ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN KASUS GASTRITIS PADA TN.S

DI RUANG DAHLIA 2 PUSKESMAS KLAMBU

DISUSUN OLEH :
1. YULITA SOFIATUN (18012349)
2. YUNI ASTINI (18012350)
3. INDAH SUSILOWATI (18012352)

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS ANNUR PURWODADI

TA 2020/2021
A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Rabu tanggal 09 Maret 2021 jam 09.00 WIB Diruang
Dahlia 2 Puskesmas Klambu Dengan auto Anamnesa

1. Identitas Klien

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 59 th

c. Alamat : Dusun Penganten Rt01/Rw02 Desa Penganten.

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SD

f. Pekerjaan : Petani

g. Tanggal Masuk : Senin 8 Maret 2021

h. No. Register :-

i. Dx. Masuk : Gastritis

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. A

b. Umur : 29 Th

c. Alamat : Dusun Penganten Rt01/Rw02 Desa Penganten.

d. Pekerjaan : Wira Usaha

e. Agama :Islam

f. Hub.Dng Klien : Anak

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien Mengatakan nyeri Ulu hati,Pusing,Perut perih.

b. Riwayat kesehatan sekarang.

Tn. S Dibawa Ke Puskesmas Klambu pada hari senin 8 Maret 2021 Jam 09.30
WIB, Pasien mengeluhkan nyeri Ulu hati sampai Pinggang sebelah kanan Dan
Di IGD diberikan Infus RL 20 Tpm,inj.Ranitidin 1amp.

4. Riwayat kesehatan dahulu.

Pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan seperti ini.
5. Riwayat kesehatan keluarga.
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit yang dialami pasien dan tidak mempunyai penyakit kronik.

TN.S NY.N
Keterangan :

1. Laki-Laki : 3. Laki-Laki Meninggal :

2. Perempuan : 4. NY. N :

5. TN. S :

6. AN. Y :
6. Pengkajian Fungsional
(menurut Gordon)
a. Pola persepsi dan managemen kesehatan :
Pasien mengatakan untuk mengatasi nyeri atau meredakan sakit pasien
meminum Obat Dari toko Disekitar Rumah nya
b. Pola nutrisi Dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan 3x1 sehari dengan nasi dan sayur bening atau
yang lain,lauk kesukaan seperti tahu dan tempe dan minum dengan air putih.
Selama sakit pasien mulai kehilangan nafsu makan dan sering mual muntah
dan pasien hannya mengkonsumsi bubur sedikit dan minum air putih dan
dianjurkan untuk diit buah seperti apel dan pisang,serta klien suka dengan rasa
yang manis seperti susu.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit Pasien BAK pasien lebih dari 3x dalam sehari, dan untuk BAB
nya 1x dalam sehari setelah mandi pagi, konsistensi lembek dan untuk warna
coklat ke kuning-kuningan dan tidak ada keluhan saat BAB
Saat sakit BAB : pasien mengatakan bab 2x berwarna hitam kental bau khas
feses amis keluhan saat bab perut terasa perih
buang air kecil
Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : ± 1500cc/ hari
Warna : kuning
Bau : khas urine
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit pasien melakukan aktifitas sendiri
Saat sakit pasien melakukan aktifitas dibantu orang lain

Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan dan V
minum
Toileting v
Berpakain V
Berpindah V
Berjalan V

Ket 0 : Mandiri
1 : di bantu orang lain
2 : dibantu alat & Orang
3 : Dibantu Alat
4 : Ketergantungan

e. Pola istirahat dan Tidur

Sebelum sakit pasien tidur 6-7 jam perhari dengan nyenyak tanpa gangguan
 Selama sakit Pasien tidur 4-5 jam perhari dan tidur sering terbangun karena
perut nyeri
f. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien dalam keseharian nya berbicara menggunakan Bahasa jawa dengan
lancar status mental pasien bagus
g. Pola konsep diri
Gambaran diri : pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai
dan bagian tubuh yang paling disukai pasien mengatakan biasa-biasa saja
Identitas diri : status klien dalam rumah sebagai kakek dari cucu-cucu nya dan
bertujuan hidup bahagia dengan anak dan cucu-cucu nya.
Peran : Pasien selalu bermain dengan cucu-cucu nya.
Ideal Diri : Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya dan organ
tubuhnya dapat berfungsi kembali seperti dulu dan biasa bermain dengan cucu-
cucu nya lagi
Harga diri : pasien merasa harga diri nya rendah karena tidak dapat melakukan
atau memenuhi kebutuhan sendiri tanpa bantuan orang lain/keluarga
h. Pola peran-hubungan
Meskipun selama sakit peran pasien sebagai kakek/anggota keluarga tidak ada
masalah karena keluarga nya dapat memahami kondisi nya.
i. Pola sexsual
Pasien mempunyai anak 3, 2 orang laki-laki dan 1 perempuan serta cucu 4 dan
pasien tinggal Bersama anak nomor 1.
j. Pola mekanisme koping
Jika pasien mempunyai masalah pasien akan menceritakan masalah nya dengan
anak dan menantu nya
k. Pola nilai kepercayaan
Pasien beragama islam dan sebelum dirawat di puskesmas, pasien menjalankan
ibadah nya, tetapi selama dirawat di puskesmas pasien tidak menjalankannya.
Pasien yakin kalua penyakit yang diderita nya saat ini adalah cobaan dari
ALLAH SWT dan pasien yakin bahwa penyakit nya dapat sembuh.
7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Penampilan :Lemah
b. Kesadaran : composmentis GCS : 15 E :4 M:6 V : 5
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/90 mmHg
b. Respiratory rate : 22 kali per menit
c. Nadi : 84
d. Temperature : 36,4 derajat celcius
3. Tinggi Badan : tidak terkaji
4. Berat Badan : tidak terkaji

5. Kepala
 a) Bentuk kepala : Simetris,mesochepal,tidak ada benjolan
b) Rambut : berwarna putih (uban) tidak ada rambut rontok,pendek dan tidak ada
lesi
c) Mulut : mulut simetris, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada stomatitis,
mukosa bibir kering
d) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna merah dan berkabut,pupil
mengecil saat diberi rangsangan cahaya,penglihatan normal
e) Hidung : Simetris,tidak ada penumpukan secret,tidak terlihat cuping hidung
f) Telinga : Simetris kanan dan kiri,tidak menggunakan alat bantu
pendengaran,tidak ada penumpukan serumen
g) Leher : Simetris,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada lesi,tidak ada
nyeri tekan
6. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Simetris,terdapat retraksi intercosta
Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan yang kiri
Perkusi : Bunyi sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler,tidak ada suara tambahan seperti wheezing
maupun ronchi
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 4-5
Perkusi : Pekak
Auskultasi :S1 dan S2 terdengar suara reguler
7. Abdomen
Inspeksi : Datar,tidak simetris tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus 20x/menit
Perkusi :Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan ada nyeri tekan diarea perut bagian
kanan bawah
8. Genetalia : Bersih tidak terpasang kateter
9. Anus : Bersih,tidak ada benjolan
10. Ekstermitas
Superior : Tangan kiri terpasang infus,tidak ada kelainan bawaan
Inferior : Tidak ada luka,tidak ada oedema,tidak ada kelainan bawaan
11. Kuku dan Kulit : Kulit sawo matang,turgor kulit kering,tidak ada lesi,kuku
bersih,tidak Panjang,akral terasa hangat
 DATA PENUNJANG
1. Pemberian Obat.

Hari/tanggal Obat Dosis Dan Rute

Satuan
Kamis 10 maret 2021 1. Injeksi 2x1 Intra Vena
Lanzoprazole 30mg
2. Injeksi Plasminex 3x1 Intra Vena
5 ml 3x1 Intra Vena
3. Injeksi cendontron 3x1 Oral
4mg 3x1 cth Oral
4. Imediamer 40mg 3x1 Intra Vena
5. Antasida syrup 6. 2x2 sendok Oral
Injeksi amoxicillin 1
gram
Jumat 11 maret 2021 1. Salofak 3x1 Oral
2. Injeksi Vit K 1ml 3x1 Intra Vena
/ 8 jam
3. Vitamin A 10mg 2x1 Oral
4. Curcuma 120ml 3x1 Oral
3x1 sendok makan

Program Pengobatan
Pemberian obat :
Injeksi Lanzoprazole 1 ampul
a. Injeksi Plasminex 30mg
b. Injeksi cendontron 5ml
c. Imediamer b tab 40mg
d. Antasida syrup
e. Injeksi amoxicillin 1 gram
f. Salofak
g. Injeksi Vit K 1 ml / 8 jam
h. Vitamin A 10mg
i. Curcuma 3x1 sendok makan
I. ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL DATA PROBLEM TTD

FOKUS
1. Rabu 09 Maret DS: Klien Nyeri Akut
2021 mengatakan
nyeri pada
bagian perut
sebelah kanan
bawah .
a. O : Klien
mengatakan
nyeri
dirasakan
sekarang dan
sebelum
masuk IGD.
b. P : Klien
mengatakan
nyeri
dirasakan
terus menerus.
c. Q : Klien
mengatakan
nyeri seperti
diremasremas.
d. R : Klien
mengatakan
nyeri pada
bagian perut
sebelah kanan.
e. S : Klien
mengatakan
skala 5.
f. T : Klien
berusaha
mengurangi
gerakan agar
nyeri tidak
terasa.
DO : a. Klien
 tampak
gelisah dan
tidak nyaman.
b. Wajah
klien tampak
meringis

2. Rabu 09 maret DS : Kasien Ketidakseimbangan

2021 mengatakan nutrisi
sering mual
muntah dan
setiap mau
makan dan
sudah 2 hari
tidak nafsu
makan
DO : Pasien
tampak lemas.
3. Rabu 09 maret DS : Pasien Defisit
2021 mengatakan Pengetahuan
kurang
mngerti
tentang
penyakitnya

DO :
-Pasien
tampak
bingung
-Pasien
kurang
mengerti
tentang
penyakitnya
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TTD
KEPERAWATAN TERATASI
(SDKI)
1. Rabu 09 maret Nyeri akut. Jum’at 11
2021 maret 2021
Jam 13.30
WIB
Rabu 09 maret Defisit nutrisi Jum’at 11
2021 berhubungan maret 2021
dengan kurangnya Jam 13.30
asupan nutrisi WIB
tidak cukup untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolism
Rabu 09 maret Defisit Jum’at 11
2021 pengetahuan maret 2021
berhubungan Jam 13.30
dengan kurangnya WIB
informasi kognitif

III. RENCANA KEPERAWATAN

N TUJUAN SLKI SIKI T
O INTER INTERVENSI T
D VENSI DISARANKAN D
P MAYO
R
1. Setelah di Manaje 1. Observasi
lakukan men lokasi,kara
tindakan nyeri kteristik,du
kepeawatan rasi,frekue
selama 3 x 24 nsi,kualitas
jam diharapakan dan
nyeri berkurang intensitas
atau hilang nyeri
dengan kriteria 2. Observasi
hasil : identifikasi
1. Klien skala nyeri
mengatakan 3. Identifikasi
Keluhan nyeri respons
Menurun (5) nyeri non
2. Meringis verbal
Menurun (5) 4. Identifikasi
3. Kesulitan factor yang
tidur menurun memperber
(5) at dan
4. mual dan mempering
muntah an nyeri
menurun (5) 5. Identifikasi
5.Frekuensi nadi pengetahua
Yaitu 96 kali n dan
per menit keyakinan
6. tekanan darah tentang
120/80 mmhg nyeri
6. Berikan
Teknik non
farmakolog
is untuk
mengurang
i nyeri
7. Pertimbang
kan jenis
dan sumber
nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
Monitor
efek
samping
penggunaa
n analgetik
8. Edukasi
jelaskan
penyebab,p
eriode dan
pemicu
nyeri
Kaji skala
nyeri
Menjadi
skala nyeri
2
9. Anjurkan
penggunaa
n analgetik
 tepat
10. Anjurkan
Teknik non
farmakolog
i untuk
mengurang
i nyeri
2. Setelah di Manaje 1. Observasi
lakukan men identifikasi
tindakan nutrisi status
kepeawatan nutrisi
selama 3x 24 2. Monitor
jam diharapkan berat badan
status nutrisi 3. Monitor
memenuhi hasil
kriteria hasil : pemeriksaa
1. Porsi n
makan laboratoriu
yang m
dihabisk 4. Monitor
an cukup asupan
meningk makanan
at (4) 5. Identifikasi
2. Pengetah kebutuhan
uan kalori dan
pemiliha jenis
n nutrient
makanan 6. Sajikan
yang makanan
sehat secara
cukup menarik
meningk dan suhu
at (4) yang sesuai
3. Pengetah 7. Berikan
uan makanan
tenttang tinggi
standar protein
asupan 8. Anjurkan
nutrisi posisi
yang duduk
tepat 9. Kolaborasi
cukup dengan ahli
meningk gizi
at (4) 10. Dengan diit
4. Sikap yang
terhadap disarankan
 makan yaitu
dan dengan
minuma mengkonsu
n sesuai msi buah
dengan apel dan
tujuan pisang
kesehata secara rutin
n sehari 1
meninga minimal 1
t (5) kali dan
5. Nyeri serta
abdomen barengi
menurun dengan
(5) mengkonsu
6. Nafsu msi jus
makan alami
membai sedikit tapi
k (5) sering
7. Bising
usus
membai
k yaitu
35 kali
8. Frekuens
i makan
membai
k (5)
Setelah di Edukasi 1. Observasi
lakukan kesehat identifikasi
tindakan an kesiapan
kepeawatan dan
selama 3 x 24 kemampua
jam dengan n
kriteria hasil : menerima
1. Kemamp informasi
uan 2. Identifikasi
menjelas faktor-
kan faktor yang
pengetah dapat
uan meningkatk
tentang an dan
suatu menurunka
topik n motivasi
Cukup perilaku
meningk hidup
at (4) bersih dan
 2. Perilaku sehat
sesuai 3. Jadwalkan
dengan Pendidikan
pengetah kesehatan
uan sesuai
cukup kesepakata
meningk n
at (4) 4. Berikan
3. Pertanya kesepakata
an n bertanya
tentang 5. Jelaskan
masalah faktor
yang resiko yang
dihadapi dapat
cukup mempengar
meningk uhi
at (2) kesehatan
4. Persepsi 6. Ajarkan
yang perilaku
kelliru hidup
terhadap bersih dan
masalah sehat
cukup
meningk
at (2)
5. Perilaku
membai
k (5)

IV. CATATAN KEPERAWATAN

N HARI/TANGGAL TINDAKAN RESPON TTD

O JAM HASIL
DP
1. Rabu 9 maret 1. Mengukur DS : Klien
2021 tanda – tanda mengatakan
13.00 WIB vital pasien - nyeri pada
TD : 100/70 daerah ulu
mmHg - Nadi : hati dan perut
88x/menit - kanan bawah
Respirasi : P
24x/menit - (provocative)
Suhu : 37,1˚C :Klien
Rabu 09 Maret 2. Memberikan mengatakan
13.00 WIB lingkungan nyeri
yang nyaman dirasakan
– Klien terus menerus
tersenyum Q (Quality) :
3. Klien
Mengobservasi mengatakan
pasien secara nyeri terasa
Rabu 09 maret non verbal - seperti
2021 Pasien tertidur diremas-
13.00 WIB remas R
(Region) :
Klien
mengatakan
nyeri di
rasakan pada
ulu hati dan
perut kanan
bawah.
S (Scale) :
Klien
mengatakan
skala 5
T
(Tretment) :
Klien
berusaha
mengurangi
gerakan agar
nyeri tidak
terasa
DO : - Klien
wajahnya
meringis
- Klien
tampak
gelisah dan
tidak nyaman
Rabu 09 maret 1. Mengobservasi DS : Klien
2021 keadaan umum pasien mengatakan
11.00 WIB 2. Mengobservasi lemas, mual,
kebutuhan nutrisi muntah Klien
pasien mengatakan
3. Menganti cairan hanya minum
infus di tangan kiri susu dan air
dengan faktor tetesan putih
11.20 WIB 20 tetes/ menit DO : Pasien
 menggunakan cairan terlihat lemas
infus RL 500cc Pasien
4. Membantu pasien terpasang
untuk makan siang - infus Rl
Pasien mengatakan 20tpm
perut terasa mual
12.00 WIB 6. Memberikan obat
oral Salofac 500 mg
dan curcuma10mg
pada pukul 12.00 WIB
Rabu 09 maret DS : klien
2021 1. Mengobservasi mengatakan
13.00 WIB keadaan umum pasien kurang
- Klien tertidur mngerti
2. Mengobservasi tentang proses
klien tingkat penyakitnya,
pengetahuan terhadap penyebab,
penyakitnya dan terapie
3. Memberikan diet
pendidikan kesehatan DO : - Klien
kepada apsien tentang tampak
penyakitnya bingung
4. Memberikan – klien
informasi kepada bertanya
klien untuk hidup tentang
sehat penyakitnya

Catatan perkembangan Hari ke 2

N HARI TINDAKAN RESPON TTD
O /TANGGAL HASIL
Kamis 10 maret 1. Mengukur tanda DS : Klien
2021 – tanda vital - TD : mengatakan
07.15 WIB 110/70 mmHg nyeri pada
- Nadi : 80x/menit daerah ulu hati
- Respirasi : dan perut
20x/menit - Suhu : kanan bawah
36,8˚C – P (provocative)
Nyeri : 4 :Klien
11.00 WIB 2. Memberikan mengatakan
lingkungan yang nyeri dirasakan
tenang dan posisi sesekali masih
yang nyaman terasa
- Klien Q (Quality) :
mengatakan lebih Klien
 nyaman mengatakan
- Klien tertidur nyeri terasa
12.00 WIB 3. Memberikan perut melilit k
injeksi plasminex R (Region) :
500mg melalui inta Klien
vena pada pukul mengatakan
12.00 WIB nyeri di
- Pasien tenang rasakan pada
saat obat di ulu hati dan
masukan perut kanan
bawah.
S (Scale) :
klien
mengatakan
skala 4
T (Tretment) :
Klien berusaha
mengurangi
gerakan agar
nyeri tidak
terasa
DO : - Klien
wajahnya
meringis
- Klien tampak
gelisah dan
tidak nyaman
Kamis 10 maret 1. Membantu Ds : klien
2021 pasien untuk mengatakan
12.00 WIB makan dan minum sudah mulai
- Makan habis nafsu dan
200cc makan habis
2. Memberikan setengah porsi
obat cendantran meskipun dikit-
4mg melalui intra demi sedikit
vena Pukul 12.00 dengan diit
WIB buah pisang
3. Memberikan dan sedikit
obat oral salofac minum jus
500mg , curcuma DO : klien
10mg, antasida tampak
syrup 5ml pukul semangat
12.15 WIB
Kamis 10 maret 1. Mengobservasi Ds : klien
2021 pemahaman mengatakan
12.00 WIB pengetahuan sudah mulai
 pasien tentang paham dengan
masalah penyakit nya
penyakitnya dan pasien bisa
mengulangi
2. Memberikan Pendidikan
penyuluhan ulang kesehatan yang
untuk memastikan diberikan oleh
pasien agar mahasiswa
memahami Do : klien
penyakitnya tampak
3. Mengajarkan mengerti
klien hidup sehat

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

N HARI/TANGGAL TINDAKAN RESPON
O HASIL
DP
1. Jum’at 11 maret 1. Mengukur DS : Klien
2021 tanda – tanda mengatakan
07.20 WIB vital pasien - nyeri pada
TD : 120/80 daerah ulu
mmHg - Nadi : hati dan perut
89x/menit - kanan bawah
Respirasi : P
24x/menit - (provocative)
Suhu : 36,5˚C :Klien
2. Memberikan mengatakan
lingkungan nyeri
yang nyaman - dirasakan
Pasien sudah mulai
tersenyum menghilang Q
12.00 WIB 3. (Quality) :
Mengobservasi Klien
pasien secara menagatakan
non verbal - nyeri kadang-
Pasien tertidur kadang dating
kalau klien
banyak
pikiran dan
ketika banyak
gerak
R (Region) :
Klien
mengatakan
nyeri di
 rasakan pada
ulu hati dan
perut kanan
bawah.
S (Scale) :
Klien
mengatakan
skala 2
T
(Tretment) :
Klien
berusaha
mengurangi
gerakan agar
nyeri tidak
terasa
DO : - Klien
tampak
membaik dan
nyaman
Jum’at 11 maret 1. Mengobservasi DS : Klien
2021 keadaan umum pasien mengatakan
08.00 WIB 2. Mengobservasi sudah tidak
kebutuhan nutrisi terasa mual
pasien lagi karena
09.30 WIB 3. Menganti cairan klien ikut
infus di tangan kiri anjuran dokter
dengan faktor tetesan untuk diit
20 tetes/ menit buah dan
menggunakan cairan makanan yang
infus RL 500cc rendah lemak
11.30 WIB 4. Membantu pasien DO : Klien
untuk makan siang - tampak
Pasien mengatakan tersenyum
perut terasa mual terpasang
12.30 WIB 5. Memberikan obat infus Rl
oral Salofac 500 mg 20tpm
dan curcuma10mg
pada pukul 12.30 WIB

Jum’at 11 maret DS : Klien

2021 1. Mengobservasi mengatakan
12.00 WIB keadaan umum pasien sudah paham
- Pasien tertidur tentang proses
13.30 WIB 2. Mengobservasi penyakitnya,
pasien tingkat penyebab, dan
pengetahuan terhadap terapi diit
penyakitnya DO : - Klien
3. Memberikan tampak
pendidikan kesehatan mengerti dan
kepada klien tentang tersenyum
penyakitnya
4. Memberikan
informasi kepada
pasien untuk hidup
sehat
V. PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NO DP HARI/TANGGAL EVALUASI TTD
JAM
1. Jum’at maret 2021 S : Klien mengatakan
13.30 WIB nyeri berkurang skala
nyeri 2
O : Klien terlihat lebih
tenang dan nyaman
A : Masalah
keperawatan nyeri
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Jum’at maret 2021 S : Klien mengatakan
13.30 WIB Klien mengatakan sudah
mulai nafsu makan lagi
dan pola makan sudah
mulai teratur karena
mengikuti anjuran
dokter untuk diit buah
O : Pasien terlihat
tenang
A : Masalah
keperawatan resiko
ketidakseimbangan
nutrisi teratasi
P : pertahankan
Intervensi

3. Jum’at maret 2021 S : Klien mengatakan

13.30 WIB sudah paham tentang
penyakitnya
O : Klien terlihat
tersenyum
A : Masalah
keperawatan deficit
pengetahuan belum
teratasi
P : Pertahankan
intervensi