ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Identitas
Berdasarkan  data dari ditjen PP dan PL depkes RI (2009), terdapat 19.973
jumlah kumulatif kasus AIDS dengan 49,07% terdapat pada kelompok umur 20-
29 tahun,30,14% bterdapat pada kelompok umur 30-39 tahun, 8,82% terdapat
pada umur 40-49 tahun , 3,05% terdapat pada kelompok usia 15-19 tahun, 2,49%
terdapat pada kelompok umur 50-59 tahun, 0,51 %pada kelompok umur , 15
tahun dan 3,27 %tidak di ketahui ,rasio kasus AIDS antara laki-laki dan
perempuan adalah 3 : 1 diagnosa medis :HIV/AIDS

(Katiandagho, 2015, p. 81)

2. Status kesehatan saat ini

 Keluhan utama
Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan merasakan demam dan diare terus
menerus.(Katiandagho, 2015, p. 28)

 Alasan masuk rumah sakit

Pasien diare terus menerus (Katiandagho, 2015, p. 28)

 Riwayat penyakit sekarang

Biasanya pasien mengeluh hipoksia, sesak nafas, jari tabuh, limfadenopati (Jauhar
& Bararah, 2013, hal. 299)

 Riwayat kesehatan terdahulu

 Riwayat penyakit sebelumnya

Sebelumnya pasien mengeluh mengalami penurunan BB lebih dari
10%,demam,dan batuk dengan waktu yang cukup lama. (Jauhar & Bararah, 2013,
hal. 302)

 Riwayat penyakit keluarga

Biasanya penyakit HIV di tularkan dari ibu ke anaknya. (Jauhar & Bararah, 2013,
hal. 296)

 Riwayat pengobatan
Pemberian obat ARV terdiri atas beberapa golongan seperti nucleoside reverse
transcriptase inhibitor, nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non nucleoside
reverse transcriptase inhibitor, dan inhibitor protease. (Yulrina & Lusiana, 2015,
hal. 13)
3. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum
1. Kesadaran
Kesadaran Pasien melemah (Katiandagho, 2015, hal. 29)

2. Tanda tanda vital

GSC 4 6 5, T = 150/100 mmhg

S = 38 c

RR = 25x/mnt

N = 95 /mnt (Yulrina & Lusiana, 2015, hal. 130)

Body System
1. Sistem pernafasan
Hidung :simetris, pernafasan, cuping hidung.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar lymfe di sub
mandibula.
Dada :
 Bentuk dada normal`
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal 1:1
 Gerakan dada : simetris, tidak terdapat reaksi`
 Suara nafas :ronki
 Suara nafas tambahan : ronki(Nurarif & Kusuma, 2015, p. 14)
2. System kardiovaskuler
 Conjungtiva : tidak anemia, bibir pucat/ cyanosis, arteri carotis : berisi
regular tekanan vena jugularis tidak meninggi.
 Ukuran jantung : tidak ada pembesaran.
 Suara jantung : tidak ada bunyi abnormal
 Capillary refilling time > 2 detik(Yulrina & Lusiana, 2015, p. 132)
3. System persarafan
 Fungsi selebral : status mental orientasi masih tergantung orang
tua,kesadaran mata (membuka mata spontan ). Motorik ( bergerak
mengikuti perintah ). Verbal ( bicara normal)
 Fungsi karnial : saat pemeriksaan tidak di temukan tanda-tanda
kelainan dari nervus 1-7
 Fungsi motorik : klien Nampak lemah, seluruh aktivitasnya di bantu.
 Fungsi sensorik: suhu nyeri, getaran,posisi deskriminasi ( terkesan
terganggu )
 Fungsi cerebellum : koordinasi keseimbangan, kesan normal.
 Refleks: bisip,trisep, patella dan babinski terkesan normal.
(Katiandagho, 2015, p. 29)
4. System perkemihan
 Urin produksi oliguria sampai anuria ( 200-400 ml/24 jam ) frekuensi
berkurang
 Tidak di temukan odema
 Tidak di temukan adanya nokturia, disuria, dan kencing batu`(Yulrina
& Lusiana, 2015, p. 134)
5. System pencernaan
 Mulut :terjadi peradangan pada mukosa mulut
 Abdomen : distensi abdomen, peristalticmeningkat >25x/mnt akibat
adanya virus yang menyerang usus.
 Gaster : nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal
 Anus : meradang gatal dan terdapat bintik`(Jauhar & Bararah, 2013, p.
302)
6. System integument
 Warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan rasa gatal, turgor
menurun >dl
 Suhu meningkat 39⁰c,akral hangat,akral hangat,akral dingin (waspada
syok ),capillary refill time memanjang >2 dl, kemerahan pada daerah
perianal(Yulrina & Lusiana, 2015, p. 133)
7. System musculoskeletal
 Kepala :betuk kurang baik, sedikit nyeri
 Vertebrae:tidak di temukan skoliosis,kiposis,ROM pasif klien malas
bergerak,aktifitas utama pasien adalah berbaring di tempat tidur
 Lutut :tidak bengkak,tidak kaku ,gerakan aktif,kemampuan baik
 Tangan tidak bengkak , gerakan dan rom aktif(Jauhar & Bararah, 2013,
p. 302)
8. System endokrin
 Kelenjar tiroid tidak nampak tidak ada pembesaran.
 Suhu tubuh tdk tetap keringat normal.
 Tidak ada riwayat diabetes,(Yulrina & Lusiana, 2015, p. 134)
9. System reproduksi
 Alat genetallia termasuk glans penis dan oraficum  uretra eskrena mera
dan gatal.(Setiati, 2014, p. 899)
10. System penginderaan
 Mata : agak cekung
 Hidung :penciuman kurang baik
 Auditorius : kurang bersih akibat penyebaran penyakit ,fungsi
pendengaran kesan baik.(Jauhar & Bararah, 2013, p. 303)
11. System imun
 Klien tidak ada riwayat energy
 Imunisasi lengkap
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan.cuaca tidak ada
 Riwayat transfuse darah tidak ada (Yulrina & Lusiana, 2015, p. 134)
 Pemeriksaan penunjang
4. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis HIV dapat ditegakkan dengan menguji HIV. Tes ini, meliputi tes
Elisa, latex agglutination dan western blot. Penilaian elisa dan latex agglutination
digunakan untuk mengidentifikasi adanya infeksi HIV atau tidak, bila dikatakan
positif HIV harus dipastikan dengan tes western blot. Tes lain adalah dengan cara
menguji antigen HIV, yaitu tes antigen p24 (polymerase chain reaction) atau PCR.
Bila pemeriksaan pada kulit, maka dideteksi dengan tes antibody( biasanya
digunakanpada bayi lahir dengan ibu HIV. (Jauhar & Bararah, 2013, p. 299)

5. Penatalaksanaan
Secara umum,  penatalaksanaan odha terdiri atas  beberapa jenis yaitu:

1. Pengobatan suportif
2. Pemberian nutrisi yang baik
3. Pemberian multivitamin
4. Pengobatan simpomatik
5. Pencegahan infeksi oportunistik dapat di gunakan anti biotik
kotrimoksazol.
6. Pemberian ARV ( anti retroviral )
ARV dapat di berikan saat pasien sudah siap terhadap kepatuhan berobat seumur
hidup. Pedoman terapi ARV :

1. Jangan gunakan obat tunggal atau dua obat

2. Selalu gunakan minimal kombinasi tiga ARV yang di sebut HAART
( Highly Acitive Anti Retroviral Teraphy )
3. Kombinasi ARV lini pertama pasien naive ( belum pernah pakai ARV
sebelumnya ) yang di anjurkan : 2 NRT (nucleoside atau nucleotide reserve
transciptase inhibitor ) + 1 NNRTI (non nucleoside atau nucleotide reserve
transciptase inhibitor )
4. Di indonesia regimen pengobatan yang di pakai adalah
Lini pertama : AZT + 3 TC + EFV atau NVP. Alternatif d4T + 3TC  + EFV atau
NVP, AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r)

AZT (azidotimidin ), EFV (efavirenz), d4T (stavudine), 3TC (lamuvudine ), NVP

(nelfinafir ), LPV /r (lopinafir/ritonafir) (Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 14)

2. Diagnosa keperawatan
Menurut Tim pokja SDKI DPP PPNI (2016) diagnosa keperawatan HIV/AIDS
yang muncul antara lain :

1. Hipertermia
Definisi: suhu tubuhmeningkat  diatas rentang normal tubuh.
Penyebab

1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis, infeksi, kanker)
4. Ketidak sesuaian pakaian dengan suhu lingkugan
5. Pengingkatan laju metabolism
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan incubator
Gejala dan tanda mayor

1. Subjektif
( tidak tersedia )

1. Objektif
Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan tanda minor

1. Subjektif
( tidak tersedia )

1. b) Objektif
Kulit merah, kejang, takikardia, takipnea, kulit terasa hangat.

Kondisi klinis terkait

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. (PPNI, 2016, p. 284)
 

1. Ketidakseimbangan nutrisi
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism

Penyebab

1. Ketidak mampuanmenelan makanan

2. Ketidak mampuan mencerna makanan
3. Ketidak mampuan mengabsrobsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Factor ekonomis (mis.finansial tidak mencukupi )
6. Factor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
 

Gejala dan tanda mayor

1. Subjektif
(tidak tersedia)

1. Objektif
Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal)

Gejala dan tanda minor

1. Subjektif
 Cepat kenyang setelah makan
 Kram/nyeri abdomen
 Nafsu makan menurun
1. Objektif
 Bising usus hipraktif
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
Kondidi klinis terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit crohn’s(PPNI, 2016, p. 56)
 
Intervensi Keperawatan
1. Hipertermia
Tujuan: pasien akan  menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan oleh
indicator gangguan sebagai berikut( sebutkan 1-5gangguan ekstrem, berat,
sedang,ringanatau tidak ada  gangguan) peningkatan suhu kulit,
hipertermia, dehidrasi, mengantuk

 Intervensi (NIC)
Aktivitas Keperawatan
1. Pantau aktivitas kejang
2. Pantau hidrasi ( misalnya, turgor kulit, kelembaban membrane mukosa)
3. Pantau tekanan darah,denyut nadi, dan frekuensipernapasan
4. Kaji ketetapan jenis pakaian yang digunakan sesuai dengan suhu
lingkungan
Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
1. Ajarkan pasien atau keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan
mengenali secara dini hipertermia misalnya( sengatn panas,dan keletihan
akibat panas)
2. Regulasi suhu (NIC) ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan
kedaruratan yang diperlukan, jika perlu
Aktivitas kolaboratif
1. Regulasi suhu (NIC) berikan obat antipiretik, jika perlu gunakan matras
dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh, jika
perlu(Wilkinson, 2011, p. 390)
 

1. Ketidakseimbangan Nutrisi
 Tujuan : memperlihatkan Status Gizi: asupan makanan dan cairan , yang di
buktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5 : tidak adekuat , sedikit
adekuat , cukup adekuat , adekuat , sangat adekuat):
Makanan oral , pemberian makan lewat selang ,atau nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral, atau IV .

 Intervensi ( NIC)
Aktifitas keperawatan
1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
2. Pantau nilai laboratorium , khususnya transferin , albumin , dan elektrolit
3. Manajemen nutrisi (NIC)
4. Ketahui makanan kesukaan pasien
5. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
6. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
7. Timbang pasien pada interval yang tepat
                           Penyuluhan untuk pasien / keluarga
1. Ajarkan metode untuk perencanaan makanan
2. Ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
3. Manajemen Nutrisi (NIC):Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana memenuhinya
 
Aktifitas kolaboratif
1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien
yang mengalami ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan prorein
( misal , pasien anoreksia nervosa atau pasien penyakit glomerular /
dialisisperitoneal )
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan
pelengkap , pemberian makan makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral
total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
3. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
4. Rujuk ke progam gizi di komunitas yang tepat , jika pasien tidak dapat
membeli atau menyiapkan makan yang adekuat
5. Manajemen Nutrisi ( NIC ) :Tentukan ,dengan melakukan kolaborasi
bersama ahli gizi, jika diperlukan , jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi [ khususnya untuk pasien
dengan kebutuhan energy tinggi , seperti pasien pasca bedah dan luka bakar ,
trauma, demam dan luka ].(Wilkinson, 2011, p. 503)
 DAFTAR PUSTAKA

Jauhar, M., & Bararah, T. (2013). Asuhan Keperawatan. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Katiandagho, D. (2015). Epidemiologi HIV AIDS. Bogor: In Media.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis &Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction.
PPNI, T. P. (2016). standart diagnosis keperawatan indonesia. jakarta: dewan
pengurus pusat persatuan perawat nasional indonesia.
Setiati, S. (2014). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.
Wilkinson, N. (2011). Dianosis Keperawatan Nic-Noc. Jakarta: Egc.
Yulrina, A., & Lusiana, N. K. (2015). Bahan Ajar Aids Pada Asuhaan
Kebidanan.Yogyakarta: Depublish.