengatakan
penglihatannya Blocking sinar yang
kabur dan tidak masuk
jelas
DO:
- Px tampak sakit Mengaburkan
ringan bayangan yang semu
- Saat pengkajian yang sampai pada
pasien nampak retina
px tidak
memperhatikan
- TTV= TD : Otak
140/80 mm Hg, menginterpretasikan
Nadi : 80 x/mnt, sebagai bayangan
Suhu : 36’70C, berkabut
RR 18 x/mnt.
 Pandangan Kabur

Gangguan perspsi
dan sensori (visual)

2 DS: Kurangnya Defisit Pengetahuan

- Px bertanya-tanya Informasi tentang
apa masalah mata Katarak
saya

DO:
- Px tampak
bertanya-tanya
kepada perawat
- Px tampak bingung

2.3 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan persepsi dan sensori (visual) berhubungan dengan Blocking sinar
yang masuk
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya informasi tentang
katarak
2.4 Rencanadan Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda disorisntasi 1. Mengetahui tingkat disorientasi pasien
persepsi dan tindakan keperawatan 2. Ingatkan klien menggunakan 2. Mencegah terpaparnya langsung sinar
sensori sebayak 2 x Kunjungan kacamata katarak matahari langsung
(visual) di harapkan px bisa 3. Letakkan barang yang di butuhkan 3. Memudahkan klien untuk beraktivitas
berhubungan mengerti bahwa dalam jangkaun klien 4. Membantu px agar tidak terjadi cidera
dengan ketajaman 4. Anjurkan kepada keluarga 5. Untuk melakukan perawatan yang lebih
Blocking penglihatannya untuk membantu dalam aktivitas pasien lanjut
sinar yang sementara menurun 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
masuk dengan kriteria: melakukan rujukan ke RS dr. Doris
1. Mengenal gangguan Sylvanus
sensori dan
berkompensasi
terhadap perubahan
2. Mengidentifikasi
potensial bahaya
dalam lingkungan
2 Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan 1. Mengukur tingkat pengetahuan pasien
pengetahuan tindakan keperawatan keluarga 2. Menambah pengetahuan pasien
berhubungan sebanyak 1x 30 menit 2. Berikan penkes tentang katarak pada
dengan diharapkan pasien dapat pasien dan keluarga
Kurangnya mengetahui apa itu - Pengertian katarak
informasi katarak, penyebab - Penyebab katarak
tentang katarak dengan kriteria - Tanda dan gejala katarak
katarak hasil: - Klarifikasi katarak
1. Px tidak bingung - Penatalaksanaan Katarak
2. Px tidak lagi - Komplikasi katarak
bertanya-tanya
2.5 Impelementasi Keperawatan
No Hari/tgl/ Dx kep Implementasi Evaluasi Ttd/nama
jam
1. kamis, Gangguan 1. Mengkaji tanda-tanda S:
07/10/20 persepsi dan disorisntasi - Ny.M mengatakan penglihatannya
09.30 sensori (visual) 2. Mengingatkan klien kabur dan tidak jelas
Wib berhubungan menggunakan kacamata katarak O:
dengan 3. Menganjurkan keluarga untuk - Px tampak sakit ringan
Blocking sinar membantu dalam aktivitas klien - Pc tampak menggunakan kacamata
yang masuk 4. Berkolaborasi dengan dokter katarak
dalam melakukan rujukan ke RS - Saat pengkajian tampak pasien tidak
dr. Doris Sylvanus memperhatikan perawat
- TTV= TD : 140/80 mm Hg, Nadi :
80 x/mnt, Suhu : 36’70C, RR 18
x/mnt.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

2 Selasa, Defisit 1. Mengkaji tingkat pengetahuan S:

07/10/20 pengetahuan pasien dan keluarga - Pasien dan keluarga sudah mengetahui dan
09.30 berhubungan 2. Memberikan penkes tentang menyebutkan pengertian katarak, Penyebab
Wib dengan katarak pada pasien dan keluarga katarak, tanda dan gejala katarak,
Kurangnya - Pengertian katarak klarifikasi katarak, penatalaksanaan
informasi - Penyebab katarak katarak, komplikasi katarak
tentang katarak - Tanda dan gejala katarak O:
- Klarifikasi katarak - Px dan keluarga tidak nampak bingung
- Penatalaksanaan Katarak - Px dan keluarga tidak lagi bertanya-tanya
- Komplikasi katarak pasien
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi