BADAN PEMBINA OLAHRAGA MAHASISWA INDONESIA (BAPOMI)

INDONESIAN UNIVERSITY SPORT COUNCIL (IUSC)

PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR
Gedung Seruni 3 Universitas Negeri Malang
Jl. Veteran no. 9 Malang – 65145, Tlp. 0341-551312, Fax. 0341-556775
Email: bapomijatim2018@um.ac.id

FORM ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK
ASAL PERGURUAN TINGGI
CABANG OLAHRAGA
NO WHATSAPP KETUA TIM
No NAMA NIM FOTO 3x4 FOTO KTM LINK PDDIKTI ID ACCOUNT*
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Keterangan:
 Semua anggota kelompok wajib memasukkan nama dalam form ini (temasuk yang melakukan submite pada google form pendaftaran).
 Untuk perdaftar yang berkelompok (bukan nomor individu), silahkan hanya 1 (satu) orang saja yang melakukan submite pada google form pendaftaran, yaitu ketua
kelompok.
 Pengisian Nama wajib menggunakan HURUF KAPITAL.
 ID ACCOUNT* untuk E-Sport silahkan diisi dengan nama/ID yang akan digunakan pada saat bermain.
 ID ACCOUNT* untuk Cabang Olahraga lain silahkan diisi dengan nama zoom yang akan digunakaan saat perlombaan dengan format (nama kelompok_asal
perguruan tinggi).