RESUME PENGKAJIAN

ANC

PUSKESMAS TOTOLI

OLEH:

NURSAFITRI

B0216501

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2020
 PENGKAJIAN ANC

NamaMahasiswa : Nursafitri Tgl. Pengkajian : 12-Oktober-2020

Stambuk : B0216501 Ruangan/RS : KIA/ maternitas

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny. R

2. Usia : 18 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMP
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No. Tahu Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

n persalinan Kelamin waktu lahir kehanmilan
1.

2.

3.

4.

5.

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama :

Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi :-
2. Riwayat KB : Tidak ada
Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : 12 mei 2020 Taksiran partus : 16 Februari 2021

BB sebelum hamil : 40 kg TD sebelum hamil :100/ 70mmhg

TD BB/TD TF Letak/ DJJ Usia Keluhan Data

U Gestas lain
presentasi janin
i
 100/ 39,2 20 Letak kepala Aktif 20 Kurang
70m kg/15 cm masih berada di 132 minggu nafsu
mHg 0 kg bagian samping /menit makan
atau posisi
terlintang

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G 2 P0 A 1 H Minggu

Keadaan umum : Baik Kesadaran : composmentis BB/TB : 39,2 Kg/150 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah: 100/70.mmHg Nadi: 65 x/menit Suhu: 36,º C

Pernapasan : 20 x/mnt

Kepala Leher

Kepala : kepala dan rambut terlihat bersih , tidak ada massa atau pembekuan dan tidak terdapat
nyeri tekan

Mata : Konjungtifa (+) Scelera (+)

Hidung : tidak terdapat septum cartilago, lubang hidung telihat simetris

Mulut : mulut terlihat bersih, tidak terjadi keropos pada gigi

Telinga : telinga terlihat bersih dan terlihat simetris

Leher : kelenjar tiroid(-). Dan venajugularis(-)

Masalah Khusus : tidak ada

Dada

Jantung : BJ.I (+),BJ II,(+), B.J.III Gallop (-), B.J IV murmur (-)

Paru : bunyi ronchi(-), wheezing(-)

Payudara : payudara terlihat simetris, tidak terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan

Puting susu : puting susu terlihat menonjol keluar, daerah aerola terlihat menghitam dan bersih
 Pengeluaran ASI : Belum ada pengeluaran ASI

Masalah Khusus : tidak ada

Abdomen

Uterus

TFU :20 cm kontraksi : ya/tidak

Leopold I : kepala/bokong/ bokong

Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala

Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala punggung

Leopold III : kepala/bokong/kosong, kepala

Leopold IV : bagian masuk PAP punggung

Pigmentasi

Linea nigra (-)

Striae (-)

Fungsi pencernaan : Baik

Masalah Khusus : tidak ada

Perineum dan Genital

Vagina :vrises; ya/tidak

Kebersihan :bersih

Keputihan : tidak ada

Jenis/warna :.putih .Konsistensi : Cair Bau :

Hemorrhoid : tidak ada

Derajat :- lokasi : .-

Berapa lama : .- nyeri : ya/tidak

Masalah khusus :tidak ada

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

EkstremitasBawah

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Refleks patela : +/- jikaada : +1/+2/+3

Masalahkhusus :tidakada

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK 7 – 8 x/hari

Fekal : kebiasaan BAB 1 x / hari

Masalah Khusus :tidak ada

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi :cukup baik

Latihan/senam : tidal ada

Masalah khusus : tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi :1 x/ hari. nafsu makan : baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan :5-7 gelas/ hari. cukup/kurang

Masalah khusus tidak ada

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : baik

Penerimaan terhadap kehamilan :kehamilan ini adalah kehamilan yang sudah direncanakan
 Masalah khusus : tidak ada

Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : tidak ada

Persiapan Persalinan

□ Senam hamil

□ Rencana tempat melahirkan

□ Perlengkapankebutuhanbayi dan ibu

□ Kesiapan mental ibu dan keluarga

□ Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses

persalinan

□ Perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : tablet tambah darah 3x1 dan B16 1x1

Hasil pemeriksaan penunjang : tidak ada

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

.........................................................................................................................

........................................................................................................................

Perencanaan Kunjungan rumah :

ASUHAN KEPERAWATAN

INC
 PUSKESMAS TOTOLI

OLEH:

NURSAFITRI

B0216501

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2020

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Nursafitri Tanggal Pengkajian : oktober 2020

NIM :B0216501 RS/Ruangan :keperawatan ibu dan bayi (KIA)

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.B(21th) Nama Suami : Tn.T( 25 th)

Pekerjaan :IRT Pekerjaan : WIRASWASTA

Pendidikan Terakhir : SMK Pendidikan terakhir :SMA

Agama :Islam Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : menikah

Alamat : moloku

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 149 cm / 53 kg

BB sebelum hamil : 50 kg

Masalah kesehatan khusus : tidak ada masalah

Obat-obatan : Tablet tambah darah

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada riwayat alergi

Diet khusus :pasien tidak diet

Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*

Lain-lain : pasien terlihat tidak menggunakan alat bantu

Frekuensi BAB/BAK : BAB ± 5× dalam seminggu/BAK 7 - 8×/hari

Masalah BAB/BAK :tidakada masalah pada BAB/BAK pasien

Kebiasaan waktu tidur : siang dan malam

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*
Status Obstetri : G2P1A0 H (minggu)

HPHT : 16- 01 - 2020 Taksiran partus : 21 - 10 - 2020

Jumlah anak di rumah : 1

N Jenis Cara BB Keadaan Umur

o kelamin lahir Lahir saat ini
1 Laki-laki Normal 3,9 kg Sudah bisa 3 thn
berjalan,
berbicara

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : ya

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 6 kali

Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada

Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

Rencana KB :pasien mengatakan ada rencana KB lagi

Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya*

Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)

Relaksasi,/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan

perineum/perawatan payudara/lain-lain, jelaskan

Zat – zat gizi yang terkandung dalam asi sangat lengkap dan sempurna yakni kaya akan sari –
sari makanan yang mempercepat pertumbuhan sel – sel otak dan perkembangan saraf.
Pemberian asi pada bayi dapat melindunginya dalam melawan kemungkinan serangan
penyakit.

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Keluarga

Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : ..17 oktober 2020 08.30 wita

Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 08.30 wita

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) : His 3 kali dalam 10
menit

Denyut jantung janin : Frekuensi : 138×/menit

Kualitas : baik

Irama : irama denyut jantung janinl ebih cepat dari ibu

Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama hamil : 5 kg

TTV : TD.100/80 mmHg,N 78x/mnt S 36,8oC P22 x/mnt

Kepala dan leher :Rambut bersih, tidak mudah dicabut, leher: tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak
ada varises, tidak sakit waktu menelan(normal/tidak)

Jantung :Tidak ada bunyi tambahan

Paru-paru : Tidak ada whezing, tidak ada ronchi

Payudara :Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, putting tampak masuk kedalam

Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi

Ekstremitas : simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises.

Refleks : patella kanan/kiri(+)

Pemeriksaan dalam pertama : (jam) 08.30 wita oleh : Bidan

Hasil : VT Ø 10 cm, porsio tebal sebelah atas, panggul normal, pelepasan darah

Ketuban : (utuh/pecah), jika sudah pecah : tgl/jam : 17 Oktober

Warna bening atau hamper kuning

Laboratorium :

DATA PSIKOSOSIAL
 Penghasilan keluarga setiap bulan : 500 – 1.000.000 rp

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : pasien merasa bersyukur

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami pasien juga sangat bersyukur

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : pasien merasa bersyukur karena kehamilannya
merupakan kehamilan yang kedua.

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian awal
Tanggal : 17 Oktober 2020 Jam : 08.30 wita

TTV : TD 110/70 mmHg, N 78 x/mnt S 3,8oC P 22x/mnt

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : TFU 31 cm. bokong (tidak spesifik, lebih besar, dan lebih lunak dari kepala serta fundus terasa
penuh)

Leopold II : kanan : punggung dimana teraba bagian yang rata dan keras

Leopold III : kepala (bulat, keras dan bisa digerakkan)

Leopold IV : bagian terendah bayi sudah masuk ke pintu atas panggul

Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, parsiotipis,his pelepasan darah

Pemeriksaan perineum : tidak adaro bekan pada perineum

Dilakukan klisma (ya/tidak) : tidak

Pengeluaran pervaginam : jam 09.00 wita sudah terjadi pelepasan darah

Perdarahan pervaginam (ya/tidak) :tidak

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2 × dalam 10 menit

DJJ : (frekuensi/kualitas)145 ×/m /baik

Status janin : (hidup/tidak,jumlah,presentasi) : BB: 2759 g

II. Kala persalinan

Kala I
Mulai persalinan : (tanggal/jam).17/10/2020 jam 11.00 wita

Tanda dan gejala : peningkatan ketidaknyamanan, berkeringat, merasa ingin mengejan seperti BAB,tekanan
kandung kemih desakan untuk mengejan, tekanan rectum, keluar lender darah, cairan ketuban pecah

Lama Kala I : (6 jam)

Keadaan psikososial : berfokus kepada diri sendiri

Kebutuhan khusus klien : tidak ada

Tindakan : memberikan support pada ibu, menganjurkan ibu berjalan.

Pengobatan : gauhcairan Ds ->RL dups oxy ½ amp 8hs/m

Suntik oxy 1 amp pahakiri

Observasi kemajuan persalinan :

Kontraksi
Tanggal/jam DJJ Keterangan
uterus

17 oktober 4 x 10 mnt 145 x / mnt

2020 (<40)

Kala II

TTV : TD 100/ 80 mmHg,N 78 x/mnt S 36,8oC P 22 x/mnt

Lama kala II : (jam/menit/detik) 5 menit

Keadaan psikososial : baik

Kebutuhan khusus klien : Nutrisi yang baik

Tindakan : ajarkan cara meneran yang baik

Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*, jika ruptur, tingkat ruptur : 1 derajat

Bonding ibu dan bayi : sangat baik

TTV bayi : TD......................mmHg,N...............x/mnt S 36,5o C P 64 x/mnt

Pengobatan : -

Catatan kelahiran : bayi lahir spontan langsung menangis

Bayi lahir jam : 15.40 wita

Jenis kelamin : Laki - laki

Nilai APGAR menit I 2 menit V 2

BB/PB/lingkar kepala : 3,200 gram, 49 cm, 32 cm

Karakteristik khusus bayi : kepala sedikit memanjang, rambut lanugo, dan mata sedikit sembab/ bengkak

Kaput suksa dan eum/cephal hematoma : tidak ada

Anus : berlubang/tertutup*

Perawatan tali pusat :menjaga agar tetap bersih, tetap kering, dan anti kain kasa pada pusar bayi secara berkala

Perawatan mata : tetap menjaga kebersihan mata bayi

Kala III

TTV : TD100/80mmHg, N 78x/mnt S 36,8oC P 22 x/mnt

Tanda dan gejala :kontraksi uterus meningkat setalah dilakukan penyuntikan oxy pada paha kiri

Plasenta lahir jam : Jam 15.50 wita

Cara lahir plasenta :plasenta lahir lengkap beserta kotiledonnya

Karakteristik plasenta: bentuk plasenta bundar atauhampir bundar

Diameter : 22 cm

Ketebalan : 2,5 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena

Insersio tali pusat :tali pusat berada ditengah (sentralis)

Kelainan : tidak ada kelainan pada plasenta

Perdarahan : normal
 Karakteristik perdarahan : darah berwarna merah agak padat

Keadaan psikososial : pasien tampak pendiam

Kebutuhan khusus : dukungan mental dari bidan dan keluarga

Tindakan : melakukan peregangan plasenta

Pengobatan : tidak ada

Kala IV

Mulai jam : 16.05 wita

TTV : TD 100/80 mmHg,N 78 x/mnt S 36,7oC P 22 x/mnt

Kontraksi uterus : kontraksi yang simetris

Perdarahan : normal

Karakteristik : akan menimbulkan rasa nyeri

Tindakan : menganjurkan ibu cara masase uterus dengan benar, dan menganjurkan ibu makan dan minum.

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi : 17 oktober 2020 Tanggal pengkajian : 17 oktober 2020

Proses Kelahiran bayi : proses kelahiran bayi melalui proses pervaginam sekitar 15 menit setelahpembukaan
lengkap

Perawatan bayi yang dilakukan : injeksi vit K, injeksi HB 0, dan pemberian salep mata

ANALISA DATA

No. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Nyeri Persalinan

 Pasien mengatakan nyeri perut sampai

tembus kebelakang

DO :

 Pengeluaran lender-darah
 Eskpresi wajah meringis
 Uterus teraba membulat
 Obeservai TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 72 x/m
- P : 22 x/m
- S : 36 C

2. DS: Kelelahan

 Ibu mengatakan bahwa ia merasa

kelelahan

DO:

 Ibu terlihat kelelahan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN

1 Nyeri Melahirkan 17 oktober 2020

DS :

 Pasien mengatakan nyeri perut

sampai tembus kebelakang

DO :

 Pengeluaran lender-darah
 Eskpresi wajah meringis
 Uterus teraba membulat
 Obeservai TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 72 x/m
- P : 22 x/m
- S : 36 C

2. Kelelahan 17 oktober 2020

DS:

 Ibu mengatakan bahwa ia merasa

kelelahan

DO:

 Pasien tampak kelelahan

 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

O KEPERAWATAN
1. Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen nyeri
3 jam nyeri hilang atau berkurang dengan - Atur
DS :
kriteriahasil : posisi
 Pasienmengatakan 1. Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang pasien
nyeri perut sampai 2. Tanda-tanda vital normal senyam
tembus 3. Klien tampak tenang dan rileks. an
kebelakang mungki
n
DO :
- Anjurka
 Pengeluaran n
lender-darah tekhnik
 Eskpresi wajah relaksa
meringis si
 Uterus teraba intervensipendukun
membulat g
 Obeservai TTV - Edukasi
- TD: 100/80 manaje
mmHg men
- N : 72 x/m nyeri
- P : 22 x/m - Edukasi
- S : 36 C teknik
napas
dalam
- Kolabor
asi
pemberi
an obat
2. Kelelahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bantu
selama 1 jam, klien mampu menunjukkan pasien
bahwa tingkat kelelahan menurun mengemba
gkan jadwal
untuk
aktivitas
sehari –
hari dan
istirahat.
2. Ajarkan
metode
konservasi
energi.
Berkolabora
si dengan
terapis
okupasi
sesuai
kebutuhan
3. Promosikan
asupan gizi
yang cukup
4. Sediakan
kenyamana
n seperti
sentuhan
bijaksana
atau pijat
5. Tawarkan
kegiatan
pengalihan
 kelelahan
2. Ketidakyamananpasca Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Gunakan
jam, ansietasberkurangditandaidengan : pendekatan
partum
1. Klienmampumengidentifikasidanmengung yang
DS: kapkangejalacemas menyenang
2. Mengidentifikasi, kan
 Pasienmengeluhtid mengungkapkandanmenunjukkantehnikun 2. Temani
aknyaman tukmengontrolcemas klien untuk
3. Tanda – tanda vital normal memberikan
DO:
4. Posturtubuh, ekspresiwajah, keamanan
 Pasientampakmeri bahasatubuhdantingkataktivitasmenunjukk dan
ngis anberkurangnyakecemasan. mengurangi
 Terdapatkontraksi takut
uterus 3. Dorong
- keluarga
untuk
menemani
klien
4. Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
5. Identifikasi
tingkatk
ecemasan
6. Bantu klien
mengena
lsituasi yang
menimbulka
n
kecemasan
7. Dorong
 klien untuk
mengungka
pkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi.
8. Intruksikan
klien
menggunak
an tehnik
relaksasi

ImplementasidanEvaluasi

Implementasi Evaluasi
Hari / tanggal : sabtu, 17 oktober 2020 S : klien mengatakan masih nyeri pada
Jam : 10.00 wita bagian perineum
Kondisiklien : Baik
Diagnosa : nyeri persalinan b/d kontraksi uterus O : klien tampak meringis
Tindakan :
- Memantau tanda-tanda vital, intensitas/skalanyeri. A : masalah belum teratasi
- Meganjurkan klien istirahat ditempat tidur. P : Lanjutkan intervensi
- Mengatur posisi klien senyaman mungkin
- Mengajarkan teknik relaksasi dan napas dalam
relaksasi mengurangi ketegangan danme mbuat
perasaan lebih nyaman.
- Mengkolaborasikan untuk pemberian analgetik

Hari / tanggal : sabtu 17 0ktober 2020 S : Klien mengatakan masih kelelahan

Jam : 11.00 wita O : Klien masih nampak kelelahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Hari / tanggal : sabtu, 17 oktober 2020 S : klienmengatakan sudah lebih nyaman
Jam : 12.00 wita
Kondisi klien : Baik O : klien tampak tidak gelisah
Diagnosa : ketidaknyamanan pasca partum b/d rasa takut
pada saat ingin melahirkan A : masalah teratasi
Tindakan :
- Menggunakanpendekatan yang menyenangkan P : hentikanintervensi
- Memberidorongankepadakeluargauntukmenemaniklie
n
- Mengidentifikasitingkatkecemasan
- Membantuklienmengenalsituasi yang
menimbulkankecemasan
- Menginstruksikanklienmenggunakantehnikrelaksasi