ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG PERAWATAN NEUROLOGI /SERUNI

RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : SRI DEVI

PROGRAM : PROFESI NERS

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2020
 FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Ny. M Ruang Rawat : Seruni / 5B

Umur : 58 tahun No. Rekam Medik : 089007

Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 03 Oktober 2020 / 11. 10 wita

Pekerjaan : IRT Tgl/Jam Pengambilan Data : 05 Oktober 2020 / 13.00 wita

Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Hemiparese, NHS

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√) Brankar

Status perkawinan : Janda Pindahan Dari : IGD

Alamat : Sarampu

Sumber Informasi : Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Pasien mengatakan lemah badan sebelah kanan

Keluhan saat ini : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 Oktober 2020 pukul 13.00 Wita, pasien mengatakan

lemah badan sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri tengkuk dan sakit kepala, nyeri dirasa

seperti tertekan dengan lama nyeri ± 30 menit dan dirasa terus menerus, pasien juga mengatakan tidak

dapat melakukan perawatan diri.

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya

BB Sebelum Sakit : 70 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
0
- Suhu : 36,7 C ( ) Gelisah (√) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertekan

- Lokasi Nyeri : Tengkuk Frekuensi : terus menerus Durasi : ± 30 menit

- Respon Emosional :- Lain-lain : Pasien tampak meringis apabila nyeri

Masalah Keperawatan :

(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 70 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur ( √ ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : 1 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari
( √ ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih (√) Kotor
 ( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih (√) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih (√) Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : () Pendek (√) panjang () Bersih (√) Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : tidak ada - Keluhan saat ini : (√) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : kotor Bunyi Usus : 12 x/menit - Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(√) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 03 Oktober 2020 - Luka bakar : -
Jenis cairan: RL 16 tpm, Dipasang di : tangan kiri (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : Nasi, sayur, ikan, bubur belakang tubuh
- Diet : - - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : IMT = 70 = 27 (Berat badan lebih) - Lain-lain : Pasien mengatakan belum pernah mandi selama
1,6 x 1,6 dirawat di rumah sakit, pasien tampak kotor.
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 500 cc/hari - Aktivitas waktu luang : -
Jenis : Air mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
- Punggung kuku : baik Warna : merah muda - Kekuatan otot : 222 555
Pengisian kapiler : <2 detik
222 555
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : pucat Sklera : agak kekuningan - Tonus otot :

- Edema : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Keluhan saat ini : : ( ) Tidak (√)Ya

- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√) Ya: 16 tts/menit ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot (√) Lemah Otot

di ; tangan kiri cairan : RL ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas

- Lain-lain : Kelainan bentuk ekstremitas :

- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : bangun tidur, ke kamar
mandi
- Lain-lain : pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas
sendiri, pasien tampak dibantu saat mlakukan aktivitas.

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan (√) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : 4 x/hari - Nadi : 79 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 120/60 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : (√) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( √ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : Tidak ada ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema (√) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : Tidak ada keluhan rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada (√) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam (√ ) Siang
- Lama Tidur : Malam : 6 Jam Siang : 1 jam
- Kebiasaan tidur : sering terbangun di siang hari
- Kebiasaan tidur : ( √ ) tidak ( ) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain : Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan
nyenyak, tidak sama seperti saat pertama masuk RS.
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : () TAK (√) kelumpuhan
- Penglihatan : ( ) TAK ( ) masalah : buram
- Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : pasien tampak lemah

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur ( √ ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : sadar dan orientasi baik Alergi / sensitivitas : tidak ada

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -

 ( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- Memori : saat ini : baik, yang lalu : mampu mengingat Perilaku resiko tinggi : - periksa : -

- Kaca mata: Tidak ada Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -

Gambaran reaksi : -
- kontak lensa : tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di :
Masalah punggung : tidak ada
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor isokor
Pembesaran nodus : tidak ada
- Facial drop : ( ) tidak (√ ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya
Kekuatan umum : Lemah
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :
Cara berjalan : dibantu keluarga
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : positif

- Refleks tendom dalam bisep/trisep : positif

- Kernig sign : ( ) tidak ( √ ) ya

- Babinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( √ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( √ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( √ )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : 12 tahun Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

Kulit genetalia/Lest :
- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 24 tahun, hidup dengan: cucu - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : - (√ ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

- Cara mengatasi stress : - ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk

- Orang Pendukung Lain : Keluarga - Perubahan bicara : tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga : IRT - Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : - lain :

- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : (√) TAK

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : shalat
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar

- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( √) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( √) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( √) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( √) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Omeprazole termasuk
golongan obat proton
Omeprazole 40 mg /12 jam Injeksi intravena pump inhibitor (PPI)
yang menghambat
produksi asam lambung
Citicoline 500 mg /12 jam Injeksi intravena Untuk meningkatkan
daya ingat,
mempercepat masa
pemulihan akibat
stroke.
Neurozanbe 1 ampul / hari Drips Neurosanbe injeksi
adalah multivitamin
yang mengandung
vitamin B complex.
Neurosanbe injeksi
berguna untuk
memenuhi kebutuhan
itamin B1, vitamin B6,
 vitamin B12 yang
merupakan kandungan
B kompleks. Yang
berfungsi sebagai
sumber vitamin B untuk
menghindari
kekurangan vitamin B
yang dapa
mengakibatkan beri-
beri dan penyakit yang
menyangkut
metabolisme lainnya.

Almapenidol 3 kali perhari Oral

Allupurinol 100 mg 1 kali sehari Oral Untuk menurunkan
kadar asam urat
Atorvostatin 20 mg 1 kali sehari Oral Untuk menurunkan
kolesterol atau lemak
jahat
Puyer A 3 kali sehari oral

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

A. DATA GENOGRAM

G1

G2
 58
G3

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Garis perkawinan

= Garis keturunan

= Tinggl dalam satu rumah

58 = Pasien

= Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal

Keterangan:

a. Generasi I : Meninggal dunia akibat suatu sebab yang tidak diketahui

b. Generasi II : Orang tua pasien meninggal akibat suatu sebab yang tidak diketahui
c. Generasi III : Pasien anak pertama dari dua bersaudara, saudara pasien yang masih hidup tidak ada,
dan yang sudah meninggal 1 orang, pasien berusia 58 tahun, suami pasien sudah meninggal dan
pasien memiliki 5 orang anak, pasien tinggal bersama cucunya.

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
WBC 9.6 10^3/ ul 4.0 – 10.0
RBC L 3.30 10^6/ uL 4.20 – 5.40
HB L 11.3 g/dL 12. 0 – 16.0
HCT L 30.1 34.0 – 45.0
MCV 91.2 fL 80.0 – 95. 0
MCH H 34.2 Pg 25. 6 – 32.2
MCHC H 37.5 g/L 32.3 – 35.5
PLT H 431 10^3/ ul 150 – 400
RDW-SD L 16.0 fL 37 – 54
PDW Negatif fL 10. 0 – 18.0
MPV L 7.6 fL 9.0 – 13.0
P-LCR Negatif 13.0 – 43.0
Hitung Jenis
Neutrofil 65.8 50 – 70
Limfosit 27.4 20 – 40
MXD 6.8 4.0 – 10. 0
KIMIA DARAH
SGPT 13 U/L ˂ 34
SGOT 12 U/L ˂ 27
Kolesterol total 163 mg/dL ˂ 200
Glukosa Sewaktu 86 mg/dL ˂ 140
Kalium Darah 28.04 mg/dL 16-48

- Foto thorax
  Corakan bronchovascular dbn
 Tak tampak proses spesifik keuda paru
 Cor : ukuran membesar, aorta dilatasi
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulan-tulang intak
Kesan : Cardiomegaly dengan dilatatio aortae

- CT-Scan kepala :
CT Kepala tanpa kontras irisan axial reformat coronal dan sagital
 Lesi hiperdens minimal dalam cornu posterior ventrikel lateralis bilateral
 Midline tidak shift
 Pons, CPA dan cerebellum dbn
 Kedua bulbus occuli dan struktur retrobulbar dbn
 Sinus paranasalis dan aircellmastoid dbn
 Tulang-tulang intak
Kesan: Pendarahan Intraventricle (minimal
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : Hemiparese + NHS

Umur : 58 tahun Ruangan : Perawatan Neuro / Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06 Oktober 2020
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan lemah badan - Pasien tampak lemah

sebelah kanan - Pasien tampak meringis apabila
- Pasien mengatakan nyeri pada nyeri
tengkuk, nyeri dirasa seperti tertekan - Pasien tampak dibantu saat
dengan lama nyeri ± 30 menit dan melakukan aktivitas
dirasa terus menerus - Badan pasien tampak kotor
- Pasien mengatakan sakit kepala - Kuku pasien tampak panjang dan
- Pasien mengatakan tidak dapat kotor
melakukan aktivitas sendiri - Rambut pasien tampak kotor
- Pasien mengatakan belum pernah - Kulit kepala pasien tampak kotor
mandi selama di rawat di RS - Skala nyeri : 4
- Pasien mengatakan tidak dapat - TTV : TD : 120/60 mmHg
melakukan perawatan diri N : 79 x/menit
S : 36,7 °C
P : 22 x/menit

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : Hemiparese + NHS

Umur : 58 tahun Ruangan : Perawatan Neuro / Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06 Oktober 2020
 MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1. DS : Penimbunan Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri lemak/kolesterol yang
pada tengkuk, nyeri dirasa meningkat dalam darah
seperti tertekan dengan
lama nyeri ± 30 menit dan Peenyempitan pembulih
dirasa terus menerus darah
- Pasien mengatakan sakit
kepala
DO : Aliran darah terhambat
- Pasien tampak meringis
apabila nyeri Eritrosit bergumpal,
- Skala nyeri : 4 endotel rusak
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C Cairan plasma hilang
P : 22 x/menit
Edema cerebral

Peningkatan tekanan
intra kranial

Nyeri akut
2. DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan lemah
badan sebelah kanan
Kelemahan pada
- Pasien mengatakan tidak
anggota gerak
dapat melakukan aktivitas
sendiri
DO : Hemiparese/plegi kanan
- Pasien tampak lemah & kiri
- Pasien tampak dibantu saat
melakukan aktivitas
Gangguan mobilitas
fisik
3. DS : Hemiparese kanan & Defisit perawatan diri
- Pasien mengatakan belum kiri
pernah mandi selama di
rawat di RS
Kelemahan anggota
- Pasien mengatakan tidak gerak
dapat melakukan perawatan
diri
DO : Kekuatan otot menurun
 - Badan pasien tampak kotor
- Kuku pasien tampak
panjang dan kotor Kemampuan merawat
diri menurun
- Rambut pasien tampak
kotor
- Kulit kepala pasien tampak Defisit perawatan diri
kotor
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C
P : 22 x/menit

4. DS : Kelemahan otot Resiko injury

- Pasien mengatakan lemah ekstremitas kanan
badan sebelah kanan
- Pasien mengatakan tidak
Aktivitas dibantu
dapat melakukan aktivitas
sendiri
DO : Resiko jatuh
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu saat
Resiko injury
melakukan aktivitas
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C
P : 22 x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : Hemiparese + NHS

Umur : 58 tahun Ruangan : Perawatan Neuro / Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06 Oktober 2020
TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan 06 Oktober 2020
peningkatan tekanan intrakranial
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada
tengkuk, nyeri dirasa seperti
tertekan dengan lama nyeri ±
30 menit dan dirasa terus
menerus
- Pasien mengatakan sakit
kepala
DO :
- Pasien tampak meringis
apabila nyeri
- Skala nyeri : 4
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C
P : 22 x/menit

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 06 Oktober 2020

dengan penurunan kekuatan otot
DS :
- Pasien mengatakan lemah
badan sebelah kanan
- Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas sendiri
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu saat
melakukan aktivitas
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C
P : 22 x/menit

3. Defisit perawatan diri berhubungan 06 Oktober 2020

dengan kelemahan anggota gerak
DS :
 - Pasien mengatakan belum
pernah mandi selama di rawat
di RS
- Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan perawatan diri
DO :
- Badan pasien tampak kotor
- Kuku pasien tampak panjang
dan kotor
- Rambut pasien tampak kotor
- Kulit kepala pasien tampak
kotor
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C
P : 22 x/menit

4. Resiko injury berhubungan dengan 06 Oktober 2020

kelemahan otot ekstremitas kanan
DS :
- Pasien mengatakan lemah
badan sebelah kanan
- Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas sendiri
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu saat
melakukan aktivitas
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C
P : 22 x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : Hemiparese + NHS

Umur : 58 tahun Ruangan : Perawatan Neuro / Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06 Oktober 2020

Diagnosa Perencanaan keperawatan

No
keperawatan Tujuan & kriteria hasil Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akutSetelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 1) Identifikasi lokasi,
peningkatan tekananjam maka diharapakan nyeri karakteristik, durasi,
intrakranial akut teratasi dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri
 Melaporkan nyeri 2) Identifikasi skala nyeri
terkontrol 3) Identifikasi respon
 Kemampuan nyeri non verbal
mengenali onset 4) Identifikasi faktor
nyeri yang memperberat dan
 Kemampuan memperingan nyeri
mengenali penyebab 5) Monitor keberhasilan
nyeri terapi komplomenter
 Kemampuan yang sudah diberikan
menggunakan teknik Tindakan terapeutik
non-farmakologis 6) Berikan teknik non
 farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7) Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
Tindakan edukasi
8) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
9) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
10) Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
11) Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Tindakan kolaborasi
12) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
fisik berhubungan keperawatan selama 1x24 1) Identifikasi adanya
dengan penurunan jam maka diharapakan nyeri atau keluhan
kekuatan otot gangguan mobilitas fisik fisik lainnya
teratasi dengan kriteria hasil : 2) Identifikasi toleransi
 Pergerakan fisik melakukan
ekstremitas ambulasi
meningkat 3) Monitor frekuensi
 Kekuatan otot jantung dan tekanan
darah sebelum
 meningkat memulai ambulasi
 Gerakan terbatas 4) Monitor kondisi
menurun umum selama
 Kelemahan fisik melakukan ambulasi
Tindakan terapeutik
menurun 5) Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
6) Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
7) Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Tindakan edukasi
8) Jelaskan tujuan
prosedur ambulasi
9) Anjurkan melakukan
ambulasi dini
10) Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalkan
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi
Tindakan kolaborasi
11) Kolaborasi dengan
fisioterapi
mengembangkan
program latihan.
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi
diri berhubungan keperawatan selama 1x24
dengan kelemahan jam maka diharapakan defisit 1) Identifikasi kebiasaan
anggota gerak perawatan diri teratasi aktivitas perawatan diri
dengan kriteria hasil : sesuai usia
- Kemampuan mandi 2) Monitor tingkat
meningkat kemandirian
- Kemampuan
3) Identifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan
mengenakan pakaian
diri, berpakaian,
- Kemampuan ke toilet
berhias, dan makan
(BAB/BAK)
- Mempertahankan Tindakan Terapeutik
kebersihan diri
meningkat 4) Sediakan lingkungan
- Mempertahanakan yang terapeutik
kebersihan mulut 5) Siapkan keperluan
meningkat pribadi
6) Dampingi dalam
 melakukan perawatan
diri sampai mandiri
7) Fasilitasi untuk
mnerima keadaan
ketergantungan
8) Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Tindakan Edukasi
9) Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesiau
kemampuan
1)
4. Resiko injury Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 1) Identifikasi defisit
kelemahan otot jam maka diharapakan resiko kognitif atau fisik
ekstremitas kanan injuri dapat teratsi dengan yang dapat
kriteria hasil : meningkatkan potensi
- Kemampuan mencari terjatuh di lingkungan
informasi tentang tertentu
faktor risiko 2) Identifikasi perilaku
- Kemampuan dan faktor yang
memodifikasi gaya mempengaruhi risiko
hidup jatuh
- Kemampuan 3) Identifikasi
menghindari faktor karakteristik
resiko lingkungan yang dapat
- Kemampuan meningkatkan potensi
mengenali perubahan jatuh
status kesehatan 4) Monitor kemampuan
untuk pindah dari
tempat tidur ke kursi
dan sebaliknya
Tindakan terapeutik
5) Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
6) Dokumentasikan hasil
pemantauan
Tindakan edukasi
7) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : Hemiparese + NHS

Umur : 58 tahun Ruangan : Perawatan Neuro / Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 07 Oktober 2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 10.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Tanggal 07 Oktober 2020
kualitas, intensitas nyeri Jam 10.00
2. Mengidentifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri pada tengkuk berkurang
O: pasien tampak tidak meringis ,skala nyeri 3
- Hasil: Lokasi nyeri pada tengkuk, , nyeri dirasa seperti A: masalah teratasi
P: masalah teratasi
tertekan dengan lama nyeri ± 15 menit.Skala nyeri 3
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Hasil : pasien mengatakan nyeri pada tengkuk berkurang
II. 10.30 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Tanggal 07 Oktober 2020
- Hasil : nyeri pada tengkuk berkurang Jam : 09.00
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi S: pasien mengatakan lemah badan sisi kanan
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu O: Ku. lemah
- Hasil : pasien difasilitasi dengan alat bantu brankar A: gangguan mobilitas fisik
4. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik P: lanjutkan intervensi
- Hasil : perawat membantu memindahkan pasien dari 1. Monitor kondisi umum selama melakukan
tempat tidur mobilisasi
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam 2. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
meningkatkan ambulasi 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
- Hasil : keluarga membantu memindahkan pasien ke dalam meningkatkan ambulasi
tempat tidur 4. Ajarkan melakukan ambulasi dini
 6. Mengajarkan melakukan ambulasi dini
- Hasil: Pasien mampu melakukan sedikit ambulasi
09.30 1. Kolaborasi dengan fisioterapi mengembangkan program Tanggal 07 Oktober 2020
latihan. Jam : 09.30
- Hasil : lemah badan sisi kanan S: pasien mengatakan lemah badan sisi kanan
MMT O: Ku. Sedang
4 5 MMT
4 5
4 5
4 5
A: hemiparese dextra
P: lanjutkan intervensi
1. Latihan ROM
III 10.15 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia Tanggal 07 Oktober 2020
2. Memonitor tingkat kemandirian Jam 12. 00
- Hasil : pasien tidak dapat melakukan perawatan diri S: pasien mengatakan belum pernah mandi selama
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, dirawat di RS
berpakaian, berhias, dan makan O: Pasien tampak kotor
4. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai A: deifisit perawatan diri
mandiri P: lanjutkan intervensi
Hasil : perawata mendampingi dalam melakukan perawatan 1. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
diri sampai mandiri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri 2. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
6. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten konsisten sesuai kemampuan
sesuai kemampuan
- Hasil : pasien tidak dapat melakukan perawatan diri

IV 12.00 1. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat Tanggal 06 Oktober 2020

meningkatkan potensi jatuh Jam 12.00
- Hasil : Lantai licin di kamar mandi berisiko untuk pasien S: pasien mengatakan badan lemah
jatuh O: ku. lemah
2. Memonitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke A: resiko jatuh
kursi dan sebaliknya P: lanjutkan intervensi
 - Hasil : Pasien harus dibantu saat berpindah tempat 1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
2. Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat
tidur ke kursi dan sebaliknya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : Hemiparese + NHS

Umur : 58 tahun Ruangan : Perawatan Neuro / Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 08 Oktober 2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
II. 15.00 1. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Tanggal 08 Oktober 2020
2. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu Jam : 15.20
- Hasil : pasien difasilitasi dengan alat bantu brankar S: pasien mengatakan lemah badan sisi kanan sudah
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam berkurang
15.15 meningkatkan ambulasi O: Ku. baik
- Hasil : keluarga membantu memindahkan pasien ke A: masalah teratasi
tempat tidur P: masalah teratasi
4. Mengajarkan melakukan ambulasi dini
- Hasil: Pasien mampu melakukan sedikit ambulasi yaitu
berjalan ke kamar mandi
16.00 1. Latihan ROM Tanggal 08 Oktober 2020
- Hasil : pasien mampu melakukan beberapa gerakan yang Jam : 16.00
 diajarkan S: pasien mengatakan lemah badan sisi kanan berkurang
O: Ku. Sedang
A: masalah teratasi
P: masalah teratasi
III 16.20 1. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai Tanggal 08 Oktober 2020
mandiri Jam 16.40
2. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten S: pasien mengatakan belum pernah mandi selama
sesuai kemampuan dirawat di RS
Hasil : pasien sudah sedikit mampu melakukan perawatan diri O: Pasien tampak kotor
A: deifisit perawatan diri
P: lanjutkan intervensi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
IV 17.00 1. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat Tanggal 08 Oktober 2020
meningkatkan potensi jatuh Jam 17.30
- Hasil : Lantai licin di kamar mandi berisiko untuk pasien S: pasien mengatakan badan lemah berkurang
17.15 jatuh O: ku. baik
2. Memonitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke A: resiko jatuh
kursi dan sebaliknya P: lanjutkan intervensi
- Hasil : Pasien mampu turun dari tempat tidur sendiri 1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
namun hati-hati dan dipengang oleh keluarga meningkatkan potensi jatuh
2. Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat
tidur ke kursi dan sebaliknya