SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Nomor Anggota IAI :

Dalam keikutsertaan Sayembara Desain Gedung Kantor Bersama Kabupaten Tulang Bawang
Barat saya menyatakan :

1. Bahwa karya yang saya kirimkan dan ikutkan dalam sayembara tersebut, adalah
merupakan karya yang orisinalitas yang terjaga dan belum pernah dipergunakan
dalam sayembara atau proyek terbangun lainnya.
2. Apabila saya dinyatakan sebagai pemenang dalam sayembara ini, maka saya
sanggup dan bersedia : Sebagai Arsitek Pemenang Sayembara dan mendampingi
dalam Proses Penyusunan Dokumen Pelaksanaan yang akan dilaksanakan pada
tahun 2021; dan dengan ketentuan yang akan diatur kemudian sesuai undang-
undang yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Menyatakan,

Meterai
6000

(……………………………………………………..)
Nama Jelas dan Tandatangan