SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (1)

NIP : (2)

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Satuan Kerja : (3)

Dalam rangka pengajuan data tunggakan tunjangan kinerja guru menyatakan dan bertanggungjawab
secara penuh atas hal-hal sebagai berikut.
1. Perhitungan tunggakan tunjangan kinerja guru telah mengikuti ketentuan yang berlaku.
2. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggungjawab atas kebenaran data tunggakan tunjangan kinerja
guru tahun....(4)... sebanyak .....(5)...... guru.
3. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggungjawab atas kebenaran data presensi (tugas dinas,
terlambat masuk kerja, pulang sebelum waktunya, ketidakhadiran, dan sebab lainnya).
4. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka reviu data tunggakan tunjangan kinerja
guru telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satker, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.

...(6).., ..(7).. Januari 2019

Guru
..(8).. materai 6000

(..............(9)...........)

Penjelasan:
(1) Diisi nama lengkap dan gelar
(2) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai
(3) Diisi dengan nama satker
(4) Diisi tahun tunggakan (2015 atau 2016 atau 2017 atau 2018)
(5) Diisi jumlah kumulatif guru yang memiliki tunggakan dalam satu tahun sebagaimana poin (4)
(6) Diisi nama ibu kota Kab/Kota Satker berada
(7) Diisi tanggal dibuatnya SPTJM
(8) Dibubuhi tanda tangan KPA (ber-materai)
(9) Diisi Nama lengkap dan gelar