ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

Identitas pengumpul data : Yulita Sofiatun

Hari / tanggal : Rabu 23 Desember 2020
Dusun / RT / RW : Dusun Mojolasan Rt 02/ Rw 08 Desa Sidorejo Kec. Pulokulon
I. KEPENDUDUKAN
KK Nama Umr Sex Hub Agama Pend Pkrj Ket
1 Tn.S 47 1 1 1 3 4
Ny.N 38 2 2 1 2 4
An.Y 20 2 3 1 4 11
An.S 14 1 3 1 2 11

2 Tn.S 52 1 1 1 2 1
Ny.S 49 2 2 1 2 1
An.S 26 1 3 1 2 9
An.J 18 1 3 1 3 11
An.T 23 2 3 1 4 4
3 Tn.B 40 1 1 1 2 1
Ny.S 35 2 2 1 2 1
An.A 16 1 3 1 2 11
An.T 6 1 3 1 1 11

4 Tn.H 46 1 1 1 3 4
Ny.T 39 2 2 1 2 1
An.K 18 2 3 1 4 11

5 Tn.J 54 1 1 1 2 1
Ny.M 49 2 2 1 2 1
An.Z 17 1 3 1 3 11
Tn.B 25 1 3 1 2 4
Nn.M 21 2 8 1 3 4
6

Keterangan;
Sex : (1) Laki-Laki, (2) Perempuan
Hubungan : (1) Kepala Keluarga, (2) Istri, (3) Anak Kandung, (4) Anak Angkat, (5) Ibu
Kandung, (6) Ayah Kandung, (7) Mertua, (8) Menantu
Agama : (1) Islam, (2) Kristen, (3) Khatolik, (4) Hindu, (5) Budha, (6)
Konghucu, (7) Lainnya…….
Pendidikan : (1) Tidak sekolah / tidak tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SMP, (4) Tamat
SMA, (5) Tamat PT.

Buku panduan PKK Unan_2019 1

 Pekerjaan : (1) Tani, (2) Buruh pabrik, (3) Buruh tani, (4) Wiraswasata, (5) Pegawai
swasta, (6) PNS, (7) IRT, (8) Pedagang, (9) Sopir, (10) TNI / Polri, (11)
Lainnya………..

II. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah
(1) Petak (3) Lainnya………….
(2) Tersendiri
2 2 2 2 2

2. Jenis bangunan
(1)
(2) Permanen (4) Non permanen
(3) Semi permanen
1 1 1 1 1

3. Status rumah
(1)
(2) Sewa bulanan (4) Milik sendiri
(3) Kontrakan (5) Lainnya……….
3 3 3 3 3

4. Atap Rumah
(1)
(2) Sirap (5) Campuran Genteng dan seng
(3) Seng (6) Lainnya…….
(4) Genteng
3 3 3 4 3

5. Rasio luas rumah dengan penghuni (luas rumah / jumlah penghuni)

(1) ≤ 8 m²
(2) ≥ 9 m²
2 1 1 2 1

6. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:9)

Buku panduan PKK Unan_2019 2

 1 1 1 1 1

7. Apakah jendela dibuka setiap hari?

(1) Ya (setiap hari)
(2) Kadang-Kadang (3-4x seminggu)
(3) Tidak
2 1 2 2 2

8. Berapa luas jendela / lubang angin seluruhnya?

(1) ≤ 20% dari luas lantai
(2) ≥ 21% dari luas lantai
2 1 1 2 1

9. Kondisi cahaya dalam rumah

(1) Kurang, apabila jarak baca ≤ 25 cm
(2) Baik, apabila jarak baca ≥26 cm

10. Penerangan yang digunakan dalam rumah

(1) Lampu temple
(2) Petromaks
(3) Listrik
3 3 3 3 3

11. Lantai
(1)
(2) Tanah (4) Plester
(3) Papan (5) Ubin / kramik
4 1 1 4 1

12. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan

(1)
(2) Lalat (6) Burung / Unggas
(3) Nyamuk (7) Kucing
(4) Kecoa (8) Tikus
(5) Anjing (9) Lainnya……………….

Buku panduan PKK Unan_2019 3

 (10) Tidak ada
2 2 2 2 2

*Catat semua vector yang ada di dalam rumah tangga.

13. Adakah jentik nyamuk? (Harus diperiksa oleh pengkaji)

(1) Ada
(2) Tidak

2 2 2 2 2

Jika ada catat nama KK dan Alamat RT / RW Dusun:

(1) ………………………
(2) ………………………
(3) ………………………
(4) ………………………
(5) ………………………

B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:3)
1 1 1 1 1

2. Jenis sumber air yang digunakan

(1)
(2) Sumur gali (4) Ledeng / PDAM
(3) Sumur bor (5) Lainnya……….
1 1 2 1 1

3. Jika “Tidak” dari mana sumber airnya?

(1)
(2) Sumur tetangga (5) Membeli
(3) Sungai (6) Lainnya……………
(4) Mata Air

4. Apakah anda memiliki tempat penyimpanan / penampungan air?

(1) Ya

Buku panduan PKK Unan_2019 4

 (2) Tidak (Lanjut ke P:7)

1 1 1 1 1

5. Bagaimanakah Kondisi tempat penyimpanan / penampungan air yang anda miliki?

(1)
(2) Tempat tertutup (4) Lainnya…………..
(3) Tempat terbuka
1 1 1 1 1

6. Pengurasan tempat penampungan air sesuai dengan 3M

(1)
(2) Tidak pernah (5) 3x seminggu
(3) 1x seminggu (6) Setiap hari
(4) 2x seminggu (7) >1minggu
4 3 3 4 3

7. Kualitas sumber air

(1)
(2) Berbau (5) Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
(3) Berasa (6) Lainnya…………..
(4) Berwarna
4 4 4 4 4

8. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah

(1) ≤ 10 meter
(2) ≥ 11 meter
1 1 1 1 1

9. Sumber air yang digunakan untuk minum

(1)
(2) Sungai (5) Membeli / kemasan
(3) Ledeng / PAM (6) Belik / mata air
(4) Sumur gali / bor (7) Lainnya……….
4 3 3 4 3

10. Penggunaan air minum

(1)

Buku panduan PKK Unan_2019 5

 (2) Dimasak (4) Destilasi (Sulingan)
(3) Tidak dimasak (5) Lainnya……………
2 1 1 1 2

C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini memiliki saluran pembuangan limbah?
(1) Ya (Lanjut ke P:2)
(2) Tidak (Lanjut ke P:3)
1 1 1 1 1

2. Jika “iya” bagaimana kondisi saluran pembuangannya?

(1)
(2) Tertutup dan lancar (4) Terbuka dan lancar
(3) Tertutup dan tergenang (5) Terbuka dan tergenang
1 1 1 1 1

3. Jika “Tidak” dimana tempat pembuangannya

(1)
(2) Got (5) Dibuang sembarangan
(3) Sungai (6) Lainnya……………..
(4) Selokan

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan sampah?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:4)
1 1 1 1 1

2. Bagaimana keadaan tempat penampungan sampah?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara
1 1 1 1 1

3. Bagaimanakah cara pengelolaan sampah setelah terkumpul?

(1)
(2) Dibakar (4) Disungai / selokan
(3) Ditimbun (5) Lainnya…….

Buku panduan PKK Unan_2019 6

 1 1 1 1 1

4. Bagaimana cara pembuangan sampah jika tidak memiliki penampungan

(1)
(2) Buang di sungai / selokan (5) Diambil petugas sampah
(3) Buang sembarang tempat (6) Lainnya………
(4) Buang ke TPA

E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut kepoint F)
1 1 1 1 1

2. Hewan ternak apa saja yang anda miliki?

(1)
(2) Sapi (7) Kambing
(3) Kerbau (8) Bebek / Mentok
(4) Ayam (9) Kelinci
(5) Jangkrik (10) Lainnya…..
(6) Burung
1 1 1 3 8

3. Kepemilikan kandang ternak

(1) Memiliki
(2) Tidak memiliki (Lanjut ke P: 5)
1 1 1 1 1

4. Lokasi kandang ternak

(1)
(2) Diluar rumah (4) Di dalam rumah
(3) Menempel rumah
1 2 2 2 3

5. Bagaimanakah cara memanfaatkan kotoran hewan ternak?

Buku panduan PKK Unan_2019 7

 (1)
(2) Ditampung (5) Dibuang sembarang tempat
(3) Ditimbun (6) Lainnya………………
(4) Dibakar
1 1 1 1 5

6. Apakah ada hewan yang mati dalam 1 bulan terakhir?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut kepoint F)
2 2 2 2 2

7. Jika Ya, apakah yang anda lakukan terhadap hewan yang mati tersebut?
(1)
(2) Dibuang (4) Dibakar
(3) Dikubur (5) Lainnya…..

F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan tinja?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:5)
1 1 1 1 1

2. Apakah jenis pembuangan tinja yang dimiliki?

(1) Angsatrine
(2) Cemplung
1 1 1 1 1

3. Bagaimana kondisi tempat pembuangan tinja?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara
1 1 1 1 1

4. Berpakah jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

(1) ≤ 10 meter
(2) ≥ 10 meter

Buku panduan PKK Unan_2019 8

 1 1 1 1 1

5. Jika “Tidak” dimana pembungan tinja?

(1)
(2) Selokan (6) Angsatrine kolektif
(3) Kolam ikan (7) Sembarang tempat
(4) Cemplung kolektif (8) WC umum
(5) Sungai (9) Lainnya……

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Apakah anggota keluarga ada yang sakit dalam satu tahun terakhir?
(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke P:4)
1 1 1 1 1

2. Apakah keluhan yang dirasakan pada saat itu?

(1)
(2) Gatal-gatal (6) Diare
(3) Panas (7) Batuk pilek
(4) Sesak nafas (8) Nyeri sendi
(5) Pusing (9) Lainnya……..
4 6 7 4 4

Catat KK yang memiliki masalah kesehatan (Nama, RT / RW dan Dusun)

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………

3. Bagaimanakah cara mengatasinya?

(1)
(2) Dibiarkan (6) Berobat ke Klinik / BP
(3) Berobat ke Puskesmas (7) Berobat ke Dukun
(4) Berobat ke Dokter (8) Diobati sendiri
(5) Berobat ke Dokter spesialis (9) Lainnya……..

Buku panduan PKK Unan_2019 9

 3 2 3 3 2

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini?

(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke Bab IV)
2 2 2 2 2

5. Apakah keluhan yang dirasakan?

(1)
(2) Gatal-gatal (6) Diare
(3) Panas (7) Batuk pilek
(4) Sesak nafas (8) Nyeri sendi
(5) Pusing (9) Lainnya……..

Catat KK yang memiliki masalah kesehatan (Nama, RT / RW dan Dusun)

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………

6. Apakah yang dilakukan keluarga untuk mengatasinya?

(1)
(2) Dibiarkan (6) Berobat ke Klinik / BP
(3) Berobat ke Puskesmas (7) Berobat ke Dukun
(4) Berobat ke Dokter (8) Diobati sendiri
(5) Berobat ke Dokter spesialis (9) Lainnya……..

IV. MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU DAN KB

A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point B)
2 2 2 2 2

Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya

(1) …………………………………….

Buku panduan PKK Unan_2019 10

 (2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….

2. Kehamilan keberapa saat ini?

(1)
(2) Kehamilan ke-1 (5) Kehamilan ke-4
(3) Kehamilan ke-2 (6) Kehamilan ≥ 5
(4) Kehamilan ke-3

3. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan sebelumnya?

(1) ≤ 2 tahun
(2) ≥ 3 tahun

4. Apakah Ibu melakukan pemeriksaan ANC?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:10)

5. Berapa usia kehamilan saat ini?

(1) Trimester I (Lanjut ke P:6)
(2) Trimester II (Lanjut ke P: 7)
(3) Trimester III (Lanjut ke P: 8)

6. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I? (Lanjut ke P:9)

7. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I dan II? (Lanjut ke P:9)

8. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I, II dan III? (Lanjut ke P:9)

Buku panduan PKK Unan_2019 11

 9. Dimana pemeriksaan ANC dilakukan? (Tuliskan yang Mayoritas)

(1) Dukun (4) Puskesmas

(2) Bidan (5) Dokter praktik / Klinik
(3) Posyandu (6) Rumah sakit

10. Apakah alasan tidak melakukan ANC?

(1)
(2) Tidak tahu (5) Tidak ada waktu
(3) Tidak punya biaya (6) Lainnya………..
(4) Tidak penting

Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya

(1) …………………………………….
(2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….
11. Apakah keluarga memperoleh informasi tentang ANC?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:13)

12. Dari manakah sumber informasi yang didapatkan? (Tuliskan yang Mayoritas)

(1) Kader kesehatan (4) TV

(2) Petugas kesehatan (5) Majalah
(3) Radio (6) Teman / kerabat

13. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sesuai usia kehamilan?

(1) Lengkap (Lanjut ke P:15)
(2) Belum lengkap
(3) Tidak melakukan imunisasi TT (Lanjut ke P:14)

Buku panduan PKK Unan_2019 12

 14. Apakah alasan tidak melakukan imunisasi TT?
(1)
(2) Usia kehamilan belum cukup (5) Biaya mahal
(3) Tidak tahu manfaatnya (6) Tidak ada waktu
(4) Takut (7) Lainnya…………..

15. Apakah ibu mendapatkan tablet zat besi (Sulfat Ferosus)?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:18)

16. Apakah anda meminum obat tablet besi (Sulfat Ferosus)?

(1) Ya (Lanjut ke P:18)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 17)

17. Apakah alasan anda tidak meminum tablet besi (Sulfat Ferosus)?
(1)
(2) Tidak tahu manfaatnya (5) Takut efek samping
(3) Malas (6) Lainnya…………
(4) Lupa

18. Apakah ibu termasuk dalam kondisi resiko tinggi karena;

(1)
(2) Anemi (6) Riwayat obstetri buruk
(3) Riwayat penyakit kronis (7) Lainnya………….
(4) Usia ≤ 20 tahun (8) Tidak
(5) Usia ≥ 35 tahun

19. Apakah ibu memiliki KMS / buku KIA?

(1) Ya (Lanjut ke P:21)
(2) Tidak

20. Apakah alasan tidak memiliki KMS?

Buku panduan PKK Unan_2019 13

 (1)
(2) Tidak pernah periksa (5) Hilang
(3) Tidak perlu (6) Lainnya………
(4) Tidak diberi

21. Apakah ibu melakukan senam hamil?

(1) Ya (Lanjut ke P:23)
(2) Tidak

22. Apakah alasan tidak melakukan senam hamil?

(1)
(2) Tidak tahu caranya (5) Tidak ada waktu
(3) Tidak tahu manfaatnya (6) Tidak ada wadah
(4) Takut efek samping (7) Lainnya………

23. Apakah ibu melakukan perawatan payudara antenatal?

(1) Ya (Lanjut ke point B)
(2) Tidak

24. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara antenatal?

(1)
(2) Tidak tahu caranya (5) Tidak ada waktu
(3) Tidak tahu manfaatnya (6) Tidak ada wadah
(4) Takut efek samping (7) Lainnya……….

B. KESEHATAN IBU NIFAS (0 – 40 HARI)

1. Adakah bufas dalam keluarga?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point C)
2 2 2 2 2

2. Siapakah penolong saat menjalani persalinan?

(1)

Buku panduan PKK Unan_2019 14

 (2) Dukun (4) Tenaga kesehatan lainnya
(3) Bidan

3. Pengeluaran pervaginam berwarna apa?

(1)
(2) Merah / ruba (1-2) (5) Putih / alba (>14 hari)
(3) Coklat / sanguinolenta (3-7) (6) Purelenta (infeksi)
(4) Kuning / serosa (8-14) (7) Lainnya…………..

4. Bagaimanakah bau pengeluaran pervaginam?

(1) Amis
(2) Busuk

5. Bagaimanakah kontraksi uterus?

(1) Keras
(2) Lembek

6. Berapakah TFU sesuai dengan masa nifas?

(1)
(2) Setinggi pusat (5) Tidak teraba
(3) Antara pusat dan simpisis
(4) 2 - 3 jari dibawah pusat

7. Apakah bufas termasuk resiko tinggi?

(1)
(2) Febris puerperalis (7) Eklamsi
(3) Mastitis (8) Perdarahan
(4) Engorgement (9) Infeksi
(5) Tromboplebitis (10) Tidak (Lanjut ke P:8)
(6) Pre-Eklamsi (11) Lainnya…………..

Buku panduan PKK Unan_2019 15

 8. Apakah ASI sudah keluar?
(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P:9)

9. Jika belum apakah yang dilakukan?

(1)
(2) Dibiarkan (5) Ke tenaga kesehatan
(3) Dipompa / Disusukan (6) Tindakan tradisional
(4) Diurut (7) Lainnya…….

Buku panduan PKK Unan_2019 16

 C. IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia 0 – 2tahun?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point D)
2 2 2 2 2

2. Apakah ibu menyusui anak tersebut?

(1) Ya (3) Tidak (Lanjut ke P:8)
(2) Sudah berhenti

3. Berapa usia anak yang disusui saat ini?

(1)
(2) 0 – 40 hari (4) ≥ 7 bulan – 2 tahun
(3) ≥ 41 hari s/d 6 bulan

4. Apakah ibu tahu cara menyusui dengan benar?

(1) Tahu
(2) Tidak tahu

5. Apakah ibu tahu nutrisi pada buteki?

(1) Tahu (Lanjut ke P: 7)
(2) Tidak tahu (Lanjut ke P: 6)

6. Apakah alasan ibu tidak tahu nutrisi pada buteki?

(1) Tidak pernah mendapatkan informasi
(2) Tidak ada penyuluhan kesehatan
(3) Lainnya……

7. Apakah ada keluhan saat menyusui?

(1)
(2) Asi tidak lancar (5) Puting susu datar / tenggelam
(3) Payudara bengkak (6) Bayi binggung puting
(4) Puting susu lecet (7) Bayi tidak mau menyusu

Buku panduan PKK Unan_2019 17

 (8) Tidak ada keluhan

8. Apakah alasan tidak menyusui?

(1) Asi tidak keluar (4) Takut payudara kendor
(2) Putting susu mendatar / tenggelam (5) Sakit
(3) Bekerja (6) Disapih

9. Apakah ibu melakukan perawatan payudara Post natal?

(1) Ya (Lanjut ke P: 11)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 10)

10. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara?

(1)
(2) Tidak tahu caranya (5) Tidak ada waktu
(3) Tidak tahu manfaatnya (6) Tidak ada wadah
(4) Takut efek samping (7) Lainnya……….

11. Apakah ibu tahu ASI Ekslusif?

(1) Ya
(2) Tidak

12. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif?

(1) Ya
(2) Tidak

13. Apakah alasan tidak memberikan ASI Eksklusif (0 – 6 bulan)?

(1)
(2) Dilarang suami (7) Sakit
(3) ASI tidak lancar (8) Diberikan susu formula
(4) Kelainan puting susu (9) Diberikan makanan bayi
(5) Takut payudara kendor (10) Lainnya…………..
(6) Sibuk kerja

Buku panduan PKK Unan_2019 18

 D. KELUARGA BERENCANA (PUS)
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur (usia 18 tahun atau
sudah menikah s/d usia 45 tahun)?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok V)
1 1 1 1 1

2. Ada berapakah jumlah PUS di rumah anda?

1 1 1 1 2

3. Apakah mereka sudah menjadi akseptor KB?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:7)
1 1 1 1 1

4. Jenis kontrasepsi apakah yang dipakai?

(1)
(2) Kondom (6) MOW
(3) Suntik (7) MOP
(4) Norplant / susuk (8) Pil
(5) IUD
2 2 2 2 2

5. Dimanakah tempat mendapatkan pelayanan KB?

(1)
(2) Puskesmas (6) Dokter Praktik
(3) Posyandu (7) Apotik
(4) Bidan praktik (8) Toko / minimarket
(5) Rumah Sakit (9) Lainnya…….
3 3 3 3 3

6. Apakah ada keluhan saat menggunakan alat kontrasepsi?

(1)
(2) Tidak ada (5) Mual
(3) Pusing (6) Obesitas
(4) Haid terganggu (7) Keputihan

Buku panduan PKK Unan_2019 19

(8) Lain – lain……………
2 2 2 3 3

7. Apakah alasasan anda tidak menggunakan kontrasepsi?

(1)
(2) Sedang hamil (6) Takut efek samping
(3) Riwayat kehamilan (7) Alasan penyakit
(4) Keinginan hamil kembali (8) Lainnya……….
(5) Dilarang suami

V. NEONATUS, BAYI DAN BALITA

A. NEONATUS (0-1 BULAN)
1. Adakah anggota keluarga yang berumur 0 – 1
bulan?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Point B)
2 2 2 2 2

2. Berapkah jumlah neonatus yang ada di

keluarga?

3. Adakah resiko tinggi pada neonatus tersebut?

(1)
(2) Tidak ada (Lanjut ke B) (6) Tetanus neonaturum
(3) BGM (7) BBLR
(4) Neonatus dengan penyakit (8) Lain-lain……
(5) Ikterik

4. Apakah tindakan yang ada lakukan?

(1)
(2) Diperiksakan ke bidan (6) Periksa ke Dokter / Spesialis
(3) Periksa ke Posyandu (7) Dukun
(4) Periksa ke Rumah Sakit (8) Pengobatan Tradisional
(5) Periksa ke Klinik / BP (9) Lainnya……

Buku panduan PKK Unan_2019 20

 B. BAYI (1-12 BULAN)
1. Apakah ada bayi dalam keluarga?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Bagian C)
2 2 2 2 2

2. Berapakah jumlah bayi yang ada dikeluarga anda?

Tulis nama ibu, nama suaminya dan alamatnya:

1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………

3. Usia berapakah bayi yang anda miliki? (tulis dalam bulan)

4. Apakah terdapat Posyandu di daerah anda tinggal?

(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke P: 7)

5. Bagaimanakah jadwal kegiatannya ?

(1) Rutin 1 bulan sekali
(2) Lebih dari 1 bulan sekali
(3) Tidak jelas

6. Apa macam kegiatannya ?

(1) Penimbangan bayi saja
(2) Penimbangan dan imunisasi
(3) Penimbangan, imunisasi, dan PMT

Buku panduan PKK Unan_2019 21

 (4) Penimbangan, imunisasi, PMT dan penyuluhan kesehatan
(5) Penimbangan, imunisasi, PMT, penyuluhan, pengobatan dan KB

7. Apakah ibu bayi melakukan kunjungan ke Posyandu?

(1) Ya (Lanjut ke P: 9)
(2) Kadang-kadang (Lanjut ke P: 9)
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 8)

8. Apakah alasan tidak membawa balita ke Posyandu?

(1)
(2) Berkunjung ke Yankes lain (5) Tidak tahu manfaatnya
(6) Merasa tidak perlu
(3) Dibawa ke dukun (7) Tidak ada biaya
(4) Tidak sempat (8) Tempatnya jauh

9. Apakah bayi mempunyai KMS?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 12)

10. Apakah ibu dapat membaca KMS?

(1) Ya
(2) Tidak

11. Bagaimana status gizi bayi menurut KMS?

(1)
(2) Hijau (4) Merah
(3) Kuning

Jika Merah Tulis nama Bayi, nama ibu, suaminya dan alamatnya:
1. …………………………………………………………

Buku panduan PKK Unan_2019 22

 2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………

12. Apakah alasan ibu tidak memiliki KMS?

(1)
(2) Hilang (4) Tidak diberi Nakes
(3) Merasa tidak perlu

13. Pada Usia Berapakah bayi anda mendapatkan Vit A ?

(1) ≤ 6 bulan (Lanjut P: 15)
(2) 7 – 12 bulan (Lanjut P: 15)
(3) Tidak pernah (Lanjut P: 14)

14. Apakah alasan tidak diberikan Vitamin A?

(1)
(2) Tidak diberi Naskes (4) Tidak tahu manfaat
(3) Belum cukup umur (5) Lainnya……..

15. Apakah bayi anda sudah diimunisasi?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 18)

16. Bagaimanakah status imunisasi anak anda?

(1) Lengkap sesuai waktu
(2) Belum lengkap sesuai usia
(3) Tidak lengkap (Lanjut ke P: 18)

Tabel Imunisasi
Jenis Imuniasi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HB O
BCG
Polio1
DPT1
Polio2

Buku panduan PKK Unan_2019 23

 DPT2
Polio3
DPT3
Polio4
Campak

17. Dimanakah anda mendapatkan imunisasi?

(1)
(2) Puskesmas (5) Posyandu
(3) Praktik dokter (6) Bidan
(4) Rumah Sakit (7) Perawat

18. Apakah alasan ibu tidak memberikan imunisasi pada anak?

(1)
(2) Tidak tahu imunisasi (5) Tidak tersedianya Yankes
(3) Menganggap tidak perlu (6) Anak sedang sakit
(4) Takut akibat imunisasi

C. BALITA (1-5 TAHUN)

1. Apakah ada balita dalam keluarga ?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VI)
2 2 2 2 2

2. Berapakah jumlah balita dalam keluarga anda?

3. Berapakah usia balita dalam keluarga anda?

4. Apakah anda melakukan kunjungan ke Posyandu?

(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 7)

Buku panduan PKK Unan_2019 24

 5. Apakah bayi mempunyai KMS?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 8)

Jika tidak Tulis nama Balita, nama ibu, suaminya dan alamatnya:
1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

6. Apakah ibu dapat menggunakan dan membaca KMS?

(1) Ya
(2) Tidak

7. Apakah alasan tidak membawa balita ke Posyandu?

(9)
(1) Berkunjung ke Yankes lain (4) Tidak tahu manfaatnya
(5) Merasa tidak perlu
(2) Dibawa ke dukun (6) Tidak ada biaya
(3) Tidak sempat (7) Tempatnya jauh

8. Apakah balita mendapatkan makanan tambahan / PMT ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:10)

9. Bagaimanakah cara mendapatkan PMT balita?

(1)
(2) Membeli (4) Diberi saat posyandu
(3) Masak sendiri

10. Jika tidak, apa alasan tidak mendapatkan makanan tambahan PMT?
(1)
(2) Tidak ada fasilitas (3) Tidak mau

Buku panduan PKK Unan_2019 25

(4) Tidak tahu manfaatnya

11. Apakah ada makanan pantangan untuk balita ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut Ke P: 13)

12. Apakah alasan balita memiliki pantangan makanan?

(1) Alergi
(2) Kepercayaan / persepsi salah

13. Apakah anak Balita mendapatkan Vit. A ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 15)

14. Berapa kali balita diberikan untuk Vit. A setiap tahun?

(1)
(2) 1 kali setahun (4) ≥ 3 kali setahun
(3) 2 kali setahun

15. Bagaimanakah Status BB balita pada KMS?:

(1) Hijau
(2) Kuning
(3) Merah

Jika Merah Tulis nama Balita, nama ibu, suaminya dan alamatnya:
1 …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

16. Adakah balita berada pada keadaan resiko tinggi?

(1)

Buku panduan PKK Unan_2019 26

 (2) Tidak (5) Catat bawaan
(3) BGM (6) Lainnya,………….
(4) Balita dengan penyakit

Jika ya Tulis nama Balita, nama ibu, suaminya dan alamatnya:

1 …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

17. Apakah ada balita yang sedang menderita sakit saat ini?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VI)

18. Apakah jenis keluhan penyakitnya yang dirasakan saat ini?

(1)
(2) Panas (5) Gatal gatal
(3) Diare (6) Batuk pilek
(4) Sesak nafas (7) Lainnya………………….

19. Fasilitas pelayanan kesehatan yg digunakan utk penanggulangan

masalah kesehatan pada balita :
(1)
(2) Puskesmas (6) Bidan
(3) Rumah Sakit (7) Klinik
(4) Dokter (8) Dukun
(5) Posyandu (9) Lainnya............

VI. REMAJA ( >12-18 TAHUN)

1. Apakah dalam keluarga ada remaja ?
(1) Iya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VII)
1 1 1 1 1

2. Berapakah usia remaja di rumah anda?

Buku panduan PKK Unan_2019 27

 14 18 15 18 18

3. Apakah jenis kelamin remaja yang ada di rumah anda?

(1) Laki-laki (Lanjut ke P: 6)
(2) Perempuan
1 1 1 1 1

4. Apakah sudah mengalami menstruasi / menarche?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P: 6)

5. Adakah keluhan saat menstruasi / menarche?

(1)
(2) Nyeri saat haid (4) Haid 2x sebulan
(3) Haid memanjang (5) Tidak ada keluhan

6. Apakah aktif dalam organisasi ?

(1) Ya (Lanjut ke P: 8)
(2) Tidak
1 1 1 2 2

7. Apakah alasan remaja tidak mau beroganisasi?

(1)
(2) Malu (5) Tidak ada wadah organisasi
(3) Tidak ada waktu (6) Lainnya…………………….
(4) Tidak perlu
2 1

8. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi?

(1) Ya
(2) Tidak
1 1 1 1 2

9. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?

(1) Ya
(2) Tidak

Buku panduan PKK Unan_2019 28

 1 1 1 1 2

10. Apakah remaja mengetahui penyakit menular seksual?

(1) Ya
(2) Tidak
1 1 1 1 2

11. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

(1)
(2) Tidak ada (5) Drug abuse
(3) Merokok (6) Penyalahgunaan alat kontrasepsi
(4) Miras (7) Lainnya……………………..
1 1 1 1 1

12. Apakah ada remaja yang sakit ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VII)
2 2 2 2 2

13. Apakah jenis keluhan penyakitnya yang dirasakan?

(1)
(2) Gatal gatal (6) Diare
(3) Panas (7) Batuk pilek
(4) Sesaka nafas (8) Nyeri sendi
(5) Pusing (9) Lainnya…………………

14. Apakah tindakan yang dilakukan?

(1) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
(2) Diobati sendiri
(3) Dibiarkan
(4) Berobat ke dukun

VII. LANSIA (> 55 TAHUN )

1. Adakah anggota keluarga yang berumur lansia ?
(1) Ada
(2) Tidak ada

Buku panduan PKK Unan_2019 29

 2 2 2 2 2

2. Berapakah usia lansia di keluarga anda?

(1) 55 – 59 tahun
(2) 60 – 69 tahun
(3) ≥ 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini sedang menderita sakit ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

4. Apakah jenis keluhan penyakitnya yang dirasakan?

(1)
(2) DM (7) Batuk menahun
(3) Nyeri sendi / tulang (8) TBC Paru*
(4) Hipetensi (9) Sesak nafas
(5) Gatal gatal pada kulit (10) Demam
(6) Batuk pilek (11) Lainnya.....

Tuliskan lansia yang sakit (nama dan alamat rumah)

1. .........................................................................
.........
2. .........................................................................
.........
3. .........................................................................
.........
4. .........................................................................
.........
5. .........................................................................
.........

5. Apakah tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan?

(1) Berobat ke sarana Yankes
(2) Berobat ke praktik tenaga kesehatan
(3) Berobat ke dukun / alternatif
(4) Membeli obat sendiri

Buku panduan PKK Unan_2019 30

 (5) Pengobatan tradisional

6. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 8)

7. Apakah jenis kegiatan sosial yang diikuti lansia?

(1)
(2) Pengajian (5) Kegiatan Rtnan
(3) Jamaah ngaji (6) Tahlil
(4) Arisan (7) Lainnya.......

8. Apakah alasan tidak mengikuti kegiatan sosial?

(1)
(2) Malas (5) Merasa kurang sehat
(3) Tidak ada waktu (6) Lainnya………….
(4) Tidak minat

9. Apakah ada kunjungan rutin dari Puskesmas di wilayah anda?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 11)

10. Apakah kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas?

(1)
(2) Pengobatan (5) Penyuluhan
(3) Pemeriksaan (6) Lainnya.........
(4) Senam lansia

11. Bagaimanakah hasil pemeriksaan kesehatan terakhir yang anda lakukan?

(1)
(2) Kondisi normal (3) Hypertensi

Buku panduan PKK Unan_2019 31

 (4) Hipotensi (8) Nyeri sendi
(5) BB naik (9) Kurang tidur
(6) BB turun (10) Lainnya........
(7) Cemas

12. Bagimana lansia memanfaatkan waktu senggangnya?

(1) Membaca (6) Berkebun / sawah
(2) Kumpul dengan lansia lain (7) Bersepeda
(3) Mengikuti kegiatan sosial (8) Lainnya……
(4) Nonton TV
(5) Bermain bersama cucu

13. Apakah ada mengikuti kegiatan Posyandu lansia?

(1) Rutin
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 16)

14. Apakah lansia mempunyai KMS ?

(1) Ya
(2) Tidak

15. Apakah alasan tidak memiliki KMS lansia?

(1) Tidak butuh
(2) Tidak diberi Nakes
(3) Hilang

16. Apakah alasan tidak pernah mengikuti Posyandu lansia?

(1)
(2) Tempatnya jauh (4) Tidak ada teman
(3) Malas (5) Ke Pelayanan lain

Buku panduan PKK Unan_2019 32

 (6) Tidak ada waktu

17. Adakah perilaku yang tidak sehat pada lansia?

(1)
(2) Merokok
(3) Miras
(4) Personal hygiene kurang
(5) Bergadang
(6) Penyalah gunaan obat
(7) Lainnya.............................

Buku panduan PKK Unan_2019 33

 18. Adakah resiko tinggi pada lansia?
(1) Lansia dengan penyakit
(2) Lansia umur > 70 tahun
(3) Lansia hidup sendiri
(4) Tidak

Buku panduan PKK Unan_2019 34