FARMAKOEKONOMI

KRITISI JURNAL CEA (COST EFFECTIVENESS ANALYSIS)

“Cost-Effectiveness Analysis of Tocilizumabin Comparison with Infliximab in Iranian
Rheumatoid Arthritis Patients with Inadequate Response to tDMARDs : A multistage
Markov Model”

Disusun Oleh:
Kelompok 1
1. Nida Larasati (1701073)
2. Regina Allaya (1701078)
3. Sarah Amelia Azhar (1701081)
4. Shafira Dio Amanda ( 1701084)
5. Tryanita Aisyah (1701087)
6. Winda Tria Safitri (1701090)
7. Zulfithri Muatiara R (1701093)

Dosen Pengampu:
apt. Fina Aryani, M. Sc

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI RIAU
YAYASAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
kepada penulis, sehingga penulis dapat menyusun makalah kritisi jurnal cost effectiveness
analysis yang merupakan tugas dari mata kuliah Farmakoekonomi. Dalam penulisan
makalah ini, penulis mengucapan terima kasih kepada Dosen Pengampu mata kuliah
Farmakoekonomi yaitu Ibu apt. Fina Aryani, M. Sc yang telah membimbing dan memberikan
arahan dalam penyusunan makalah.
Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan bagi penulis
dan para pembaca. Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan maupun
kesalahan dari makalah yang telah dibuat. Untuk penyempurnaan makalah ini, penulis
mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca.

Pekanbaru, 14 Desember 2020

Penulis

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronis yang berdampak besar
pada pasien dan masyarakat. Rheumatoid arthritis ini memiliki persentse di antara 0,24% dan
0,33% populasi, dengan penyakit yang mewakili salah satu dari 50 penyakit penyebab
kecacatan teratas di Iran dan secara global. Distribusi rheumatoid arthritis bervariasi menurut
wilayah geografis, dengan prevalensi lebih tinggi ditemukan di utara daerah beriklim sedang
daripada di daerah beriklim tropis. Rheumatois arthritis ini memiliki prevalensi yang lebih
tinggi pada wanita dibandingkan pria.
Mengingat perjalanan penyakit kronis dan yang terkait risiko kematian, tidak
mengherankan bahwa rheumatoid arthritis memberikan beban ekonomi yang cukup besar
pada masyarakat. Tahun 2009, rheumatoid arthritis membebani ekonomi di Inggris
diperkirakan lebih dari £2,3 milyar. Dari biaya substansial ini, 78% diatribusikan ke biaya
langsung yaitu biaya perawatan medis dan sisanya untuk biaya tidak langsung seperti
hilangnya produktivitas dan berdampak pada kualitas hidup yang berhubungan dengan
kesehatan.
Disease-modifying antirheumatic drugs tradisional (tDMARD) seperti methotrexate,
hydroxychloroquine, dan sulfasalazine bisa jadi cukup efektif. Tetapi hingga 25% dari pasien
yang memulai tDMARD pada akhirnya membutuhkan perubahan dalam pengobatan. Selama
beberapa dekade, kelas baru obat biofarmasi telah ada dikembangkan untuk pengobatan
orang dewasa dengan rheumatoid arthritis sedang hingga berat setelah respon yang tidak
memadai terhadap tDMARDs.
Terapi imun dengan DMARDs biologis (bDMARDs) memungkinkan memberikan
manfaat, tetapi badan penelitian menunjukkan terapi dengan methotrexate, tDMARD, dalam
kombinasi dengan bDMARD, seperti etanercept, adalimumab, infliximab, rituximab, atau
tocilizumab, lebih efektif daripada monoterapi. Di antara perawatan biofarmasi baru untuk
rheumatoid arthritis, tocilizumab adalah obat terbaru yang tersedia, meskipun dengan harga
yang sangat rendah di pasar farmasi di Iran. Meskipun obat-obatan dapat sangat
meningkatkan kualitas hidup mereka hidup, harga eceran yang tinggi membuat mereka tidak
dapat terjangkau oleh masyarakat yang tidak dilindungi oleh pembayar pihak ketiga, seperti
perusahaan swasta asuransi atau pembayar pemerintah.

1
 Perlu dikembangkan secara klinis pedoman penggunaan bDMARD yang tepat dan
efisien untuk memprioritaskan strategi pengobatan untuk penyakit ini. Di Iran, dapat
ditemukan satu evaluasi ekonomi sebelumnya tentang perawatan biologis untuk rheumatoid
arthritis refraktori. Dalam studi tersebut, rituximab tidak ditemukan sebagai strategi yang bisa
menghemat biaya dibandingkan dengan tDMARDs. Dalam penelitian ini dilakukan untuk
membandingkan infliximab plus metho trexate dengan tocilizumab plus methotrexate pada
pasien dengan rheumatoid arthritis dengan respons yang tidak memadai terhadap tDMARD.

2
 BAB II
KRITISI JURNAL

Judul Jurnal :
Cost-Effectiveness Analysis of Tocilizumab in Comparison with Infliximab in
Iranian Rheumatoid Arthritis Patients with Inadequate Response to tDMARDs: A
Multistage Markov Model

1. TUJUAN
Untuk menganalisis efektivitas biaya dari dua strategi pengobatan umum di Iran,
membandingkan infliximab plus methotrexate dengan tocilizumab plus metotreksat pada
pasien dengan artritis rematoid dengan respon yang tidak memadai terhadap obat
antirematik modifikasi penyakit tradisional

2. Apakah alternative atau komparator sesuai dan ditetapkan?

Alternatifnya sesuai dari jurnal ini, dimana membandingkan efektifitas biaya dari 2
pengobatan antara obat infliximab plus methotrexata dengan obat tocilizumab plus
methotreksat pada pasien dengan arthritis rematoid.

3. Apakah dijelaskan deskripsi dari alternative yang dibandingkan?

Dalam penelitian ini membandingkan produk obat yaitu antara obat infliximab plus
methotrexata dengan obat tocilizumab plus methotreksat pada pasien dengan rheumatoid
arthritis. Dimana pasien akan menerima enam infus tocilizumab 400 mg per siklus, dan
juga dua botol rituximab yang setara dengan infus standar 1000 mg dan untuk
infliximab, terdiri dari infliximab 300 mg (3100 mg botol infliximab) diberikan setiap 2
bulan. Karena pasien mungkin saja membutuhkan dosis tambahan obat selama
inisialisasi pengobatan, pasien dapat menerima empat infus 300 mg infliximab dalam
siklus 6 bulan pertama. Untuk pasien dengan no respon terhadap infliximab, dua infus
adalimumab 40 mg per bulan (12 per siklus)

4. Apakah perspektif penelitian ditetapkan?

Dalam studi ini, perspektif pembayar (pasien dan pihak ketiga pembayar) diambil untuk
analisis biaya. Item biaya utama dalam hal biaya medis langsung dan biaya nonmedis
langsung dipertimbangkan dalam analisis. Karena biaya pelayanan kesehatan masuk Iran
3
 berbeda di sektor publik dan swasta, semua nilai biaya diperoleh dari daftar harga riil
sektor publik (harga minimum) pada tahun 2014; oleh karena itu, tidak ada penyesuaian
inflasi dibutuhkan. Nilai tukar pasar yang digunakan adalah 26.000 real Iran (IRR)
menjadi 1 dolar AS (USD), seperti yang dinyatakan oleh Bank Sentral Iran.

5. Apakah tipe penelitian ditetapkan?

Tipe penelitian yang digunakan adalah CEA (Cost Effectiveness Analysis)

6. Apakah semua biaya terkait sudah dihitung?

Biaya Pengobatan:
Urutan perawatan 1
Dalam strategi pengobatan ini, pasien akan menerima enam infus tocilizumab
400 mg per siklus, dan juga dua viril rituximab setara dengan infus 1000 mg standar
dalam perhitungan biaya setiap siklus untuk pasien tanpa respon beralih ke rituximab.
Urutan perawatan 2
Dalam analisis, digunakan praktek peresepan yang direkomendasikan di Iran
untuk infliximab, yang terdiri dari infliximab 300 mg (3x 100-mg vial infliximab)
diberikan setiap 2 bulan. Karena pasien mungkin memerlukan tambahan dosis obat
selama inisialisasi pengobatan, diasumsikan bahwa pasien dapat menerima empat
infus 300 mg infliximab dalam siklus 6 bulan pertama. Untuk pasien tanpa respon
terhadap infliximab, dua infus adalimumab 40 mg per bulan (12 per siklus)
dipertimbangkan dalam analisis. Perhitungan biaya rituximab, untuk nonresponders
ke adalimumab, tidak berbeda antara urutan perawatan 1 dan urutan pengobatan 2.
Dengan menggunakan harga eceran dari kedua obat merek asli dan generik dengan
harga terendah, jika tersedia di pasar, untuk menetapkan obat biaya.
Tambahan rasio efektivitas biaya (ICER) dihitung dengan memperoleh perbedaan
dalam total biaya antara dua urutan perawatan, dibagi dengan perbedaan dalam
efektivitas total mereka (yang diukur dalam tahun-tahun hidup yang disesuaikan
dengan kualitas [QALYs]). Sesuai dengan pedoman efektivitas biaya Organisasi
Kesehatan Dunia, ICER dibandingkan antara satu hingga tiga kali lipat produk
domestik bruto per kapita Iran (130.300.000–390.900.000 IRR atau US $ 5.110 – US
$ 15.346). Jika regimen yang mengandung tocilizumab memiliki biaya yang efektif,
maka biayanya kurang dari US $ 14.250 per QALY yang diperoleh; jika sangat hemat
biaya, biayanya kurang dari US $ 4.750 per perolehan QALY; dan jika tidak efektif,
4
 maka biayanya lebih dari US $ 14.250 per perolehan QALY dibandingkan dengan
regimen yang mengandung infliximab.

7. Apakah outcome yang relevan diukur?

Economic outcome : menganalisis efektivitas biaya dari dua strategi pengobatan
umum di Iran, membandingkan infliximab plus methotrexate dengan tocilizumab plus
metotreksat pada pasien dengan artritis rematoid dengan respon yang tidak memadai
terhadap obat antirematik modifikasi penyakit tradisional.
Clinical outcome : pengobatan tocilizumab tidak dapat dianggap sebagai rejimen
yang hemat biaya untuk artritis rematoid dibandingkan dengan rejimen yang
mengandung infliximab. Analisis sensi tivitas juga mendukung ketangguhan hasil
estimasi, memperkuat bahwa harga obat adalah parameter terpenting ketika menentukan
efektivitas biaya komparatif antara rejimen yang mengandung tocilizumab dan
infliximab.

8. Apakah penyesuaian / discounting tepat?

Pada penelitian ini menggunakan tingkat diskon 3% dalam analisis kasus dasar yang
mirip dengan diskon tarif untuk biaya. Dilakukan Deterministik Satu Arah (DSA), DSA
dilakukan untuk perubahan tingkat diskonto, skor utilitas, dan biaya obat dengan

5
 substitusi generik (jika tersedia di pasar). Untuk tujuan ini, harga generik setara, 10%
dari skor utilitas (Kesesuaian), dan dua skenario untuk tarif diskon (tidak ada diskon
untuk QALY (Quality-Adjusted Life-Years) dan 5% untuk QALY dan biaya). Hasil
DSA satu arah menunjukkan bahwa hasil tidak berubah karena variasi 10% dalam skor
utilitas atau karena perubahan tingkat diskonto. Dengan harga generik untuk rituximab
dan methotrexate yang satu-satunya tersedia obat generik di Iran, ICER (Incremental
Cost-Effectiveness Ratio) menurun sebesar 20%. ICER dari analisis ini paling
bergantung pada harga tocilizumab, dengan penurunan harga 10% menghasilkan
penurunan 55% ICER, dari US $ 60.800 menjadi US $ 27.181, per QALY (Quality-
Adjusted Life-Years) yang diperoleh.

9. Apakah asumsi ditetapkan dan dapat dipertanggungjawabkan?

Dalam studi dalam jurnal, asusmi yang digunakan adalah:
1. Transisi: Dalam uji klinis, probabilitas transisi antara status ACR tidak
dilaporkan; Oleh karena itu, demi kesederhanaan, kami mengasumsikan bahwa
tidak ada transisi antara status ACR untuk pasien yang menanggapi pengobatan.
Sebagai contoh, pasien di negara ACR 50 tidak pernah pergi ke negara ACR 20
atau ACR 70 dalam siklus berikutnya.
2. Perawatan suportif: Pasien pada perawatan suportif tidak lagi mengalami
peningkatan berdasarkan kriteria hasil ACR. Oleh karena itu, pasien pada
perawatan suportif tidak memiliki respon / tidak ada perubahan atau mati
3. Pasien hanya memiliki satu kesempatan untuk mengambil rejimen.
4. Skor utilitas tetap: Pasien yang menanggapi pengobatan mungkin tidak
mengalami perubahan dalam skor utilitas dari waktu ke waktu (ACR 20/50/70);
demikian pula, nilai utilitas pasien yang menerima perawatan suportif (tanpa
respons ACR) tidak berubah seiring waktu.

10. Apakah dilakukanan analisis sensitifitas untuk asumsi/estimasi yang digunakan?

Analisis sensitivitas deterministik satu arah (DSA) dilakukan untuk menilai
kekuatan hasil model di sekitar parameter kunci. Pada langkah pertama, DSA dilakukan
di sekitar perubahan dalam tingkat diskonto, nilai utilitas, dan biaya obat dengan
substitusi generik (jika tersedia di pasar). Untuk tujuan ini, harga generik setara, kurang
lebih 10% dari nilai utilitas, dan dua skenario untuk tingkat diskonto (tidak ada diskon
untuk QALY dan 5% untuk QALY dan biaya) yang digunakan. Pada langkah berikutnya,
6
 DSA dilakukan di sekitar ketidakpastian harga obat menggunakan kurang lebih 10% dari
harga setiap obat dalam analisis sensitivitas.

11. Apakah keterbatasan penelitian disampaikan?

Disampaikan, ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini yaitu yang pertama
adalah bahwa pilihan pengobatan sebelum memasuki perawatan suportif berbeda antara
kedua urutan tersebut. Di urutan pertama, di sana tidak ada terapi adalimumab antara
tocilizumab dan rituximab untuk pasien nonresponsive. Kurangnya keseimbangan antar
regimen dapat mempengaruhi hasil efikasi dan biaya dalam model. Model kami, namun,
mencerminkan pengobatan RA yang rutin dan umum di Iran. Batasan kedua adalah kami
memperkirakan skor utilitas dari literatur dan, oleh karena itu, mungkin salah. Meskipun
penggunaan sumber sekunder dapat diterima menurut literatur pharmacoeco nomic,
terdapat banyak kontroversi mengenai general izability of utility dan interpretasi QALY
diantara yang berbeda. bangsa dan negara. Batasan ketiga adalah tidak termasuk biaya
tidak langsung, disini kehilangan nilai sosial yang lebih luas perspektif untuk analisis
ini. Item biaya tidak langsung termasuk kerugian pendapatan karena ketidakhadiran kerja
dan cacat permanen atau lama. Batasan keempat adalah kami tidak memasukkan biaya
joint penggantian sebagai pilihan pengobatan pada obat yang tidak menanggapi. Bersama
penggantian, meskipun intervensi berbiaya tinggi, dapat memiliki pengaruh yang
signifikan. tidak dapat berdampak pada kualitas hidup secara keseluruhan. Tetapi karena
ini bukan pilihan umum di Iran saat ini, kami mengecualikan operasi dari scenario kami.
Batasan kelima adalah kami memilih menggunakan satu arah DSA daripada analisis
sensitivitas probabilistik yang lebih khas. Kami memutuskan untuk memfokuskan
analisis sensitivitas kami terutama di sekitar obat biaya karena ini merupakan persentase
biaya terbesar, secara keseluruhan, dan faktor yang paling mungkin berubah seiring
waktu.

12. Apakah bisa diekstrapolasikan dalam populasi yang lebih luas?

Hasil penelitian ini dapat digunakan dalam pengambilan keputusan kebijakan
oleh badan pengawas obat nasional, kementerian kesehatan, dan organisasi asuransi
kesehatan di Iran dan khususnya dari di negara berpenghasilan menengah ke atas.
Penggunaan sekunder kami sumber memungkinkan jembatan bagi negara untuk
menerapkan klinis pedoman praktek di reumatologi sambil mendirikan artinya
mendapatkan data primer di dalam negara. Lebih ekonomis studi diperlukan,
7
 bagaimanapun, untuk mengevaluasi efektivitas dan biaya obat-obatan untuk RA di Iran,
dan pendapatan menengah serupa negara, untuk mendapatkan bukti yang lebih tepat dan
handal.

13. Kesimpulan tidak bias?

Kesimpulan tidak bias yaitu regimen yang mengandung tocilizumab untuk RA
bukanlah strategi pengobatan yang hemat biaya dengan harga saat ini dibandingkan
dengan regimen yang mengandung infliximab.

8
 BAB III
KESIMPULAN

Disimpulkan bahwa di Iran, regimen yang mengandung tocilizumab untuk rheumatoid

arthritis bukanlah strategi pengobatan yang hemat biaya dengan harga saat ini dibandingkan
dengan regimen yang mengandung infliximab. Meskipun tocilizumab dan methotrexate
memberikan keuntungan yang lebih besar dalam kualitas kehidupan, harganya saat ini cukup
tinggi dibandingkan dengan intervensi yang lain. Karena itu, regimen yang mengandung
tocilizumab tidak hemat biaya dibandingkan dengan regimen yang mengandung infliximab
untuk pasien dengan rheumatoid arthritis di Iran.